2013 年美国感染病学会（IDSA）免疫功能低下人群疫苗接种临床实践指南

摘要

执行总结

制定这些指南是为了向初级保健和专科临床医生提供循证指南，以便对免疫功能改变的患者及其家庭接触者进行主动免疫接种，以安全地预防疫苗可预防的感染。它们并不代表唯一的疫苗接种方法。美国疾病控制与预防中心 （CDC） 和合作伙伴组织每年都会更新和发布针对正常成人和儿童以及某些疫苗可预防感染高风险的成人和儿童的推荐免疫接种计划。免疫实践咨询委员会 （ACIP） 尚未向 CDC 提出一些建议，或者它们与建议不同。提出这些指南的目的是降低免疫功能低下患者疫苗可预防感染的发病率和死亡率。以下是该小组提出的建议。电子版中提供了提供附加信息的支持表。该小组遵循了美国传染病学会其他指南制定过程中使用的过程，其中包括对证据质量和推荐等级的系统加权（表 1）。本执行总结总结了关键的临床问题和建议。支持每项建议的方法、背景和证据摘要的详细说明可在指南的全文中找到。

免疫接种责任建议

I. 谁负责为免疫功能低下的患者及其家庭成员接种疫苗？

• 1. 照顾免疫功能低下患者的专家与初级保健提供者共同负责确保为免疫功能低下的患者（强、低）接种适当的疫苗。

• 2. 照顾免疫功能低下患者的专家与初级保健提供者共同负责为免疫功能低下患者的家庭成员推荐适当的疫苗接种（强、极低）。

疫苗接种时间建议

II. 计划开始免疫抑制药物的免疫功能正常患者何时应接种疫苗？

• 3. 如果可行，应在计划免疫抑制之前接种疫苗（强、中）。

• 4. 活疫苗应在免疫抑制前 ≥4 周接种（强、低），并应在免疫抑制开始后 2 周内避免接种（强、低）。

• 5. 灭活疫苗应在免疫抑制前 ≥2 周接种（强、中）。

免疫功能低下患者家庭成员的疫苗建议

III. 哪些疫苗可以安全地接种给与免疫功能低下患者同住的家庭中的个体？免疫力低下的患者在为家庭成员接种疫苗后应注意什么预防措施？

• 6. 根据 CDC-ACIP 每年更新的儿童和成人推荐疫苗接种计划（以下简称 CDC 年度计划；强、高）或旅行（强、中）的免疫功能正常个体，可以安全地接种灭活疫苗。

• 7. 与 ≥6 个月大的免疫功能低下患者同住的个体应每年接种流感疫苗（强、高）。他们应该接种：

  • 灭活流感疫苗（IIV；强、高）或

  • 减毒活流感疫苗 （LAIV），前提是他们身体健康、未怀孕且年龄在 2-49 岁之间（强、低）。例外情况包括与免疫功能低下患者同住的个体，该患者在移植后 2 个月内是造血干细胞移植 （HSCT） 接受者，或患有移植物抗宿主病 （GVHD），或者是患有严重联合免疫缺陷 （SCID） 的患者。在这些例外情况中，不应使用 LAIV（弱、非常低），或者如果施用， 免疫功能低下的患者与家庭成员之间的接触应在 7 天内避免（微弱、非常低）。

   

• 8. 与免疫功能低下患者同住的健康免疫功能正常的个体应根据 CDC 的年度计划接种以下活疫苗：麻疹、腮腺炎和风疹 （MMR） 联合疫苗（强、中）；2-7 个月婴儿的轮状病毒疫苗（强、低）；水痘疫苗 （VAR；强、中度）；和带状疱疹疫苗 （ZOS；强、中度）。此外，这些人可以安全地在旅行时接种以下疫苗：黄热病疫苗（强、中）和口服伤寒疫苗（强、低）。

• 9. 口服脊髓灰质炎疫苗 （OPV） 不应接种给与免疫功能低下患者（强、中度）同住的个体。

• 10. 免疫力度高的病人在接种疫苗后4星期内应避免处理已接种轮状病毒疫苗的婴儿的尿片（强、极低）。

• 11. 免疫功能低下的患者应避免与接受 VAR 或 ZOS 后出现皮损的人接触，直到皮损清除（强、低）。

国际旅行疫苗

IV. 考虑出国旅行的免疫功能低下者可以接种哪些疫苗？

• 12. 临床医生可以根据 CDC 免疫功能正常的成人和儿童年度时间表（强、低）接种适合旅行的灭活疫苗。

• 13. 黄热病疫苗通常不应用于免疫功能低下的人（强、中度）。如果无法避免前往疫区旅行，可以考虑对以下免疫功能最低的人类免疫缺陷病毒 （HIV） 感染者进行疫苗接种：

  • CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/mm 的无症状 HIV 感染成人³（弱、低）

  • 9 个月至 5 岁的无症状 HIV 感染儿童，CD4 T 细胞淋巴细胞百分比为 ≥15（弱，极低）。

   

• 14. 除某些例外情况（例如，某些 HIV 感染患者的黄热病疫苗和 MMR 疫苗 [参见建议 13 和 “HIV 感染成人、青少年和儿童的疫苗接种推荐”部分] 和某些 HSCT 患者 [参见 “造血干细胞移植患者疫苗接种推荐”]），免疫功能低下者不应接种活疫苗（强、低）。

免疫功能低下患者接种水痘和带状疱疹疫苗的建议

VAR

V. 免疫功能低下的患者或计划接受免疫抑制治疗的患者应该接受 VAR？

• 15. 如果可以在开始免疫抑制治疗前 ≥4 周（强、低）给予免疫功能正常的患者，无水痘免疫证据（即，适龄水痘疫苗接种、免疫血清学证据、临床医生诊断或证实的水痘或带状疱疹病史，或实验室证实的水痘或带状疱疹；强、中度），则应给予 VAR。

• 16. 如果在开始免疫抑制治疗前有足够的时间（强、低），建议采用 2 剂 VAR 方案，≥ 13 岁患者间隔 >4 周，1-12 岁患者间隔 ≥3 个月。

• 17. VAR 不应用于高度免疫功能低下的患者。然而，某些类别的患者（例如，无严重免疫抑制的 HIV 感染患者或无 T 细胞介导免疫缺陷的原发性免疫缺陷病患者，例如原发性补体成分缺乏症或慢性肉芽肿病 [CGD]）应接受 VAR，坚持间隔 3 个月的 2 剂方案（强、中）。

• 18. 对于没有水痘免疫证据（定义见建议 16）但正在接受长期、低水平免疫抑制（弱、极低）的患者，可以考虑 VAR。

• 19. VAR 应作为单一抗原产物给予符合条件的免疫功能低下患者，而不是 VAR 联合 MMR 疫苗（强、低）。

VI. 免疫功能低下的患者或将接受免疫抑制的患者应该接种带状疱疹疫苗吗？

• 20. 如果可以在开始高度免疫抑制治疗 （强、低） 前 ≥ 4 周给药，则应将 ZOS 给予 ≥ 60 岁的患者。

• 21. 对于年龄在 50-59 岁的水痘阳性患者（即有水痘或带状疱疹感染史的人或水痘-带状疱疹病毒 [VZV] 血清阳性且既往未接种过 VAR 的人），如果可以在开始免疫抑制治疗前 ≥4 周给药（弱、低），应考虑使用 ZO。

• 22. ZOS 应用于年龄≥ 60 岁且正在接受被认为诱导低水平免疫抑制（强、低）的治疗的患者。

• 23. ZOS 不应用于高度免疫功能低下的患者（强、极低）。

免疫功能低下者接种流感疫苗的建议

VII. 免疫力低下人士应否接种流感疫苗？

• 24. 建议 ≥6 个月大的免疫功能低下患者（强、中度）每年接种 IIV 疫苗，但不太可能有反应（尽管不太可能受到 IIV 伤害）的患者，例如接受强化化疗*（强、低）或在 6 个月内接受过抗 B 细胞抗体*（强、中度）的患者。

• 25. 免疫力低下人士（身体虚弱、极低）不应接种 LAIV。

原发性免疫缺陷病患者疫苗接种建议

VIII. 原发性（先天性）补体缺陷患者应接种哪些疫苗？

• 26. 原发性补体缺乏症患者应根据 CDC 年度时间表接种所有常规疫苗；无禁忌症 （强、低）。

• 27. 原发性补体缺陷患者和

  • 2-5 岁如果在 24 个月大之前接种了 3 剂 PCV（7 价 PCV [PCV7] 或 PCV13），则应接种 1 剂 13 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV13），如果他们在 24 个月大之前接受了不完整的 ≤ 2 剂 PCV7（PCV7 或 PCV13）计划，则应接种 2 剂 PCV13（间隔 8 周）（强， 低）。

  • 6-18 岁具有经典途径（C1、C2、C3、C4）、替代途径或严重甘露聚糖结合凝集素 （MBL） 缺乏症且未接受 PCV13 接种的应接受单剂 PCV13（强、极低）。

  • 年龄≥19 岁且具有经典途径（C1、C2、C3、C4）、替代途径或严重 MBL 缺乏症且未感染 PCV13 的患者应接受单剂 PCV13（强、极低）。对于接受肺炎球菌多糖疫苗 23 （PPSV23） 的人，应在最后一次 PPSV23 剂量后 ≥1 年接种 PCV13（弱、低）

   

• 28. 年龄≥2岁且存在早期经典途径、替代途径或严重 MBL 缺乏症的患者应在 PCV13 后 8 周≥接受 PPSV23，并在 5 年后给予第二剂 PPSV23（强、低）。

• 29. 原发性补体缺乏症患者应接种结合脑膜炎球菌疫苗。二价脑膜炎球菌结合疫苗和 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗 （HibMenCY；MenHibrix、葛兰素史克）应在 2、4、6 和 12-15 个月大时为 6 周至 18 月龄的儿童（强、低）或为 9 个月至 55 岁的原发性补体成分缺乏症患者接种 2 剂脑膜炎球菌结合疫苗初级系列四价 （MCV4）（MCV4-D [Menactra，赛诺菲巴斯德] 适用于 9-23 个月；MCV4-D 或 MCV4-CRM [Menveo，诺华；CRM，白喉 CRM₁₉₇ 蛋白]，适用于 2-54 岁人群；strong， low） 的 S对于 >55 岁的人，如果他们没有接种 MCV4，应接种 MPSV4（脑膜炎球菌多糖疫苗，四价），如果他们接种了 MCV4（强、低），则应接种 MCV4。对于 9-23 个月的患者，剂量应间隔 3 个月给药；对于 ≥2 岁的患者，剂量应间隔 2 个月给药。MCV4-D 应在 PCV13 给药后 ≥4 周给药，因为当 MCV4-D 和 PCV7 同时给药时，对某些肺炎球菌血清型的抗体反应降低（强、低）。

• 30. 原发性补体成分缺乏的患者应每 5 年再接种一次 MCV4（或对于年龄>55 岁但未接种 MCV4 的人，则为 MPSV4）（强、低）。

IX. 吞噬细胞缺陷患者（例如，CGD、白细胞粘附缺陷、Chediak-Higashi 综合征）应该接种哪些疫苗？

• 31. 吞噬细胞缺陷患者应根据 CDC 年度时间表（强、低）接种所有灭活疫苗。2-5 岁的儿童应按照建议 27a 接种 PCV13（弱、极低）。

• 32. 年龄≥ 6 岁且患有 CGD 以外的吞噬细胞缺陷的患者（除非 CGD 患者正在接受免疫抑制药物治疗）应按照建议 27b 和 27c 接受 PCV13（弱、极低）。

• 33. 年龄≥2岁患有CGD以外的吞噬细胞缺陷的患者（除非CGD患者正在接受免疫抑制药物治疗）应在接受PCV13后8周≥接受PPSV23，并在5年后给予第二剂PPSV23（弱、低）。

• 34. 活细菌疫苗，如卡介苗 （BCG） 或口服伤寒疫苗，不应接种吞噬细胞缺陷（强、中度）患者。

• 35. 应为 CGD 患者和先天性或周期性中性粒细胞减少症（弱、低）患者接种活病毒疫苗。

• 36. 活病毒疫苗不应接种给患有白细胞粘附缺陷、细胞毒性颗粒释放缺陷（如 Chediak-Higashi 综合征）、问题 XIII、建议 50 或任何其他未定义的吞噬细胞缺陷（强、低）的患者。

X. 导致细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷的先天免疫缺陷患者（例如，干扰素-γ/白细胞介素-12 轴缺陷）应该接种哪些疫苗？

• 37. 导致细胞因子生成/反应或细胞活化缺陷的先天免疫缺陷患者应根据 CDC 年度时间表接种所有灭活疫苗（强、极低）。

• 38. 对于导致细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷的先天免疫缺陷患者，应按照建议 27a-c 中接种 PCV13（从弱到强，从极低到低）。

• 39. 对于导致细胞因子生成/反应或细胞激活/炎症生成缺陷（强、低）的先天免疫缺陷患者使用活疫苗的个体情况，应寻求专家的建议。

• 40. 不应对干扰素-γ/白细胞介素-12 （IFN-γ/IL-12） 通路缺陷（强、中）的患者接种活细菌疫苗。

• 41. 活病毒疫苗不应接种给 IFN（α 或 γ）产生缺陷（强、低）的患者。

XI. 轻度抗体缺陷患者应接种哪些疫苗？

• 42. 免疫球蛋白 （Ig）A 缺乏症或特异性多糖抗体缺乏症 （SPAD） 患者应根据 CDC 年度时间表接受所有常规疫苗接种，前提是其免疫系统的其他成分正常（强、低）。

• 43. 患有 SPAD 或共济失调-毛细血管扩张症的儿童应按照建议 27a-c 所述接受 PCV13（从弱到强，从极低到低）。≥2 岁的患者应在指定剂量的 PCV13 后 8 周≥接种 PPSV23，并在 5 年后接种第二剂（强、低）。

• 44. 监测疫苗反应有助于评估轻度抗体缺陷患者的免疫缺陷程度和保护水平（弱、中度）。

• 45. OPV 不应用于 IgA 缺乏患者（强、低）。

XII. 正在接受免疫球蛋白治疗的严重抗体缺陷患者应接种哪些疫苗？

• 46. 除 IIV 以外的灭活疫苗不常规接种给免疫球蛋白治疗期间存在主要抗体缺陷的患者（强、低）。

  • 对于疑似严重抗体缺陷的患者，所有灭活疫苗都可以在免疫球蛋白治疗前作为免疫反应评估的一部分（强、低）进行接种。

   

• 47. IIV 可用于有主要抗体缺陷和一些残留抗体产生（弱、低）的患者。

• 48. 主要抗体缺陷（强、中度）患者不应接种活 OPV。

• 49. 活疫苗（OPV 除外）不应接种给患有严重抗体缺陷（弱、低）的患者。

XIII. 联合免疫缺陷患者应接种哪些疫苗？

• 50. 对于疑似联合免疫缺陷的患者，所有灭活疫苗都可以在免疫球蛋白治疗开始前作为免疫反应评估的一部分进行接种（强、低）。

  • 对于正在接受免疫球蛋白治疗的联合免疫缺陷患者，不应常规接种灭活疫苗（强、低）。

   

• 51. 对于联合免疫缺陷和残留抗体产生潜力的患者，可以进行 IIV（弱，非常低）。

• 52. 患有部分 DiGeorge 综合征 （pDGS） 的儿童应接受免疫系统评估，并评估淋巴细胞亚群和有丝分裂原反应性，以确定是否应给予他们接种活病毒疫苗。CD3 T 细胞 ≥500 个 / mm³的人， ≥200 个 CD8 T 细胞/mm³，并且有丝分裂原反应正常应接受 MMR 疫苗和 VAR（弱、低）。

• 53. CD3 T 细胞淋巴细胞计数 <500 个细胞/mm³的 SCID、DGS 患者、其他具有相似 CD3 T 细胞淋巴细胞计数的联合免疫缺陷、Wiskott-Aldrich 综合征或 X 连锁淋巴组织增生性疾病和易患噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的家族性疾病应避免接种所有活疫苗（强、中）。

HIV 感染成人、青少年和儿童的疫苗接种建议

XIV. HIV 感染者应接种哪些灭活疫苗？

• 54. HIV 感染患者应根据 CDC 的年度计划接种以下灭活疫苗：IIV（强、高）；<2 岁患者的 PCV13 （强、中度）；乙型流感嗜血杆菌结合疫苗 （Hib） 疫苗（强、高）；白喉类毒素、破伤风类毒素、无细胞百日咳 （DTaP） 疫苗（强、中）；破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和减弱无细胞百日咳 （Tdap） 疫苗（强、极低）；破伤风类毒素、减毒白喉类毒素 （Td） 疫苗（强、低）；乙型肝炎 （HepB） 疫苗（强、中）；甲型肝炎 （HepA） 疫苗（强、中）；灭活脊髓灰质炎病毒 （IPV） 疫苗（强、中）；和 11-26 岁女性和男性的四价人乳头瘤病毒 （HPV4） 疫苗*（强、极低），补充如下。

• 55. PCV13 应接种给 ≥ 2 岁的 HIV 感染患者，如建议 27a-c（强、低至中度）。

• 56. PPSV23 应用于 2 岁 ≥ 岁、接受过指定剂量的 PCV（强、中度）感染 HIV 且 CD4 T 淋巴细胞计数为 ≥200 个细胞/mm³的 HIV 感染成人（强、中）和 CD4 T 淋巴细胞计数为 <200 个细胞/mm³的 HIV 感染成人（弱、低）。PPSV23 应在指定剂量的 PCV13 后 ≥ 8 周给药，第二剂 PPSV23 应在 5 年后给药（强、低）。

• 57. 年龄>59个月且未接种Hib疫苗的HIV感染儿童应接种1剂Hib疫苗（强、低）。不建议 HIV 感染的成人（虚弱、低）接种 Hib 疫苗。

• 58. 11-18 岁感染 HIV 的儿童应间隔 2 个月接受 2 剂 MCV4 基础系列（强、中）。如果基础系列接种在 11 岁或 12 岁时接种，则应在 16 岁时接种单剂加强剂（第三剂），如果基础系列接种在 13-15 岁时接种（强、低），则应在 16-18 岁接种。如果由于脑膜炎球菌病的危险因素而对 2-10 岁的 HIV 感染儿童接种 MCV4，则应接种 2 剂 MCV4 初级系列疫苗，两次给药间隔 2 个月，并在 5 年后接种加强剂（强、极低）。

• 59. 爱滋病病毒感染者应接种乙肝疫苗系列（强、中），成人（弱、中）和青少年*（弱、低）应考虑接种高剂量乙肝疫苗（40 微克/剂）。完成后 1 至 2 个月，应检测患者抗 HBs（抗 HepB 表面抗原抗体；强、低）。如果疫苗接种后抗 HB 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则使用儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）和青少年*和成人（强、低）的第二个 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗*，之后测试抗 HBs*），使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低），青少年*和成人（强、低）， 应该进行管理。

• 60. 含有 20 μg HepB 表面抗原 （HBsAg） 的 HepB 疫苗联合 HepA 疫苗 （HepA–HepB；Twinrix），3 剂系列，可用于 ≥12 岁（强、中）的 HIV 感染患者的初始疫苗接种。

• 61. 国际收养的 HIV 感染儿童如果接受了 OPV 疫苗，应总共接种 4 剂 OPV 和 IPV 疫苗的组合疫苗（强、低）。

• 62. 推荐接种 HPV4 疫苗而不是二价人乳头瘤病毒 （HPV2） 疫苗，因为 HPV4 疫苗可以预防尖锐湿疣（强疣、低疣）*，尽管没有关于疫苗之间在预防 HIV 感染妇女宫颈发育不良方面存在差异的数据。

XV. HIV 感染者是否应该接种活疫苗？

• 63. 暴露于 HIV 或感染的婴儿应按照未感染婴儿的时间表接种轮状病毒疫苗（强、低）。

• 64. HIV 感染患者不应接受 LAIV （弱、极低）。

• 65. MMR 疫苗应接种给临床稳定的 1-13 岁无严重免疫抑制（强、中度）的 HIV 感染儿童和 ≥14 岁无麻疹免疫力且 CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200/mm³ 的 HIV 感染患者（弱，非常低）。

• 66. CD4 T 细胞百分比 <15（强、中）的 HIV 感染儿童或 CD4 T 细胞淋巴细胞计数 <200 个细胞/mm³ 的 ≥14 岁患者不应接种 MMR 疫苗（强、中）。

• 67. HIV 感染患者不应接种四价 MMR-水痘 （MMRV） 疫苗（强、极低）。

• 68. 水痘-非免疫性、临床稳定的 HIV 感染患者，年龄在 1-8 岁之间，CD4 T 淋巴细胞百分比为 ≥15%（强，高），年龄在 9-13 岁，CD4 T 淋巴细胞百分比为 ≥15%（强，非常低），年龄≥14 岁，CD4 T 淋巴细胞计数≥200 个细胞/毫米³应接收 VAR（强，非常低）。2 剂应间隔 ≥3 个月（强、中）。

癌症患者疫苗接种建议

XVI. 癌症患者应该接种哪些疫苗？

• 69. ≥ 6 个月大的血液系统恶性肿瘤（强、中度）或实体瘤恶性肿瘤（强、低）患者，除了接受抗 B 细胞抗体*（强、中度）或强化化疗的患者，例如急性白血病的诱导或巩固化疗（弱、低）的患者，应每年接受 IIV。

• 70. 如建议 27a-c 所述，应将 PCV13 接种给新诊断的患有血液恶性肿瘤（强、极低）或实体恶性肿瘤（强、极低）的成人和患有恶性肿瘤（强、极低）的儿童。PPSV23 应在 PCV13 指定剂量后至少 8 周给予 ≥2 岁（强、低）的儿童。

• 71. CDC 年度计划中推荐给免疫功能正常儿童的灭活疫苗（IIV 除外）可以考虑用于正在接受维持化疗（弱、低）的儿童。但是，在癌症化疗期间接种的疫苗不应被视为有效剂量（强、低），除非有保护性抗体水平（强、中）的文件。

• 72. 化疗期间不应接种活病毒疫苗（强、极低至中度）。

• 73. 癌症化疗后三个月，患者应接种灭活疫苗（强、极低至中度）和水痘活疫苗（弱、极低）；麻疹、腮腺炎和风疹（强、低）；麻疹、腮腺炎和风疹 – 水痘（微弱，非常低）根据 CDC 的年度时间表，该时间表通常用于免疫功能正常的人。在包含抗 B 细胞抗体的方案中，疫苗接种应至少延迟 6 个月（强、中）。

造血干细胞移植患者疫苗接种建议

XVII. HSCT 供体和患者在移植前是否应该接种疫苗？

• 74. HSCT 供体应根据 CDC 年度时间表（强、高）根据年龄、疫苗接种史和暴露史接种常规推荐的疫苗。然而，应避免在干细胞收获后 4 周内接种 MMR、MMRV、VAR 和 ZOS 疫苗（弱、极低）。不建议为了受者的利益而为供体接种疫苗（弱、中度）。

• 75. 在 HSCT 之前，如果候选人尚未免疫抑制（强、极低至中度），并且当开始预处理方案的间隔为 ≥活疫苗（强、低）和 ≥2 周（灭活疫苗（强、 中等）。

• 76. 年龄≥12 个月的非免疫性 HSCT 候选者应接受 VAR（如果有足够的时间，作为 2 剂方案），如果他们没有免疫抑制并且开始预处理方案的间隔为 ≥4 周（强、低）。

XVIII. HSCT 后成人和儿童应接种哪些疫苗？

• 77. 如果当地卫生部门定义的流感社区爆发（强、极低），应每年对 ≥ 6 个月大的人接种一剂 IIV（强、中度），从 HSCT 后 6 个月开始（强、中度），并在 4 个月后开始。对于首次接种流感疫苗的 6 个月至 8 岁儿童，应接种 2 剂（强、低）。

• 78. 成人和儿童应在 HSCT 后 3-6 个月开始接种三剂 PCV13（强、低）。在 HSCT 后 12 个月，如果患者没有慢性 GVHD （强、低），则应给予 1 剂 PPSV23。对于慢性 GVHD 患者，可以在 HSCT 后 12 个月接种第四剂 PCV13（弱、极低）。

• 79. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂 Hib 疫苗（强、中度）。

• 80. 11-18 岁的人应在 HSCT 后 6-12 个月接种两剂 MCV4，对于在 11-15 岁时接受 HSCT 后第一剂疫苗的人，应在 16-18 岁时接种加强剂（强、低）。

• 81. 应在 HSCT 后 6 个月接种三剂含破伤风/白喉的疫苗（强、低）。对于 <7 岁的儿童，应接种 3 剂 DTaP（强、低）。对于 ≥7 岁的患者，应考虑接种 3 剂 DTaP（弱、极低）。或者，应接种一剂 Tdap 疫苗，然后接种 2 剂白喉类毒素联合破伤风类毒素 （DT）（弱、中度）* 或 2 剂 Td 疫苗（弱、低）。

• 82. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂乙肝疫苗（强、中度）。如果疫苗接种后抗 HBs 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则使用儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）和青少年*和成人（强、低）的第二个 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗*，之后测试抗 HBs****），使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）。应该进行管理。

• 83. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂 IPV 疫苗（强、中度）。

• 84. 考虑在 HSCT 后 6-12 个月为 11-26 岁的女性患者接种 3 剂 HPV 疫苗，为 11-26 岁的男性接种 HPV4 疫苗（弱、极低）。

• 85. 不要对患有活动性 GVHD 或持续免疫抑制（强、低）的 HSCT 患者接种活疫苗。

• 86. 对于既没有慢性 GVHD 也没有持续免疫抑制的患者，应在 HSCT 后 24 个月和最后一剂静脉注射免疫球蛋白 （IGIV） 后 8-11 个月（如果有麻疹爆发，则更早）接种 2 剂系列的 MMR 疫苗。

• 87. HSCT 后 24 个月，对于既没有 GVHD 也没有持续免疫抑制的水痘血清阴性患者，以及最后一次 IGIV 给药后 8-11 个月（强、低），应给予 2 剂 VAR。

实体器官移植受者疫苗接种的建议

XIX. 对于成人和儿童实体器官移植候选者和活体供体，在移植前评估期间应接种哪些疫苗？

• 88. 根据 CDC 年度时间表（强、高），应根据年龄、疫苗接种史和暴露史（强、高）接种最新疫苗；器官捐献后 4 周内应避免接种 MMR、MMRV、VAR 和 ZOS 疫苗（弱、极低）。通常不建议仅为了接受者的利益而为供体接种疫苗（弱、低）。

• 89. 患有慢性或终末期肾脏、肝脏、心脏或肺部疾病的成人和儿童，包括实体器官移植 （SOT） 候选人，应根据 CDC 免疫功能正常者年度时间表（强、中）接种所有适合年龄、接触史和免疫状态的疫苗。

• 90. 成年 SOT 候选人；患有终末期肾病的成年人；以及适合 SOT 的儿科患者；年龄 <6 岁，患有终末期肾脏、心脏或肺部疾病；或年龄在 6-18 岁之间且患有终末期肾病，应按照建议 27a-c 接种 PCV13（强，极低）。

• 91. 成人和 ≥2 岁儿童如果 SOT 候选者或患有终末期肾病，如果他们在 5 年内未接种一剂且终生未接种 2 剂（强、中），则应接种 PPSV23。终末期肾病患者应接受 2 次终生剂量，间隔 5 年（强、低）。患有终末期心脏或肺病的成人和 ≥2 岁儿童以及患有慢性肝病（包括肝硬化）的成人，如果他们从未接种过一剂（强、低），则应接种一剂 PPSV23。当 PCV13 和 PPSV23 都出现时，PCV13 应在 PPSV23 前 8 周完成（强、中）。

• 92. 抗 HBs 阴性 SOT 候选者应接种乙肝疫苗系列（强、中），如果接受血液透析且年龄≥20 岁，则应接种高剂量（40 μg）乙肝疫苗系列（强、中）。如果疫苗接种后抗 HBs 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则应接种第二剂 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗，之后检测抗 HBs*），儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量*（弱、低），青少年*和成人使用高剂量（强、 低）。年龄在 12-23 个月（强、中度）和 ≥2 岁（强、中度）的甲肝未接种疫苗、疫苗接种不足或血清阴性 SOT 候选人（尤其是肝移植候选人）应接种甲肝疫苗系列。

• 93. 甲肝-乙肝联合疫苗可用于 ≥12 岁**的 SOT 候选疫苗，其中两种疫苗都有指征（强、中度）。

• 94. HPV 疫苗系列应接种给 11-26 岁的 SOT 候选者（强、低中度）。

• 95. 6-11 个月大的 SOT 候选者如果未接受免疫抑制且预计在 4 周内未进行移植（弱、极低），则可以接种 MMR 疫苗。如果移植延迟（并且孩子没有接受免疫抑制），应在 12 个月时重复接种 MMR 疫苗（强、中）。

• 96. 如果 SOT 候选者没有接受免疫抑制（如建议 16 中所定义）的证据，并且预计在 4 周内不会进行移植（强、中度），则应对没有水痘免疫证据的 SOT 候选者进行 VAR。VAR 可以用于 6-11 个月大且未免疫抑制的水痘初治 SOT 候选者，前提是时间在移植前 ≥4 周（弱、非常低）。最佳情况下，应间隔 2 剂≥间隔 3 个月（强、低）。

• 97. 年龄在 ≥60 岁（强、中）和水痘阳性候选者（如建议 22 中定义）年龄在 50-59 岁之间（弱、低）*且免疫功能不严重且未严重免疫功能低下，如果预计在 4 周内不会进行移植，则应接受 ZOS。

XX. SOT 接受者应接种哪些疫苗？

• 98. 在强化免疫抑制期间，包括移植后的第一个 2 个月，应停止对 SOT 受者接种疫苗，因为反应可能不充分（强、低）。然而，在社区流感爆发期间，可以在移植后 ≥1 个月（弱、非常低）进行 IIV 给药。

• 99. 根据 CDC 的年度时间表（强、低至中度），包括 IIV（强、中度），应在 SOT 后 2 至 6 个月接种适合年龄的标准灭活疫苗系列。

• 100. 如果在 SOT 之前没有接种 PCV13，则应在 SOT 后 2 至 6 个月给药，时间根据患者的免疫抑制程度，如建议 27a-c（强、极低至中度）所述。

• 101. 对于 ≥2 岁的 SOT 患者，应在 SOT 后 2 至 6 个月接种 1 剂 PPSV23，时间根据患者的免疫抑制程度，并在 ≥8 周接种指定剂量的 PCV13，如果在 5 年内未给药，并且如果患者之前接受过不超过 1 次终生剂量（强， 中等）。

• 102. 对于肝移植后 2 至 6 个月的慢性乙肝感染受者，应考虑接种乙肝疫苗，以消除终生对乙肝免疫球蛋白的需求（HBIG；弱、低）。

• 103. 由于安全性和有效性数据不足（强、低），通常不应对 SOT 受者接种 MMR 疫苗和 VAR，但没有免疫证据的儿童（如建议 15 中所定义）的水痘除外，这些儿童是肾或肝移植受者，正在接受最低限度或没有免疫抑制，并且最近没有移植物排斥反应（弱、 中等）。

• 104. 不应因为担心移植器官排斥反应（强烈、中度）而拒绝接种疫苗。

慢性炎症性疾病患者免疫抑制药物疫苗接种的建议

XXI. 对于维持免疫抑制治疗的慢性炎症性疾病患者，应该接种哪些疫苗？

• 105. 根据 CDC 的年度时间表，对于接受免疫抑制剂治疗（强、低中度）或即将接受（强、中度）治疗的慢性炎症性疾病患者，应接种灭活疫苗，包括 IIV。

• 106. PCV13 应用于患有慢性炎症性疾病的成人和儿童，这些疾病正在按照儿童标准时间表和建议 27a-c（强、极低-中度）所述接受免疫抑制治疗。

• 107. PPSV23 应用于 ≥2 岁患有慢性炎症性疾病的患者，并计划开始免疫抑制（强、低）、低水平免疫抑制（强、低）和高水平免疫抑制（强、极低）。患者应在 PCV13 后 ≥ 8 周接受 PPSV23，并在 5 年后接种第二剂 PPSV23（强、低）。

• 108. 如果可以安全地延迟治疗开始，应在免疫抑制开始前 4 周（强、低）≥对没有水痘免疫力证据的慢性炎症性疾病患者（定义见建议 15；强、中度）进行 VAR。

• 109. 对于没有水痘免疫力证据（定义见建议 15）且正在接受慢性炎症性疾病治疗且长期、低水平免疫抑制（弱、极低）的患者，应考虑使用 VAR。

• 110. 对于免疫抑制开始前年龄≥60岁（强、低）或正在接受低剂量免疫抑制治疗（强、极低）的慢性炎症性疾病患者，以及年龄在免疫抑制开始前年龄在50-59岁之间且水痘阳性（弱、低）*或正在接受低剂量免疫抑制治疗（弱、 非常低）。

• 111. 其他活疫苗不应给予维持免疫抑制的慢性炎症性疾病患者：LAIV（弱，极低），接受低水平（弱，极低）和高水平免疫抑制（弱，极低）的患者接种 MMR 疫苗；以及接受低水平（弱、极低）和高水平免疫抑制（强、极低）的患者接种 MMRV 疫苗。

• 112. 其他推荐的疫苗，包括 IIV 和 HepB 疫苗，不应因为担心慢性免疫介导或炎症性疾病（重度、中度）恶化而拒绝接种。

无脾或镰状细胞病患者疫苗接种的建议

XXII. 无脾患者和镰状细胞病患者应该接种哪些疫苗？

• 113. 无脾患者和镰状细胞病患者应接种 <2 岁儿童接种包括 PCV13 的疫苗，根据 CDC 年度时间表对免疫功能正常者进行常规推荐。除了 LAIV （弱、极低） 外，没有疫苗是禁忌的 （强、中）。

• 114. PCV13 应根据 CDC 儿童年度时间表和建议 27a-c（强、极低中度）对无脾患者和 ≥2 岁镰状细胞病患者进行接种。

• 115. PPSV23 应用于 PCV13 后 ≥2 岁（强、低）的无脾患者和镰状细胞病患者，间隔 ≥8 周，第二剂 PPSV23 应在 5 年后（强、低）给药。

• 116. 对于计划进行脾切除术的 ≥2 岁初治 PPSV23 患者，应在手术前 ≥2 周（并按照指定剂量的 PCV13；强、中）或手术后 ≥ 2 周（弱、低）接种 PPSV23。

• 117. 对于年龄在 ≥5 岁、无脾或患有镰状细胞病（虚弱、低）的未接种疫苗的人，应接种一剂 Hib 疫苗。

• 118. 如建议 29，≥2 个月大的无脾或患有镰状细胞病（强、低）的患者应接种脑膜炎球菌疫苗。然而，MCV4-D 不应用于 <2 岁的患者，因为当 MCV4 和 PCV 同时给药时，对某些肺炎球菌血清型的抗体反应会降低（强、低）。建议每 5 年再次接种 MCV4（或未接种 MCV4 的 >55 岁人群的 MPSV4）（强、低）。

对有疫苗可预防病原体感染风险的解剖屏障缺陷患者进行疫苗接种的建议

XXIII. 患有人工耳蜗或先天性内耳发育不良或脑脊液与口咽或鼻咽持续交通的个体应接种哪些疫苗？

• 119. 计划接受人工耳蜗植入、先天性内耳发育不良或与口咽或鼻咽持续脑脊液 （CSF） 交通的严重耳聋成人和儿童应接种根据 CDC 年度时间表为免疫功能正常者常规推荐的所有疫苗。无疫苗禁忌症（强、中）。

• 120. 植入人工耳蜗、严重耳聋并计划接受人工耳蜗植入的患者，或脑脊液与口咽或鼻咽之间持续通信的患者应按照儿童标准时间表和建议 27a-c（强、低中度）中的描述接受 PCV13。

• 121. 年龄≥24个月、有人工耳蜗、严重耳蜗并计划接受人工耳蜗植入或脑脊液与口咽或鼻咽之间持续交流的患者应接受PPSV23，最好在接受PCV13后≥8周（强、中度）。

• 122. 如果可行，PCV13 和 PPSV23 应在人工耳蜗手术前 ≥2 周给药（强、低）。

介绍

免疫功能低下患者的疫苗接种很重要，因为宿主防御能力受损会使患者更容易患疫苗可预防感染的风险或严重程度。由于经常接触医疗环境，这些患者也可能更容易暴露于病原体 [1]；然而，疫苗接种率通常很低 [2–4]。免疫功能低下患者疫苗接种不足可能是因为临床医生对此类患者接种疫苗的安全性、有效性和禁忌症的信息不足或不准确。专科临床医生可能缺乏为高危患者群体接种疫苗所需的基础设施。

关于疫苗对免疫功能低下人群的安全性、免疫原性和有效性/有效性的数据有限。执照前研究通常排除免疫功能低下的人，而执照后研究检查少量免疫功能低下的患者。在评估不良反应时，这些小数字是有问题的 [5]。此外，免疫缺陷在免疫缺陷患者类别之间和类别内存在差异（例如，免疫缺陷的程度、营养状况、免疫抑制方案），这可能会限制研究结果的普遍性。

本指南的目的是为初级保健和专科临床医生提供基于证据的建议，为免疫功能低下的患者及其家庭成员积极接种疫苗，以安全地预防疫苗可预防的感染，最终目标是降低相关的发病率和死亡率。美国疾病预防控制中心（Centers for Disease Control and Prevention， CDC）、美国儿科学会（American Academy of Pediatrics， AAP）和美国家庭医师协会（American Association of Family Physicians）每年都会更新和发布免疫功能正常的成人和儿童以及某些疫苗可预防感染高风险人群的推荐疫苗接种时间表[5]。关于免疫功能低下患者疫苗接种的更多信息也可用，例如，特定疫苗使用指南和特定人群指南[6–14]，但没有全面的指南。

指南范围

本指南针对患有原发性（先天性）免疫缺陷的儿童和成人；因 HIV 感染、免疫缺陷相关癌症、癌症化疗、干细胞或实体器官移植 （SOT）、镰状细胞病和手术无脾而导致继发性免疫缺陷的患者；以及接受全身性皮质类固醇治疗、免疫调节剂药物和/或生物制剂治疗的慢性炎症性疾病患者。对于与疫苗可预防感染相关的解剖宿主防御异常（例如，脑脊液 [CSF] 渗漏）的免疫功能正常患者以及与免疫功能低下患者同住的个体，也应进行疫苗接种。新生儿（包括早产儿）、老年人、烧伤患者和孕妇的疫苗接种不属于本指南的范围。

该指南针对根据患者年龄、社会或职业史、与基础疾病或疾病治疗相关的感染风险增加以及旅行而常规推荐的疫苗。生物恐怖主义的疫苗没有得到解决。讨论了用于主动疫苗接种的免疫生物制剂；用于被动疫苗接种的免疫球蛋白制剂和单克隆抗体则不是。本指南侧重于美国可用的疫苗，这些疫苗通常与其他领域相关。接种疫苗前的知情同意，包括提供 CDC 疫苗信息声明、疫苗接种文件、与患者（父母）或参与患者护理的临床医生就疫苗接种进行的沟通，以及疫苗接种登记的讨论，不在本文件的范围之内。回答了以下 23 个临床问题：

1. 谁负责为免疫功能低下的患者及其家庭成员接种疫苗？

2. 计划开始免疫抑制药物治疗的免疫功能正常患者何时应接种疫苗？

3. 与免疫功能低下患者同住的个体可以安全地接种哪些疫苗，免疫功能低下的患者在为家庭成员接种疫苗后应采取哪些预防措施？

4. 考虑出国旅行的免疫功能低下患者可以接种哪些疫苗？

5. 免疫功能低下的患者或计划接受免疫抑制治疗的患者是否应该接受水痘疫苗 （VAR）？

6. 免疫功能低下的患者或将接受免疫抑制的患者应该接种带状疱疹疫苗 （ZOS） 吗？

7. 免疫力低下患者应否接种流感疫苗？

8. 原发性（先天性）补体缺陷患者应该接种哪些疫苗？

9. 吞噬细胞缺陷患者（如慢性肉芽肿病 [CGD]、白细胞粘附缺陷、Chediak-Higashi 综合征）应该接种哪些疫苗？

10. 导致细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷的先天免疫缺陷患者（例如，干扰素-γ/白细胞介素-12 [IFN-γ/IL-12] 轴缺陷）应该接种哪些疫苗？

11. 轻度抗体缺陷患者应该接种哪些疫苗？

12. 正在接受免疫球蛋白治疗的严重抗体缺陷患者应该接种哪些疫苗？

13. 联合免疫缺陷患者应该接种哪些疫苗？

14. 人类免疫缺陷病毒 （HIV） 感染患者应该接种哪些灭活疫苗？

15. HIV 感染者是否应该接种活疫苗？

16. 癌症患者应该接种哪些疫苗？

17. 造血干细胞移植 （HSCT） 供体和患者是否应该在移植前接种疫苗？

18. HSCT 后成人和儿童应该接种哪些疫苗？

19. 对于成人和儿童 SOT 候选者和活体供体，在移植前评估期间应接种哪些疫苗？

20. SOT 接受者应该接种哪些疫苗？

21. 接受免疫抑制治疗维持治疗的慢性炎症性疾病患者应该接种哪些疫苗？

22. 无脾患者和镰状细胞病患者应该接种哪些疫苗？

23. 患有人工耳蜗或先天性内耳发育不良或脑脊液与口咽或鼻咽持续交通的人应该接种哪些疫苗？

方法论

执业指南

“实践指南是系统制定的声明，旨在帮助从业者和患者根据特定临床情况做出适当的医疗保健决策”[6]。优秀指南的属性包括有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰度、多学科流程、证据审查和文献记录 [6]。

专家组成

美国传染病学会 （IDSA） 标准和实践指南委员会 （SPGC） 与合作伙伴组织合作，召集了一个由 12 名免疫功能低下患者疫苗接种专家组成的小组，旨在为临床实践制定建议。该小组代表了不同的地理区域、儿科和成人从业者，以及广泛的专业（胃肠病学、免疫学、传染病、血液学和肿瘤学、风湿病学以及干细胞和实体器官移植）和组织（CDC；美国风湿病学会；北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会；AAP；儿科传染病学会；和欧洲血液和骨髓移植小组）。

基于证据的流程概述和共识形成

小组小组审查了最初的文献检索、选择参考文献、评估证据、起草建议并总结了每个部分的证据。已发布的指南 [7， 8， 15] 构成了 HIV 或 HSCT 患者疫苗接种建议的基础，并根据新的参考文献和小组成员之间的讨论进行了修改。证据评估过程基于《IDSA 临床实践指南制定手册》，该手册涉及使用推荐评估、开发和评价分级 （GRADE） 系统对证据质量和推荐等级进行系统加权（表 1）[9]。

草案在小组成员之间分发以供评论，并通过电话会议或面对面会议进行了 14 次讨论。获得了 3 个外部同行评审和认可组织的反馈，并用于修改文档。该指南由 AAP 审查和认可；美国血液学会；美国儿科血液学/肿瘤学会；欧洲血液和骨髓移植小组；北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会；和儿科传染病学会。该指南由 IDSA、SPGC 和董事会审查和批准。

文献综述与分析

专家小组审查和分析了 1966 年 1 月 1 日发表的文献以及一些最近的出版物。使用术语 “vaccination”、“vaccine”、“immunization” 和所考虑的每个患者群体或疾病的特定疫苗名称对国家医学图书馆 PubMed 数据库的计算机化英语文献检索。还审查了选定出版物中的选定参考文献。许多疫苗和患者群体的文献有限，主要包括评估特定免疫功能低下患者群体的疫苗免疫原性和安全性的病例系列。文献中描述的比较或疗效试验很少。

结果

结果分为一般部分（疫苗安全性、疫苗效力、疫苗接种时间、与免疫功能低下患者同住的个体的疫苗接种、疫苗管理、旅行疫苗、免疫功能低下患者的水痘和带状疱疹疫苗接种、免疫功能低下患者的流感疫苗接种）和特定免疫功能低下疾病的疫苗部分（原发性免疫缺陷、HIV 感染、肿瘤学、HSCT、SOT、 服用免疫抑制药物的慢性炎症性疾病患者、无脾患者以及脑脊液漏或人工耳蜗患者）。关于免疫功能低下情况的每个部分都涉及灭活疫苗和活疫苗。表 2-7 提供了免疫功能低下患者接种疫苗的建议。CDC ACIP 或 AAP 传染病委员会未解决或偏离其建议的建议将标有星号。

表 4.同种异体或自体造血干细胞移植之前或之后的疫苗接种

表 5.实体器官移植之前或之后的疫苗接种

一般原则

高水平和低水平免疫抑制的定义

原发性或继发性免疫缺陷患者的免疫功能障碍程度是可变的。对于本指南，已经进行了某些概括。高度免疫抑制的患者包括：

• 伴有联合原发性免疫缺陷病（如重症联合免疫缺陷病），

• 接受癌症化疗，

• 实体器官移植后 2 个月内，

• CD4 T 淋巴细胞计数 <200 个细胞/mm³ 的 HIV 感染者成人和青少年，婴儿和儿童百分比 <15，

• 接受剂量为 ≥20 mg（或体重 >2 kg/天，体重 <10 kg）泼尼松或等效药物的患者每日皮质类固醇治疗 ≥14 天，以及

• 接受某些生物免疫调节剂，即肿瘤坏死因子-α （TNF-α） 阻滞剂或利妥昔单抗 [14]。

HSCT 后，高度免疫抑制的持续时间差异很大，取决于移植类型（同种异体移植时间长于自体移植）、供体和干细胞来源的类型以及移植后并发症，例如移植物抗宿主病 （GVHD） 及其治疗。

低水平免疫抑制患者包括：

• CD4 T 淋巴细胞计数为 200-499 个细胞/mm 的无症状 HIV 感染患者³成人和青少年，婴儿和儿童百分比为 15-24，

• 接受每日剂量低于高水平免疫抑制 ≥14 天或接受隔日皮质类固醇治疗的患者，以及

• 接受甲氨蝶呤（MTX）≤0.4mg/（kg/w）、硫唑嘌呤≤3mg/kg/d或6-巯基嘌呤≤1.5mg/kg/d）的患者[10]。

免疫力低下人士的疫苗接种安全

疫苗分为活疫苗或灭活疫苗（即，非活疫苗包括类毒素和其他纯化蛋白、纯化多糖、蛋白质-多糖偶联物或寡糖、灭活的全病毒或部分纯化病毒以及病毒样颗粒中的蛋白质）。有限的证据表明，灭活疫苗在免疫功能低下患者中的安全性通常与免疫功能正常的患者相同 [11]。然而，免疫功能低下人群对疫苗接种的免疫反应的强度、广度和持久性可能会降低或不存在。

免疫缺陷患者通常禁用活疫苗，因为衰减是相对的。然而，也有一些重要的循证例外，例如对患有轻度至中度免疫缺陷的 HIV 感染儿童接种 VAR 或 MMR 疫苗（表 2-7）[7]。区分基于临床证据的禁忌证和基于理论考虑的禁忌证很重要。口服脊髓灰质炎疫苗 （OPV） 禁用于严重联合免疫缺陷 （SCID） 患者，因为接种疫苗后已发生麻痹性脊髓灰质炎。相比之下，VAR 通常被认为禁用于接受 6-巯基嘌呤的炎症性肠病 （IBD） 儿童。此外，由于没有足够的临床数据来支持这些判断，免疫功能低下的患者不会接种活的、减毒的、适应寒冷的鼻内流感疫苗。接种疫苗或拒绝接种疫苗的决定应基于平衡疫苗可预防疾病的负担和野生型病原体严重或危及生命感染的风险以及疫苗接种产生不良反应的风险。

人们担心疫苗接种的抗原刺激可能会引发慢性炎症性疾病的发作或发作。美国医学研究所（Institute of Medicine）最近评估了疫苗（MMR、含无细胞百日咳、DT、破伤风类毒素、流感、乙肝、甲肝和 HPV 疫苗）与不良反应之间的关系 [5]。证据不足以确定或反驳每种疫苗与多发性硬化症、系统性红斑狼疮 （SLE）、血管炎、类风湿性关节炎 （RA） 或幼年特发性关节炎的发作或恶化之间的因果关系。总体而言，临床证据表明，疫苗不是此类患者疾病发作的重要诱因，不应因此而停止接种疫苗（参见 “免疫抑制药物对慢性炎症性疾病患者疫苗接种的推荐”一节）。

对于 SOT 患者，人们担心接种疫苗可能会引发排斥反应。然而，大多数与三价灭活流感疫苗 （IIIV） 相关的临床证据表明，疫苗不是排斥反应发作的重要触发因素，因此不应拒绝接种（参见 “实体器官移植受者疫苗接种推荐” 一节）。

疫苗功效和有效性

关于疫苗在免疫功能低下患者中的有效性或有效性的数据很少。在镰状细胞病患儿中，常规接种 7 价肺炎球菌结合疫苗 （PCV7） 后，由疫苗血清型引起的侵袭性肺炎球菌病的发生率降低了 93%[12]；然而，群体型免疫可能有助于疫苗的有效性。其他例子包括 IIV 对 HIV 感染成人 [13] 和心脏移植患者的疗效，以及 VAR 对肾和肝移植受者 [16-18]、白血病儿童 [19] 和 HIV 感染儿童 [20] 的严重水痘的疗效。

大多数疫苗对免疫功能低下患者的有效性估计基于替代标志物，通常是针对病原体的血清抗体。然而，使用抗体测量来确定先前存在的免疫力的充分性或对疫苗接种的反应存在局限性。对于许多病原体，与保护相关的血清抗体浓度（如，针对百日咳博德氏菌 ≥1 蛋白的抗体保护浓度）尚未确定 [21， 22]。无脾患者可能需要比免疫功能正常者更高的抗体浓度，以防止肺炎链球菌和 b 型流感嗜血杆菌侵袭性感染 [23， 24]。抗体浓度与保护的相关性可能不完全，因为此类检测不测量抗体功能活性 [25]。功能性抗体 [26] 或抗体亲和力 [27] 的检测可能更能预测保护。在预防带状疱疹方面，细胞介导免疫 （CMI） 与保护作用的相关性比血清抗体浓度更密切 [28]。

准则和利益冲突

所有小组成员都遵守了 IDSA 的利益冲突政策，该政策要求披露任何可能被解释为构成实际、潜在或明显冲突的财务或其他利益。他们获得了 IDSA 的利益冲突披露声明，并被要求确定与开发可能受该指南颁布影响的产品的公司的关系。要求提供有关就业、咨询、股票所有权、酬金、研究资金、专家证词和公司咨询委员会成员资格的信息。该小组根据具体情况决定冲突是否应限制成员参与。潜在冲突列在 Acknowledgments 部分。

修订日期

专家组主席、SPGC 联络顾问和 SPGC 主席将每年通过审查当前文献来确定修订指南的必要性。如有必要，将再次召开整个小组会议。在适当的时候，专家组将向 IDSA SPGC、董事会和其他合作组织提出修订建议，以供审查和批准。

疫苗接种责任建议

I. 谁负责为免疫功能低下的患者及其家庭成员接种疫苗？

建议

• 1. 照顾免疫功能低下患者的专家与初级保健提供者共同负责确保为免疫功能低下的患者（强、低）接种适当的疫苗。

• 2. 照顾免疫功能低下患者的专家与初级保健提供者共同负责为免疫功能低下患者的家庭成员推荐适当的疫苗接种（强、极低）。

证据总结

在许多情况下，免疫功能低下的患者比初级保健临床医生更频繁地去看专家，这为接种疫苗提供了机会。例如，与未接种疫苗的孕妇相比，由产科医生或其他专业提供者提供流感疫苗的孕妇的疫苗接种率更高（70.8% vs 14.4%）[29]。因此，专家处于关键地位，可以通过接种疫苗或向患者和初级保健提供者提供具体建议来确保疫苗接种。专家应教育患者及其家庭成员了解家庭成员接种疫苗对保护免疫功能低下患者的重要性。

疫苗接种时间建议

II. 计划开始免疫抑制药物的免疫功能正常患者何时应接种疫苗？

建议

• 3. 如果可行，应在计划免疫抑制之前接种疫苗（强、中）。

• 4. 活疫苗应在免疫抑制前 ≥4 周接种（强、低），并应在免疫抑制开始后 2 周内避免接种（强、低）。

• 5. 灭活疫苗应在免疫抑制前 ≥2 周接种（强、中）。

证据总结

某些免疫功能低下的患者在开始免疫抑制药物之前有一个机会窗口，在此期间，可以在患者免疫功能正常（或比免疫抑制开始后免疫功能更强）时接种指定疫苗。然而，不应延迟对潜在疾病的适应症治疗以实现疫苗接种目标。在免疫抑制开始之前，对疫苗接种的反应和活疫苗的安全性更高。接种活病毒疫苗后，病毒复制和产生免疫反应的时间通常为<3周，因此在免疫抑制前4周（灭活疫苗提前2周）接种≥可能是安全的[16]。然而，产生强大的免疫反应可能需要比这些时间间隔更长的时间，特别是如果疫苗接种是针对初级疫苗接种而不是作为加强针。

免疫功能低下患者家庭成员的疫苗接种建议

减少疫苗可预防感染的暴露对于降低风险很重要。这可以通过对免疫功能低下的患者及其家庭成员进行感染控制实践的教育，以及为家庭成员和医疗保健接触者接种疫苗以提供“保护圈”来实现。例如，在老年患者长期护理机构中，医护人员接种流感疫苗比为患者接种疫苗更能降低死亡率 [30， 31]。免疫功能低下患者的所有家庭成员以及所有医疗保健接触者都应接种疫苗。要求医护人员每年接种流感疫苗可以提高疫苗接种率 [32]。然而，支持成人接种疫苗对保护幼儿感染百日咳效果的数据有限[33]。家庭成员应及时接种所有常规推荐的疫苗，包括每年接种流感疫苗[34]。

III. 免疫功能低下患者的家庭成员可以安全地接种哪些疫苗，以及免疫功能低下的患者在为家庭成员接种疫苗后应遵守哪些预防措施？

建议（表 8)

• 6. 根据 CDC-ACIP 每年更新的儿童和成人推荐疫苗接种计划（以下简称 CDC 年度计划；强、高）或旅行（强、中）的免疫功能正常个体，可以安全地接种灭活疫苗。

• 7. 与 ≥6 个月大的免疫功能低下患者同住的个体应每年接种流感疫苗（强、高）。他们应该收到：

  • 灭活流感疫苗（IIV；强、高）或

  • 减毒活流感疫苗 （LAIV），前提是他们身体健康、未怀孕且年龄在 2-49 岁之间（强、低）。例外情况包括与免疫功能低下患者同住的个体，该患者在移植后 2 个月内是造血干细胞移植 （HSCT） 接受者，或患有移植物抗宿主病 （GVHD），或者是患有严重联合免疫缺陷 （SCID） 的患者。在这些例外情况中，不应使用 LAIV（弱、非常低），或者如果施用， 免疫功能低下的患者与家庭成员之间的接触应在 7 天内避免（微弱、非常低）。

   

• 8. 与免疫功能低下患者同住的健康免疫功能正常的个体应根据 CDC 的年度时间表接种以下活疫苗：麻疹、腮腺炎和风疹 （MMR） 联合疫苗（强、中）；2-7 个月婴儿的轮状病毒疫苗（强、低）；水痘疫苗 （VAR；强、中度）；和带状疱疹疫苗 （ZOS；强、中度）。此外，这些人可以安全地在旅行时接种以下疫苗：黄热病疫苗（强、中）和口服伤寒疫苗（强、低）。

• 9. OPV 不应给予与免疫功能低下患者（强、中度）同住的个体。

• 10. 免疫力度高的病人在接种疫苗后4星期内应避免处理已接种轮状病毒疫苗的婴儿的尿片（强、极低）。

• 11. 免疫功能低下的患者应避免与接受 VAR 或 ZOS 后出现皮损的人接触，直到皮损清除（强、低）。

证据总结

当活疫苗从疫苗接种者传播时，减毒疫苗株引起的疾病可能比野生型病毒或细菌引起的疾病要轻。对接种 LAIV 疫苗后疫苗病毒脱落的研究表明，80% 的 8-36 月龄健康受者平均持续 7.6 天释放疫苗病毒株 [35–40]。在 345 名 5-49 岁的患者中，30% 的患者在接受 LAIV 后鼻腔分泌物中检测到病毒。脱落的持续时间和数量与年龄成反比，最大脱落发生在接种疫苗后 2 天内 [36， 41]。LAIV 病毒在日托中心传播给 1 名保持无症状的健康幼儿。根据这一病例，在日托中心就诊的幼儿中，估计传播频率为0.6%-2.9%[40]。尽管对家庭成员进行 LAIV 管理的非限制性建议，但尚未证明 LAI 病毒传播给免疫功能低下的人。尽管数据有限，但对于免疫功能低下者生活的个体来说，除了HSCT受者外，在有正压和肝过滤空气的受保护环境中，对他们进行LAIV被认为是安全的[41]。移植后 2 个月内或 GVHD 的 HSCT 患者和原发性 SCID 患者可能严重免疫功能低下；因此，小组认为住户成员不应收取 LAIV。

唯一关于免疫功能正常的疫苗接种者传播 MMR 病毒的报道涉及风疹疫苗病毒通过母乳传播给哺乳期新生儿 [42]。至少有 3 名哺乳婴儿在母亲接种黄热病疫苗后发生黄热病脑炎 [43]。

水痘病毒从免疫功能正常的人传播仅限于出现皮疹的疫苗接种者，风险似乎很低[44,45]。 因此，易感家庭成员应接受 VAR，以保护免疫功能低下的人免受可能暴露于野生型疾病的影响。年龄≥60 岁且符合带状疱疹疫苗接种条件的家庭成员应接种疫苗。VAR 或 ZOS 相关皮疹的个体可能具有传染性，在病变消退之前应避免与免疫功能低下的人密切接触 [45–47]。

接种轮状病毒疫苗的儿童可能在 2-4 周内通过粪便排出活病毒并传播疫苗病毒，但有症状的疾病很少见 [48， 49]。在一项对 110 对婴儿双胞胎进行的研究中，其中 1 对双胞胎接种了 2 剂单价轮状病毒疫苗 （RV1；Rotarix、GlaxoSmithKline）系列和其他安慰剂组的传播率为18.8%（95%置信区间[CI]，10.9%-29.0%），但未受累婴儿出现症状[50]。传播风险和因接触而患轮状病毒病的理论风险低于未接种疫苗的婴儿在免疫功能低下的接触中与野生型病毒发生轮状病毒腹泻并导致轮状病毒病的风险。

医护人员应每年接种流感疫苗，并接种乙型肝炎、变种抗体、MMR和百白抗体疫苗，或提供免疫力证明，以尽量减少免疫功能低下者在医疗机构中的暴露。多个专业组织推荐的强制性年度流感疫苗接种已在某些医疗机构实施，导致流感疫苗覆盖率非常高 [36， 51–53]。

OPV 在国际上接种，但在美国不接种，与传播给家庭成员的风险有关，在这些家庭成员中患疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎 （VAPP） 的风险很小。与疫苗接种者一起生活的免疫功能低下个体的风险更高 [54， 55]。

疫苗接种

免疫功能低下和免疫功能正常的人的大多数疫苗剂量和途径是相同的。一个例外是成人血液透析患者的乙肝疫苗，其方案分别为3剂或4剂40μg，而免疫功能正常的成人接受Recombivax（默克）或Engerix（葛兰素史克）的方案分别为3剂10μg或20μg剂量[56]，或某些对标准方案无反应的HIV感染患者[57,58]（参见HIV章节）。 某些免疫功能低下的患者可能患有血小板减少症，这可能是肌内注射的相对禁忌证。临床经验表明，如果血小板计数为 ≥30 000–50 000 个细胞/毫米，肌内注射是安全的³，使用 ≤23 号针头，并在注射部位保持恒定压力 2 分钟 [59]。灭活脊髓灰质炎病毒 （IPV） 疫苗和肺炎球菌多糖疫苗 23 （PPSV23） 可以皮下注射。皮内 IIV 已获得许可。可以同时接种多种指示的疫苗，其建议与免疫功能正常的人相同。

国际旅行疫苗

IV. 考虑出国旅行的免疫功能低下者可以接种哪些疫苗？

建议

• 12. 临床医生可以根据 CDC 免疫功能正常的成人和儿童年度时间表（强、低）接种适合旅行的灭活疫苗。

• 13. 黄热病疫苗通常不应用于免疫功能低下的人（强、中度）。如果无法避免前往疫区旅行，可以考虑对以下免疫功能最低的人类免疫缺陷病毒 （HIV） 感染者进行疫苗接种：

  • CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/mm³ 的无症状 HIV 感染成人（弱、低）

  • 9 个月至 5 岁的无症状 HIV 感染儿童，CD4 T 细胞淋巴细胞百分比为 ≥15（弱，极低）。

   

• 14. 除某些例外情况（例如，某些 HIV 感染患者的黄热病疫苗和 MMR 疫苗 [见建议 13 和 HIV 部分] 和某些 HSCT 患者 [见 HSCT 部分]），不应给免疫功能低下的人接种活疫苗（强、低）。

证据总结

应评估免疫功能低下者的疫苗接种情况，并在旅行前根据需要更新疫苗接种情况 [60， 61]。有用的信息可以在 CDC 旅行者健康网站和“黄皮书 – CDC 国际旅行信息”（均在 http://wwwnc.cdc.gov/travel）中找到。

免疫功能低下的人应避免前往黄热病流行的地区[62]。关于免疫功能低下人群接种黄热病疫苗的数据非常有限。研究人员最近研究了黄热病疫苗对 70 例接受免疫抑制药物治疗的风湿性疾病（包括 RA、SLE 和脊柱关节病）患者的影响 [63]。22.5% 的疫苗接种者发生轻度不良反应（例如，皮疹、肌痛、肝转氨酶升高），表明具有合理的安全性。然而，样本量不足以检测罕见的严重并发症，并且该人群中已有黄热病疫苗相关嗜内脏疾病的报道[62]。黄热病疫苗已安全地接种给少数 HSCT 后患者 [64–66] 和 200 多名 HIV 感染成人，其中大多数患者的 CD4 T 细胞淋巴细胞计数为 >200 个细胞/mm³ [62， 67， 68]。在 7 例黄热病疫苗接种者中观察到多发性硬化症复发率增加 [69]。

免疫功能低下患者 VAR 和 ZOS 的建议

VAR

V. 免疫功能低下的患者或计划接受免疫抑制治疗的患者应该接受 VAR？

建议

• 15. 如果可以在开始免疫抑制治疗前 ≥4 周（强、低）给予免疫功能正常的患者，无水痘免疫证据（即，适龄水痘疫苗接种、免疫血清学证据、临床医生诊断或证实的水痘或带状疱疹病史，或实验室证实的水痘或带状疱疹；强、中度），则应给予 VAR。

• 16. 如果在开始免疫抑制治疗前有足够的时间（强、低），建议采用 2 剂 VAR 方案，≥ 13 岁患者间隔 >4 周，1-12 岁患者间隔 ≥3 个月。

• 17. VAR 不应用于高度免疫功能低下的患者。然而，某些类别的患者（例如，无严重免疫抑制的 HIV 感染患者或无 T 细胞介导免疫缺陷的原发性免疫缺陷病患者，例如原发性补体成分缺乏症或慢性肉芽肿病 [CGD]）应接受 VAR，坚持间隔 3 个月的 2 剂方案（强、中）。

• 18. 对于没有水痘免疫证据（定义见建议 16）但正在接受长期、低水平免疫抑制（弱、极低）的患者，可以考虑 VAR。

• 19. VAR 应作为单一抗原产物给予符合条件的免疫功能低下患者，而不是 VAR 联合 MMR 疫苗（强、低）。

证据总结

由于许多与免疫功能低下和免疫抑制治疗相关的疾病，儿童和成人的水痘严重程度和死亡率增加 [70， 71]。VAR 包含减毒活的 VZV（Oka 菌株），未获准用于免疫功能低下的患者，因为它可能在缺乏足够 T 细胞介导的免疫反应的患者中引起严重疾病 [72–74]。

对于没有水痘免疫证据（定义见建议 16）的患者，在免疫抑制前有足够的时间接种水痘疫苗是有用的。免疫反应在 2 至 3 周内几乎达到最佳状态，复制的 VZV 应在 3 周后清除。疫苗相关皮疹在接种疫苗后长达 42 天发生，在免疫功能正常的疫苗接种者中 21 天后不常见 [46， 75]。在开始恶性肿瘤治疗前一周接种疫苗病毒与 1 例死亡相关，并导致 VZV 再激活，随后对抗病毒药物产生耐药性 [73， 76， 77]。对于 ≥13 岁的儿童，间隔 ≥28 天，对于 12 个月至 12 岁的儿童，间隔 ≥3 个月，以获得最大的保护。大多数免疫功能低下儿童的 VAR 研究使用单剂量；因此，保护的可能性可能比迄今为止报道的要大。一些免疫功能低下的患者对 VAR 的免疫反应低于免疫功能正常的人 [78， 79]。

恶性肿瘤。接受维持化疗的白血病儿童在化疗时间和淋巴细胞浓度阈值的特定窗口内接种疫苗。两剂疫苗在 >90% 的疫苗接种者中诱导了 VZV 特异性体液免疫或 CMI，或两者兼而有之 [19， 80， 81]，并在家庭暴露后导致 >85% 的有效性。对 >50 名患有非淋巴瘤肿瘤的日本儿童进行了 VAR，这些儿童的临床和免疫学结果与急性白血病相似 [82， 83]。对大约 150 名实体瘤儿童进行的 >10 项其他小型疫苗接种研究的结果与日本的经验非常相似。

白血病儿童的水痘疫苗接种通常很复杂，然而，全身反应（例如，40% 的患者出现发热和播散性皮疹）会影响化疗方案，需要阿昔洛韦治疗 [73， 82， 84]。其他恶性肿瘤患儿也发生了严重反应[82]。反对在恶性肿瘤儿童中使用 VAR 的其他论点包括：（1） 在免疫抑制前接受 VAR 的儿童可能保留保护性免疫，（2） 暴露于水痘的风险已经降低，（3） 抗病毒药物可用于治疗，（4） 化疗方案经常变化，并且通常比研究水痘疫苗接种的方案更具免疫抑制性， （5） 如果在免疫显着恢复后接种疫苗，保护可能会更好。

CDC ACIP 建议接受造血系统恶性肿瘤化疗或放疗的患者在缓解期和停止治疗 ≥3 个月且有证据表明 CMI 显著恢复时接受活病毒疫苗 [11， 45]。

HSCT 的。在移植后 12-24 个月对少数 HSCT 受者（同种异体和自体）进行 VAR 时，当他们没有免疫抑制并且符合与其他免疫功能低下儿童相似的标准时，安全性和免疫原性令人满意 [85]。另外 30 多名同种异体 HSCT 受者在移植后 24 个月停止治疗时安全接受了 2 剂 VAR，没有 GVHD，植物血凝素或有丝分裂原反应正常，CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/毫米³ [至少 85% 的患者产生特异性抗体，通常与 VZV 特异性 CMI 相关。同样，在 HSCT 后 ≥2 年，对 46 名 CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/mm 的儿童进行 VAR 安全给药³，并且对 ≥1 种其他疫苗有反应 [87]。VAR 通常在 HSCT 成功后 ≥24 个月安全给药。VAR 在这种情况下的临床疗效尚未确定。是否存在抗水痘抗体不太可能是保护的准确预测指标，因为水痘带状疱疹病毒特异性 CMI 对于水痘带状疱疹病毒感染的恢复至关重要。接受 VAR 的患者不得接受预防性抗疱疹病毒治疗或免疫球蛋白治疗，因为这些治疗会干扰疫苗效果。

肾移植。肾移植后水痘疫苗接种，在严格控制的维持免疫抑制和免疫规范范围内，耐受性良好。接种疫苗后 6-12 个月，75%-85% 的人有 VZV 抗体。34 名患者中有 3 名在接种疫苗后 2-4 年出现轻度水痘 [17]。

肝移植。肝移植后对 15 名未接受过水痘治疗的儿童和 7 名先前接种过疫苗但失去 VZV 抗体的儿童进行了 VAR。这些患者在移植后 ≥6 个月，服用有限剂量的免疫抑制药物，并且在上个月未接受排斥反应发作治疗。未发现安全问题。免疫反应良好，10 次水痘暴露发生，随后没有水痘 [16， 18]。

HIV 感染。大约 100 名 <8 岁的 HIV 感染儿童安全地接受了 VAR，他们的 CD4 T 细胞淋巴细胞百分比或计数或血浆病毒载量没有改变 [79， 88]。他们的基线 CD4 T 细胞淋巴细胞百分比为 ≥15，并且大多数正在接受联合抗逆转录病毒治疗 （cART）。间隔 3 个月接种两剂疫苗产生了良好的免疫反应，类似于从自然水痘中康复的 HIV 感染儿童，这似乎不会构成重复感染的风险。几项长期随访研究表明 VAR 对 HIV 感染儿童的有效性，在预防水痘 （82%） 和带状疱疹 （100%） 方面有效 [20， 89]。疫苗接种的最佳时机是在成功接种 cART ≥3 个月后 [79]。

其他免疫抑制疾病。细胞免疫缺陷患者、接受与上述疾病类型和剂量相似的免疫抑制药物的患者以及接受大剂量类固醇治疗的患者不应接受 VAR [90， 91]。在 25 例接受 MTX 的风湿病儿科患者中，VAR 是安全的和免疫原性的，并且没有疾病发作与疫苗接种相关 [92， 93]。6 例接受免疫抑制治疗的 IBD 儿科患者接受 VAR 耐受并具有良好的免疫反应；然而，其中 5 例在免疫抑制之前接受了初始剂量的 VAR [92]。没有关于接受生物免疫抑制剂的患者、接受耗竭 B 细胞或拮抗共刺激分子药物的患者或未接受过水痘免疫功能低下的成人的 VAR 数据。由于成人对水痘带状疱疹病毒抗原的反应性较差，并且比儿童更容易出现水痘并发症，因此严重免疫抑制的成人的疫苗接种时间存在额外的不确定性。大多数咨询小组表示，成人疫苗接种应以儿童建议为指导；然而，只有当免疫功能低下的成人已从免疫抑制中基本恢复时，才应进行 VAR。

MMRV 疫苗尚未在免疫功能低下患者中进行评估，不应给予原发性或继发性免疫缺陷患者，因为它的 VZV 含量是单价 VAR 的 ≥7 倍。免疫功能正常的 <4 岁儿童作为第一剂接种时，与 MMR 疫苗和 VAR 单独接种相比，它明显更容易引起发热和热性惊厥 [94， 95]。

带状疱疹疫苗

带状疱疹 （HZ） 的发病率和严重程度随着年龄的增长和免疫功能低下的程度而增加。ZOS 未获准用于高度免疫功能低下的患者，原因与反对对这些患者使用 VAR 的原因相同。可能相关的两个差异是 ZOS 含有比 VAR 多 14 倍（到期时）活 VZV，并且大多数有 HZ 风险的免疫功能低下患者（同种异体 HSCT 患者除外）以前已经产生了原发性 VZV 免疫力，并且应该有残留的 VZV 特异性免疫记忆，即使免疫抑制。

VI. 免疫功能低下的患者或将接受免疫抑制的患者应该接受 ZOS？

建议

• 20. 如果可以在开始高度免疫抑制治疗 （强、低） 前 ≥ 4 周给药，则应将 ZOS 给予 ≥ 60 岁的患者。

• 21. 对于年龄在 50-59 岁的水痘阳性患者（即有水痘或带状疱疹感染史的人或水痘-带状疱疹病毒 [VZV] 血清阳性且既往未接种过 VAR 的人），如果可以在开始免疫抑制治疗前 ≥4 周给药（弱、低），应考虑使用 ZO。

• 22. ZOS 应用于年龄≥ 60 岁且正在接受被认为诱导低水平免疫抑制（强、低）的治疗的患者。

• 23. ZOS 不应用于高度免疫功能低下的患者（强、极低）。

证据总结

由 VAR 诱导的水痘免疫者患 HZ 的风险低于有水痘病史的人，因此不应接受 ZOS。在某些临床情况下，导致带状疱疹风险增加的免疫抑制可以延迟很长一段时间（例如，在器官移植、化疗、使用生物改性剂之前）；但是，不应延迟紧急治疗。ACIP 建议在免疫抑制前 ≥2 周给予 ZOS[10]；该小组建议所有活疫苗需要 4 周。免疫功能正常的人在 2 周内对 ZOS 产生强烈的 VZV 特异性反应 [96]。

对于将接受免疫抑制治疗且年龄在 50-59 岁之间的水痘阳性患者（即有水痘或带状疱疹感染史或 VZV 血清阳性且既往无剂量 VAR 的人），应考虑 ZO。一些疫苗增强的免疫力可能在免疫抑制期间持续存在，并减弱（如果不能阻止）随后的 HZ。

接受低剂量免疫抑制治疗的患者可能对ZOS具有良好的耐受性，ACIP定义为“免疫抑制不足以引起对疫苗安全性的担忧”[10]，例如低剂量泼尼松（<2 mg/kg；最大≤20 mg/d）、MTX（≤0.4 mg/kg/周）、硫唑嘌呤（≤3 mg/kg/d）和6-巯基嘌呤（≤1.5 mg/kg/d）。一组 62 例成人血液系统恶性肿瘤患者对 ZOS 的耐受性良好，包括 31 例干细胞移植患者（自体 26 例；同种异体 5 例），但 1 例患者在接种疫苗 3 周后出现三叉神经带状疱疹 [97]。疫苗在这些患者群体中的功效尚不清楚。

缺乏安全性和有效性数据排除了对使用生物免疫抑制剂的患者进行 ZOS。然而，在 >100 例接受 TNF α调节剂治疗 RA 的患者中出现的 HZ 临床特征导致了可接受的严重程度，这表明这些患者可以耐受 ZOS 中致病性较低的 VZV [98， 99]。接受抗 TNF α抗体的患者患带状疱疹的风险高于接受 TNF α拮抗剂的患者 [98]。50 岁 < 水痘免疫功能低下患者的带状疱疹疫苗接种数据有限。286 名接受稳定抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染成人的带状疱疹疫苗接种的初步结果显示安全性和免疫原性。

免疫功能低下者接种流感疫苗的建议

VII. 免疫功能低下的患者应该接种流感疫苗吗？

建议

• 24. 建议 ≥6 个月大的免疫功能低下患者（强、中度）每年接种 IIV 疫苗，但不太可能有反应（尽管不太可能受到 IIV 伤害）的患者，例如接受强化化疗*（强、低）或在 6 个月内接受过抗 B 细胞抗体*（强、中度）的患者。

• 25. 免疫力低下人士（身体虚弱、极低）不应接种 LAIV。

证据总结

所有年龄≥6月龄的免疫功能低下患者均可安全使用IIV，且每年均需进行一次，包括接受慢性炎症性疾病免疫抑制治疗的患者、接受化疗的肿瘤患者、免疫抑制移植患者、HIV患者和原发性免疫缺陷患者（如普通变异型免疫缺陷病[CVID]）[100–104].年龄<9岁且从未接种过流感疫苗或上一季节仅接种过1剂疫苗的患者，应间隔1个月接种2剂疫苗[41]。相对较小的观察性研究支持 IIV 在除原发性免疫缺陷患者外的所有这些群体中的免疫原性。本指南其他部分总结的数据强调了 IIV 在免疫功能低下人群中的安全性。大多数患有 IBD 或风湿病炎症性疾病的儿童对 IIV 的免疫反应良好，接受抗 TNF α抗体的儿童除外。癌症化疗患者的免疫反应通常很差；在接受硫唑嘌呤、英夫利昔单抗或利妥昔单抗治疗的成人中；以及接受麦考酚酯的 SOT 受者。一项针对接受免疫球蛋白治疗的抗体缺陷患者的研究显示，免疫原性较差，但没有安全性问题[105]。

免疫功能低下的患者禁用 LAIV，因为在大多数人群中风险未知。已在 HIV 感染患者和 28 名恶性肿瘤儿童中进行了研究，其中未发现安全问题 [38， 39， 106， 107]。在 243 例接受稳定 cART 方案的 5-17 岁 HIV 感染儿科患者中比较了 LAIV 和 IIV [39]。两种疫苗的安全性和免疫原性与免疫功能正常儿童报告的相似。

原发性免疫缺陷病患者疫苗接种建议

原发性免疫缺陷病是一个异质性群体，包括影响先天性免疫系统或适应性免疫系统功能的遗传性先天性疾病[108]。适应性免疫系统的缺陷分为单独的抗体产生缺陷或导致联合（细胞和抗体介导的）免疫缺陷的 T 细胞缺陷。根据疾病的类型，免疫反应受损可能导致疫苗失败，或者对于活疫苗，可能导致疫苗相关疾病。然而，在许多情况下，疫苗接种可能是安全有效的。无脾患者的疫苗接种在问题 XXII 中解决。

VIII. 原发性（先天性）补体缺陷患者应接种哪些疫苗？

建议

• 26. 原发性补体缺乏症患者应根据 CDC 年度时间表接种所有常规疫苗；无禁忌症 （强、低）。

• 27. 原发性补体缺乏症患者和：

  • 2-5 岁的人如果在 24 个月大之前接种了 3 剂 PCV（七价 PCV [PCV7] 或 PCV13），则应接种 1 剂肺炎球菌结合疫苗 （PCV）13，如果他们在 24 个月大之前接受了不完整的 ≤2 剂 PCV7（PCV7 或 PCV13）计划，则应接种 2 剂 PCV13（相隔 8 周）（强， 低）。

  • 6-18 岁具有经典途径（C1、C2、C3、C4）、替代途径或严重甘露聚糖结合凝集素 （MBL） 缺乏症且未接受 PCV13 接种的应接受单剂 PCV13（强、极低）。

  • 年龄≥19 岁且具有经典途径（C1、C2、C3、C4）、替代途径或严重 MBL 缺乏症且未感染 PCV13 的患者应接受单剂 PCV13（强、极低）。对于那些已经接受 PPSV23 的人，PCV13 应在最后一次 PPSV23 剂量后 ≥1 年（弱、低）接种。

   

• 28. 年龄≥2岁且存在早期经典途径、替代途径或严重 MBL 缺乏症的患者应在 PCV13 后 8 周≥接受 PPSV23，并在 5 年后给予第二剂 PPSV23（强、低）。

• 29. 原发性补体缺乏症患者应接种结合脑膜炎球菌疫苗。二价脑膜炎球菌结合疫苗和 b 型流感嗜血杆菌结合疫苗 （HibMenCY；MenHibrix、葛兰素史克）应在 2、4、6 和 12-15 个月大时为 6 周至 18 月龄的儿童（强、低）或为 9 个月至 55 岁的原发性补体成分缺乏症患者接种 2 剂脑膜炎球菌结合疫苗初级系列四价 （MCV4）（MCV4-D [Menactra，赛诺菲巴斯德] 适用于 9-23 个月；MCV4-D 或 MCV4-CRM [Menveo， Novartis] 适用于 2-54 岁的人群；strong， low） 的 S对于 >55 岁的人，如果他们没有接受 MCV4，应该接种 MPSV4，如果他们已经接受 MCV4（强、低），应该接种 MCV4。对于 9-23 个月的患者，剂量应间隔 3 个月给药；对于 ≥2 岁的患者，剂量应间隔 2 个月给药。MCV4-D 应在 PCV13 给药后 ≥4 周给药，因为当 MCV4-D 和 PCV7 同时给药时，对某些肺炎球菌血清型的抗体反应降低（强、低）。

• 30. 原发性补体成分缺乏的患者应每 5 年再接种一次 MCV4（或未接种 MCV4 的 >55 岁）再接种 MPSV4）（强、低）[109]。

证据总结

MPSV4 的免疫原性已在补体缺陷患者中得到证实 [110–116]。需要再次接种以维持 MPSV4 [113， 115] 和 MCV4 [117–119] 的抗体水平。早期经典补体成分缺乏症患者抗体反应不佳或异常的偶尔报道 [120–123] 支持监测该亚群抗体反应的潜在（尚未确定）重要性。CDC 的 ACIP 建议免疫功能低下的人常规使用 PCV13 [109， 124]。当 MCV4-D 同时给药时，会干扰对某些血清型 PCV7 的反应 [481]。

由于流感可能易诱发侵袭性细菌性呼吸道感染[125,126]，因此每年接种流感疫苗对这组患者很重要。 尚未在补体缺陷患者中研究流感疫苗，但安全性可能与免疫功能正常者相似。

IX. 吞噬细胞缺陷患者（例如，CGD、白细胞粘附缺陷、Chediak-Higashi 综合征）应该接种哪些疫苗？

建议

• 31. 吞噬细胞缺陷患者应根据 CDC 年度时间表（强、低）接种所有灭活疫苗。2-5 岁的儿童应按照建议 27a 接种 PCV13（弱、极低）。

• 32. 年龄≥ 6 岁且患有 CGD 以外的吞噬细胞缺陷的患者（除非 CGD 患者正在接受免疫抑制药物治疗）应按照建议 27b 和 27c 接受 PCV13（弱、极低）。

• 33. 年龄≥2岁患有CGD以外的吞噬细胞缺陷的患者（除非CGD患者正在接受免疫抑制药物治疗）应在接受PCV13后8周≥接受PPSV23，并在5年后给予第二剂PPSV23（弱、低）。

• 34. 活细菌疫苗，如卡介苗 （BCG） 或口服伤寒疫苗，不应接种吞噬细胞缺陷（强、中度）患者。

• 35. 应为 CGD 患者和先天性或周期性中性粒细胞减少症（弱、低）患者接种活病毒疫苗。

• 36. 活病毒疫苗不应接种给患有白细胞粘附缺陷、细胞毒性颗粒释放缺陷（如 Chediak-Higashi 综合征）或任何其他未定义的吞噬细胞缺陷（强、低）的患者。

证据总结

对于灭活疫苗，但不包括除 CGD 患者外的活病毒疫苗，吞噬细胞缺陷患者应具有正常的免疫反应和与免疫功能正常个体相同的不良反应。CGD患者感染肺炎球菌的风险并不增加[127,128]，关于其他吞噬细胞缺陷患者侵袭性肺炎球菌感染风险的数据有限[127,128]。 没有数据可以作为推荐对 CGD 合并 IBD 患者口服活轮状病毒疫苗的数据依据。金黄色葡萄球菌是吞噬细胞缺陷个体的主要病原体。由于流感感染可能易导致呼吸道感染[129]，因此每年接种流感疫苗很重要。

白细胞粘附缺陷或细胞毒性颗粒释放缺陷（如Chediak-Higashi综合征）患者应避免使用活疫苗，尤其是病毒疫苗，因为T细胞和自然杀伤（NK）细胞的细胞毒性缺陷会导致免疫反应异常[130,131]。 由于一些影响中性粒细胞功能的缺陷也可能影响淋巴细胞功能并可能抑制对活疫苗的反应，因此在分子水平上未定义的吞噬细胞缺陷的个体不应接种活疫苗。卡介苗可发生在 CGD 患者中 [132–135]。目前尚无 CGD 患者口服伤寒活疫苗引起疫苗相关疾病的报道。然而，非伤寒沙门菌感染是菌血症的最常见原因[127]，证实了对这类微生物的控制不佳。因此，CGD 患者应避免使用口服伤寒活疫苗。

X. 对于导致细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷的先天免疫缺陷患者（例如，干扰素-γ/白细胞介素-12 轴缺陷），应该接种哪些疫苗？

建议

• 37. 导致细胞因子生成/反应或细胞活化缺陷的先天免疫缺陷患者应根据 CDC 年度时间表接种所有灭活疫苗（强、极低）。

• 38. 对于导致细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷的先天免疫缺陷患者，应按照建议 27a-c 中接种 PCV13（从弱到强，从极低到低）。

• 39. 对于导致细胞因子生成/反应或细胞激活/炎症生成缺陷（强、低）的先天免疫缺陷患者使用活疫苗的个体情况，应寻求专家的建议。

• 40. 不应对干扰素-γ/白细胞介素-12 （IFN-γ/IL-12） 通路缺陷（强、中）的患者接种活细菌疫苗。

• 41. 活病毒疫苗不应接种给 IFN（α 或 γ）产生缺陷（强、低）的患者。

证据总结

先天免疫存在一组异质性缺陷，其中细胞因子的产生或反应以及由此产生的细胞活化和炎症异常。在某些情况下，适应性免疫反应的功能也可能受到影响。灭活疫苗通常会诱导足够的免疫反应，而不会在有细胞因子生成/反应或细胞激活缺陷（例如，IFN-γ/IL-12 轴缺陷）的患者中发生严重的不良事件。然而，鉴于新发现的疾病种类不断增加，应咨询免疫学家。许多患者对分枝杆菌感染的易感性增加，包括播散性卡介苗[136–140]。许多分子缺陷可导致抗病毒免疫缺陷 [141， 142]，禁忌使用活病毒疫苗。

XI. 轻度抗体缺陷患者应接种哪些疫苗？

建议

• 42. 免疫球蛋白 （Ig）A 缺乏症或特异性多糖抗体缺乏症 （SPAD） 患者应根据 CDC 年度时间表接受所有常规疫苗接种，前提是其免疫系统的其他成分正常（强、低）。

• 43. 患有 SPAD 或共济失调-毛细血管扩张症的儿童应按照建议 27a-c 所述接受 PCV13（从弱到强，从极低到低）。≥2 岁的患者应在指定剂量的 PCV13 后 8 周≥接种 PPSV23，并在 5 年后接种第二剂（强、低）。

• 44. 监测疫苗反应有助于评估轻度抗体缺陷患者的免疫缺陷程度和保护水平（弱、中度）。

• 45. OPV 不应用于 IgA 缺乏患者（强、低）。

证据总结

轻度抗体缺陷的患者可能能够对疫苗产生至少部分抗体反应，这可能有助于评估免疫缺陷的程度。在某些情况下，明显轻微的抗体缺陷与 CMI 缺陷有关（例如，DiGeorge 综合征 [143， 144]），这是接种活疫苗之前的一个重要考虑因素。在 SPAD [145] 中，蛋白质-多糖偶联疫苗将在一定程度上克服缺陷并产生一些抗体反应 [146]。

在共济失调-毛细血管扩张症中，对 PPSV23 的反应在大多数情况下很差。在小型研究中，PCV7 在大多数患者中具有免疫原性，但与免疫功能正常的对照不相上下 [147–149]。不应对 IgA 缺乏患者使用 OPV [150–152]。

XII. 接受免疫球蛋白治疗的严重抗体缺陷患者应接种哪些疫苗？

建议

• 46. 除 IIV 以外的灭活疫苗不常规接种给免疫球蛋白治疗期间存在主要抗体缺陷的患者（强、低）。

  • 对于疑似严重抗体缺陷的患者，所有灭活疫苗都可以在免疫球蛋白治疗前作为免疫反应评估的一部分（强、低）进行接种。

   

• 47. IIV 可用于有主要抗体缺陷和一些残留抗体产生（弱、低）的患者。

• 48. 主要抗体缺陷（强、中度）患者不应接种活 OPV。

• 49. 活疫苗（OPV 除外）不应接种给患有严重抗体缺陷（弱、低）的患者。

证据总结

大多数患有重度抗体缺乏症的患者将接受免疫球蛋白替代疗法，以获得持续的被动免疫。对于接受免疫球蛋白治疗完全性无丙种球蛋白血症的患者，很少接种活疫苗或灭活疫苗。这些患者不会有抗体反应，尽管 T 细胞反应可能有助于从某些病毒感染中恢复。

IIV 对正在接受免疫球蛋白替代治疗的抗体产生不完全缺乏的患者有用。在这些患者中，免疫球蛋白可能不含针对流行性感冒毒株的抗体，而 T 细胞介导的反应可能有助于预防严重疾病。一些 CVID 患者对多糖和蛋白质疫苗抗原有反应；反应的程度可能与免疫缺陷的临床严重程度相关[153–155]。主要接受免疫球蛋白治疗的重性体液免疫缺陷成人对IIV的反应非常差，尤其是CVID患者，但对甲型H1N1成分有一定反应[105]。

VAPP 是公认的主要抗体缺乏综合征的并发症 [156–158]，但在 2 个相当大的抗体缺陷患者队列中没有慢性 OPV 分泌者，这表明这种情况很罕见 [159， 160]。没有已发表的证据表明该患者群体特有的灭活疫苗有害。

应避免使用活病毒疫苗，因为风险未知，并且由于先前存在来自施用免疫球蛋白的中和抗体，它们不太可能导致保护。

XIII. 联合免疫缺陷患者应接种哪些疫苗？

建议

• 50. 对于疑似联合免疫缺陷的患者，所有灭活疫苗都可以在免疫球蛋白治疗开始前作为免疫反应评估的一部分进行接种（强、低）。

  • 对于正在接受免疫球蛋白治疗的联合免疫缺陷患者，不应常规接种灭活疫苗（强、低）。

   

• 51. 对于联合免疫缺陷和残留抗体产生潜力的患者，可以进行 IIV（弱，非常低）。

• 52. 患有部分 DiGeorge 综合征 （pDGS） 的儿童应接受免疫系统评估，并评估淋巴细胞亚群和有丝分裂原反应性，以确定是否应给予他们接种活病毒疫苗。CD3 T 细胞 ≥500 个 / mm 的人³， ≥200 个 CD8 T 细胞/mm³，并且有丝分裂原反应正常应接受 MMR 疫苗和 VAR（弱、低）。

• 53. CD3 T 细胞淋巴细胞计数 <500 个细胞/mm 的 SCID、DGS 患者³、其他具有相似 CD3 T 细胞淋巴细胞计数的联合免疫缺陷、Wiskott-Aldrich 综合征或 X 连锁淋巴组织增生性疾病和易患噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的家族性疾病应避免接种所有活疫苗（强、中）。

证据总结

疫苗通常在诊断为联合免疫缺陷之前接种。灭活疫苗不会引起明显的不良反应，而活疫苗（如轮状病毒）可能会在联合免疫缺陷患者中产生慢性感染[161–163]。DGS 患者的免疫力从正常到完全性无胸不等。CD3 T 细胞淋巴细胞计数 >500 个细胞/mm³和正常的有丝分裂原反应，MMR 和 VZV 疫苗是安全的，并且产生高血清转化率 [164–166]；然而，抗体水平可能在 1 年后显著下降 [167]（临床意义不明确）。没有关于其他部分 T 细胞缺陷中活病毒疫苗接种的已发表数据。从 HIV 感染者中推断，CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/毫米³（成人）或百分比 ≥15 （儿童） 是一个合理的标准，但有效性不确定。

接受活病毒疫苗的 T 细胞缺陷儿童在接种相关疫苗后出现 VAPP [168]、播散性麻疹感染（包括肺炎）[169–171] 和慢性轮状病毒感染 [161–163， 172]。在易导致噬血细胞性淋巴组织细胞增生症的疾病（如穿孔素缺乏症）中，由于 T 和 NK 细胞的细胞毒性缺陷，对病毒的免疫反应异常。因此，应避免使用活疫苗 [173]。播散性卡介苗可能是SCID的首发特征，也可能在干细胞移植过程中发生[174]。

HIV 感染成人、青少年和儿童的疫苗接种建议

XIV. HIV 感染者应接种哪些灭活疫苗？

建议（表 2)

• 54. HIV 感染患者应根据 CDC 的年度计划接种以下灭活疫苗：IIV（强、高）；<2 岁患者的 PCV13 （强、中度）；乙型流感嗜血杆菌结合疫苗 （Hib） 疫苗（强、高）；白喉类毒素、破伤风类毒素、无细胞百日咳 （DTaP） 疫苗（强、中）；破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和减弱无细胞百日咳 （Tdap） 疫苗（强、极低）；破伤风类毒素、减毒白喉类毒素 （Td） 疫苗（强、低）；乙型肝炎 （HepB） 疫苗（强、中）；甲型肝炎 （HepA） 疫苗（强、中）；灭活脊髓灰质炎病毒 （IPV） 疫苗（强、中）；和 11-26 岁女性和男性的四价人乳头瘤病毒 （HPV4） 疫苗*（强、极低），补充如下。

• 55. PCV13 应按照建议 27a-c（表 2；强、低至中度）对 ≥2 岁的 HIV 感染患者进行接种。

• 56. PPSV23 应用于 ≥2 岁、已接受指定剂量的 PCV（强、中度）和 CD4 T 淋巴细胞计数为 ≥200 个细胞/毫米的 HIV 感染成人³（强、中）和 CD4 T 淋巴细胞计数为 <200 个细胞/mm 的 HIV 感染成人³（弱、低）。PPSV23 应在指定剂量的 PCV13 后 ≥8 周给药，第二剂 PPSV23 应在 5 年后给药（强、低）。

• 57. 年龄>59个月且未接种Hib疫苗的HIV感染儿童应接种1剂Hib疫苗（强、低）。不建议 HIV 感染的成人（虚弱、低）接种 Hib 疫苗。

• 58. 11-18 岁感染 HIV 的儿童应间隔 2 个月接受 2 剂 MCV4 基础系列（强、中）。如果基础系列接种在 11 岁或 12 岁时接种，则应在 16 岁时接种单剂加强剂（第三剂），如果基础系列接种在 13-15 岁时接种（强、低），则应在 16-18 岁接种。如果由于脑膜炎球菌病的危险因素而对 2-10 岁的 HIV 感染儿童接种 MCV4，则应接种 2 剂 MCV4 初级系列疫苗，两次给药间隔 2 个月，并在 5 年后接种加强剂（强、极低）。

• 59. 爱滋病病毒感染者应接种乙肝疫苗系列（强、中），成人（弱、中）和青少年*（弱、低）应考虑接种高剂量乙肝疫苗（40 微克/剂）。完成后 1 至 2 个月，应检测患者抗 HBs（抗 HepB 表面抗原抗体；强、低）。如果疫苗接种后抗 HB 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则使用儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）和青少年*和成人（强、低）的第二个 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗*，之后测试抗 HBs*），使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低），青少年*和成人（强、低）， 应该进行管理。

• 60. 含有 20 μg HepB 表面抗原 （HBsAg） 的 HepB 疫苗联合 HepA 疫苗 （HepA–HepB；Twinrix），3 剂系列，可用于 ≥12 岁（强、中）的 HIV 感染患者的初始疫苗接种。

• 61. 国际收养的 HIV 感染儿童如果接受了 OPV 疫苗，应总共接种 4 剂 OPV 和 IPV 疫苗的组合疫苗（强、低）。

• 62. 推荐接种 HPV4 疫苗而不是二价人乳头瘤病毒 （HPV2） 疫苗，因为 HPV4 疫苗可以预防尖锐湿疣（强疣、低疣）*，尽管没有关于疫苗之间在预防 HIV 感染妇女宫颈发育不良方面存在差异的数据。

证据总结

对 HIV 感染者接种灭活疫苗似乎是安全的，因为尚未发现不良反应或 HIV 特异性不良反应的增加。然而，数据不足以评论罕见的不良反应。对 HIV 感染加速进展的担忧是没有根据的。未接受 cART 的儿童接种疫苗后血浆 HIV 病毒载量可能会出现短暂增加，但这会在 2 至 6 周内消退 [102， 175， 176]。接受 cART 的患者在接种活疫苗或灭活疫苗后，病毒载量或 T 细胞浓度没有显着变化 [79， 177–181]。一般来说，CD4 T 细胞淋巴细胞计数或百分比低的 HIV 感染者禁用活疫苗。

CDC、美国国立卫生研究院（National Institutes of Health， NIH）和IDSA的HIVMA已经发布了HIV感染青少年和成人的疫苗接种指南[8]；CDC、NIH、IDSA 的 HIVMA、儿科传染病学会和 AAP 已经发布了 HIV 感染儿童指南[7]。

与免疫功能正常的人相比，HIV感染儿童对疫苗的抗体和CMI反应通常较低，尽管这些反应可能仍然具有保护作用[79,88,177–180,182]。疫苗诱导的反应与接种疫苗时 CD4+ T 细胞库和血浆 HIV 载量的充足性相关，这两者都是免疫反应强度的独立预测因子 [79， 177， 178， 180， 183]。在一些（但不是全部）研究中，与开始 cART 之前的最低百分比计数相比，接受稳定 cART 方案的儿童接种疫苗时的 CD4+ T 细胞淋巴细胞百分比是更好的反应预测指标 [79， 177–179]。即使没有疫苗加强，cART 后先前疫苗接种的抗体水平也可能增加。接受cART治疗≥3个月的患者对疫苗的反应明显更好，特别是在CD4+ T细胞淋巴细胞百分比改善（最佳≥15）和血浆HIV病毒载量降低（最佳<1000拷贝/mL）之后，提示应推迟接种疫苗，直到进行cART治疗[184]。

使用 IIV 接种流感疫苗

在未经治疗的HIV患者中，对IIV的抗体反应减弱[185–187]，而在无进展性HIV疾病和/或正在接受cART的患者中，对IIV的抗体反应有所改善[188]。5 项对照试验确定了 IIV 对 HIV 感染成人的疗效；疗效和临床有效性从 27% 到 78% 不等 [13， 189]。在HIV感染的成人中，IIV与不良反应增加或异常无关，但可能未检测到罕见的不良反应[41]。与以前的报道 [190， 191] 相比，随后的前瞻性试验发现，接种流感疫苗和未接种疫苗的 HIV 阳性患者之间的 HIV RNA 水平没有显著的长期差异 [192， 193]。2009年H1N1单价疫苗对HIV感染儿童具有免疫原性，但对HIV感染成人的免疫原性低于未感染HIV的成人[194]。未发现安全性问题[181,195]，尽管在1项研究中，辅助治疗“辅助系统03”（ASO₃）的存在与血浆HIV RNA的小幅增加有关[176]。

肺炎球菌疫苗接种

PCV 对 HIV 感染儿童安全有效 [196–199]，并且比 PPSV23 更具免疫原性 [200–202]。然而，与未感染的儿童相比，该抗体产生衰变的速度更快，功能活性较低，并且记忆反应减弱[203]。对接受 cART 治疗的 <18 岁 HIV 感染儿童安全接种 2 剂 PCV7，然后接种 1 剂 PPSV23 [178]。抗体反应非常好，持久性与在未感染儿童中观察到的相似。虽然尚未在HIV感染儿童中研究PCV13，但PCV13已在疫苗接种计划中取代了PCV7[124,204]。 一项在马拉维HIV感染成人中接种PCV7的随机对照试验显示，该疫苗是安全的，预防复发性侵袭性肺炎球菌感染的有效性为75%[205]。CDC的ACIP推荐免疫功能低下的成人常规使用单剂PCV13[109]。

PPSV23 的疗效主要在 CD4 T 淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/mm³ 的成人/青少年中进行了研究。大多数研究表明，PPSV23 可降低 HIV 感染成人肺炎球菌菌血症并降低死亡率 [206–208]。然而，在乌干达进行的一项研究发现，疫苗接种者肺炎球菌疾病的增加 [209]。尽管对 CD4 计数 <200 个细胞mm³的个体的疗效尚不确定，一旦抗逆转录病毒治疗导致 CD4 计数 ≥200 个细胞/mm³，应考虑向此类患者提供 PPSV23 并考虑再次接种。

流感嗜血杆菌B 型疫苗接种

未接受 cART 治疗的 HIV 感染儿童对 Hib 疫苗的反应不太可能，他们的抗体反应通常在 1 年内低于与长期保护相关的水平 （≥0.15 μg/mL） [210]。尽管如此，Hib 疫苗接种在南非 [182， 211] 和马拉维 [212] 的 HIV 感染儿童中在 2 年内非常有效。

脑膜炎球菌疫苗接种

与免疫功能正常的人一样，对于9个月-54岁的HIV患者，MCV4优于MPSV4，如果接受者已经接受了MPSV，则可以给予免疫功能正常的成年人，而不必担心反应性低下[213,214]。 如果 MCV4 用于 ≥2 岁的 HIV 感染儿童，则 2 剂 MCV4 基础系列疫苗的剂量间隔应为 2 个月 [215， 216]。对 320 名 CD4 T 细胞淋巴细胞百分比为 ≥15 的 >11 岁 HIV 感染儿童和 CD4 T 细胞淋巴细胞百分比为 ≥25 的 2-11 岁儿童，安全地给予单剂 MCV4。抗 ≥1 血清型的抗体显示，在 88% 的疫苗接种者和 50%-70% 的个体血清型中，1 种或多种抗原增加了 4 倍。尽管抗体水平明显低于未感染 HIV 的儿童，但接种疫苗后 55%-90% （取决于血清型） 存在保护性滴度。接种疫苗后 6 个月内抗体水平下降了约 50%。对 59 名 2-10 岁的 HIV 感染儿童进行了 2 剂 MCV4 方案，这些儿童具有良好的安全性，并且通常具有良好的免疫原性，但因血清型而异 [216]。单次 MCV4 给药后对血清型 A （92%） 和 W-135 （98%） 的反应很高；血清群 C 在第二剂后反应有所改善 （从 43% 到 80%；P < .0001） 和血清型 Y （从 76% 到 84%；P = .38）。

白喉、破伤风、百日咳疫苗

在接种 3 剂或 4 剂白喉类毒素、全细胞百日咳、破伤风类毒素疫苗 （DPT） 或白喉类毒素、破伤风类毒素、无细胞百日咳 （DTaP） 疫苗后，感染 HIV 的儿童通常具有低水平或检测不到的百日咳、白喉和破伤风抗体水平 [179， 217–221]。感染 HIV 的 DTaP 儿童加强疫苗接种是安全的，不会显着影响 CD4 T 淋巴细胞计数或 HIV RNA 水平 [179， 221]。尽管 DTaP 疫苗的加强剂量显着提高了抗百日咳 [179] 和抗破伤风 [218] 抗体水平，但它们仍然明显低于 4 至 6 岁初次系列或加强剂量后未感染儿童诱导的抗体水平。基础或加强 DTaP 疫苗接种对 HIV 感染儿童的疗效尚不清楚。尚未在感染 HIV 的儿童或成人中研究 Tdap 疫苗接种。

乙型肝炎疫苗接种

乙肝感染通常由双重感染乙肝病毒 （HBV） 和 HIV 的母亲所生的婴儿获得。在 HIV 感染的情况下，婴儿在出生后 12 小时内预防 HBV、HepB 和 HepB 免疫球蛋白 （HBIG） 的疗效尚不清楚。然而，预防治疗可能最大限度地减少但不能完全预防母婴传播[222]。HIV 感染母亲所生的孩子应在出院前接种第一剂乙肝疫苗 [223]。

乙肝疫苗是适应症，可以安全地给 HIV 感染患者接种，但免疫原性低于 HIV 阴性成人。只有 18%-72% 的 HIV 阳性者会产生针对 HepB 表面抗原 （HBsAg） 的抗体保护浓度，与没有 HIV 感染的成年人相比，这些抗体的强度通常较低且减弱得更快 [56， 224–226]。CD4 计数低和持续的 HIV 病毒血症与疫苗反应不佳有关 [57， 225–228]。在未接受 cART 的患者中，只有 30%-50% 产生保护性抗体反应（免疫功能正常者的抗 HBs 浓度为 ≥10 mIU/mL）[229]。然而，60%-70% 接受 cART 的疫苗接种者达到保护水平，其反应性与 CD4+ T 淋巴细胞的百分比和病毒抑制程度成正比 [230–234]。

基础疫苗系列的频繁失败是第三剂疫苗后检测抗 HBs 的理由。在2项研究中，当标准基础系列接种后抗体缺失时，随后的单次加强剂量显著增加了具有保护性抗体水平的疫苗接种者数量[230,235]，但在另一项研究中仅导致小幅增加[229]。 重复 3 剂系列在初始系列失败的患者中诱导了 >75% 的保护性抗体水平 [236]。然而，即使使用含有较高含量 HBsAg 的疫苗，这种反应在加强后也迅速下降 [230， 233， 236]。将乙肝疫苗剂量从 20 μg 增加到 40 μg 显着提高了血清转化率 [57， 58]。在 pre-cART 时代，HIV 感染儿童的 HBsAg 剂量成功地增加了一倍 [237]。所有策略在接受 cART 的患者中都更成功。在接受 3 剂系列高剂量乙肝疫苗（40 μg HBsAg；以 Engerix-B 形式给药，与透析患者一样）或乙肝-乙型联合疫苗 （Twinrix） 的 12-20 岁 HIV 感染患者中，反应率（73%-75% 血清反应）优于含 20 μg HBsAg 的标准乙肝疫苗（Engerix-B；60% 血清反应）[233， 238]. 在 267 名 CD4 T 淋巴细胞计数为 >200 个细胞/mm 的成年 HIV 感染患者中，3 剂高剂量 HepB 疫苗系列也发生了类似的结果³，其中大多数患者正在接受抗逆转录病毒治疗 [58]。浆液回转也很常见。在接受cART期间接种疫苗的HIV感染儿童中，约有30%在接种疫苗3年后没有血清保护性抗体水平，但82%的儿童对额外接种一剂乙肝疫苗有记忆性反应[239]。持续性抗 HBs 的重要性尚不清楚。在未感染HIV的儿童中，没有证据表明成功接种疫苗后抗体丢失会导致随后的有临床意义的感染或慢性感染[240]。

对于 HBsAg 和抗 HBs 阴性但抗 HBc（HepB 核心抗原抗体）阳性的 HIV 感染患者，有可能复发，隐匿性 HBV 感染和疫苗接种建议各不相同。一些数据表明，这些患者对 HBV 没有免疫力，应接受完整的疫苗系列 [241， 242]，而另一些数据则建议接种单剂疫苗，然后在 2 周后进行抗 HBs 检测。CDC、NIH和IDSA的HIV医学协会目前关于预防和治疗HIV感染青少年和成人机会性感染的指南推荐，对于分离型HBV核心抗体阳性但HBV DNA检测阴性的患者，应提供完整的系列检测[8]。

甲型肝炎疫苗接种

甲型肝炎在 HIV 感染患者中具有免疫原性，在 300 多名疫苗接种者中未发现安全问题 [177， 243， 244]。几乎 100% 的 cART 感染 HIV 儿童的 CD4 T 细胞淋巴细胞百分比≥20-25 血清转换 [245]。年幼的 HIV 感染儿童的抗体反应与未感染的疫苗接种者相似，但 HIV 感染时间较长的年龄较大的儿童的反应要低 10 到 50 倍。HIV 感染者应在 CD4 计数下降之前接种 HepA 疫苗，以提高充分反应的可能性。尽管对 cART 有反应的患者反应更好，但不应延迟高危患者的疫苗接种。10% 的 HIV 感染疫苗接种者在 2 年内发生血清反应逆转，但第三剂甲型肝炎疫苗是安全的，并且产生的高抗体滴度与未感染者接种 2 剂抗体滴度的强度相似。85%的HIV感染成人在接种2剂疫苗后6-10年仍保持血清抗体阳性[246]。

脊髓灰质炎疫苗接种

未接受 cART 的 HIV 感染儿童接种 IPV 疫苗后的抗脊髓灰质炎抗体浓度低于未感染儿童 [247]。此外，未经治疗的HIV感染成人患者的加强针反应明显减弱[248]。

HPV 疫苗接种

HPV4 疫苗对 126 名 CD4 T 淋巴细胞百分比为 ≥15 的 7-11 岁 HIV 感染儿童接种时具有安全性和免疫原性 [180]。然而，没有关于这两种疫苗在 HIV 阳性青少年中的安全性和有效性的数据。HPV4 疫苗在 109 例 HIV 感染成年男性中具有安全性和免疫原性 [249]。对于 HIV 感染者，HPV4 疫苗优于 HPV2 疫苗，因为 HPV4 疫苗对生殖器疣有保护作用，而生殖器疣在 HIV 感染患者中比未感染者更普遍，更容易复发 [250]。

XV. HIV 感染者是否应该接种活疫苗？

建议（表 2)

• 63. 暴露于 HIV 或感染的婴儿应按照未感染婴儿的时间表接种轮状病毒疫苗（强、低）。

• 64. HIV 感染患者不应接受 LAIV （弱、极低）。

• 65. MMR 疫苗应接种给临床稳定的 1-13 岁无严重免疫抑制（强、中度）的 HIV 感染儿童和 ≥14 岁无麻疹免疫力且 CD4 T 细胞淋巴细胞计数 ≥200/mm³的 HIV 感染患者（弱，非常低）。

• 66. CD4 T 细胞百分比 <15（强、中）的 HIV 感染儿童或 CD4 T 细胞淋巴细胞计数 <200 个细胞/mm³ 的 ≥14 岁患者不应接种 MMR 疫苗（强、中）。

• 67. HIV 感染患者不应接种四价 MMR-水痘 （MMRV） 疫苗（强、极低）。

• 68. 水痘-非免疫性、临床稳定的 HIV 感染患者，年龄在 1-8 岁之间，CD4 T 淋巴细胞百分比为 ≥15%（强，高），年龄在 9-13 岁，CD4 T 淋巴细胞百分比为 ≥15%（强，非常低），年龄≥14 岁，CD4 T 淋巴细胞计数≥200 个细胞/mm³应接收 VAR（强，非常低）。2 剂应间隔 ≥3 个月（强、中）。

证据总结

轮状病毒疫苗接种

HIV 感染既不是 2 种获得许可的用于 HIV 感染或 HIV 暴露婴儿的轮状病毒减毒活疫苗的禁忌证，也不是预防措施 [251]。迄今为止，在资源匮乏国家进行的轮状病毒疫苗试验（总是涉及对 HIV 感染婴儿的给药）尚未发现不寻常或严重的不良事件。单价活轮状病毒疫苗 （RV1；罗塔里克斯；GlaxoSmithKline） 在 178 例 HIV 感染婴儿中具有安全性和免疫原性，其中 13 例 CD4 T 淋巴细胞百分比为 <25 [252， 253]。五价活轮状病毒疫苗 （RV5；RotaTeq；Merck） 与 SCID 婴儿的持续性严重腹泻有关 [162]。没有关于轮状病毒疫苗对 HIV 感染儿童的疗效的数据。

LAI 疫苗接种

LAIV 未获准用于免疫功能低下的患者，CDC 也不推荐用于免疫功能低下的患者。LAIV 被安全地应用于 188 名符合某些临床和免疫学标准的 HIV 感染儿童和成人 [38， 39， 106]。HIV 感染患者对 LAIV 的免疫反应与未感染个体相当 [38， 39， 106]。

MMR 疫苗接种

在接种麻疹疫苗的 HIV 感染儿童中，麻疹抗体的患病率和滴度较低，即使他们正在接受 cART [218， 254–257]。在免疫抑制显著的 HIV 感染儿童中，风疹抗体滴度也降低 [258， 259]。对 >1200 名患者中 CD4 T 淋巴细胞含量为 ≥15% 的 HIV 感染儿童安全接种 MMR 疫苗 [260， 261]。然而，CD4 T细胞淋巴细胞百分比或计数较低的儿童会发生一些严重的并发症[262]。在既往接种疫苗的患者中，cART 后 MMR 抗体滴度增加，但 ≥50% 的患者保持血清阴性。对于CD4 T淋巴细胞≥15%诱导可检测到麻疹抗体的cART儿童额外接种MMR疫苗[218,257,260]，风疹抗体>90%，流行性腮腺炎抗体>60%[260]。CD4 计数 >200 个细胞/mm³的成人接种疫苗没有明显的不良反应 [263]。

水痘疫苗接种

ACIP 根据安全性数据建议对患有轻度至中度免疫抑制的 HIV 阳性儿童进行水痘疫苗接种 [45， 79， 256]。没有关于疫苗在 HIV 感染成人中的安全性或有效性的数据（ 水痘部分）。

带状疱疹疫苗接种

关于接受稳定抗逆转录病毒治疗的 HIV 感染成人的带状疱疹疫苗接种的初步数据显示，286 名患者具有安全性和免疫原性（见带状疱疹疫苗部分）。

癌症患者疫苗接种建议

XVI. 癌症患者应该接种哪些疫苗？

建议（表 3)

• 69. ≥ 6 个月大的血液系统恶性肿瘤（强、中度）或实体瘤恶性肿瘤（强、低）患者，除了接受抗 B 细胞抗体*（强、中度）或强化化疗的患者，例如急性白血病的诱导或巩固化疗（弱、低）的患者，应每年接受 IIV。

• 70. 如建议 27a-c 所述，应将 PCV13 接种给新诊断的患有血液恶性肿瘤（强、极低）或实体恶性肿瘤（强、极低）的成人和患有恶性肿瘤（强、极低）的儿童。PPSV23 应在 PCV13 指定剂量后至少 8 周给予 ≥2 岁（强、低）的儿童。

• 71. CDC 年度计划中推荐给免疫功能正常儿童的灭活疫苗（IIV 除外）可以考虑用于正在接受维持化疗（弱、低）的儿童。但是，在癌症化疗期间接种的疫苗不应被视为有效剂量（强、低），除非有保护性抗体水平（强、中）的文件。

• 72. 化疗期间不应接种活病毒疫苗（强、极低至中度）。

• 73. 癌症化疗后三个月，患者应接种灭活疫苗（强、极低至中度）和水痘活疫苗（弱、极低）；麻疹、腮腺炎和风疹（强、低）；麻疹、腮腺炎和风疹-水痘（微弱、非常低），根据 CDC 的年度时间表，该时间表通常适用于免疫功能正常的人。在包含抗 B 细胞抗体的方案中，疫苗接种应至少延迟 6 个月（强、中）。

证据总结

癌症治疗变得越来越密集，包括免疫抑制单克隆抗体。由于许多疫苗接种研究是在使用较弱免疫抑制疗法的时代进行的，因此此类研究的结果可能无法准确代表当今肿瘤患者疫苗接种的当前风险和益处。

儿童灭活疫苗。癌症儿童可以安全地接种灭活疫苗。一般来说，诱导或巩固治疗期间不应接种疫苗，因为这些时期的反应率较差[264]。虽然与化疗外接种的疫苗相比，在化疗强度较低的阶段接种疫苗的免疫原性较低[265]，但它们无害，并且似乎为某些患者提供了对某些病原体的血清保护[266–269]。许多儿童在停止化疗后 ≥6 个月）就有针对某些疫苗可预防疾病的保护性血清抗体 [270]。常规儿童疫苗接种计划应在化疗完成后 3 个月重新开始，此时细胞和体液免疫已经恢复 [271–274]。可以考虑常规再接种每种疫苗抗原的单剂疫苗[270,275]，但不确定是否有必要。对于接受强化化疗的患者，可以考虑的另一种管理计划是疫苗可预防疾病的血清学检测，这些疾病具有公认的保护作用（如白喉类毒素、Hib、HepA、HepB、IPV、风疹、流感、麻疹、破伤风类毒素、水痘疫苗）和血清抗体浓度不足患者的疫苗接种的血清学相关性。

流感疫苗。建议免疫功能低下的患者接种 IIV 流感疫苗 [41， 276]。接受流感疫苗的结直肠癌患者化疗中断次数较少，1 年生存率较高 [277]。血液系统恶性肿瘤患者的研究结果各不相同，可能与恶性肿瘤的类型和接受的治疗有关。在多发性骨髓瘤患者中，对 1 剂疫苗的免疫反应仅为 19% [278]。在淋巴瘤患者中也观察到了类似的结果[279–281]，尽管最近的一项研究显示血清保护性更高[282]。2剂方案是一种可能的策略，但在一些研究中免疫原性并不高[308]，ACIP也未推荐。接受 2 剂方案的成人淋巴瘤患者在 1 剂后反应约为 30%，在 2 剂疫苗后反应约为 45% [337]。慢性粒细胞白血病和 B 细胞恶性肿瘤患者接种两剂 2009 A （H1N1） 大流行疫苗比 1 剂疫苗的血清转化率更高；然而，免疫功能正常对照组的血清转化率仍低于单剂给药后[328]。接受维持治疗利妥昔单抗的患者均未对疫苗接种有反应。同样，67例淋巴瘤患者在利妥昔单抗治疗后的最初6个月内均未对2009 A（H1N1）佐剂疫苗有反应[284]。在6个月前完成含利妥昔单抗方案的淋巴瘤患者中，对IIV的反应受损≥285]。

接受强化化疗的患者可能对流感疫苗接种的反应较差；然而，流感的季节性可能需要及时接种 IIV 以诱导免疫力。在重症风险最高的人群中，有效性可能较低。接受化疗的急性白血病患者中，大多数流感病毒感染是院内获得性的；因此，应强烈鼓励或要求家庭成员和医院工作人员接种流感疫苗[286]。

关于 IIV 对成年实体瘤患者疗效的数据有限。肺癌患者的疫苗接种反应与免疫功能正常的对照相似[287]。同样，一组乳腺癌女性患者的体液反应是足够的 [288， 289]。一项针对各种实体瘤患者的研究显示，疫苗接种反应优于淋巴瘤患者[290]。持续化疗的乳腺癌患者反应较差[291]。流感疫苗接种对工作年龄的癌症患者具有成本效益[292]。

肺炎球菌疫苗。血液系统恶性肿瘤患者对 PPSV23 的抗体反应通常会受损，包括多发性骨髓瘤 [278] 或接受治疗的霍奇金淋巴瘤患者 [293， 294]。相比之下，在开始抗肿瘤治疗之前可以获得良好的反应 [295， 296]。非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤的脾切除患者可引发抗体反应[297]。在脾切除术前后重复接种 PPSV23 会诱导重复的抗体反应，并且在对 380 名患者进行大约 600 剂给药期间与严重的不良反应无关 [298， 299]。在接受霍奇金淋巴瘤 [300] 或慢性淋巴细胞白血病治疗 [301] 的患者中，单剂 PCV7 的反应并不理想。PCV7 引发改善了既往接受过治疗的霍奇金淋巴瘤患者（包括脾切除患者）对 PPSV23 的反应 [302， 303]。目前尚无关于PCV13在这些患者中的安全性或免疫原性的数据[124,204]，但CDC的ACIP建议免疫功能低下的人常规使用PCV13[109,124]。 据报道，混合性实体瘤患者对接种 PPSV23 的反应良好 [290]。

白喉-破伤风-百日咳疫苗。Hammarström 等人表明，41% 的急性白血病患者没有针对破伤风的血清保护 [304]。相比之下，Nordoy 等人报道，用放射免疫治疗治疗低级别非霍奇金淋巴瘤患者不会影响对破伤风的免疫力 [280]。尚未系统研究成年血液系统恶性肿瘤患者对 DT 疫苗接种的反应。在完成白血病化疗6个月或更长时间后，59例患儿均具有针对破伤风的保护性抗体滴度，并且均对单剂加强疫苗接种有反应[270]。

乙肝疫苗。血液系统恶性肿瘤患者，尤其是接受抗 CD20 单克隆抗体治疗的 B 细胞淋巴瘤患者，在治疗期间容易发生 HepB 感染再激活 [305]。接受血液系统恶性肿瘤治疗的患者对乙型肝炎疫苗接种的反应率较差 [306， 307]。虽然没有数据，但为未接种疫苗的患者在停止恶性肿瘤治疗之前或之后接种乙型肝炎疫苗可能是合理的。

初步数据表明，接受淋巴瘤单克隆抗体治疗的患者至少在治疗完成后的前6个月内免疫反应较差[308]。最近的一项研究表明，对回忆抗原的反应优于对以前未遇到的抗原的原发性反应 [309]。接受自体HSCT和随后接受利妥昔单抗疫苗的患者在最后一次利妥昔单抗输注后6个月和9个月接种Hib和破伤风疫苗后反应良好，但对PPSV23反应不佳[310]。

活病毒疫苗的禁忌症。化疗期间禁用活病毒疫苗，因为存在播散性疾病的风险。3-6个月后给药似乎是安全的[266,269]。 虽然已对接受维持化疗的急性淋巴细胞白血病患儿进行VAR，但通常在这些治疗期间不进行VAR治疗[81,83]。

造血干细胞移植患者疫苗接种建议

XVII. HSCT 供体和患者在移植前是否应该接种疫苗？

建议（表 4)

• 74. HSCT 供体应根据 CDC 年度时间表（强、高）根据年龄、疫苗接种史和暴露史接种常规推荐的疫苗。然而，应避免在干细胞收获后 4 周内接种 MMR、MMRV、VAR 和 ZOS 疫苗（弱、极低）。不建议为了受者的利益而为供体接种疫苗（弱、中度）。

• 75. 在 HSCT 之前，如果候选人尚未免疫抑制（强、极低至中度），并且当活疫苗（强、低、低）和 2 周≥灭活疫苗（强、低）和 2 周灭活疫苗（强、 中等）。

• 76. 年龄≥12 个月的非免疫性 HSCT 候选者应接受 VAR（如果有足够的时间，作为 2 剂方案），如果他们没有免疫抑制并且开始预处理方案的间隔为 ≥4 周（强、低）。

证据总结

供体免疫力可以转移给 HSCT 受者 [311–318]，并且供体的疫苗接种已被证明可以提高移植后免疫力 [315， 319–321]。但是，如果疫苗仅用于 HSCT 接受者的利益，则为捐献者接种疫苗存在后勤问题和道德考虑。只应接种根据供体年龄、疫苗接种史和暴露史指示和推荐的疫苗。目前尚不清楚在干细胞采集后 4 周内为供体接种 MMR、MMRV、VAR 或 ZOS 疫苗是否会导致 HSCT 受者出现安全问题。

在大多数 HSCT 患者中，抗原特异性抗体滴度在 HSCT 后随着时间的推移而逐渐降低，患者可能易患破伤风 [314， 322]、脊髓灰质炎病毒 [323–325] 和麻疹 [326， 327]。很难评估受者与疫苗可预防疾病抗体减少的临床相关性，因为除肺炎球菌和流感引起的感染外，HSCT 受者中报告的疫苗可预防疾病病例数量有限[328]。一般来说，HSCT 后患者应被视为“从未接种疫苗”的患者，无论患者或供体的 HSCT 前疫苗接种史如何。

HSCT 候选者和受者的疫苗接种指南改编自与多个国际组织合作编写的《造血细胞移植受者预防感染并发症指南：全球视角》[15]。根据现有数据，对自体和同种异体 HSCT 患者的推荐没有差异。

已经表明，现有的受体免疫力在 HSCT 后经常保留数月 [316， 326]。患者在 HSCT 后早期对疫苗接种反应不佳。通过在 HSCT 之前对血清阴性患者进行疫苗接种，可能会持续一些保护作用。没有关于水痘疫苗接种和开始预处理之间所需间隔的数据；但是，间隔 4 周可能是安全的。在接受化疗的癌症患者和处于缓解期的急性白血病儿童中，在接种疫苗后长达 60 天会出现皮疹 [329， 330]。血清阴性患者的移植前疫苗接种策略尚未在临床研究中得到检验。然而，这种策略可能是安全的，因为接受VAR的急性白血病患儿随后接受了同种异体HSCT，而没有出现水痘的临床表现[331]。

XVIII. HSCT 后成人和儿童应接种哪些疫苗？

建议（表 4)

• 77. 如果当地卫生部门定义的流感社区爆发（强、极低），应每年对 ≥ 6 个月大的人接种一剂 IIV（强、中度），从 HSCT 后 6 个月开始（强、中度），并在 4 个月后开始。对于首次接种流感疫苗的 6 个月至 8 岁儿童，应接种 2 剂（强、低）。

• 78. 成人和儿童应在 HSCT 后 3-6 个月开始接种三剂 PCV13（强、低）。在 HSCT 后 12 个月，如果患者没有慢性 GVHD （强、低），则应给予 1 剂 PPSV23。对于慢性 GVHD 患者，可以在 HSCT 后 12 个月接种第四剂 PCV13（弱、极低）。

• 79. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂 Hib 疫苗（强、中度）。

• 80. 11-18 岁的人应在 HSCT 后 6-12 个月接种两剂 MCV4，对于在 11-15 岁时接受 HSCT 后第一剂疫苗的人，应在 16-18 岁时接种加强剂（强、低）。

• 81. 应在 HSCT 后 6 个月接种三剂含破伤风/白喉的疫苗（强、低）。对于 <7 岁的儿童，应接种 3 剂 DTaP（强、低）。对于 ≥7 岁的患者，应考虑接种 3 剂 DTaP（弱、极低）。或者，应接种一剂 Tdap 疫苗，然后接种 2 剂 DT 疫苗（弱、中）* 或 2 剂 Td 疫苗（弱、低）。

• 82. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂乙肝疫苗（强、中度）。如果疫苗接种后抗 HBs 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则使用儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）和青少年*和成人（强、低）的第二个 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗*，之后测试抗 HBs****），使用标准剂量（强、中）或高剂量（40 μg*；弱、低）。 应该进行管理。

• 83. 应在 HSCT 后 6-12 个月接种三剂 IPV 疫苗（强、中度）。

• 84. 考虑在 HSCT 后 6-12 个月为 11-26 岁的女性患者接种 3 剂 HPV 疫苗，为 11-26 岁的男性接种 HPV4 疫苗（弱、极低）。

• 85. 不要对患有活动性 GVHD 或持续免疫抑制（强、低）的 HSCT 患者接种活疫苗。

• 86. 对于既没有慢性 GVHD 也没有持续免疫抑制的患者，应在 HSCT 后 24 个月和最后一剂静脉注射免疫球蛋白 （IGIV） 后 8-11 个月（如果有麻疹爆发，则更早）接种 2 剂系列的 MMR 疫苗。

• 87. HSCT 后 24 个月，对于既没有 GVHD 也没有持续免疫抑制的水痘血清阴性患者，以及最后一次 IGIV 给药后 8-11 个月（强、低），应给予 2 剂 VAR。

证据总结

流感疫苗。流感通常是 HSCT 后的一种严重疾病，在未接受抗病毒药物治疗的个体中，死亡率为 10%-15% [332]。2009年H1N1病毒感染患者发生肺炎和机械通气的风险增加，尽管接受了奥司他韦治疗，但仍有显著的死亡率[333,334]。 致死性流感疾病可在HSCT后数年发生[332]。因此，建议所有 HSCT 接受者终生每年接种 IIV。HSCT 后应开始接种疫苗的时间部分取决于患者所在社区对流感的预期，但当 HSCT 后的时间间隔较长时（最好≥6个月）更有可能有效 [335–337]。即使在没有血清学反应的情况下，也可能引发预防严重疾病的 T 细胞反应 [338， 339]。在社区暴发期间，如果 HSCT 接受者在 HSCT 后 >4 个月，应立即接种流感疫苗。首次接种流感疫苗的 <9 岁儿童需要接种 2 剂疫苗，间隔 4 周≥接种。对于 IIV，关于第二剂对年龄较大的儿童和成人的有效性的数据是相互矛盾的。然而，研究表明，对 2009 年甲型流感大流行 （H1N1） 疫苗的反应率更高 [335， 337， 340]。不应使用 LAIV，因为这种疫苗在 HSCT 患者中的安全性和有效性尚不清楚，并且存在 IIV 替代品。

肺炎球菌疫苗。HSCT 受者发生侵袭性肺炎球菌感染的风险显著高于一般人群 [341–344]。然而，在移植后的第一年内接种 PPSV23 通常无效，尤其是对于慢性 GVHD 患者 [345–349]。在3项前瞻性试验中，HSCT后给予的PCV7比给予PPSV23的历史对照更具免疫原性[350–352]。在一项针对成人 HSCT 受者接种 PCV7 和 PPSV23 的比较试验中，给予供者和受者的 PCV7 比给予供者和受者的 PPSV23 更具免疫原性 [353]。在其中1项试验中，无论是在移植后3个月（早期）还是9个月（晚期）开始接种3剂PCV7系列疫苗，都有相似且实质性的抗体反应[350]。因此，早期接种疫苗可能是首选。然而，早期接种疫苗可能会缩短抗体保护浓度的持续时间，如果在 HSCT 后早期接种疫苗，则可能需要接种第四剂加强针 [350]。在 HSCT 后 12 个月开始为第四剂疫苗接种 PPSV23 可能是有益的，以提供对其他血清型的免疫力 [350， 354]。然而，对于不太可能对 PPSV23 反应的慢性 GVHD 患者，第 4 剂 PCV13 可能更可取 [346， 349， 355]。CDC 的 ACIP 建议免疫功能低下的人常规使用 PCV13 [109， 124]。

Hib 结合疫苗。接种 Hib 疫苗可在同种异体 HSCT 后引发保护性免疫反应 [347， 348， 356]。HSCT 后的时间很重要，因为 HSCT 后早期（即 <6 个月）对 Hib 疫苗的免疫反应导致接受移植的儿童反应不佳 [357]。

白喉-破伤风-百日咳疫苗。白喉和破伤风疫苗分为两类：含有“全剂量”白喉类毒素和破伤风类毒素 （DT） 的疫苗，以及含有少量白喉类毒素 （Td） 的疫苗。在美国，由于不良反应，DT 疫苗未被批准用于 >6 岁的人。然而，成人 HSCT 受者的经验表明，与既往免疫功能正常的成人相比，DT 疫苗的不良反应风险更低 [358]，这表明 DT 疫苗的不良反应在该人群中可能是可以接受的。尚未确定对 Td 的免疫反应是否等同于对 DT 疫苗的反应。

HSCT 受者可能易患百日咳并发症，尽管已发表的数据非常有限 [359， 360]。对于免疫功能正常的个体，建议幼儿接种 DTaP 的无细胞百日咳疫苗，建议 10 岁以上的儿童以及青少年和成人接种含有 Tdap 的疫苗的单次加强剂（以替代成人 Td 加强剂）。理想情况下，移植后患者被视为“从未接种疫苗”，因此，他们应该接受全剂量的类毒素、DT 和 DTaP。然而，DTaP 仅适用于 <7 岁的儿童。与 DTaP 疫苗相比，Tdap 不太可能在免疫功能正常的成人中引起局部副作用。自体 HSCT 受者的初步数据 [361， 362] 显示，无论 HSCT 后疫苗接种的时间如何，Tdap 对百日咳（和破伤风）抗原的反应都很差 [361]，这表明该疫苗应用作加强剂，而不是作为基础系列的一部分。破伤风和百日咳含量高的 3 剂疫苗系列，即 DTaP，在 HSCT 受者中可能更具免疫原性，因此无论患者年龄如何，都应考虑进行初始疫苗接种。

乙肝疫苗。关于 HSCT 受者接种 HepB 疫苗的有效性的数据有限。在一项针对自体 HSCT 受者的研究中，69% 的 HSCT 患者在接种疫苗后发生血清转化 [363]。同样，在一项针对同种异体 HSCT 受者的研究中，64% 发生血清转化；这一比率低于年龄匹配的对照组[364]。因此，需要测定疫苗接种后抗 HBs 浓度，以确定是否需要额外剂量的疫苗。

MMR 疫苗。大多数 HSCT 患者在长期随访期间对麻疹呈血清阴性 [326， 327]。有报道称 HSCT 受者患有严重和致命的麻疹 [365， 366]。对于无慢性 GVHD 或持续免疫抑制的同种异体 HSCT 患者，可考虑在移植后 2 年接种 MMR 疫苗。在巴西，34 例未接受免疫抑制药物的患者在 HSCT 后 1-2 年安全接种疫苗 [367]。由于移植前经历过自然麻疹感染的成人通常在 HSCT 后保留免疫力数年，因此建议进行麻疹血清学检查，仅对血清阴性患者接种疫苗。对麻疹疫苗的反应各不相同，成人的反应率高于儿童[367–370]。为了实现保护和持久的免疫力，建议接受 HSCT 的儿童接种第二剂。风疹疫苗接种适用于有可能怀孕的女性。来自 IGIV 或其他血液制品的麻疹抗体的存在可能会干扰对麻疹疫苗的反应，并可能干扰对某些其他活疫苗（例如水痘）的反应。因此，将这些疫苗的接种延迟 8 个月（IGIV 剂量为 400 mg/kg 体重后）或 11 个月（IGIV 剂量为 2 gm/kg 体重后）是合适的。然而，如果麻疹暴露风险较高，可以尽早接种MMR疫苗，但应在上述间隔后重复接种[223]。

水痘疫苗。对于符合上述麻疹疫苗活病毒疫苗接种标准的血清阴性 HSCT 受者，可以考虑 VAR。一个中心需要 CD4 T 淋巴细胞计数 ≥200 个细胞/毫米³以及记录对 ≥1 其他疫苗的反应作为 VAR 给药的先决条件 [85， 87， 371]。不应使用 ZOS，因为没有关于安全性或有效性的数据。

其他疫苗。没有关于 HSCT 受者接种 HPV 疫苗的数据。使用 BCG 疫苗是禁忌的，因为它是一种活细菌疫苗，具有严重不良反应的潜在风险。美国食品药品监督管理局 （FDA） 仅批准用于幼儿的轮状病毒活疫苗也是如此。

慢性 GVHD 患者可以对基于蛋白质的疫苗产生反应。根据数百例患者的经验，GVHD 加重的风险较低 [325， 348， 350， 358]。然而，基于多糖的疫苗疫苗接种通常无效，在 GVHD 患者中，PCV13 优于 PPSV23 [349， 355]。虽然没有数据，但延迟接受高剂量皮质类固醇治疗或近期使用免疫抑制单克隆抗体（如利妥昔单抗或阿仑单抗）治疗的患者接种疫苗可能是合理的，因为抗体反应可能较低。不建议使用活疫苗，因为考虑到 GVHD 及其治疗的免疫抑制，其安全性无法得到保证。

实体器官移植受者疫苗接种的建议

XIX. 对于成人和儿童实体器官移植候选者和活体供体，在移植前评估期间应接种哪些疫苗？

建议（表 5)

• 88. 根据 CDC 年度时间表（强、高），应根据年龄、疫苗接种史和暴露史（强、高）接种最新疫苗；器官捐献后 4 周内应避免接种 MMR、MMRV、VAR 和 ZOS 疫苗（弱、极低）。通常不建议仅为了接受者的利益而为供体接种疫苗（弱、低）。

• 89. 患有慢性或终末期肾脏、肝脏、心脏或肺部疾病的成人和儿童，包括实体器官移植 （SOT） 候选人，应根据 CDC 免疫功能正常者年度时间表（强、中）接种所有适合年龄、接触史和免疫状态的疫苗。

• 91. 成年 SOT 候选人；患有终末期肾病的成年人；以及适合 SOT 的儿科患者；年龄 <6 岁，患有终末期肾脏、心脏或肺部疾病；或年龄在 6-18 岁之间且患有终末期肾病，应按照建议 27a-c 接种 PCV13（强，极低）。

• 92. 成人和 ≥2 岁儿童如果 5 年内未接种一剂疫苗且终生未接种 2 剂（强、中）疫苗，则应接种 PPSV23。终末期肾病患者应接受 2 次终生剂量，间隔 5 年（强、低）。患有终末期心脏或肺病的成人和 ≥2 岁儿童以及患有慢性肝病（包括肝硬化）的成人，如果他们从未接种过一剂（强、低），则应接种一剂 PPSV23。当 PCV13 和 PPSV23 都出现时，PCV13 应在 PPSV23 前 8 周完成（强、中）。

• 抗 HBs 阴性 SOT 候选者应接种 HepB 疫苗系列（强、中），如果接受血液透析且年龄≥ 20 岁，则应接种高剂量（40 μg）HepB 疫苗系列（强、中）。如果疫苗接种后抗 HBs 浓度未达到 ≥10 mIU/mL，则应接种第二剂 3 剂乙肝疫苗系列（强、低；替代方案：1 剂乙肝疫苗，之后检测抗 HBs*），儿童使用标准剂量（强、中）或高剂量*（弱、低），青少年*和成人使用高剂量（强、 低）。年龄在 12-23 个月（强、中度）和 ≥2 岁（强、中度）的甲肝未接种疫苗、疫苗接种不足或血清阴性 SOT 候选人（尤其是肝移植候选人）应接种甲肝疫苗系列。

• 93. 甲肝-乙肝联合疫苗可用于 ≥12 岁**的 SOT 候选疫苗，其中两种疫苗都有指征（强、中度）。

• 94. HPV 疫苗系列应接种给 11-26 岁的 SOT 候选者（强、低中度）。

• 95. 6-11 个月大的 SOT 候选者如果未接受免疫抑制且预计在 4 周内未进行移植（弱、极低），则可以接种 MMR 疫苗。如果移植延迟（并且孩子没有接受免疫抑制），应在 12 个月时重复接种 MMR 疫苗（强、中）。

• 96. 如果 SOT 候选者没有接受免疫抑制（如建议 16 中所定义）的证据，并且预计在 4 周内不会进行移植（强、中度），则应对没有水痘免疫证据的 SOT 候选者进行 VAR。VAR 可以用于 6-11 个月大且未免疫抑制的水痘初治 SOT 候选者，前提是时间在移植前 ≥4 周（弱、非常低）。最佳情况下，应间隔 2 剂≥间隔 3 个月（强、低）。

• 97. 年龄在 ≥60 岁（强、中）和水痘阳性候选者（如建议 22 中定义）年龄在 50-59 岁之间（弱、低）*且免疫功能不严重且未严重免疫功能低下，如果预计在 4 周内不会进行移植，则应接受 ZOS。

证据总结

SOT 候选者应在移植前接受指定的疫苗接种，最好在疾病早期接种 [372–374]。活疫苗通常不会在移植前或移植后接种。已经发布了SOT候选疫苗和接受者的疫苗接种指南[373,374]，包括旅行相关疫苗[375]和2009年甲型流感（H1N1）疫苗的信息[376]。

应为儿科 SOT 候选者提供标准疫苗系列，目的是在移植前完成基础系列和加强剂量 [1， 377]。在一项研究中，接种疫苗的慢性肾功能衰竭患儿具有针对麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、乙型肝炎、乙型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌的血清抗体[378]。在另一项研究[379]中，早期MMR疫苗接种导致88%的慢性肾功能衰竭婴儿具有保护性滴度。监测特异性抗体滴度的做法各不相同[380]。监测某些疫苗可预防病原体（如乙肝）的滴度可能是合理的[381,382]。 然而，除了每年监测血液透析患者和肾脏受者的抗 HBs 滴度外，对于结果的解释或再次接种的意义尚未达成共识。

由于终末期器官疾病患者的流感可能很严重，因此建议所有 ≥6 月龄的移植候选者或受者每年接种 IIV 疫苗 [373， 376， 383]。

等待移植的患者患侵袭性肺炎球菌疾病的风险增加。CDC 的 ACIP 建议免疫功能低下的人常规使用 PCV13，包括那些患有 SOT 的人 [109， 124]。大多数患者在接种肺炎球菌多糖疫苗后可以获得保护性滴度[384,385]，但这些滴度可在2年内减弱[386]。由于大多数成人对 Hib 具有保护性滴度，因此无需对成人进行移植前 Hib 疫苗接种。此外，需要脾切除术的成年患者应接受 MCV4。

不到 50% 的慢性肾脏病患者具有破伤风保护性滴度 [387]。一组血液透析患者在接种 Td 加强疫苗 5 年后，71% 的患者具有破伤风保护性抗体水平，但只有 32% 的患者具有白喉保护性滴度 [387]。尚未在该人群中研究 Tdap 疫苗接种。

乙肝可通过 HBsAg 阳性或 HBsAg 阴性/抗 HBc 阳性供体传播 [388， 389]、输血，以及罕见的院内暴发。与肾脏疾病早期患者相比，血液透析患者的乙肝疫苗接种效果较差 [390， 391]。血液透析指南[56]推荐使用大剂量疫苗（即40μg），在疫苗系列最后一剂后1-2个月检测抗HBs水平，如果抗HBs水平为<10mIU/mL，也应每年检测一次。

乙肝疫苗接种对终末期肝病患者也不太有效 [372， 392， 393]。疫苗接种策略包括增强效能疫苗、加速接种计划（如果即将进行移植）和佐剂[394,395]。 在1项研究中，无反应者重复接种高剂量（80μg）疫苗后血清转化率较好[396]。尽管有报道称接种疫苗的活体肝脏供者会进行免疫转移[397]，但不推荐这些供者接种乙肝疫苗。

SOT 候选者接种 HepA 疫苗很重要，因为这种疫苗可导致患有潜在肝病（尤其是 HepC）的患者发生暴发性肝炎。慢性肝病患者对甲肝疫苗有反应，但比免疫功能正常的个体低[398,399]。 在肝病进展之前接种疫苗可能更有效[400]。HepA-HepB 联合疫苗可用于移植前疫苗接种。

移植患者患 HPV 相关尖锐湿疣、宫颈癌和其他肛门生殖器恶性肿瘤的风险更高。有关移植前疫苗接种预防移植后 HPV 感染的有效性的数据正在等待。

活疫苗。移植前接种活疫苗（如 VAR、MMR 或 ZOS 疫苗）导致移植后疾病的风险尚未完全确定。选择 4 周的等待期，部分原因是大多数患者接种疫苗后发生皮肤病变的外部风险范围。许多患者在移植后接受针对 VZV 的单纯疱疹病毒和巨细胞病毒感染的化学预防，这有助于预防感染，但也会降低疫苗效力。大多数移植中心不会在 3 至 4 周内为计划移植的候选人接种活疫苗；然而，需要更多数据来确定疫苗接种的最佳时机。

移植前婴儿应从 2 个月大（6 周可以接受）开始接种轮状病毒疫苗，并在 8 月龄前完成系列接种。尽管病毒脱落可在给药后 ≥15 天内发生，但如果在接种疫苗后不久进行移植，是否会导致不良后果尚不清楚（表5）。

由于移植后疾病的严重程度，SOT 候选者应考虑 VAR[71]。不到 5% 的成人肾移植候选者为水痘血清阴性 [401]。免疫抑制未显著缓解期肾病综合征患儿可以安全地接种疫苗[82]，但长期疗效仍未知。VAR 安全地应用于尿毒症儿童，包括等待移植的儿童 [17， 402–404]，以及 11 名等待肾移植的成人 [401]。几乎所有儿科疫苗接种者在 2 剂后都发生了血清转化，并且 VZV 抗体在移植后 ≥2 年内持续存在 75%-100%。与未接种疫苗的肾移植受者相比，疫苗接种者在移植后水痘的发生率降低了约 75%；在患上水痘的疫苗接种者中，疾病的严重程度通常较轻。VAR 在 704 例儿科肾移植候选者中安全有效 [17， 402]，其中 42% 在移植后 10 年>保留 VZV 抗体 [402]。与未接种疫苗的患者相比，接种疫苗的患者移植后发生水痘的风险更低，病情更轻，带状疱疹的严重程度更低[402]。在一项研究中，儿童肝移植候选者的血清转化率为 95% [16]，但在另一项研究中，11 例肝移植候选者中只有 3 例血清转化 [405]。29例未接受免疫抑制药物治疗的慢性肝病患儿接种水痘疫苗后，抗体水平低于免疫功能正常的儿童，导致血清转换[406]。一些作者推荐监测水痘滴度，如果滴度减弱，则在移植前给予第3剂[407]，然而，市售检测方法对检测VAR诱导抗体的敏感性较差。

对于符合 ACIP 定义标准（年龄≥60 岁且未严重免疫抑制）或年龄在 50-59 岁、水痘阳性（在建议 22 中定义）且如果预计在 4 周内不进行移植且没有严重免疫功能低下的患者，应给予 ZOS [10]。该建议基于带状疱疹移植后发病率，而不是 ZOS 在这种情况下疗效的证据。

XX. SOT 接受者应接种哪些疫苗？

建议

• 98. 在强化免疫抑制期间，包括移植后的第一个 2 个月，应停止对 SOT 受者接种疫苗，因为反应可能不充分（强、低）。然而，在社区流感爆发期间，可以在移植后 ≥1 个月（弱、非常低）进行 IIV 给药。

• 99. 根据 CDC 的年度时间表（强、低至中度），应在 SOT 后 2 至 6 个月接种适合年龄的标准灭活疫苗系列，包括 IIV（强、中度；表 5）。

• 100. 如果在 SOT 之前没有接种 PCV13，则应在 SOT 后 2 至 6 个月给药，时间根据患者的免疫抑制程度，如建议 27a-c 所述（强、极低至中度；表 5）。

• 101. 对于 ≥2 岁的 SOT 患者，应在 SOT 后 2 至 6 个月接种 1 剂 PPSV23，时间根据患者的免疫抑制程度，并在 ≥8 周接种指定剂量的 PCV13，如果在 5 年内未给药，并且如果患者之前接受过不超过 1 次终生剂量（强， 中等）。

• 102. 对于肝移植后 2 至 6 个月的慢性乙肝感染受者，应考虑接种乙肝疫苗，以消除终生对乙肝免疫球蛋白的需求（HBIG；弱、低）。

• 103. 由于安全性和有效性数据不足（强、低），通常不应对 SOT 受者接种 MMR 疫苗和 VAR，但没有免疫证据的儿童（如建议 15 中所定义）的水痘除外，这些儿童是肾或肝移植受者，正在接受最低限度或没有免疫抑制，并且最近没有移植物排斥反应（弱、 中等）。

• 104. 不应因为担心移植器官排斥反应（强烈、中度）而拒绝接种疫苗。

证据总结

移植后开始接种疫苗的最佳时间尚未确定，但许多中心等待 ≥2 个月以避免高剂量的抗排斥药物，这些药物会阻碍血清转化。免疫抑制的程度因患者而异，一些患者在移植后 2 个月时可能没有产生足够的疫苗反应。根据专家意见，在流感社区暴发期间，SOT 后 1 个月接种 IIV 可能是一个例外 [376]。

流感可导致 SOT 患者患上严重疾病 [276， 383]。血清转化因疫苗和移植类型而异 [103， 104， 408–419]。疗效和有效性因流行毒株、甲型和乙型流感病毒类型与甲型流感亚型而异[103,104]，也因免疫抑制方案（如吗替麦考酚酯）或近期排斥反应而异[409,416,419,420]。 一些研究发现，重复接种流感疫苗的反应增加[410]。在接受 2 种流感疫苗中 1 种的心脏受者中，有 29% 和 33% 的人证明了流感疫苗对流感样疾病的有效性，而未接种疫苗的对照心脏移植受者为 63% [413]。在 2 项研究中，细胞对流感疫苗的免疫反应受损 [415， 421]。最近一项针对 51 730 例成人肾移植受者的研究中，移植后第一年接种流感疫苗与同种异体移植物丢失和死亡风险较低相关 [422]。最近一项随机对照试验在器官移植受者中比较了高剂量皮内注射（15μg）与标准剂量肌内注射流感疫苗，发现疫苗的反应没有显著差异，这表明皮内注射疫苗可能是一种可接受的替代选择[423]。

ACIP 建议 PCV13 用于患有 SOT 的成人和儿童，PPSV23 用于患有 SOT 的成人和 ≥2 岁儿童 [109， 124]。在一些（但不是全部）研究中，肺炎球菌接种 PPSV23 疫苗的血清转化率高达 94% [411， 424–427]。在成年肾移植患者中，PCV7 后的抗体水平和持久性并不优于接受 PPSV23 的患者 [427， 428]。成人肝脏受者在既往接种 PCV7 后对 PPSV23 的反应没有增强（“初免-加强”策略），作者得出结论，1 剂 PPSV23 仍然是移植后受者的标准剂量 [429]。

在儿科 SOT 受者中，在第一剂 PCV7 后，两剂 PCV7 提高了血清型特异性抗体，尽管滴度低于对照组；在第二剂 PCV7 或后续剂量的 PPSV23 后，抗体水平没有进一步升高 [430]。Barton 等人研究了儿科 SOT 受者先接种 3 剂 PCV7 后再接种 PPSV23 的情况 [431]。接种 2 剂 PCV7 后，所有器官组的平均浓度增加了 2 倍；然而，心肺受者似乎受益于第三剂 PCV7。PPSV23 导致对某些 PCV7 血清型的抗体滴度显著升高 [431]。Td 加强疫苗接种在儿童肾移植受者中产生了良好的反应 [432]。

儿童肝脏受者接种乙肝疫苗的血清转化率为 70%，另有 50% 的无反应者在额外加强和双倍给药后转化 [433]。接受免疫抑制单药治疗的儿童反应优于联合治疗 [433]。为了消除乙肝肝移植后使用昂贵的 HBIG 进行长期治疗的需求，一些中心已经为这些受者接种了疫苗。然而，使用标准或高剂量 HepB 疫苗的患者中有一小部分发生了血清转换 [434， 435]。一些因乙肝感染以外的疾病而移植的抗HBs阳性肝脏受者在移植后失去了保护性滴度[394]。

一些移植前HepA血清反应阳性的肝脏受者在移植后变为血清反应阴性[436]。37例肝移植受者接种2剂甲型肝炎疫苗系列疫苗耐受性良好，但只有26%的受者在接种疫苗后7个月时血清反应阳性[399]。另一项研究显示，肾脏和肝脏受者血清转化率令人满意后，HepA 抗体滴度迅速下降 [437]。

目前尚无关于 HPV 疫苗在 SOT 受者中免疫原性的已发表数据。SOT 受者有显著的 HPV 疣并发症 [438]；因此，在该人群中，HPV4 疫苗优于 HPV2 疫苗。

移植后水痘相关的安全性在一小群儿科肝脏、肾脏和肠道移植受者中显示[16–18,439]。 相比之下，在无意中对移植受者施用 VAR 后，报告了严重的疾病 [74， 440]。最近一项报道称，36例儿科肝脏受者接受了VAR疫苗接种，其中移植后中位接种时间为3.0年，发现疫苗接种是安全的，并且具有血清保护作用[441]。没有关于移植后轮状病毒疫苗安全性的数据。

病例报告和小型病例系列报道提出了疫苗是否会触发同种异体移植物排斥反应的问题[417]；几乎所有大型研究都发现接种疫苗后没有过度排斥反应或有临床意义的同种异体移植物功能障碍 [408， 409， 411–413， 418， 442–444， 407]。一项针对多个中心3601例心脏移植受者的研究发现，排斥反应的发生率或季节性没有疫苗相关差异[444,407]。 Kimball 等人发现，流感疫苗接种不会导致抗 HLA 同种抗体，也不增加心脏受者的排斥反应频率 [443]。最近一项涉及 17 名肾和肺移植受者的研究显示，接种流感疫苗后细胞同种免疫力增强。然而，其临床意义尚不清楚[445]。一项针对 >50 000 名成年肾移植受者的研究表明，接种疫苗没有有害影响。重要的是，移植后第1年接种流感疫苗与同种异体移植物丢失和死亡风险降低有关[422]。

慢性炎症性疾病患者免疫抑制药物疫苗接种的建议

患有慢性炎症性疾病（包括免疫介导和自身免疫性疾病）的患者通常长期接受免疫抑制药物治疗，作为单药或联合治疗。如果需要立即治疗，不应延迟免疫抑制的开始，以促进疫苗接种。

XXI. 对于维持免疫抑制治疗的慢性炎症性疾病患者，应该接种哪些疫苗？

建议（表 6)

• 105. 根据 CDC 的年度时间表，对于接受免疫抑制剂治疗（强、低中度）或即将接受（强、中度）治疗的慢性炎症性疾病患者，应接种灭活疫苗，包括 IIV。

• 106. PCV13 应用于患有慢性炎症性疾病且正在接受免疫抑制治疗的成人和儿童，如儿童标准时间表和建议 27a-c（强、极低-中等；表 6）。

• 107. PPSV23 应用于 ≥2 岁患有慢性炎症性疾病的患者，并计划开始免疫抑制（强、低）、低水平免疫抑制（强、低）和高水平免疫抑制（强、极低）。患者应在 PCV13 后 ≥ 8 周接受 PPSV23，并在 5 年后接种第二剂 PPSV23（强、低）。

• 108. 如果可以安全地延迟治疗开始，应在免疫抑制开始前 4 周（强、低）≥对没有水痘免疫力证据的慢性炎症性疾病患者（定义见建议 15；强、中度）进行 VAR。

• 109. 对于没有水痘免疫力证据（定义见建议 15）且正在接受慢性炎症性疾病治疗且长期、低水平免疫抑制（弱、极低）的患者，应考虑使用 VAR。

• 110. 对于免疫抑制开始前年龄≥60岁（强、低）或正在接受低剂量免疫抑制治疗（强、极低）的慢性炎症性疾病患者，以及年龄在免疫抑制开始前年龄在50-59岁之间且水痘阳性（弱、低）*或正在接受低剂量免疫抑制治疗（弱、 非常低）。

• 111. 其他活疫苗不应给予维持免疫抑制的慢性炎症性疾病患者：LAIV（弱，极低），接受低水平（弱，极低）和高水平免疫抑制（弱，极低）的患者接种 MMR 疫苗；以及接受低水平（弱、极低）和高水平免疫抑制（强、极低）的患者接种 MMRV 疫苗。

• 112. 其他推荐的疫苗，包括 IIV 和 HepB 疫苗，不应因为担心慢性免疫介导或炎症性疾病（重度、中度）恶化而拒绝接种。

证据总结

2 项 IBD 儿童 IIV 前瞻性试验的结果表明 [446， 447] 表明 IIV 是安全有效的，尽管接受 TNF α抗体治疗的患者的免疫原性可能会降低。在这两项研究中，接受 6-巯基嘌呤或硫唑嘌呤的儿童对疫苗中所有 3 种毒株的血清保护率与免疫功能正常对照和非免疫抑制 IBD 患者的血清保护率相当。然而，接受 TNF-α 抗体治疗的儿童对两种 A 型疫苗株的血清保护率正常，但对 B 型疫苗株的血清保护率和血清转化率较低。疫苗接种与疾病恶化无关。在 1 项研究中，IBD 患者灭活疫苗（包括 IIV）的总体覆盖率较低，这表明需要对患者和医疗服务提供者进行更多的宣传和教育 [4]。

对接受疾病缓解药物的风湿性炎症慢性病患者的非对照研究表明，对 IIV 有足够的免疫反应。在接受改善病情的抗风湿药的风湿病患儿中，流感疫苗的血清保护率为80%-98%[448]。在患有 RA 或 SLE 的成人中，IIV 是安全的，并且在大多数患者中诱导了保护性抗体浓度。然而，在一些研究中，接受硫唑嘌呤、英夫利昔单抗或利妥昔单抗治疗的患者的免疫原性降低 [100， 101， 449–452]。此外，与免疫功能正常者或接受MTX的RA患者相比，接受利妥昔单抗治疗的RA患者对疫苗的抗体反应降低[453]。与免疫功能正常对照的免疫原性相比，接受各种免疫抑制方案的风湿病患者对灭活 H1N1 流感疫苗的免疫原性降低。接受托珠单抗（一种抗白细胞介素-6 受体抗体）治疗 RA 或幼年特发性关节炎的患者对 IIV 的抗体反应与对照组相似 [454， 455]。患者耐受 IIV 而无严重不良反应或疾病发作 [456–458]。

在接受免疫抑制治疗的慢性炎症性疾病人群中，除 IIV 外，灭活疫苗的研究很少。在成人中，接受TNF-α阻滞剂治疗的RA患者和免疫功能正常的对照组对PPSV23的反应相似[459]。然而，无论是否接受抗 TNF-α 治疗，接受 MTX 治疗的 RA 和银屑病关节炎患者的反应都降低 [459–461]，而接受利妥昔单抗治疗的患者反应降低 [462]。与单独接受 MTX 治疗的 RA 患者相比，接受利妥昔单抗和 MTX 治疗的 RA 患者对 PPSV23 的抗体反应降低；然而，两组对破伤风类毒素的反应相似[462]。190例RA成人患者对PPSV23的抗体反应未受到托珠单抗治疗的不利影响[463]。与免疫功能正常的对照组相比，31 例接受抗 TNF-α 治疗的青少年风湿病患儿对某些 PCV7 血清型的抗体反应降低 [464]。CDC 的 ACIP 建议免疫功能低下的人（包括接受免疫抑制药物的人）常规使用 PCV13 [109， 124]。在一项多中心开放标签研究中，234例患有幼年特发性关节炎的儿童和年轻成人对MCV4的免疫反应与免疫抑制程度无关[465]。在一项前瞻性研究中，乙肝疫苗是安全的，并且在 44 例 RA 患者中的大多数中诱导了免疫反应 [466]。

由于水痘感染的潜在严重性，预防水痘很重要。遗憾的是，已发表的关于该人群水痘疫苗接种的数据有限[93]（参见水痘部分）。

虽然尚未发表关于接受免疫抑制的患者接种带状疱疹疫苗的研究，但 ACIP 得出结论，对于每天接受 ≤20 mg 泼尼松或其他低水平免疫抑制的成人，接种疫苗是安全的 [10]。美国风湿病学会（American College of Rheumatology）的一个专家小组赞同这些推荐[467]，并指出“在有更多研究可用之前，对于积极接受TNFα抑制剂治疗的患者，最好避免使用带状疱疹。对于年龄在 13-49 岁之间患有慢性免疫介导或炎症性疾病、有水痘病史或尽管之前没有接种过水痘疫苗但血清反应呈阳性的患者，在开始免疫抑制之前可以考虑接种带状疱疹疫苗；然而，缺乏安全性和有效性数据。尽管继续接受 MTX 治疗或近期使用依那西普或阿那白滞素治疗，但幼年特发性关节炎患者的 MMR 再接种对所有 3 种病毒产生了良好的免疫反应，没有严重的不良反应 [468， 469]。然而，缺乏关于该人群中初级 MMR 疫苗接种和其他活疫苗的安全性的数据。

已有报道称，与流感疫苗接种暂时相关的自身免疫性疾病恶化，但前瞻性对照试验不支持因果关系（参见 “免疫功能低下患者接种疫苗的安全性”）。具体来说，流感疫苗接种并没有增加 SLE 或 RA 患者的疾病活动度 [100， 101， 451， 453， 470–472]。乙肝疫苗接种对 SLE 或 RA 患者的疾病活动没有影响 [466， 473]。同样，肺炎球菌疫苗接种与RA或SLE患者临床疾病活动度恶化或疾病活动度实验室测量无关[474]。MMR 疫苗接种不会影响幼年特发性关节炎患者的疾病活动度 [469]。在 7 例接种黄热病疫苗的多发性硬化患者中观察到疾病复发率增加 [69]。

无脾或镰状细胞病患者疫苗接种的建议

XXII. 无脾患者和镰状细胞病患者应该接种哪些疫苗？

建议（表 7)

• 113. 无脾患者和镰状细胞病患者应接种 <2 岁儿童接种包括 PCV13 的疫苗，根据 CDC 年度时间表对免疫功能正常者进行常规推荐。除了 LAIV （弱、极低） 外，没有疫苗是禁忌的 （强、中）。

• 114. PCV13 应根据 CDC 儿童年度时间表和建议 27a-c（强、极低中度）对无脾患者和 ≥2 岁镰状细胞病患者进行接种。

• 115. PPSV23 应用于 PCV13 后 ≥2 岁（强、低）的无脾患者和镰状细胞病患者，间隔 ≥8 周，第二剂 PPSV23 应在 5 年后（强、低）给药。

• 116. 对于计划进行脾切除术的 ≥2 岁初治 PPSV23 患者，应在手术前 ≥2 周（并按照指定剂量的 PCV13；强、中）或手术后 ≥ 2 周（弱、低）接种 PPSV23。

• 117. 对于年龄在 ≥5 岁、无脾或患有镰状细胞病（虚弱、低）的未接种疫苗的人，应接种一剂 Hib 疫苗。

• 118. 如建议 29，≥2 个月大的无脾或患有镰状细胞病（强、低）的患者应接种脑膜炎球菌疫苗。然而，MCV4-D 不应用于 <2 岁的患者，因为当 MCV4 和 PCV 同时给药时，对某些肺炎球菌血清型的抗体反应会降低（强、低）。建议每 5 年再次接种 MCV4（或未接种 MCV4 的 >55 岁人群的 MPSV4）（强、低）。

证据总结

接种 PCV7 疫苗后，<5 岁镰状细胞病患儿由疫苗血清型引起的侵袭性肺炎球菌病的发生率下降了 93% [12]；然而，其中一些减少可能是由于群体型免疫。在>2岁镰状细胞病患儿中，先接种2剂PCV7，然后接种1剂PPSV23，PCV7中针对所有血清型的抗体水平均高于单独接种PPSV23的儿童[475]。CDC 的 ACIP 建议无脾患者常规使用 PCV13 [109， 124]。

PPSV23 疫苗接种的最佳时间是脾切除术前 ≥2 周。如果此时无法完成疫苗接种，则应在脾切除术后 ≥2 周进行疫苗接种，因为与手术前后较短的间隔接种疫苗相比，这个时间会导致抗体浓度或调理吞噬细胞滴度更高 [476–478]。关于 Hib、MCV4 或 MPSV4 疫苗接种时间对接受脾切除术患者血清学反应的影响，没有类似的数据。

一项研究纳入了接种Hib疫苗的<5岁镰状细胞病患儿，结果显示其安全性和免疫原性与对照组相似[479]。在一项纳入 23 例 9-23 岁因霍奇金病而接受脾切除术患者的研究中，抗体反应低于对照组，但大多数患者对疫苗接种有反应 [480]。

当婴儿同时接种 PCV13 和 MCV4-D 时，观察到对某些 PCV13 血清型的抗体反应较低。因此，MCV4-D 应在 PCV13 后 ≥4 周给药 [481， 482]。当婴儿同时接种 PCV7 和 Hib-MenCY 时，未观察到这种情况 [117]。

对有疫苗可预防病原体感染风险的解剖屏障缺陷患者进行疫苗接种的建议

XXIII. 患有人工耳蜗或先天性内耳发育不良或脑脊液与口咽或鼻咽持续交通的个体应接种哪些疫苗？

建议（表 7)

• 119. 计划接受人工耳蜗植入、先天性内耳发育不良或与口咽或鼻咽持续脑脊液 （CSF） 交通的严重耳聋成人和儿童应接种根据 CDC 年度时间表为免疫功能正常者常规推荐的所有疫苗。没有疫苗是禁忌的（强、中；表 7）。

• 120. 植入人工耳蜗、严重耳聋并计划接受人工耳蜗植入的患者，或脑脊液与口咽或鼻咽之间持续通信的患者应按照儿童标准时间表和建议 27a-c（强、低中度）中的描述接受 PCV13。

• 121. 年龄≥24个月、有人工耳蜗、严重耳聋并计划接受人工耳蜗植入或脑脊液与口咽或鼻咽之间持续交流的患者应接受PPSV23，最好在接受PCV13后≥8周（强、中度）。

• 122. 如果可行，PCV13 和 PPSV23 应在人工耳蜗手术前 ≥2 周给药（强、低）。

证据总结

AAP政策声明包括对植入人工耳蜗的儿童接种肺炎球菌、Hib和流感疫苗的建议[483]。CDC 指南强调了这些患者接种肺炎链球菌疫苗的重要性。CDC 的 ACIP 建议对植入人工耳蜗的成人和儿童常规使用 PCV13 [109， 124]。PCV13 已取代 PCV7，尚无关于 PCV13 在这些患者中的免疫原性和安全性的数据。对于人工耳蜗植入、计划接受人工耳蜗的严重耳聋或初始给药 5 年后脑脊液与口咽或鼻咽持续通信的患者，可以考虑接种第二剂 PPSV23，尽管 ACIP 或 AAP 不推荐这样做。一项纳入174例人工耳蜗患者的前瞻性研究评估了PCV7与PPSV23相比的免疫原性[484]。对于 2-5 岁的儿童，PCV7 比 PPSV23 更具免疫原性。一项对 24-59 个月大肺炎球菌疾病高危儿童侵袭性肺炎球菌疾病的回顾揭示了 31 例。4 例 （13%） 是由 PPSV23 中涵盖的血清型引起的，而不是由 PCV13 中涵盖的血清型引起的，这表明 PPSV23 在该患者群体中的重要性；然而，44% 是由两种疫苗未覆盖的血清型引起的 [124]。

免疫功能低下患者疫苗接种的未来方向和知识差距

下面列出了需要进一步调查的领域。

常规

• a） 了解各类免疫功能低下患者疫苗的基本方面，包括疫苗可预防感染的流行病学、疫苗保护和疫苗不良反应的介质，以及含有新佐剂的疫苗对疫苗保护的影响和疫苗的不良反应。

• b） 建立免疫功能低下的疫苗受者登记处，特别是那些接受活疫苗的人，以提供额外的安全数据。

• c） 与初级保健提供者相比，亚专家提供的 IIV 和其他疫苗的接种率以及增加免疫功能低下患者疫苗接种率的其他策略。

• d） 将 LAIV 和轮状病毒疫苗传播给免疫功能低下的患者。

• e） 带状疱疹疫苗接种的有效性和安全性：

  1. 年龄在 ≥60 岁和 <60 岁之间有计划免疫抑制会增加带状疱疹风险的患者，

  2. 接受低水平免疫抑制的患者，

  3. HIV 感染患者，

  4. 接受严重免疫抑制（例如，托珠单抗抗 IL-6 受体抗体）或环磷酰胺的慢性炎症性疾病患者，

  5. 免疫功能低下的人群，其水痘免疫是由水痘诱导的，而不是野生型病毒感染，以及

  6. 移植前带状疱疹疫苗接种预防 SOT 候选者移植后带状疱疹的功效。

   

艾滋病毒

• f） 开始 cART 治疗 HIV 感染后开始接种疫苗的最佳时间。

• g） 抗 HBs 阴性但抗 HBc 阳性的 HIV 感染者的乙肝疫苗接种（例如，未接种疫苗或 3 剂系列接种或单剂接种后 2 周后进行抗 HBs 检测）。

• h） 在开始 cART 之前接种疫苗的患者再次接种的适应症和影响。

恶性肿瘤

• i） 疫苗在接受现代方案治疗的恶性肿瘤患者中的安全性、免疫原性和有效性（例如，低 [ap] 或高 [aP] 抗原含量的无细胞百日咳疫苗的免疫原性和安全性）；IIV 的安全性、免疫原性和有效性，包括强化化疗期间和之后最初几个月的佐剂疫苗；完成化疗后需要常规加强剂量；完成化疗后灭活疫苗和活疫苗的最佳时间；以及包括抗 B 细胞抗体的方案后对疫苗反应受损的持续时间）。

造血干细胞移植 / SOT

• j） HSCT 后单剂量和多剂量 DTaP 或 Tdap 的安全性和免疫原性。

• k） PCV13 在 SOT 候选者和受体中的安全性和免疫原性。

• l） 移植后对慢性乙型肝炎感染的肝脏受者接种乙肝疫苗，以消除对乙型肝炎免疫球蛋白的终生需求，包括最佳剂量、剂量次数和佐剂的作用。

• m） 疫苗在不同免疫抑制水平下的免疫原性和安全性，以及疫苗预防 SOT 患者临床疾病的功效。

• n） 活疫苗接种和移植之间的最佳间隔，以及移植后疫苗接种的最佳时间。

炎症性疾病

• o） 水痘疫苗接种对接受诱导轻度免疫抑制的疗法治疗的慢性炎症性疾病患者的疗效和安全性。

• p） 佐剂流感疫苗在接受生物制剂（如抗 TNF 抗体）治疗的慢性炎症性疾病患者中的免疫原性和安全性。

笔记

确认。专家小组对外部评审员 Mary Healy、Gregory Poland 和 Jane Seward 博士表示感谢。该小组还感谢 Vita Washington、Cindy Hamilton PharmD、ELS 和 Genet Demisashi 在整个指南制定过程中的持续支持。

财政支持。美国传染病学会 （Infectious Diseases Society of America） 为该指南提供了支持。

潜在的利益冲突。以下列表反映了已向 IDSA 报告的内容。为了提供彻底的透明度，IDSA 要求全面披露所有关系，无论与指南主题的相关性如何。对此类关系作为潜在利益冲突的评估由审核流程确定，该流程包括 SPGC 主席、SPGC 与开发小组的联络人、董事会与 SPGC 的联络人，以及董事会的利益冲突工作组（如有必要）的评估。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估是基于财务关系的相对权重（即货币金额）和关系的相关性（即独立观察员在多大程度上可以合理地将关联解释为与考虑的主题或建议相关）。这些指南的读者在审查披露列表时应注意这一点。R. A. 曾在 ViroPharma、罗氏和 CDC 资助的临床试验中担任副研究员。A. B. 曾在 Abbott、UCB 和 Merck 资助的临床试验中担任副研究员；曾担任 Dyax、Cubist 和 Nutricia 的顾问；从默克公司收取演讲费；并获得了 Up-To-Date， Inc. 的写作酬金。EGD 曾担任葛兰素史克的顾问，并获得了辉瑞的资助。I. K. 已获得 Amino Up Chemical 的研究资助。H. K. 已获得辉瑞公司 （Pfizer） 的临床试验资助。M. L. 曾担任 Merck、MedImmune 和 GlaxoSmithKline 的顾问；已获得默克公司的酬金和专利许可；是葛兰素史克 （GlaxoSmithKline） 的裁决委员会成员；并参与了 Sanofi Pasteur、GlaxoSmithKline 和 Merck 的研究。P. L. 曾担任 ViroPharma、Vical、Clinigen、Astellas Pharma 和 Pfizer 的顾问；曾担任 ViroPharma、Astellas Pharma、Pfizer 和 Merck 的研究员；并担任 AiCuris 数据和安全监测委员会的主席。无冲突：G. A.、L. R.、S. D.、M. T.、L. S. 和 E. W.。所有其他作者报告没有潜在的冲突。

所有作者均已提交 ICMJE 潜在利益冲突披露表。编辑认为与手稿内容相关的冲突已被披露。

缩写

作者注释