了解当前免疫接种实践的风险与益处

了解当前免疫接种实践的风险与益处 | 图片来源：borislav15 – stock.adobe.com

全国的儿科护理提供者收到的关于疫苗的问题比以往任何时候都多。有些问题源于父母的好奇，有些源于网络内容或与亲友的交谈，还有些则反映了本届联邦政府出台的政策变化。

医疗服务提供者有机会抓住当下的时机，帮助家庭理解最优质的科学数据，将建议转化为协作性决策，从而增强他们的信心。为了使这种方法取得成功，重要的是要承认循证建议的已知风险和益处。本月，我们将探讨家长们关心的几个话题。

乙型肝炎：为什么要在出生时就开始接种疫苗系列？

乙型肝炎（HBV）是一种传染性极强的病毒，可引发多种病症，从轻微的疲劳、不适到暴发性肝衰竭不等。然而，与在出生时就开始这一系列（干预）的讨论最相关的是，这种感染往往没有症状。许多人在常规筛查中被发现感染，或者在出现肝硬化、肝细胞癌等慢性并发症时，才意识到自己受到了感染。

对于儿童而言，乙型肝炎病毒（HBV）感染的无症状特性意味着他们可能通过家庭接触、日托环境或偶然的社区接触而暴露于该病毒。这种病毒具有很强的抵抗力：它能在物体表面存活数天，只需极少量血液就能传播，而且通常由未意识到自身感染的人传播。

想想这些现实世界中的场景

• 在托儿所里，一个患有未确诊乙型肝炎的学步儿童骑着三轮车撞到了另一个孩子。一个孩子的嘴撞到了另一个孩子的胳膊，造成了轻微出血，但没人意识到发生了血液接触。
• 一位朋友来拜访。这个人不知道自己患有乙型肝炎，在你家浴室淋浴后，把一把可能沾染了自己血液和乙肝病毒的剃须刀放在了外面。你那好奇的两岁孩子拿起了这把剃须刀，结果划伤了自己。

这类暴露情况较为罕见，但确实会发生。在普及乙型肝炎疫苗接种之前，美国每年约有9000名儿童新感染该病毒。随着将出生时接种疫苗纳入常规护理，这一数字已大幅下降。

出生剂量提供关键的早期保护。最重要的是，它能预防母婴围产期传播。即使在孕期早期进行的母体筛查漏掉了新感染，或者完全漏掉了筛查的情况下，在出生后24小时内接种疫苗，必要时联合使用乙型肝炎免疫球蛋白，也能预防高达95%的围产期传播。

父母应该注意哪些风险？

最严重的不良事件是过敏反应，大约每60万剂次会出现1例。这类事件较为罕见，通常在几分钟内发生，且可以治疗——因此接种后观察是标准做法。

风险收益平衡： 罕见且可控的过敏反应风险，远不及对家庭和社区暴露的持久保护重要，这种暴露可能导致慢性且可能致命的乙型肝炎病毒感染。

儿童需要接种新冠病毒基础剂次吗？

2天。当免疫系统识别出病毒时，已经来不及阻止感染了。然而，预先存在的免疫力（通过接种疫苗或既往感染获得）能引发快速的T细胞反应，从而遏制病情发展为重症。实际上，免疫力并非总能预防感染，但能显著降低住院率和死亡率。

新冠疫苗接种的主要益处很明确：它能让人们避免进入急诊室和医院。这一益处对幼儿来说尤为重要。从未感染过新冠病毒且未接种疫苗的儿童在免疫学上是易感的，他们缺乏能阻止病情发展为重症的T细胞反应。在所有符合新冠疫苗接种条件的儿童中，6个月至4岁儿童的住院率仍然最高，而且几乎所有住院儿童都未接种疫苗。

无法预测儿童是否会出现严重后果。基础免疫系列有助于降低这种风险。此外，接种疫苗在降低新冠长期后遗症的发生率方面持续显示出益处。

父母应该注意哪些风险？

疫苗的风险与其他疫苗类似。局部和全身性反应原性（疲劳、头痛、肌痛）较为常见且具有自限性。可能会出现淋巴结肿大，尤其是腋窝部位。最值得关注的是心肌炎，每5万名接种者中约有1人会出现这种情况，男性青少年和年轻成年人尤为突出。病例通常较轻，通过支持性治疗即可痊愈。

风险收益平衡：尽管心肌炎是一种真实且可量化的风险，但它远不如新冠病毒本身带来的风险罕见和严重——比如呼吸衰竭、儿童多系统炎症综合征或死亡。随着新冠病毒的持续传播，儿童很可能在幼年时期就会感染。

父母应该担心疫苗中的硫柳汞吗？

硫柳汞是一种基于乙基汞的防腐剂，自20世纪30年代以来一直被用于多剂量疫苗瓶中，以防止细菌和真菌污染。与甲基汞不同，乙基汞能迅速从体内清除，而甲基汞会在体内积累，高浓度时具有神经毒性。

在使用多剂量瓶疫苗之前，接种者可能会因瓶内污染以及随后的微生物繁殖而出现局部皮肤脓肿，甚至更严重的 bloodstream感染。多剂量瓶有助于降低疫苗成本，且更易于储存和运输。

1999年，有人呼吁在收集更多关于乙基汞影响的数据时，将硫柳汞从疫苗中移除。美国的大多数疫苗中都去除了硫柳汞。与此同时，对数据的审查结果令人安心。在比较接种过含硫柳汞疫苗和未接种过含硫柳汞疫苗的人群的研究中，没有发现安全隐患。

这个问题曾被认为已经解决。然而，在6月的免疫实践咨询委员会会议上，该问题被重新提出，且未经过疾控中心（CDC）通常的数据分析。委员会投票决定在美国使用的其余多剂量流感疫苗瓶中去除硫柳汞，这使得硫柳汞再次成为公众关于疫苗接种的讨论焦点。

家庭应该注意哪些风险？

大量研究表明，与未接种含硫柳汞疫苗的人相比，接种含硫柳汞疫苗的人在神经发育、过敏或其他不良后果方面的风险并未增加。

风险收益平衡：由于没有证实的危害，且在成本效益、供应稳定性和感染控制方面具有明显益处，去除硫柳汞会损害美国和全球的疫苗接种计划。在没有确凿证据的情况下改变政策，可能会引发不必要的不信任，并减少弱势群体获得疫苗的机会。

我应该给孩子接种哪种疫苗：麻腮风水痘联合疫苗还是分开接种的麻腮风疫苗加水痘疫苗？

医疗服务提供者可以接种麻疹、腮腺炎、风疹和水痘疫苗，接种方式有两种：分两次注射（MMR疫苗和水痘疫苗）或使用联合制剂（MMRV疫苗）。两种方式在预防麻疹、腮腺炎、风疹和水痘方面的保护效果相当。其中三种病毒在美国仍在活跃传播。MMRV疫苗将注射次数从2次减少到1次，这可能会提高接种依从性并减少接种时的不适。在操作层面，更少的注射次数能提高诊所的流程效率和疫苗接种效率。

家庭应该注意哪些风险？

关键差异在于热性惊厥。在12至23个月大的儿童中，麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）相较于分开注射，会使风险翻倍，这意味着每约2500名儿童中会额外出现1次惊厥。对于4至6岁的儿童，这种差异则不存在。重要的是，热性惊厥虽然令人恐惧，但属于良性情况，不会产生长期的神经后遗症。

风险收益平衡：对于幼儿来说，热性惊厥的风险确实存在，但这种风险是暂时的，且从临床角度来看，与预防麻疹、腮腺炎、风疹和水痘（这些疾病具有较高的发病率）所带来的保护作用相比，其影响微不足道。许多医疗服务提供者会给12月龄的儿童接种单独的疫苗，给4至6岁的儿童接种联合疫苗，这是一种合理的平衡，并且可以根据父母的偏好进行个性化调整。

我们需要疫苗中的铝佐剂吗？

铝盐作为疫苗佐剂已有近一个世纪的历史。它们通过产生储库效应（减缓抗原释放）和提高抗原呈递细胞的摄取率来增强免疫原性。这使得所需剂量减少，抗原含量降低，从而既增强了个体保护效果，又提高了接种计划的效率。

家庭应该注意哪些风险？

铝佐剂最常见的不良反应是局部反应（如红斑、肿胀、触痛）。全身性风险极小。接种后的铝峰值水平低于通过饮食或婴儿配方食品常规摄入的水平。

风险收益平衡：与日常环境摄入量相比，通过疫苗接触铝的情况极少。免疫收益远超极小的理论风险。

最终思考

与家庭讨论疫苗问题需要保持平衡，既要承认真实但罕见的风险，也要清晰阐述免疫接种的巨大益处。采用一致的风险收益框架不仅能建立信任，还能让我们作为提供者，有信心且清晰地指导家庭做出复杂的决策。