疫苗共享决策的现实局限性

“跟你的医生谈谈。”

我们经常听到这样的建议。但如果你没有医生可以咨询，或者你得到的指导不够清晰，该怎么办呢？

共同临床决策被认为是赋予患者权力的一种方式，但一些临床医生认为，它假定患者能够获得医疗资源、时间、金钱和持续的医疗建议——这些条件在现实世界中并不总是能够得到满足。

“这会将责任推卸给患者及其家人，并可能导致治疗失败，”亚利桑那州斯科茨代尔的儿科医生 Zaid Fadul 医学博士说。

随着联邦卫生官员越来越依赖疫苗的共同临床决策（包括最近对儿童疫苗接种计划的更新，该模式应用于 COVID-19、 甲型和乙型肝炎、 流感 、脑膜炎球菌病和轮状病毒疫苗 ），法杜尔和其他人表示，这种转变可能会影响疫苗接种率，造成严重的公共卫生威胁，并使数百万家庭面临风险。

“这是恶意行为吗？不，我不认为这是有意为之，”法杜尔说。“但最终结果将是疫苗接种率下降，更多儿童可能会受到伤害。”

并非每个人都有自己的家庭医生（PCP）

超过 1 亿美国人——几乎占总人口的三分之一——在获得初级保健方面面临挑战。障碍包括缺乏保险、医疗服务提供者短缺以及费用过高 。根据美国家庭医师学会罗伯特·格雷厄姆中心 2023 年的一份报告 ，美国四分之一的成年人和十分之一的儿童没有初级保健医生。

对于没有家庭医生的家庭来说，“咨询医生”意味着要在不堪重负的医疗系统中找到一位医生并预约就诊。据联邦基金会统计，大多数农村县都被认为是医疗专业人员短缺地区，到 2023 年至少有 4260 万人受到影响。近一半（45%）的县只有五名或更少的家庭医生，199 个县甚至没有家庭医生。

“我尤其担心美国农村地区的医疗体系会变成基于可及性和负担能力的双轨制，”法杜尔说。“你可能找不到家庭医生，这意味着你可能没有机会真正做出明智的选择，而且你可能会得到质量更差的医疗服务。”

虽然大多数疫苗接种都是在医生办公室进行的，但许多儿童也会在药房、学校或临时诊所接种疫苗——这些场所可能并非为深入、个性化的谈话而设计的。

医疗建议并非总是统一的。

即使是那些能够联系到家庭医生的家庭，也必须依靠医生的支持才能决定是否给孩子接种疫苗。虽然大多数儿科医生支持疫苗接种计划，但也有少数医生持反对意见。

据估计 ，约有 10% 的初级保健医生不认为疫苗是安全的，9% 的医生不认为疫苗是有效的——这引发了人们对共同临床决策在实践中可能如何进行的担忧。

“他们可能会用言语或行动来劝阻人们不要按照推荐的时间表接种疫苗，比如在就诊期间不给孩子接种疫苗，”纽约市流行病学家莫琳·米勒博士说。

个性化决策在风险较低时效果最佳。

共同决策模式适用于结果不严重且主要影响个体患者的情况。纽约儿科传染病专家、骨科医生兼公共卫生硕士蒙迪普·凯恩斯 (Mundeep Kainth) 表示：“当你确定你所沟通的人群并非高危人群时，这种模式就适用。”

该模式于 2019 年作为一个新的层级推出（级别低于常规接种，高于“不推荐接种”），首先应用于成人人乳头瘤病毒疫苗， 因为个体健康获益因人而异，且对人群公共卫生的影响较小。凯恩斯表示，另一个例子是 16 至 23 岁人群的 B 群脑膜炎球菌疫苗：由于 B 群脑膜炎球菌疾病在美国较为罕见，健康年轻人中的疫情爆发也并不常见，且通常仅限于大学宿舍等密切接触场所，因此该疫苗被归类为共享临床决策。

“但如果民众面临风险，那就应该毫无疑问，”凯恩斯说。“应该只是建议而已。”

以流感疫苗为例。在 2024-2025 流感季之后，儿童流感疫苗被重新归类为共同决策疫苗。2024-2025 流感季是自 2004 年开始追踪儿童死亡病例以来死亡人数最多的一季。美国疾病控制与预防中心（CDC）的数据显示，2024-2025 流感季约有一半的美国儿童接种了疫苗，但仍有 289 名儿童死亡。批评人士指出，此举可能会降低疫苗接种率，削弱人群免疫力，而上一季的死亡人数已经表明儿童流感的致命性。

“如果我们不把疫苗视为标准护理的一部分，让家长在就诊时就已经同意接种疫苗，那么我们就削弱了我们对疫苗的信心，”凯恩斯说。

如何使共同决策更加公平

扩大儿童常规免疫接种场所可能有所帮助。 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 2022 年的一份报告发现 ，至少设有一家儿科新冠疫苗接种机构的县，5 至 11 岁儿童的疫苗接种率高于没有此类机构的县。

马里兰大学巴尔的摩分校药学博士、教授切诺基·莱森-沃尔夫表示，药剂师可以成为弥补药品获取缺口的重要资源。她说，大多数美国人居住在距离药房 5 英里以内的地方， 并且每周或每月都会去药房买药。

莱森-沃尔夫说：“他们将前往一个有医护人员驻守的地方。我从来不想说这是替代，因为我们本身就是一个医疗团队。”

社区卫生中心也是一个有用的渠道。据美国社区卫生中心协会称，许多此类中心提供“辅助服务”，例如健康教育、交通和翻译，这些服务可将患者接种流感疫苗的可能性提高 16% 。

“显然，理想的情况是患者能拥有一个全面的医疗团队，”莱森-沃尔夫说。

但如果不行，患者可能需要找到一些创造性的方法来“与医生沟通”。