IDSA 2008 年老年长期护理机构居民发热和感染评估临床实践指南更新

Contents

1 执行摘要
2 表 1 美国传染病学会 – 美国公共卫生服务临床指南推荐分级系统
3 实践指南及更新方法
4 一、引言
5 二、背景
6 三、长期护理机构发热和感染评估建议
7 表 1 美国传染病学会 – 美国公共卫生服务临床指南推荐分级系统
8 实践指南及更新方法

This entry is part 162 of 166 in the series 指南

IDSA 2008 Clinical Practice Guideline Update for the Evaluation of Fever and Infection in Older Adult Residents of Long-Term Care Facilities

美国传染病学会指南：长期护理机构老年居民发热和感染评估临床实践指南（2008 年更新版）

凯文・P・海伊 ¹、苏珊娜・F・布拉德利 ²、³、⁴、斯特凡・格雷文斯坦⁵、⁶、⁷、⁸、大卫・R・梅尔⁹、文森特・J・夸利亚雷洛 ¹⁰、切斯利・理查兹 ¹¹、¹²、托马斯・T・吉川 ¹³、¹⁴

¹ 北卡罗来纳州温斯顿 – 塞勒姆威克森林大学健康科学学院传染病科；² 密歇根州安阿伯市退伍军人事务部安阿伯医疗事务部安阿伯医疗系统传染病科、³ 老年病学研究教育和临床中心（GRECC）老年病科、⁴密歇根大学医学院；⁵罗得岛州普罗维登斯市 AMDA 基金会研究网络、⁶罗得岛州质量合作伙伴组织、⁷布朗大学阿尔珀特医学院老年病科、⁸医学系；⁹密苏里州哥伦比亚市密苏里大学医学院柯蒂斯・W・朗与安・H・朗家庭和社区医学系；¹⁰康涅狄格州纽黑文市耶鲁大学医学院传染病科；¹¹ 佐治亚州亚特兰大市疾病控制与预防中心医疗保健质量促进部、¹² 埃默里大学医学院老年医学与老年病学系；¹³ 加利福尼亚州洛杉矶市退伍军人事务部大洛杉矶医疗系统 GRECC、¹⁴加利福尼亚大学洛杉矶分校大卫・格芬医学院

长期护理机构（LTCFs）的居民面临极高的感染风险。大多数居民年龄较大，且患有多种合并症，这使得感染的识别变得复杂。例如，在超过一半患有严重感染的长期护理机构居民中，通常定义的发热症状并不存在。此外，长期护理机构往往缺乏像急性护理医院那样的现场设备和人员，无法按照常规方式对疑似感染进行评估。

鉴于长期护理机构与医院在宿主情况和现有资源方面存在差异，美国传染病学会（IDSA）于 2000 年首次发布了针对长期护理机构居民发热和感染评估的指南。本文呈现的指南是第二版，依据过去 8 年间积累的数据进行了更新。该指南聚焦于那些入住机构、患有多种慢性合并症且存在功能障碍的典型老年人（如养老院居民）。

指南提供了具体的主题综述和建议，内容涵盖评估疑似感染通常可利用的资源、哪些症状和体征提示长期护理机构居民可能存在感染、应由谁初步评估疑似感染的居民、应开展哪些临床评估、长期护理机构工作人员如何与临床医生就可能的感染情况进行有效沟通，以及应开具哪些实验室检查单。最后，还概述了在长期护理机构中如何调查特定传染病疑似暴发事件。

执行摘要

预计到 2030 年，美国 65 岁及以上人口将占总人口的 20%，其中近 3000 万人可能存在功能限制，这将使得对长期护理的需求大幅增加。目前，美国有超过 1.6 万家长期护理养老院 / 机构，约 150 万老年人居住在其中。长期护理机构的护理提供者主要是护理人员，大多数机构会与团体医疗实践合作，或聘请当地社区的私人医生提供临床服务。部分专科服务和诊断检查通常通过与外部提供者签订合同来获取（如牙科护理、足病诊疗和影像检查），而其他更复杂或技术性更强的服务则需要将居民转移到急性护理机构。

尿路感染（UTI）、肺炎、软组织感染、胃肠炎以及假体相关感染，是老年长期护理机构居民中公认的常见问题。例如，尿路感染的发病率为每 1000 居民日 0.1-2.4 例，老年养老院居民肺炎的发病率为每 1000 护理日 1 例，这一比率是社区居住老年人肺炎发病率的 10 倍。在长期护理机构中，由于经常对由感染引起（或疑似由感染引起）的疾病使用抗生素治疗，导致该环境中耐药病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌）的发生率较高，同时也增加了抗生素相关并发症（如艰难梭菌结肠炎）的发生风险。

由于对长期护理机构患者的评估涉及多方面因素，以下组织参与了本指南建议的制定、审查并提供支持：美国医疗保健流行病学学会和美国老年病学会。

自 2000 年首次发布以来，本报告新增的信息包括：在对老年人感染性疾病评估中，功能评估的重要性；为进行微生物学评估，从长期留置导尿管患者体内正确收集尿液样本的方法，以及使用试纸法诊断尿路感染；在养老院居民肺炎诊断中脉搏血氧仪的应用；军团菌属呼吸道感染的诊断要点；该环境下呼吸道合胞病毒感染的诊断信息；长期护理机构居民结膜炎和皮肤真菌感染的诊断方法；此外，还扩充了胃肠道（GI）感染部分的内容，包括诺如病毒、原生动物、艰难梭菌引起的感染以及腹腔内脓肿等。

本指南专门针对长期护理机构的老年居民。由于长期护理机构居民的健康状况可能存在差异（例如，患有脊髓损伤或急性脑损伤的患者，以及有康复需求的年轻人），本文所述建议可能并非适用于所有长期护理机构居民或所有此类机构。因此，本指南旨在为大多数长期护理机构居民（即患有多种合并症且存在功能障碍的老年人）的管理提供帮助。

一、资源条件

大多数长期护理机构现场的诊断设备有限，工作人员主要为护理人员（以持证护理助理 [CNAs] 为主）。目前有特定数据可用于为人员配置提供建议，但尚无数据指导诊断设备的最低配置要求。

长期护理机构应配备足够的工作人员，以充分照顾所有居民（证据等级 B-III）。

二、疑似感染的症状和体征

长期护理机构居民常缺乏典型的感染症状和体征。而且，随着年龄增长和身体机能衰退，基础体温会下降，因此居民达到经典发热定义标准的可能性降低。当居民出现以下任何一种情况时，应怀疑感染：

长期护理机构居民出现以下情况时，应怀疑感染：
A. 功能状态下降，即出现新的或加重的意识模糊、尿失禁、跌倒、活动能力恶化、进食量减少或不配合工作人员（证据等级 B-II）。
B. 发热，定义为：（1）单次口腔温度＞100°F（＞37.8°C）；（2）多次口腔温度＞99°F（＞37.2°C）或直肠温度＞99.5°F（＞37.5°C）；（3）体温较基础体温升高＞2°F（＞1.1°C）（证据等级 B-III）。

三、居民评估

持证护理助理（CNAs）通常是最早发现长期护理机构居民感染症状或体征的人员，但有数据表明，他们常常会误解这些临床线索。

感染的初步临床评估应采用三级评估模式，涉及持证护理助理（CNA）、现场护士以及高级执业护士、医生助理或医生（证据等级 B-III）。
持证护理助理（CNAs）应测量生命体征（体温、心率、血压和呼吸频率）。若怀疑居民感染或居民出现上述定义的发热症状，应立即向现场护士报告（证据等级 B-II）。

四、临床评估

目前几乎没有数据表明，对疑似感染的长期护理机构居民应进行哪些最有效的临床评估。但基于最常见的感染部位以及大多数长期护理机构居民脆弱的生理储备状况，可提出以下建议：

初步临床评估应包括对呼吸频率、液体平衡状态、精神状态、口咽部、结膜、皮肤（包括骶部、会阴部和直肠周围区域）、胸部、心脏、腹部以及留置装置（如有）的评估（证据等级 B-III）。

五、沟通交流

虽然有效传达居民状况似乎是理所当然的，但仍可明确一些指导原则。

应将相关信息传达给负责的高级执业护士、医生助理或医生，以便其决定是否需要进一步评估（证据等级 B-III）。
临床评估的全部内容应作为医疗记录的一部分进行记录。若有意不进行特定诊断检查，应记录原因（证据等级 B-III）。

六、实验室检查

无法全面总结所有特定情况下的实验室检查评估内容，因其数量繁多，难以一一列举。读者可参考针对特定病症（如尿路感染、肺炎、胃肠道感染和皮肤软组织感染 [SSTI]）的建议。不过，可强调以下几条总体指导原则。

（一）初步诊断检查

在进行任何干预措施前，应查阅居民的预先医疗指示。若此类指示未禁止，且长期护理机构具备相应资源并能及时开展检查，则可在机构内对疑似感染进行初步诊断检查（证据等级 B-III）。

（二）血细胞计数

对于所有疑似感染的长期护理机构居民，应在症状出现后 12-24 小时内（若居民病情严重，则应更早）进行全血细胞（CBC）计数检查，包括外周血白细胞计数和分类计数（最好采用人工分类计数，以评估杆状核粒细胞和其他未成熟细胞形态），具体操作应符合当地医疗实践标准（证据等级 B-II）。
若白细胞计数升高（白细胞计数≥14000 个 /mm³）或出现核左移（杆状核中性粒细胞或晚幼粒细胞百分比＞6%，或杆状核中性粒细胞总数≥1500 个 /mm³），无论疑似感染的长期护理机构居民是否发热，都应仔细评估是否存在细菌感染（证据等级 B-II）。
若居民无发热症状，也无白细胞增多和 / 或核左移现象，且无特定局灶性感染的临床表现，则额外的诊断检查可能意义不大，因其诊断价值较低（证据等级 C-III）。但不能排除非细菌性感染的可能性。

（三）尿液分析和尿培养

不应为无症状居民进行尿液分析和尿培养（证据等级 A-I）。
对于非导尿居民，仅当居民突然出现尿路感染相关症状和体征（如发热、排尿困难、肉眼血尿、新发或加重的尿失禁和 / 或疑似菌血症）时，才需对疑似尿路感染进行诊断性实验室评估（证据等级 A-II）。
对于长期留置导尿管的居民，若疑似尿脓毒症（即出现发热、寒战、低血压或谵妄），尤其是近期发生过导尿管堵塞或更换过导尿管的情况，应进行评估（证据等级 A-II）。
正确收集的尿液样本包括：对于配合且身体机能正常的老年男性，可采集中段尿或清洁导尿样本；但通常需要使用新贴附的清洁外部避孕套式收集装置，并频繁监测尿袋（证据等级 B-II）。对于女性居民，通常需要采用一次性导尿术收集尿液样本（证据等级 B-III）。
对于长期留置导尿管且疑似尿脓毒症的居民，在采集尿液样本和开始抗生素治疗前，应更换导尿管（证据等级 A-II）。
疑似尿路感染的最低实验室评估应包括：使用试纸法进行尿液分析，检测白细胞酯酶和亚硝酸盐水平，并通过显微镜检查白细胞数量（证据等级 B-II）。若试纸法检测显示存在脓尿（高倍视野下白细胞＞10 个）或白细胞酯酶、亚硝酸盐检测呈阳性，则应进行尿培养（并进行抗菌药物敏感性试验）（证据等级 B-III）。
若疑似尿脓毒症，在条件允许的情况下，应采集尿液和配对血液样本进行培养及抗菌药物敏感性试验，并要求对未离心尿液进行革兰染色检查（证据等级 B-III）。

（四）血培养

一项针对老年养老院居民的研究表明，血培养的诊断价值较低，且对治疗方案的影响较小，因此不建议对大多数长期护理机构居民进行血培养（证据等级 B-II）（注：此建议可能并非适用于所有类型的居民或所有类型的长期护理机构）。对于高度疑似菌血症，且所在长期护理机构能快速获取实验室检测服务、有足够的医生人员应对阳性培养结果，并具备静脉注射抗生素给药能力的居民，进行血培养可能是合适的。

（五）肺炎评估

若临床怀疑居民患有肺炎且机构具备相应资源，应进行以下诊断性检查：

对于呼吸频率＞25 次 / 分钟的居民，应进行脉搏血氧饱和度检测，以确认疑似肺炎居民是否存在低氧血症（血氧饱和度＜90%），并根据居民或其家属的意愿，指导是否将居民转移至急性护理机构（证据等级 B-II）。
若确认或怀疑居民存在低氧血症，应进行胸部 X 线检查，以确定是否存在与急性肺炎相符的新发浸润影，并排除其他并发症（如多肺叶浸润、大量胸腔积液、充血性心力衰竭或肿块性病变）（证据等级 B-II）。

（六）呼吸道病毒感染评估

当怀疑发生呼吸道病毒感染暴发时，应从多名急性发病的居民身上采集鼻咽冲洗液或咽拭子、鼻咽拭子样本（将样本置于同一含冷藏病毒转运培养基的试管中），送至专业实验室进行病毒分离，并对甲型流感病毒和其他常见病毒进行快速诊断检测（证据等级 A-III）。

（七）皮肤软组织感染评估

仅在特定情况下才需进行细菌培养。对于大多数细菌性皮肤软组织感染，表面拭子培养无助于诊断（证据等级 A-II），结膜炎除外（证据等级 B-III）。在特殊情况下，如怀疑存在特殊病原体、有波动感提示脓肿形成或初始抗菌治疗无效时，可由经验丰富的医生进行针吸活检（仅由熟练医生操作）或深部组织活检，获取样本进行革兰染色和培养（证据等级 C-III）。
若压疮愈合不良和 / 或持续有脓性分泌物，在进行手术清创或活检时，应获取深部组织和骨组织样本进行培养（证据等级 B-II）。磁共振成像（MRI）是诊断骨髓炎最敏感的影像学方法，但骨组织活检的组织病理学检查能明确诊断，且对指导抗菌治疗最有帮助（证据等级 A-III）。
对于疑似黏膜皮肤真菌感染，可刮取病变组织制作 10% 氢氧化钾涂片，以确认是否存在酵母菌或皮肤癣菌（证据等级 B-III）。若黏膜皮肤念珠菌病对经验性治疗无效，可进行培养以检测耐药菌株（证据等级 B-III）。
对于疑似单纯疱疹或带状疱疹，可对皮肤刮取物进行检查，观察是否存在多核巨细胞（赞克涂片法），并 / 或送至实验室进行培养、免疫荧光病毒抗原检测或聚合酶链反应（PCR）检测（证据等级 A-III）。
对于任何出现原因不明全身性皮疹的养老院居民，都应考虑疥疮的可能性。诊断时，应尝试通过光学显微镜检查，在多个刮取物的矿物油涂片上查找疥螨、虫卵或螨粪（证据等级 B-III）。若缺乏合适的诊断设备且医护人员对疥疮的临床经验有限，可考虑咨询皮肤科医生，对疑似患者进行检查或采集刮取物（证据等级 C-III）。

（八）胃肠道感染评估

在未发生胃肠道疾病暴发的情况下，对于临床表现符合小肠感染且病情稳定的胃肠炎居民，应在 7 天内评估其体液容量状况，但无需进行实验室评估，除非居民病情严重或症状持续超过 7 天。若出现上述情况，应检查粪便样本中是否存在贾第虫属和其他原生动物（证据等级 B-III）。
若居民表现出结肠炎症状（如高热、腹痛和 / 或腹泻，粪便中可能带血和 / 或白细胞），尤其是在过去 30 天内使用过抗生素的患者，应首先评估是否存在艰难梭菌感染。向实验室提交一份腹泻粪便样本进行艰难梭菌毒素检测。若腹泻症状持续且检测结果为阴性，应再提交 1-2 份粪便样本进行毒素检测（证据等级 A-II）。
对于出现结肠炎症状，但过去 30 天内无抗生素使用史和 / 或艰难梭菌评估结果为阴性的患者，应提交粪便样本进行培养，以分离最常见的侵袭性肠道致病菌（如空肠弯曲杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属和大肠埃希菌 O157:H7）（证据等级 A-II）。
若机构内胃肠炎或结肠炎发病率超过基线水平（若已知基线阈值）、同一单元内同时发生≥2 例病例，或分离出需上报的病原体，应咨询当地公共卫生部门（证据等级 B-III）。
长期护理机构居民可能因胃肠道疾病引发腹腔内感染和脓肿。这类并发症相对少见，但会导致严重的发病率和死亡率；对疑似脓肿的评估和治疗应在急性护理机构进行（证据等级 B-III）。

七、疑似暴发事件

本指南未详细阐述暴发调查的完整流程，但提供了一般性指导，包括应通知相关部门（如疾病控制与预防中心）的情况。暴发调查的一个重要方面是：若居民的预先医疗指示禁止进行检查，但检查目的并非为该特定患者提供治疗，而是降低其他人员患病风险，则仍可对这些居民进行检查，且通常应这样做。

在可能发生感染暴发期间，为了诊断和感染控制目的，保护其他居民和工作人员，即使居民有预先医疗指示，也可能需要对其进行检查（证据等级 B-III）。

表 1 美国传染病学会 – 美国公共卫生服务临床指南推荐分级系统

类别、等级	类别、等级	定义
推荐强度	推荐强度	推荐强度
A	有充分证据支持推荐使用	有充分证据支持推荐使用
B	有中等证据支持推荐使用	有中等证据支持推荐使用
C	支持推荐的证据不足	支持推荐的证据不足
证据质量 I	证据来自至少 1 项设计合理的随机对照试验	证据来自至少 1 项设计合理的随机对照试验
证据质量 II	证据来自至少 1 项设计良好但未随机分组的临床试验；或来自队列研究或病例对照分析研究（最好来自多个中心）；或来自多个时间序列研究；或来自无对照试验的显著结果	证据来自至少 1 项设计良好但未随机分组的临床试验；或来自队列研究或病例对照分析研究（最好来自多个中心）；或来自多个时间序列研究；或来自无对照试验的显著结果
证据质量 III	证据来自权威专家的意见，基于临床经验、描述性研究或专家委员会的报告	证据来自权威专家的意见，基于临床经验、描述性研究或专家委员会的报告

注：改编自加拿大定期健康检查工作组 [2]。

实践指南及更新方法

（一）实践指南

实践指南是经过系统制定的声明，旨在帮助从业者和患者针对特定临床情况做出合理的医疗决策 [1]。优质指南应具备有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、清晰性、多学科参与性、证据审查以及文件记录完整性等特点 [1]。

（二）专家小组构成

美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）召集了在长期护理机构居民发热和感染评估领域的专家组成专家小组。该小组的专业领域涵盖传染病学、老年病学、初级保健、长期护理以及流行病学 / 感染控制。

（三）文献回顾与分析

在 2008 年更新指南时，专家小组对 1999 年以来发表的数据进行了回顾与分析。通过 PubMed 数据库对 1999 年至 2007 年发表的英文文献进行了计算机检索。检索关键词包括 “长期护理”“老年病学”“感染”“沟通”“检测”“暴发”“发热”“养老院感染”“脓毒症”“菌血症”“肺炎”“尿路感染”“压疮”“胃肠道感染”“疥疮”“带状疱疹”“艰难梭菌”“念珠菌”“细菌性腹泻”“贾第虫病”“流感”“结膜炎” 和 “预先医疗指示”。

（四）流程概述

在评估有关长期护理机构居民发热和感染评估的证据时，专家小组遵循了美国传染病学会其他指南制定所采用的流程。该流程包括对证据质量和推荐等级进行系统评估（见表 1）[2]。

（五）基于证据的共识形成

专家小组通过电话会议形式召开了 4 次会议，以完成指南的制定工作。电话会议的目的包括讨论需解决的问题、分配撰写任务以及讨论推荐建议。专家小组的所有成员均参与了指南草案的撰写和审查工作，并获取了外部同行评审的反馈意见。该指南在发布前，经过了标准与实践指南委员会（SPGC）和董事会的审查与批准。

（六）指南与利益冲突

专家小组的所有成员均遵守美国传染病学会关于利益冲突的政策，该政策要求披露可能被视为实际、潜在或明显利益冲突的任何财务或其他利益。专家小组成员收到了美国传染病学会的利益冲突披露声明，并被要求说明是否与可能因指南发布而受影响的产品开发公司存在关联。需要申报的信息包括就业情况、咨询服务、持股情况、酬金、研究资助、专家证词以及在公司咨询委员会的任职情况。专家小组会根据具体情况，判断是否应因某成员存在利益冲突而限制其在指南制定中的角色。潜在的利益冲突信息已在致谢部分列出。

（七）修订日期

专家小组主席、标准与实践指南委员会（SPGC）联络顾问以及标准与实践指南委员会主席将每年根据对最新文献的审查情况，决定是否需要修订本指南。若有必要，将重新召集整个专家小组讨论可能的修改内容。若认为修改合适，专家小组将向标准与实践指南委员会和美国传染病学会董事会提出修订建议，以供审查和批准。

一、引言

2000 年，美国传染病学会（IDSA）发布了关于长期护理机构（LTCFs）居民发热和感染评估的临床实践指南 [3]。当有新数据或新文献可能改变之前的推荐建议，或专家小组认为有必要进行澄清或提供额外指导时，美国传染病学会会对指南进行更新。

读者可参考前一版指南，以获取对早期研究更详细的综述 [3]。在 2008 年更新版中，专家小组重点探讨了以下问题：

评估长期护理机构疑似感染所需的最低资源条件是什么？
长期护理机构居民发热的判断标准以及提示感染的症状和体征有哪些？
应由谁对疑似感染的居民进行初步评估？
对疑似感染的长期护理机构居民应进行哪些临床评估？
长期护理机构工作人员如何与负责制定治疗决策的临床医生有效沟通感染相关担忧？
对疑似感染的长期护理机构居民应开具哪些实验室检查单？
在长期护理机构中，应如何调查特定传染病的疑似暴发事件？

二、背景

（一）公共卫生重要性：老龄化人口与长期护理的人口特征

在美国乃至全球，老年人口正以前所未有的速度增长。多个国家的老年人口均超过 200 万，且预计在未来几十年内这一数字还将持续上升，发展中国家将面临最为严峻的人口老龄化压力 [4,5]。预计到 2030 年，美国 65 岁及以上人口将占总人口的 20%，其中近 3000 万人在未来十年内可能出现功能限制 [6,7]。这些预测意味着美国对长期护理的需求将不断增加，尤其是对养老院 / 机构护理的需求。

目前，美国有超过 1.6 万家长期护理养老院 / 机构，约 150 万老年人居住在其中。在这些机构中，超过 90% 为营利性或自愿性非营利机构，大多数机构的居住人数在 50-200 人之间。机构内的护理提供者主要是护理人员，平均每 100 张居民床位配备 7 名注册护士（RNs）、13 名执业护士（LPNs）和 35 名持证护理助理（CNAs）[8]。仅有少数机构（19.6%）配备全职医生。大多数机构会与团体医疗实践合作，或聘请当地社区的私人医生。部分专科服务和诊断检查通常通过与外部提供者签订合同来获取（如牙科护理、足病诊疗和影像检查服务）[8]，而其他更复杂或技术性更强的服务则需要将居民送往医院。

总体而言，这一人群的护理需求日益复杂。该人群主要以老年女性为主（中位年龄约 85 岁），她们患有多种合并症（如痴呆、中风或充血性心力衰竭），且在活动能力方面存在功能限制，日常生活活动（如洗澡、穿衣和如厕）需要他人协助 [9]。

（二）长期护理机构老年人感染的多因素风险

老年人随着年龄增长，免疫功能逐渐衰退，合并症患病率不断上升，因高龄导致功能受限，且居住在养老院 / 机构的集体环境中，这些因素共同增加了老年人感染传染病的风险 [5,10,11]。正常衰老过程中免疫系统的衰老特征已成为研究热点，有证据表明，适应性免疫（如 B 细胞和 T 细胞功能）和固有免疫（如 Toll 样受体的表面表达或功能）受损，可能导致老年人对特定病原体（如李斯特菌属、结核分枝杆菌和水痘 – 带状疱疹病毒）感染的风险增加，且对疫苗（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗和带状疱疹疫苗）的应答效果降低 [7,12-15]。

同时存在的合并症（如糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、尿路梗阻、吞咽功能障碍、牙齿健康不佳以及植入假体装置）会进一步增加老年人发生常见医疗相关感染（如泌尿系统、肺部和软组织感染）的风险。由于经常对这些疾病进行经验性抗生素治疗，又会引发额外并发症，如耐药病原体感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、多重耐药革兰氏阴性杆菌）和艰难梭菌结肠炎 [16]。因此，长期护理机构已成为耐药病原体的储存库，需要定期住院治疗的老年居民可能会将耐药菌携带至不同的医疗场所。

（三）感染负担

尽管尿路感染、肺炎、软组织感染、胃肠炎和留置装置相关感染是老年养老院居民中公认的问题，但尿路感染和肺炎造成的感染负担最为严重。例如，尿路感染是养老院居民中报告最多的细菌性感染，发病率为每 1000 居民日 0.1-2.4 例，是导致脓毒症和死亡的主要原因之一 [17]。同样，老年养老院居民肺炎的发病率为每 1000 护理日 1 例，是社区居住老年人肺炎发病率的 10 倍。按照目前的发病率推算，到 2030 年，美国每年将发生近 200 万例养老院获得性肺炎，这将导致高死亡率、高发病率、功能衰退以及高昂的医疗支出 [18-20]。

三、长期护理机构发热和感染评估建议

（一）评估长期护理机构疑似感染所需的最低资源条件是什么？

建议

长期护理机构应配备足够的工作人员，以充分照顾所有居民（证据等级 B-III）。

证据总结

临床医生在评估住院患者疑似感染时，通常可随时使用诊断技术，且有经过专业培训的各类人员能及时评估患者健康状况的变化。相比之下，长期护理机构对居民的护理目标主要是让患者舒适、维持或改善患者功能状态、稳定慢性疾病以及预防新的健康问题，护理工作通常在护理主任的指导下，主要由护理人员（以持证护理助理为主）完成。长期护理机构中居民与医护人员的比例远低于急性护理医院的患者与医护人员比例。

尽管美国联邦政府对养老院的护士人员配置没有明确的标准，但美国医疗保险和医疗补助服务中心要求养老院配备足够的工作人员，以充分照顾所有居民 [21]。人员配置指南应根据居民的病例组合和病情严重程度进行调整。根据这项研究，可推荐以下护理人员与居民的合理比例阈值：持证护理助理与居民的比例≥1:12；注册护士与执业护士总数与居民的比例≥1:30；注册护士与居民的比例≥1:120 [21]。

在长期护理机构执业的医生相对较少，医生的常规出诊频率较低，通常每月一次，甚至更低，具体频率取决于各州或联邦的法规要求。有时，会由交叉覆盖医生或医生助手（如医生助理和高级执业护士）出诊。在两次出诊间隔期间，通常需通过电话沟通来启动诊断检查以及调整药物和其他治疗方案 [22-24]。

医院中可用于快速诊断感染的技术，在长期护理机构中往往难以获取。对于病情稳定、需要长期维持性护理的居民，通常每周测量一次生命体征；但护理人员可根据专业判断或医生的医嘱，更频繁地为居民测量生命体征。目前已制定并广泛使用一些感染判断标准，这些标准较少依赖诊断性检查，更多地依据患者症状和体征以及长期护理机构中更易获取的资源，但这些标准尚未经过验证 [25,26]。

对于长期护理机构中发热和疑似感染的评估，除用于临床评估的设备外，尚无现场诊断设备的最低配置要求。有时，机构现场会配备可立即使用的实验室检查设备和放射成像设备，但几乎没有机构配备可全天 24 小时操作这些设备的人员。通常，这些检查服务由合作机构提供，除附属于急性护理医院的长期护理机构外，其他机构很难获得专科咨询或外科咨询服务。成本因素和按人头付费的医疗模式可能会影响是否将患者送往外部机构进行诊断评估的决策。

（二）长期护理机构居民发热的判断标准以及提示感染的症状和体征有哪些？

建议

长期护理机构居民出现以下情况时，应怀疑感染：
A. 功能状态下降，即出现新的或加重的意识模糊、尿失禁、跌倒、活动能力恶化、进食量减少或不配合工作人员（证据等级 B-II）。
B. 发热，定义为：（1）单次口腔温度＞100°F（＞37.8°C）；（2）多次口腔温度＞99°F（＞37.2°C）或直肠温度＞99.5°F（＞37.5°C）；（3）体温较基础体温升高＞2°F（＞1.1°C）（证据等级 B-III）。

证据总结

感染的临床表现：与年轻人一样，老年人可能存在感染的临床线索包括发热和一些明显的临床体征（如眼睛发红、有脓性分泌物提示结膜炎；皮肤发热、发红、有脓性分泌物且皮肤破损提示压疮感染；咳嗽伴黄色痰液提示呼吸道感染）。然而，长期护理机构中感染的老年居民，其临床表现可能不明显，难以被工作人员发现，或者感染可能表现为非典型症状，如精神认知功能改变或身体功能状态下降（例如，患者无法完成日常的生活活动）。

伯曼等人 [27] 的研究发现，在 “功能下降”（定义为新出现的或加重的意识模糊、尿失禁、跌倒、活动能力恶化或不配合康复治疗）的病例中，77% 存在感染。在老年人感染发生前、感染期间和感染痊愈后，评估其功能状态或功能能力，是老年人群医疗管理的重要组成部分 [5]。

因此，长期护理机构居民感染的临床表现可能典型，也可能不典型 [27-30]。例如，布鲁克斯等人 [31] 发现，尿路感染的 “典型” 症状和体征（如发热，占 30%；未明确发热的体温判定标准）并非长期护理机构居民感染的敏感指标。相反，呼吸道感染（RTI）患者更常表现出典型症状（咳嗽占 75%、发热占 62%、湿啰音占 55%）。在另一项大型研究中，胸部 X 线片显示可能或疑似肺炎的养老院居民中，仅 44% 的人体温≥38°C，但仅有 7.5% 的人无呼吸道症状 [32]。

长期护理机构居民的发热标准：有多种方法可判断长期护理机构居民是否发热。体弱老年人的基础体温可能低于公认的 37°C（即 98.6°F）[33]。卡斯尔等人 [34] 对养老院居民（主要为男性退伍军人）进行了研究，使用电子热敏电阻探头测量口腔或直肠温度。结果发现，单次体温达到 101°F（38.3°C）时，预测感染的敏感性仅为 40%；而将体温标准降至 100°F（37.8°C）时，预测感染的敏感性提高到 70%，同时特异性仍保持在 90% 的良好水平。因此，根据卡斯尔等人 [34] 的研究，对于长期护理机构居民，单次体温≥100°F（37.8°C）是预测感染的敏感且特异的指标，阳性预测值为 55%。

其他学者提出的提示长期护理机构居民可能存在感染的体温标准包括：体温较基础体温升高至少 2°F（1.1°C）；或多次测量口腔温度≥99°F（37.2°C）；或多次测量直肠温度≥99.5°F（37.5°C）[34,35]。

尽管长期护理机构通常通过口腔测量居民体温，但有证据表明，直肠测温可能比口腔测温或腋窝测温更准确，且电子测温技术优于传统的水银测温法 [36,37]。鼓膜测温是另一种可选的体温测量方法。在一项针对养老院居民的研究中，鼓膜测温与直肠测温的相关性略优于口腔测温与直肠测温的相关性 [38]。然而，目前尚无足够数据支持推荐使用鼓膜测温法为老年人测量体温，以判断是否发热。

（三）应由谁对疑似感染的居民进行初步评估？

建议

感染的初步临床评估应采用三级评估模式，涉及持证护理助理（CNA）、现场护士以及高级执业护士、医生助理或医生（证据等级 B-III）。
持证护理助理（CNAs）应测量生命体征（体温、心率、血压和呼吸频率）。若怀疑居民感染或居民出现上述定义的发热症状，应立即向现场护士报告（证据等级 B-II）。

证据总结

一旦根据上述标准怀疑居民感染或确认居民发热，对疑似感染的长期护理机构居民（即出现感染临床表现或功能状态下降）的临床评估应采用三级评估模式，涉及持证护理助理、现场护士（主管护士）以及负责的医生或医生助手（如高级执业护士或医生助理）。

多项研究表明，可安排高级执业护士（如执业护士）对长期护理机构居民的急性健康问题进行评估，这种方式有助于改进评估工作 [23,39-41]。有证据显示，与未配备老年病学执业护士（GNPs）的情况相比，配备老年病学执业护士有助于更好地识别急性医疗问题（包括发热），并改进患者的日常生活活动、护理措施和药物治疗 [40]。然而，老年病学执业护士并未改善居民的整体结局，如居民的功能状态、身体状况和满意度 [42]。目前尚无关于感染相关结局的具体数据，也不清楚未获得老年病学认证的执业护士是否能达到同样的效果。

在长期护理机构中，持证护理助理通常是最早有机会评估居民状况的人员。杰克逊和沙费尔 [41] 对 50 名持证护理助理进行了调查，询问哪些肺炎症状和体征需要向主管护士报告。对于体温升高、咳嗽和呼吸急促，认为需要报告的持证护理助理比例分别为 30%、24% 和 12%。随后，研究人员对比了老年病学执业护士（文中未明确人数）和持证护理助理对居民感染情况的判断一致性。研究人员对 75 名养老院居民进行了 110 次评估，结果显示，69%（76 次）的评估中，两组人员均认为居民未感染；4% 的评估中，两组人员均认为居民存在感染；而在其余 27% 的评估中，老年病学执业护士和持证护理助理对居民是否感染或感染类型的判断存在分歧。持证护理助理常常将各种症状和体征归因于 “感冒”，但老年病学执业护士却诊断出居民存在尿路感染、皮肤感染和肺炎等疾病。不过，这些最终诊断均未经过医生确认。

目前，尚无研究比较执业护士、注册护士、高级执业护士或医生助理与医生在感染评估方面的差异，也没有研究探讨特定培训对持证护理助理正确识别感染能力的影响。有学者建议使用特定方案，以帮助护士和老年病学执业护士进行发热评估 [23,43]，但尚未发表关于这些方案在长期护理机构居民中应用效果的相关信息。因此，目前持证护理助理的职责是发现并报告长期护理机构居民临床状况的显著变化或生命体征的异常；而医生助手和医生的职责是启动适当的诊断和治疗干预措施。

（四）对疑似感染的长期护理机构居民应进行哪些临床评估？

建议

初步临床评估应包括对呼吸频率、液体平衡状态、精神状态、口咽部、结膜、皮肤（包括骶部、会阴部和直肠周围区域）、胸部、心脏、腹部以及留置装置（如有）的评估（证据等级 B-III）。

证据总结

目前尚无专门研究探讨针对性病史采集和体格检查的有效性，但基于最可能的感染部位，可提出对长期护理机构居民发热进行临床评估的总体方法 [44,45]。评估时应重点关注以下方面：精神状态、口咽部、结膜、皮肤（包括为患者翻身检查是否存在压疮）、胸部、心脏、腹部、会阴部和直肠周围区域以及中枢神经系统 [44]。已有多个研究团队制定了疑似感染评估的总体指南，其中包括临床建议 [25,26,45]。尽管这些指南尚未经过验证，但它们代表了关注或参与长期护理机构感染居民护理的各组织代表达成的共识。

英国一项 20 世纪 80 年代的研究表明，呼吸频率＞25 次 / 分钟是诊断肺炎的敏感且特异的指标 [46]。在一项对 87 名英国长期护理机构居民的观察性研究中，正常呼吸频率为 16-25 次 / 分钟。在随后一项对 60 名连续入住老年病科的居民进行的前瞻性研究中，21 名（35%）居民被诊断为肺炎，其中 19 名（90%）居民的呼吸频率＞25 次 / 分钟。12 名尿路感染居民的呼吸频率未升高，在无感染的 27 名居民中，仅 1 名居民的呼吸频率＞25 次 / 分钟。然而，在一项对密苏里州 36 家养老院的 2334 名疑似下呼吸道感染居民的研究中，19% 无肺炎影像学证据的居民呼吸频率≥30 次 / 分钟 [32]。

脱水是长期护理机构老年居民发热时常见的伴随症状，这可能与老年人血管升压素反应受损有关 [47,48]。在一项针对某医院附属长期护理机构 40 名发热居民的研究中 [49]，24 名（60%）居民存在高钠血症和 / 或血尿素氮与血清肌酐比值升高的情况。这 40 名居民中，大多数患有尿路感染、尿脓毒症或肺炎，但也有相当一部分（25%）患有上呼吸道病毒综合征。

目前，尚无特定的体格检查结果对评估脱水状况具有特别重要的价值 [49,50]，但舌头干燥、舌面出现裂纹以及黏膜干燥与脱水状况的相关性最好。在一项研究中 [49]，护理人员在病历中记录 11 名居民进食量少，其中 9 名（82%）居民根据上述实验室标准被判定为脱水。因此，在发热情况下，进食量少的长期护理机构居民脱水风险可能更高，对于这一人群，评估基础电解质、血尿素氮和血清肌酐水平尤为重要。此外，利尿剂等药物也可能导致脱水，因此评估患者用药情况也十分关键。

在评估长期护理机构居民时，应特别关注那些可能使居民易患特定感染的潜在疾病或情况，例如糖尿病（易导致皮肤感染和尿路感染）、慢性阻塞性肺疾病（易导致肺炎）、吞咽功能障碍或咽反射减弱（易导致吸入性肺炎）、长期留置导尿管（易导致尿路感染）、假体装置（如人工关节，易导致化脓性关节炎）、精神状态改变（易导致吸入性肺炎）或长期卧床（易导致压疮）。例如，有研究表明，留置导尿管的长期护理机构居民在 1 年内发生菌血症的风险比无留置导尿管的居民高 39 倍 [43]。

长期护理机构发热患者临床评估的充分性：多项研究表明，长期护理机构居民的发热症状往往未得到充分评估，或至少未得到充分记录。在一项研究中，研究人员在马里兰州的长期护理机构中，于 227 名居民中发现了 241 例感染病例 [51]。所有感染病例的诊断标准均包括体温测量、医生检查、疑似感染部位标本的微生物培养；对于所有肺炎患者、疑似肺炎患者或不明原因发热患者，均需进行胸部 X 线检查。根据这些标准，仅有 21% 的感染居民得到了 “充分” 评估。肺炎是最有可能得到充分评估的感染类型（53%）。

研究人员还对同一批病历 [51] 中抗生素的使用情况进行了回顾，结果发现，在使用抗生素的居民中，36% 的居民接受过注册护士和执业护士的检查，47% 的居民接受过医生的检查，其余 17% 的居民在使用抗生素前未接受任何检查 [52]。评估和干预措施的缺失，在一定程度上可能反映了医护人员有意不对身体极度虚弱的居民进行评估和治疗 [53]；同时，急性护理机构的评估标准也可能影响对长期护理机构居民护理充分性的判断标准。

预先医疗指示可能会对长期护理机构居民发热时评估的启动或评估范围产生重大影响。有研究报道，对于仅接受 “舒适护理” 的尿路感染、呼吸道感染或皮肤感染居民，其接受评估和抗生素治疗的频率远低于其他居民 [54]。然而，有数据表明，评估差异的产生不仅与预先医疗指示有关，还与护理机构的类型有关。在上述 227 名患者中 [51]，71 名（31%）患者未接受上述 “适当” 评估流程（包括体格检查）；但 “适当” 的定义是基于主要在医院工作的医生的意见，这一定义可能并不适用于长期护理机构居民的发热评估。该研究对导致 “未评估” 的因素进行多变量分析后发现，痴呆、居住在规模较大的机构（床位＞150 张）以及居住在城市机构与未接受医疗评估显著相关。

也有学者认为，护理机构的类型会影响发热评估：与社区养老院相比，医院附属养老院（医生参与度更高）对发热患者的反应更快，评估和治疗更彻底 [55]。然而，医院附属养老院和社区养老院在居民结局方面并无差异（存活率分别为 87% 和 88%；早期死亡率分别为 3% 和 4%；转移至医院的患者比例分别为 11% 和 8%）。因此，目前尚不清楚医生对长期护理机构居民发热的评估是否会改变患者结局。

（五）长期护理机构工作人员如何与负责制定治疗决策的临床医生有效沟通感染相关担忧？

建议

应将相关信息传达给负责的高级执业护士、医生助理或医生，以便其决定是否需要进一步评估（证据等级 B-III）。
临床评估的全部内容应作为医疗记录的一部分进行记录。若有意不进行特定诊断检查，应记录原因（证据等级 B-III）。

证据总结

长期护理机构的工作人员通常需要相互沟通，随后再与临床医生（医生、执业护士或医生助理）沟通，以启动对患者的评估和管理。对于许多长期护理机构而言，及时联系临床医生对发热或有其他症状的患者进行直接评估仍是一个难题。因此，发热往往是决定将患者转移到更高级别医疗机构的常见原因。

尽管一线护理人员通常首先发现患者的临床症状变化，但通常由主管人员（执业护士或注册护士）致电临床医生，因为只有他们具备通过电话接收医生医嘱的资质。在机构内部或与临床医生沟通疑似感染情况时，多种因素可能阻碍有效沟通，例如在交接班时未能传达患者病情变化、在非工作时间难以联系到值班医生，或护士与医生之间关系紧张 [56]。一线护理人员识别感染症状并向主管人员报告的能力，可能会受到其经验、教育背景和语言能力（针对非母语使用者）的影响。执业护士或注册护士应独立评估居民状况，确保在致电临床医生时，能够提供关于居民状况的关键信息。

在长期护理机构执业的临床医生需要参与制定并强调临床信息收集和报告的标准，确保在出现明显或细微的感染迹象或其他急性病情变化时，能够传达足够详细的信息。老年人感染的初始和 / 或唯一临床表现可能是急性或亚急性的功能状态改变，例如新发尿失禁、跌倒、进食量减少或谵妄 [5]。

致电临床医生时，应准备好在通话时报告以下基本信息。除生命体征和急性或亚急性功能状态变化外，根据患者的主要症状，有针对性地回顾病史，有助于通过电话判断下一步应采取的措施。通话时，务必告知患者是否留置导尿管或其他任何留置装置（如血管内装置），以及置入部位是否有红肿或压痛。同样，工作人员还应告知医生患者是否存在呼吸困难和咳嗽（或慢性症状的变化）、最近一次排便情况及其性状，以及是否有任何泌尿系统症状。

评估内容还应包括：评估呼吸状况，包括是否使用辅助呼吸肌、是否存在胸廓凹陷以及呼吸音情况；检查肠鸣音；查看是否有伤口或压痛、红肿区域。对于异常的生命体征，应进行复查。美国医疗主任协会（American Medical Directors Association）的患者评估指南中提供了针对各种疾病应报告内容的示例 [57]。一个独立的共识小组建议，若患者出现至少 2 项呼吸道症状和全身疾病体征，应考虑肺炎的可能性，此时养老院应立即与临床医生沟通，并迅速采取应对措施 [58]。

（六）对疑似感染的长期护理机构居民应开具哪些实验室检查单？

1. 初步诊断检查

建议

在进行任何干预措施前，应查阅居民的预先医疗指示。若此类指示未禁止，且长期护理机构具备相应资源并能及时开展检查，则可在机构内对疑似感染进行初步诊断检查（证据等级 B-III）。

证据总结

在为长期护理机构疑似感染居民推荐诊断性实验室检查和影像学检查时，必须考虑多个与检查部位相关的因素。

目前，尚未确定用于评估长期护理机构居民发热和感染的合适诊断检查方法，且即使提出了相关建议，也未对其进行系统研究 [25,45]。此外，包括有长期护理机构工作经验的医生在内的 “专家小组” 制定的指南，往往受到急性护理机构常规使用的诊断标准的影响（例如，对疑似皮肤感染、尿路感染和下呼吸道感染进行部位特异性细菌培养，对不明原因发热进行尿液和血液培养）[51,59]。然而，在长期护理机构中，获取足够用于微生物学检查的标本可能存在困难。疑似呼吸道感染的居民可能无法咳出痰液；即使能获取呼吸道分泌物，这些标本也可能存在误导性，因为痰液样本或鼻咽抽吸标本常被口咽部定植的呼吸道病原体污染 [60]。

虽然尿液标本更容易获取，但在非导尿的长期护理机构居民中，无症状菌尿的患病率为 15%-50%，而在长期留置导尿管的居民中，无症状菌尿的患病率几乎达到 100%[61-63]。因此，在评估长期护理机构疑似感染居民时，不得不接受一些阳性预测值和阴性预测值较低的诊断检查。

具有丰富长期护理机构工作经验的传染病科医生指出，临床医生必须权衡诊断检查的获益与直接成本。对于在当前按预期支付制度（Prospective Payment System）下运营的长期护理机构而言，这一点尤为重要。这些医生建议，仅在诊断检查具有合理诊断价值、风险较低、成本合理且能改善患者管理的情况下，才应进行相关检查。如果一项检查不会促使临床医生重新评估其治疗方案，那么开具该实验室检查单就几乎没有合理依据 [64]。

其他具有类似专业知识和经验的医生指出，仅在以下情况下才应进行额外的诊断检查：临床表现不典型、对初始治疗无反应，或考虑进行长期抗菌治疗 [65]。此外，对于预后极差的严重虚弱或重病患者，除非其可能对其他居民和工作人员构成风险，否则明确计划（或根据医疗指示限制干预措施）不进行或限制诊断检查，应始终被视为合理做法 [54]。

2. 血细胞计数

建议

对于所有疑似感染的长期护理机构居民，应在症状出现后 12-24 小时内（若居民病情严重，则应更早）进行全血细胞（CBC）计数检查，包括外周血白细胞计数和分类计数（最好采用人工分类计数，以评估杆状核粒细胞和其他未成熟细胞形态），具体操作应符合当地医疗实践标准（证据等级 B-II）。
若白细胞计数升高（白细胞计数≥14000 个 /mm³）或出现核左移（杆状核中性粒细胞或晚幼粒细胞百分比＞6%，或杆状核中性粒细胞总数≥1500 个 /mm³），无论疑似感染的长期护理机构居民是否发热，都应仔细评估是否存在细菌感染（证据等级 B-II）。
若居民无发热症状，也无白细胞增多和 / 或核左移现象，且无特定局灶性感染的临床表现，则额外的诊断检查可能意义不大，因其诊断价值较低（证据等级 C-III）。但不能排除非细菌性感染的可能性。

证据总结

长期护理机构居民疑似症状性感染：在居民（或其护理者）未事先签署限制诊断或治疗性医疗干预的指示（预先指示或当前明确表达的意愿）的前提下，对于长期护理机构中所有疑似症状性感染的居民，只要检查具有合理的诊断价值、成本和风险较低，且可能改善居民 / 患者管理，就应及时进行适当的诊断性实验室检查。检查结果应在获取后尽快与初级保健临床医生沟通。

全血细胞计数及分类计数：在一项针对 200 多名前往社区医院急诊科就诊的老年人的前瞻性队列分析研究中，33 名老年人被确诊为细菌感染，其中约 50% 的患者无发热症状 [66]。

对白细胞总数（白细胞增多定义为白细胞计数≥14000 个 /mm³）、杆状核细胞数量以及中性粒细胞和杆状核细胞百分比的评估显示，杆状核细胞总数升高（≥1500 个 /mm³）对确诊细菌感染的似然比最高（14.5）；中性粒细胞百分比升高（≥90%）和杆状核中性粒细胞百分比升高（＞6%，即核左移）的似然比分别为 7.5 和 4.7；白细胞增多（白细胞计数≥14000 个 /mm³）的似然比为 3.7。

因此，该研究及其他研究 [67,68] 表明，无论老年人是否发热，若其白细胞计数升高、中性粒细胞百分比显著升高或出现核左移（即使白细胞总数正常，即＜10000 个 /mm³），或杆状核细胞总数升高，都极有可能存在潜在的细菌感染。在观察性研究中，白细胞增多与长期护理机构居民养老院获得性肺炎（白细胞计数＞15000 个 /mm³）和血流感染（白细胞计数＞20000 个 /mm³）的死亡率增加相关 [69,70]。

3. 尿液分析和尿培养

建议

不应为无症状居民进行尿液分析和尿培养（证据等级 A-I）。
对于非导尿居民，仅当居民突然出现尿路感染相关症状和体征（如发热、排尿困难、肉眼血尿、新发或加重的尿失禁和 / 或疑似菌血症）时，才需对疑似尿路感染进行诊断性实验室评估（证据等级 A-II）。
对于长期留置导尿管的居民，若疑似尿脓毒症（即出现发热、寒战、低血压或谵妄），尤其是近期发生过导尿管堵塞或更换过导尿管的情况，应进行评估（证据等级 A-II）。
正确收集的尿液样本包括：对于配合且身体机能正常的老年男性，可采集中段尿或清洁导尿样本；但通常需要使用新贴附的清洁外部避孕套式收集装置，并频繁监测尿袋（证据等级 B-II）。对于女性居民，通常需要采用一次性导尿术收集尿液样本（证据等级 B-III）。
对于长期留置导尿管且疑似尿脓毒症的居民，在采集尿液样本和开始抗生素治疗前，应更换导尿管（证据等级 A-II）。
疑似尿路感染的最低实验室评估应包括：使用试纸法进行尿液分析，检测白细胞酯酶和亚硝酸盐水平，并通过显微镜检查白细胞数量（证据等级 B-II）。若试纸法检测显示存在脓尿（高倍视野下白细胞＞10 个）或白细胞酯酶、亚硝酸盐检测呈阳性，则应进行尿培养（并进行抗菌药物敏感性试验）（证据等级 B-III）。
若疑似尿脓毒症，在条件允许的情况下，应采集尿液和配对血液样本进行培养及抗菌药物敏感性试验，并要求对未离心尿液进行革兰染色检查（证据等级 B-III）。

证据总结

长期护理机构居民症状性尿路感染的临床表现可能为发热伴临床肾盂肾炎症状，或表现为刺激症状（如排尿困难、尿频、尿急、夜尿增多和尿失禁加重）[17,62]。对这些症状和体征的评估具有挑战性，因为这些症状在居民中较为常见，且与菌尿（＞105 菌落形成单位 /mL）不一定相关，抗菌治疗也不一定能改善这些症状 [71]。大多数菌尿的老年人并无症状 [17,62,72]。此外，当居民出现非特异性症状（包括低热、意识模糊加重、尿失禁、食欲减退或功能下降）时，医护人员常诊断其为尿路感染并进行治疗，但为数不多的研究表明，这些症状可能与尿路感染无关 [27]。

在评估疑似感染居民的病因时，医护人员通常会对其进行尿液分析和尿培养。然而，如前所述，由于无症状菌尿的患病率较高（10%-50%），这些检查常检测出细菌 [61,62]。前瞻性研究表明，对于无长期留置导尿管的长期护理机构居民，未经治疗的无症状菌尿可持续 1-2 年，且无证据表明其会增加发病率或死亡率 [73,74]。

显微镜下脓尿（离心尿液高倍视野下≥10 个白细胞）或试纸法白细胞酯酶检测阳性对菌尿的预测价值不高，但若无脓尿，或试纸法白细胞酯酶和亚硝酸盐检测均为阴性，则可排除菌尿（即阴性预测值接近 100%）[75-78]。在中性粒细胞减少的患者中，或在极少数外周血白细胞计数正常的患者中，可能存在明显菌尿但无脓尿的情况。因此，尽管脓尿对尿路感染的预测价值相对较低，但尿液白细胞检查阴性以及试纸法白细胞酯酶和亚硝酸盐检测阴性，均有助于排除疑似感染的尿源性病因。

然而，对于疑似尿脓毒症的居民（例如，表现为高热、寒战和低血压），除进行血培养外，还建议进行尿培养。对于新留置导尿管的居民，导管相关性尿路感染（定义为新发脓尿和菌尿）平均在 4 天内发生，且很少出现症状 [79]。对于长期留置导尿管的居民，菌尿和脓尿的发生几乎是普遍现象。在一项针对 54 名养老院居民的前瞻性随机试验中，对于长期留置导尿管、发热且有症状性尿路感染的居民，在开始抗菌治疗前更换导尿管可改善临床结局 [80]。

体弱的长期护理机构老年居民通常无法提供中段尿样本用于诊断检测。对于男性居民，通常需要使用清洁的外部避孕套式收集装置。然而，这种经验证的尿液收集方法需要经过严格培训的人员操作，并需频繁监测尿袋 [81]。若无法从女性居民处获取正确收集的自然排尿样本，则应采用一次性导尿术获取尿液样本进行培养 [62]。目前尚未直接评估在长期护理机构居民中使用抗菌涂层或防腐涂层导尿管的获益。

4. 血培养

建议

一项针对老年养老院居民的研究表明，血培养的诊断价值较低，且对治疗方案的影响较小，因此不建议对大多数长期护理机构居民进行血培养（证据等级 B-II）（注：此建议可能并非适用于所有类型的居民或所有类型的长期护理机构）。对于高度疑似菌血症，且所在长期护理机构能快速获取实验室检测服务、有足够的医生人员应对阳性培养结果，并具备静脉注射抗生素给药能力的居民，进行血培养可能是合适的。

证据总结

在长期护理机构中，菌血症的确诊病例并不常见，发病率为每 10 万居民日 5-40 例 [82]；在该环境下，继发于感染的菌血症比例约为 6%[83]。这些数据主要来自大型长期护理机构（通常与退伍军人事务部医疗中心相关），这些机构配备全职医疗人员和 24 小时现场医生；目前尚无来自更具代表性的小型营利性或非营利社区长期护理机构的可比研究数据。

正如预期的那样，长期护理机构获得性菌血症最常见的感染部位如下：泌尿系统（50%-55%）、呼吸道（10%-11%）、皮肤或软组织（约 10%）、腹腔内病灶（约 5%）、感染的静脉导管（约 3%）以及不明部位（15%-22%）[83]。长期护理机构居民菌血症的总体死亡率为 18%-50%，其中菌血症性肺炎患者的死亡率最高 [70,83,84]。尽管接受了适当治疗，但约 50% 的死亡发生在菌血症确诊后 24 小时内 [83]。

在回顾性研究中，老年人确诊菌血症初期常出现非特异性症状，如嗜睡、意识模糊、跌倒、腹痛、恶心、呕吐和尿失禁 [85]。老年菌血症患者通常会出现发热（≥100°F [≥37.8°C]）；然而，在一项研究中，约 15% 的老年患者出现 “无热” 菌血症，其中许多患者因医院内菌血症已在接受抗菌治疗 [68]。在一项前瞻性研究中，老年病科医院的老年患者发生菌血症的预测因素及其相对风险（3.4-15.7）均高于非菌血症老年患者。这些预测因素包括：仅在社区获得性病例中出现的发热（体温＞101.3°F [＞38°C]）；仅在医院获得性病例中出现的导尿管拔除；以及在两类病例中均出现的寒战、休克、杆状核中性粒细胞总数≥1500 个 /mm³ 和淋巴细胞计数＜1000 个 /mm³[86]。

一项针对老年人（其中 3% 来自长期护理机构；C.L. Chen，个人交流）血流感染的前瞻性观察性研究发现，与年轻人（年龄＜65 岁）相比，老年人出现发热或心动过速的可能性较低，但出现急性肾衰竭或呼吸衰竭的可能性较高 [87]。然而，在医院和急诊科开展的病例对照研究也发现，老年菌血症患者的症状或体征少于年轻菌血症患者，且仅凭临床指标难以可靠预测老年患者是否发生菌血症 [88,89]。在一项对 166 例随后住院的养老院获得性血流感染病例的回顾性研究中，死亡预测因素包括感染源为肺部、低血压和白细胞增多（白细胞计数＞20000 个 /mm³）[90]。

在某些情况下，血培养可能有助于明确长期护理机构居民的微生物学诊断，例如：（1）疑似长期留置导尿管的老年尿脓毒症患者或疑似压疮感染患者存在混合菌血症 [59]；（2）疑似尿脓毒症且存在混合菌尿的患者 [59]；（3）疑似肺炎（或其他疑似细菌感染）且病情严重需住院治疗，但计划在长期护理机构接受治疗的患者 [37]。若条件允许，在将患者转移至急性护理机构前，应采集血液样本进行培养。尽管有研究表明，社区获得性肺炎患者在就诊后 24 小时内采集血液样本进行培养与提高 30 天存活率相关 [90]，但目前尚无针对长期护理机构的类似研究。

然而，由于菌血症发生后 24 小时内死亡率较高，且养老院居民血培养结果呈阳性后，50% 的死亡发生在发病后前 3 天内，因此血培养对大多数养老院居民的死亡风险影响可能不大，且通过血培养结果调整有效抗菌治疗方案的机会也很小 [70,91]。如果长期护理机构能快速获取实验室检测服务、有足够的医生人员应对阳性培养结果，并具备静脉注射抗生素给药能力，那么进行血培养可能是合适的。

5. 肺炎评估

若临床怀疑居民患有肺炎且机构具备相应资源，应进行以下诊断性检查。

建议

对于呼吸频率＞25 次 / 分钟的居民，应进行脉搏血氧饱和度检测，以确认疑似肺炎居民是否存在低氧血症（血氧饱和度＜90%），并根据居民或其家属的意愿，指导是否将居民转移至急性护理机构（证据等级 B-II）。
若确认或怀疑居民存在低氧血症，应进行胸部 X 线检查，以确定是否存在与急性肺炎相符的新发浸润影，并排除其他并发症（如多肺叶浸润、大量胸腔积液、充血性心力衰竭或肿块性病变）（证据等级 B-II）。

证据总结

脉搏血氧饱和度监测：低氧血症（动脉血氧分压＜60mmHg）是肺炎预后指数（Pneumonia Prognosis Index）中评估社区获得性肺炎（包括长期护理机构获得性肺炎患者）急性严重程度和短期死亡率的重要指标之一 [92]。该指数已在养老院人群中进一步验证 [93]。在一项针对养老院居民下呼吸道感染 30 天死亡风险因素的前瞻性队列研究中，单变量分析显示血氧饱和度＜90% 与较高的死亡率相关，但该指标未纳入多变量预测模型。然而，在大多数评估病例中，血氧饱和度数据缺失，这可能影响了其在多变量模型中的重要性 [32]。最近，在一项针对加拿大安大略省 9 家养老院居民肺炎的嵌套队列研究中，血氧饱和度＜90% 是预测住院的强指标，但与死亡率无显著相关性 [94]。

低氧血症是预测患者可能发生呼吸衰竭并需要入住重症监护室的指标之一 [95]。若患者呼吸频率＞25 次 / 分钟，应警惕可能发生呼吸衰竭，通过脉搏血氧饱和度检测确认血氧饱和度＜90%，即可证实这一判断，这是近期针对养老院居民肺炎预后指数修订和验证研究中提出的建议 [93]。最后，在发热的养老院居民中，脉搏血氧饱和度监测也可能有助于区分肺炎与其他感染性疾病。一项对比养老院肺炎居民与其他感染居民的病例对照研究发现，血氧饱和度＜94% 诊断肺炎的敏感性为 80%、特异性为 91%、阳性预测值为 95%[96]。

胸部 X 线检查：胸部 X 线片显示与肺炎相符的新发浸润影，通常被认为是诊断疑似长期护理机构获得性肺炎最可靠的方法 [18,25,28,45,51]。最近有研究表明，在养老院中，通过影像学诊断肺炎与患者死亡和住院相关 [94]。然而，不同长期护理机构在胸部 X 线检查的实施情况上存在很大差异，社区养老院的检查率为 20%-35%[45,51,64]，而大学医学中心附属养老院的检查率高达 85%[97]。

尽管大多数长期护理机构通过合作服务获取胸部 X 线检查服务，但仍存在一些问题，包括：（1）体弱老年人难以保持固定的直立坐姿；（2）便携式 X 线检查技术（与标准的后前位投照技术相比）的质量相对较差；（3）难以获取既往的 X 线片进行对比。尽管存在这些问题，但在为疑似长期护理机构获得性肺炎居民进行的胸部 X 线检查中，75%-90% 可发现急性肺炎的证据 [45,97]。然而，目前尚无前瞻性试验评估胸部 X 线检查对长期护理机构获得性肺炎结局的影响。

肺炎的临床诊断可能极具挑战性 [98]。除所有来源的菌血症外，肺炎是唯一对长期护理机构居民死亡率有重要影响的感染 [82]；因此，尽可能通过胸部 X 线检查确诊这一严重疾病至关重要。此外，胸部 X 线片可能显示其他高风险情况（如多肺叶浸润、充血性心力衰竭、大量胸腔积液和肿块性病变），此时应根据居民或其家属 / 护理者的意愿，考虑将居民转移至急性护理机构。

呼吸道分泌物：对长期护理机构居民疑似肺炎的诊断通常仅基于临床标准（如发热、呼吸急促 [＞25 次 / 分钟] 以及新发或加重的咳嗽伴脓性呼吸道分泌物）[44]。对养老院诊疗实践的回顾性研究表明，仅 5%-10% 的肺炎诊断居民接受了痰液检查 [51,97]。即使在对经影像学证实的长期护理机构获得性肺炎进行的严格前瞻性研究中，采用推荐的痰液筛选方法后再进行咳出痰液培养，也仅能从不到 30% 的居民中获取痰液样本 [28]；在获取的痰液样本中，不到 50% 的革兰染色标本显微镜检查显示低倍视野下鳞状上皮细胞＜25 个 [99]。此外，最常见的致病病原体（约 35%）是 “混合菌群”（即至少 2 种呼吸道病原体或仅为正常咽喉菌群）[100]。目前尚无前瞻性研究确定，对呼吸道分泌物进行更严格的微生物学检查是否能改善患者结局（如治愈、减少住院转移次数或肺炎诊断后 30 天内患者存活）。在一项针对某大型养老院 99 例养老院获得性肺炎的回顾性研究中（该养老院配备现场细菌学检测设备），仅获取了 14 份合格的痰液样本。尽管该队列的总体 30 天死亡率为 10%，但获取痰液样本的居民在 30 天内均未死亡，这表明获取痰液样本的能力可能是患者结局更好或功能状态更佳的标志 [101]。

尿抗原检测：关于长期护理机构居民尿抗原检测（用于检测肺炎链球菌或嗜肺军团菌 [血清群 I]，这两种病原体均有美国食品药品监督管理局批准的检测试剂盒）性能特征的具体数据较少。因此，无法提出具体建议。然而，在某些情况下，尤其是无法获取痰液标本时，该检测可能对长期护理机构居民有一定帮助。老年患者已被纳入住院肺炎患者研究。在这些研究中，肺炎链球菌尿抗原检测的敏感性约为 75%，特异性接近 90%。嗜肺军团菌尿抗原检测的性能特征与之相似，但需注意的是，该检测仅能检测血清群 I，且对于医院内获得性军团菌病（由此推测可能也包括长期护理机构居民），即使感染由血清群 I 引起，其敏感性也可能较低 [102]。有多项研究探讨了军团菌尿抗原检测在暴发调查中的应用，以及在军团菌病高发地区（如宾夕法尼亚州西部）诊断军团菌病的价值。长期护理机构相关肺炎病例中，由嗜肺军团菌引起的比例为 0%-6.5%；因此，即使在社区获得性军团菌病常见的地区，该病原体也相对少见。在长期护理机构发生原因不明的肺炎暴发时，军团菌尿抗原检测可能最为有用 [103]。

6. 呼吸道病毒感染评估

建议

当怀疑发生呼吸道病毒感染暴发时，应从多名急性发病的居民身上采集鼻咽冲洗液或咽拭子、鼻咽拭子样本（将样本置于同一含冷藏病毒转运培养基的试管中），送至专业实验室进行病毒分离，并对甲型流感病毒和其他常见病毒进行快速诊断检测（证据等级 A-III）。

证据总结

流感是老年人最严重的病毒性呼吸道感染，长期护理机构中流感聚集性发病或暴发频繁发生，发病率为 20%-70%。在暴发期间，未接种疫苗的长期护理机构居民并发症发生率很高，接近 32%（范围 5%-84%）；其中肺炎（包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的肺炎）发生率为 7%（范围 5%-42%），住院率为 4%（范围 3%-26%），死亡率为 4%（范围 0%-73%）[104]。最近的研究表明，呼吸道合胞病毒感染对老年人群的危害同样严重 [105-107]。

在社区暴发期间，通常根据临床和流行病学特征诊断流感和呼吸道合胞病毒感染。然而，由于在长期护理机构环境中，其他可引起严重疾病的呼吸道病毒（如副流感病毒、偏肺病毒、冠状病毒和鼻病毒）的发生频率增加 [107,108]，因此在长期护理机构暴发期间，有必要进一步开展诊断工作。

在上述所有呼吸道病毒中，流感病毒最易检测。对于体弱的老年患者，通过鼻咽拭子采集标本进行病毒分离培养更为简便，且敏感性可接受，与鼻咽冲洗液采集法相当 [108,109]。将拭子置于含病毒转运培养基的单个冷藏试管中，（最好置于冰上）在采集后 1-2 小时内送至专业实验室进行病毒培养和快速诊断检测 [108,110]。然而，并非所有长期护理机构都能顺利获取和运送标本。在上述所有呼吸道病毒中，流感病毒最易通过培养技术分离，尤其是在临床症状出现后 24-48 小时内采集标本的情况下 [108]。总体而言，成人呼吸道病毒快速抗原检测的敏感性较低。对于流感，快速抗原检测的敏感性为 40%-80%，特异性≥85%[108,109]。然而，在长期护理机构中，通过快速检测确认流感有助于制定隔离措施和启动抗病毒预防治疗，从而显著缩短暴发持续时间并降低住院成本 [111]。目前已有针对多种呼吸道病毒的高敏感性和高特异性逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测方法，但成本较高 [108,109]。

7. 皮肤软组织感染评估

建议

仅在特定情况下才需进行细菌培养。对于大多数细菌性皮肤软组织感染，表面拭子培养无助于诊断（证据等级 A-II），结膜炎除外（证据等级 B-III）。在特殊情况下，如怀疑存在特殊病原体、有波动感提示脓肿形成或初始抗菌治疗无效时，可由经验丰富的医生进行针吸活检（仅由熟练医生操作）或深部组织活检，获取样本进行革兰染色和培养（证据等级 C-III）。
若压疮愈合不良和 / 或持续有脓性分泌物，在进行手术清创或活检时，应获取深部组织和骨组织样本进行培养（证据等级 B-II）。磁共振成像（MRI）是诊断骨髓炎最敏感的影像学方法，但骨组织活检的组织病理学检查能明确诊断，且对指导抗菌治疗最有帮助（证据等级 A-III）。
对于疑似黏膜皮肤真菌感染，可刮取病变组织制作 10% 氢氧化钾涂片，以确认是否存在酵母菌或皮肤癣菌（证据等级 B-III）。若黏膜皮肤念珠菌病对经验性治疗无效，可进行培养以检测耐药菌株（证据等级 B-III）。
对于疑似单纯疱疹或带状疱疹，可对皮肤刮取物进行检查，观察是否存在多核巨细胞（赞克涂片法），并 / 或送至实验室进行培养、免疫荧光病毒抗原检测或聚合酶链反应（PCR）检测（证据等级 A-III）。

对于任何出现原因不明全身性皮疹的养老院居民，都应考虑疥疮的可能性。诊断时，应尝试通过光学显微镜检查，在多个刮取物的矿物油涂片上查找疥螨、虫卵或螨粪（证据等级 B-III）。若缺乏合适的诊断设备且医护人员对疥疮的临床经验有限，可考虑咨询皮肤科医生，对疑似患者进行检查或采集刮取物（证据等级 C-III）。

证据总结

长期护理机构居民的皮肤软组织感染（SSTIs）包括蜂窝织炎、丹毒、脓肿、压疮感染、伤口感染以及皮肤黏膜真菌感染等，这类感染的发生与居民皮肤屏障受损、活动能力受限、营养不良、糖尿病等基础疾病密切相关。

细菌性皮肤软组织感染：表面拭子培养无法准确反映深部感染的致病菌，因皮肤表面存在大量定植菌，易造成结果干扰，因此仅依靠表面拭子培养诊断细菌性皮肤软组织感染并无临床价值。仅在怀疑特殊病原体感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）、脓肿形成、初始经验性抗菌治疗无效时，需通过针吸活检或深部组织活检获取标本进行革兰染色和培养，以明确致病菌。而结膜炎是例外，结膜表面拭子培养可有效分离致病菌，为治疗提供依据。

压疮相关感染与骨髓炎：压疮愈合不良或持续有脓性分泌物时，提示可能存在深部组织感染甚至骨髓炎，此时需在清创或活检时获取深部组织及骨组织标本进行培养，避免表面拭子的定植菌干扰。磁共振成像（MRI）对骨髓炎的诊断敏感性最高，可清晰显示骨髓水肿、骨质破坏等病变，但骨组织活检的组织病理学检查是诊断骨髓炎的金标准，同时结合细菌培养结果，能为抗菌治疗方案的制定提供最可靠的依据。

黏膜皮肤真菌感染：此类感染以念珠菌病和皮肤癣菌病最为常见，刮取病变组织制作 10% 氢氧化钾涂片，可快速观察到酵母菌孢子、假菌丝或皮肤癣菌的菌丝，实现快速诊断。对于经验性抗真菌治疗无效的黏膜皮肤念珠菌病，需进行真菌培养，以检测是否存在氟康唑等唑类药物耐药的菌株，指导后续精准治疗。

疱疹病毒感染：单纯疱疹和带状疱疹的皮肤刮取物行赞克涂片法，可通过光学显微镜观察到多核巨细胞，实现快速初步诊断；进一步的病毒培养、免疫荧光病毒抗原检测或聚合酶链反应（PCR）检测，可明确病毒类型，提高诊断的准确性，为抗病毒治疗提供依据。

疥疮：疥疮由疥螨寄生引起，具有传染性，在长期护理机构中易造成暴发，因此原因不明的全身性皮疹需首先考虑疥疮可能。通过矿物油涂片查找疥螨、虫卵或螨粪是确诊的金标准，若机构缺乏诊断条件或医护人员经验不足，及时咨询皮肤科医生是必要的，避免漏诊和疫情扩散。

（八）胃肠道感染评估

建议

在未发生胃肠道疾病暴发的情况下，对于临床表现符合小肠感染且病情稳定的胃肠炎居民，应在 7 天内评估其体液容量状况，但无需进行实验室评估，除非居民病情严重或症状持续超过 7 天。若出现上述情况，应检查粪便样本中是否存在贾第虫属和其他原生动物（证据等级 B-III）。
若居民表现出结肠炎症状（如高热、腹痛和 / 或腹泻，粪便中可能带血和 / 或白细胞），尤其是在过去 30 天内使用过抗生素的患者，应首先评估是否存在艰难梭菌感染。向实验室提交一份腹泻粪便样本进行艰难梭菌毒素检测。若腹泻症状持续且检测结果为阴性，应再提交 1-2 份粪便样本进行毒素检测（证据等级 A-II）。
对于出现结肠炎症状，但过去 30 天内无抗生素使用史和 / 或艰难梭菌评估结果为阴性的患者，应提交粪便样本进行培养，以分离最常见的侵袭性肠道致病菌（如空肠弯曲杆菌、沙门氏菌属、志贺氏菌属和大肠埃希菌 O157:H7）（证据等级 A-II）。
若机构内胃肠炎或结肠炎发病率超过基线水平（若已知基线阈值）、同一单元内同时发生≥2 例病例，或分离出需上报的病原体，应咨询当地公共卫生部门（证据等级 B-III）。
长期护理机构居民可能因胃肠道疾病引发腹腔内感染和脓肿。这类并发症相对少见，但会导致严重的发病率和死亡率；对疑似脓肿的评估和治疗应在急性护理机构进行（证据等级 B-III）。

证据总结

长期护理机构居民的胃肠道感染主要表现为胃肠炎和结肠炎，致病菌包括病毒、细菌、原生动物，其中诺如病毒、艰难梭菌、肠杆菌科细菌是最常见的病原体，且机构内易因人员密集、护理操作频繁发生聚集性发病或暴发。

非暴发性胃肠炎：对于病情稳定的小肠感染性胃肠炎居民，核心管理重点是体液容量评估和补液支持，无需立即进行实验室检查。因这类感染多为自限性，症状通常在 7 天内缓解；仅当病情严重（如严重脱水、高热不退）或症状持续超过 7 天时，需进行粪便原生动物检查，因贾第虫属等原生动物感染无法自愈，需针对性抗寄生虫治疗，且常规细菌培养无法检测到此类病原体。

抗生素相关性结肠炎：艰难梭菌是长期护理机构居民抗生素相关性结肠炎的首要致病菌，尤其是近 30 天内使用过抗生素的患者，其粪便中检测艰难梭菌毒素是诊断的关键。由于毒素检测可能存在假阴性，若腹泻症状持续且首次检测阴性，需多次送检粪便样本，提高诊断阳性率。

非抗生素相关性结肠炎：对于无抗生素使用史或艰难梭菌检测阴性的结肠炎患者，需考虑侵袭性肠道致病菌感染，此时应进行粪便细菌培养，分离空肠弯曲杆菌、沙门氏菌属等致病菌，并根据药敏试验结果制定抗菌治疗方案，同时注意排查大肠埃希菌 O157:H7 等产毒菌株，这类菌株易引发严重并发症，需及时干预。

胃肠道感染暴发管理：长期护理机构需建立胃肠道感染的基线发病数据，当发病率超基线、同一单元出现多例病例或分离出法定上报病原体（如伤寒沙门氏菌、大肠埃希菌 O157:H7）时，应立即咨询当地公共卫生部门，配合开展疫情调查、传染源追踪和感染控制措施，防止疫情扩散。

腹腔内感染并发症：胃肠道感染若未及时控制，可能引发腹腔内感染、脓肿等严重并发症，这类并发症在长期护理机构中虽不常见，但因居民基础疾病多、身体储备差，死亡率较高。且长期护理机构缺乏相应的影像学检查（如腹部 CT）和手术治疗条件，因此疑似腹腔内脓肿的居民需立即转移至急性护理机构进行评估和治疗。

七、疑似暴发事件

建议

在可能发生感染暴发期间，为了诊断和感染控制目的，保护其他居民和工作人员，即使居民有预先医疗指示，也可能需要对其进行检查（证据等级 B-III）。

证据总结

长期护理机构作为人员密集的集体居住环境，是呼吸道病毒、诺如病毒、疥疮、艰难梭菌等病原体感染暴发的高危场所，感染暴发不仅会影响居民的健康，还可能导致严重的院内交叉感染，增加死亡率和医疗负担。

本指南未详细阐述暴发调查的完整流程，相关具体操作可参考美国疾病控制与预防中心（CDC）及相关感染控制专业组织的指南，核心原则包括及时识别暴发信号、开展病原体检测、落实感染控制措施、追踪密切接触者等。

暴发调查中的一个关键问题是预先医疗指示的执行边界：通常情况下，居民的预先医疗指示会限制不必要的诊断检查和治疗，以尊重其医疗意愿，但在感染暴发期间，对居民进行相关检查的目的并非仅为该居民的个体治疗，更重要的是明确病原体、判断感染范围、制定针对性的感染控制措施，从而保护机构内其他居民和工作人员的健康安全。因此，在这种情况下，即使居民有预先医疗指示，为了公共卫生安全，也可对其进行必要的诊断检查，这一操作需在伦理和法律框架内进行，同时尽可能告知居民或其家属检查的目的和必要性。

此外，感染暴发期间的检查还应注意标本采集的规范性，需对多名急性发病的居民采集标本进行检测，以提高病原体检出率；同时，机构应及时将暴发情况上报当地公共卫生部门，配合开展疫情调查和防控工作。

表 1 美国传染病学会 – 美国公共卫生服务临床指南推荐分级系统

推荐强度	证据质量	定义
A （强推荐）	I	证据来自至少 1 项设计合理的随机对照试验
A （强推荐）	II	证据来自至少 1 项设计良好但未随机分组的临床试验；或多中心队列研究 / 病例对照研究；或多个时间序列研究；或无对照试验的显著结果
A （强推荐）	III	证据来自权威专家的临床经验、描述性研究或专家委员会报告
B （中等推荐）	I	证据来自至少 1 项设计合理的随机对照试验
B （中等推荐）	II	证据来自至少 1 项设计良好但未随机分组的临床试验；或多中心队列研究 / 病例对照研究；或多个时间序列研究；或无对照试验的显著结果
B （中等推荐）	III	证据来自权威专家的临床经验、描述性研究或专家委员会报告
C （弱推荐）	I	证据来自至少 1 项设计合理的随机对照试验
C （弱推荐）	II	证据来自至少 1 项设计良好但未随机分组的临床试验；或多中心队列研究 / 病例对照研究；或多个时间序列研究；或无对照试验的显著结果
C （弱推荐）	III	证据来自权威专家的临床经验、描述性研究或专家委员会报告

注：改编自加拿大定期健康检查工作组 [2]。

实践指南及更新方法

（一）实践指南

实践指南是经过系统制定的声明，旨在帮助医疗从业者和患者针对特定临床情况做出合理的医疗决策 [1]。优质的临床实践指南需具备以下特征：有效性、可靠性、可重复性、临床适用性、临床灵活性、表述清晰性、多学科参与制定、系统的证据审查以及完整的文件记录 [1]。

（二）专家小组构成

美国传染病学会（IDSA）标准与实践指南委员会（SPGC）召集了长期护理机构居民发热和感染评估领域的跨学科专家组成指南制定专家小组，其专业领域涵盖传染病学、老年病学、初级保健、长期护理管理、流行病学 / 感染控制，确保指南的专业性、全面性和临床实用性。

（三）文献回顾与分析

在 2008 年更新本指南时，专家小组对 1999 年至 2007 年发表的相关文献进行了系统的回顾与分析。通过 PubMed 数据库进行英文文献计算机检索，检索关键词包括：“长期护理”“老年病学”“感染”“沟通”“检测”“暴发”“发热”“养老院感染”“脓毒症”“菌血症”“肺炎”“尿路感染”“压疮”“胃肠道感染”“疥疮”“带状疱疹”“艰难梭菌”“念珠菌”“细菌性腹泻”“贾第虫病”“流感”“结膜炎”“预先医疗指示”。对检索到的文献进行筛选，纳入与长期护理机构居民感染评估直接相关的研究，排除质量低下、样本量过小或研究对象不符的文献。

（四）流程概述

专家小组在评估长期护理机构居民发热和感染评估的相关证据时，遵循美国传染病学会制定其他临床指南的统一流程，核心是对证据质量和推荐强度进行系统分级（分级标准见表 1）[2]，确保指南的推荐建议均基于循证医学证据，同时结合临床实际情况进行综合判断。

（五）基于证据的共识形成

专家小组通过 4 次电话会议完成本指南的制定工作，会议内容包括：明确指南需解决的核心临床问题、分配各章节撰写任务、讨论各项推荐建议的证据等级和表述方式。指南草案由所有小组成员共同撰写和审查，同时获取了外部同行的评审反馈意见，根据反馈进行修改完善。最终版本经美国传染病学会标准与实践指南委员会（SPGC）和董事会审查通过后正式发布。

（六）指南与利益冲突

专家小组所有成员均严格遵守美国传染病学会的利益冲突政策，需披露所有可能被视为实际、潜在或明显的利益冲突的财务或其他利益，包括：受雇于相关医药企业、提供咨询服务、持有企业股份、接受酬金、获得研究资助、提供专家证词、在企业咨询委员会任职等。专家小组会根据披露的信息，评估利益冲突的严重程度，必要时限制相关成员在指南制定中的角色，确保指南的客观性和公正性。潜在的利益冲突信息已在指南的致谢部分予以列明。

（七）修订日期

本指南的修订由专家小组主席、标准与实践指南委员会（SPGC）联络顾问及 SPGC 主席共同负责，每年将根据最新发表的相关文献进行审查，判断是否需要对指南的推荐建议进行修订。若有新的循证医学证据足以改变现有推荐建议，或出现新的临床问题需要补充指导，将重新召集整个专家小组讨论修订内容，修订草案经 SPGC 和美国传染病学会董事会审查批准后发布更新版本。

48-2-149.pdf

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