大规模的疫苗实验

两年半前，Ashish Jha 是白宫的 COVID-19 应对协调员，这份工作意味着让尽可能多的全国人民参与联邦政府的公共卫生方法。在今年夏天的大部分时间里，他一直在做相反的事情。

正如卫生与公众服务部部长小罗伯特·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）拆除了该国疫苗基础设施的几乎所有核心组成部分——取消对疫苗研究的资助、限制获得疫苗的机会、散布关于免疫接种的错误事实、清洗可能威胁到他的反疫苗议程的专家——“我正在花费我所有的精力试图帮助各州想出他们将如何管理这种情况，“贾告诉我。他和公共卫生领域的许多其他人一样，希望肯尼迪被免职，并希望政府反击 HHS 的新方向。他说，实现这一目标的最好方法“是各州与 ACIP 和 CDC 彻底决裂，并基本上宣布 CDC 不复存在。今年6月，肯尼迪解雇了ACIP（疾病预防控制中心的免疫实践咨询委员会）的整个名单，该委员会几十年来一直使用科学证据来指导该机构的全国疫苗建议，此后一直在为该小组补充缺乏相关专业知识的反疫苗研究人员。疾病预防控制中心“不再具有作为公共卫生实体的任何信誉，”贾说。“各州必须自己做。”

有些州是。本周，华盛顿州、俄勒冈州和加利福尼亚州宣布，他们将组成一个联盟来发布自己的疫苗建议。夏威夷不久后加入。东北部的几个州可能会这样做。包括美国儿科学会和美国妇产科学院在内的几个专业医学协会已经反抗政府，并于上个月发布了与当前疾病预防控制中心不同的免疫指南。这些分离——每一次都是由于对疾病预防控制中心建议的科学合理性失去信心——似乎旨在破坏该机构的信誉。“我告诉人们，’在不久的将来，你将无法相信疾病预防控制中心网站上有关疫苗的任何内容，’”直到 2 月份担任疾病预防控制中心首席副主任的尼拉夫·沙阿 （Nirav D. Shah） 告诉我。

肯尼迪最近的行动可能只是开场白。“我们正处于一个更具变革性时期的门口，”耶鲁大学疫苗政策专家杰森·施瓦茨（Jason Schwartz）告诉我。肯尼迪承诺，随着在短短几个月内完成一份报告，美国卫生与公众服务部将很快结束长达数年的关于自闭症驱动因素的辩论——肯尼迪一再毫无根据地将自闭症与疫苗联系起来，尽管数十年的证据揭穿了这一说法。据报道，肯尼迪还急于将 mRNA COVID 疫苗从市场上撤下——这将取消为 12 岁以下儿童（包括高度医学脆弱的儿童）接种冠状病毒疫苗的任何选择。本月晚些时候，他精心挑选的 ACIP 可能会投票限制更多免疫接种，包括保护婴儿免受乙型肝炎、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘和 RSV 侵害的免疫接种。（肯尼迪坚持认为，想要接种 COVID 疫苗的人将能够接种。当被要求置评时，HHS 新闻秘书艾米丽·希利亚德 （Emily Hilliard） 写道，“ACIP 仍然是指导这个国家免疫建议的科学机构，HHS 将确保政策基于严格的证据和黄金标准科学，而不是大流行的失败政治。

“我们正在观察一项大规模实验的展开，”2002 年至 2017 年担任国家疫苗计划办公室主任的布鲁斯·盖林 （Bruce Gellin） 告诉我。统一战线是抵御传染病的最佳防御措施之一：支持疫苗接种的科学在任何地方都是如此，病原体不尊重州界。“宾夕法尼亚州的孩子获得与俄亥俄州孩子不同的疫苗推荐没有任何理性意义，”Jha 说。但这个国家即将尝试的一个版本。联邦政府在功能上放弃了保护美国人免受危险疾病侵害的作用。在它留下的真空中，各国将制定自己的道路，几乎可以肯定的是，方向不同。佛罗里达州本周宣布将完全放弃疫苗强制令。该国抵御疾病的防御盾牌正在破碎，其方式可能需要几十年甚至几代人才能修复。

在美国，决定人们必须接种哪些疫苗的工作在很大程度上落到了各州身上。但几十年来——基本上是自 1960 年代 ACIP 成立以来——各州大多选择听从疾病预防控制中心关于人们应该如何以及何时接种疫苗的规定。在 1990 年代，美国的医学专家意识到不同建议的成本，也将他们的建议与 CDC 的建议保持一致。

1989 年麻疹开始大规模卷土重来后，科学家们开始增加第二剂 MMR 疫苗以加强保护，但美国儿科学会和疾病预防控制中心的疫苗咨询小组在最佳接种时间上存在分歧。“这引起了很多混乱，”1993 年至 2004 年领导该国国家免疫计划的沃尔特·奥伦斯坦 （Walter Orenstein） 告诉我，因为提供者在遵循他们的专业协会和政府之间感到左右为难。因此，“每个主要医疗组织都聚集在一起发布了一个单一的免疫计划”——一个与 ACIP 相协调的计划。尽管各州仍然就如何要求在学校接种疫苗做出独立决定，但美国长期以来一直支持一种关于其人民应该如何应对传染病的宏大、统一的理论。

这种同步的前提是达成一致，即科学证据首先将指导疫苗建议。同样的前提现在正在推动专业协会和各州偏离疾病预防控制中心的指导。本周，领导西海岸叛逃特遣队的州长发表联合声明称，疾病预防控制中心“已成为一种政治工具，越来越多地兜售意识形态而不是科学”。在一份概述其疫苗建议的声明中，AAP 特别指出了肯尼迪公然无视专业知识，并指出与 CDC 相比，AAP 领导人将“继续为植根于科学的免疫接种提供建议”。

当我向美国卫生与公众服务部询问各州最近偏离先例的情况时，该部门的通讯主任安德鲁·尼克松（Andrew Nixon）只回答了“蓝色州”，批评他们在新冠疫情期间推动了“不科学的学校封锁、幼儿口罩强制令和严厉的疫苗护照”。但美国卫生与公众服务部也表示支持与肯尼迪推动减少疫苗接种一致的州。上个月，该部门在与教育委员会的斗争中站在西弗吉尼亚州州长一边，敦促该州允许对学校疫苗要求进行宗教豁免;本周，美国卫生与公众服务部（HHS）加倍强调这一立场，发布了指导意见，即参与联邦儿童疫苗计划的各州“必须尊重州宗教和良心对疫苗强制令的豁免”，该计划为家庭负担不起的儿童提供疫苗。

肯尼迪似乎相信证据站在他这边。在昨天的国会听证会上，他重复了他过去的说法，即 mRNA 疫苗是危险和致命的，尽管压倒性的证据表明，这些疫苗挽救了数百万人的生命，并且只伴随着罕见的风险。他周围都是不会争论的人。在过去的七个月里，他和他的盟友罢免了几位对证据的解读与他不一致的高级卫生官员——最近的一次是苏珊·莫纳雷斯（Susan Monarez），她一直领导疾病预防控制中心，直到上周，据报道，肯尼迪和特朗普在她拒绝先发制人地从国务卿定制的 ACIP 中盖上橡皮图章后解雇了她。（肯尼迪在本周的听证会上将这种对事件的叙述描述为谎言。他们已经将几位研究人员安置在 HHS 的权力职位上——其中许多人缺乏疫苗或传染病背景——具有边缘疫苗观点。

政府的科学顾问现在也是意识形态盟友，而不是独立专家。ACIP 就在 6 月时，还由 17 名科学家组成，他们的背景涵盖疫苗学、儿科、传染病、公共卫生等领域，现在包括主张从市场上撤出 mRNA 疫苗、在反强制集会上谴责 COVID 疫苗并公开辩称他们的孩子被 MMR 疫苗伤害的个人。在政府的科学部门中，制衡的货币一直是数据;肯尼迪和他的盟友强行拆除了这些护栏。“他们已经取代了所有可以反击政府的人，”前疾病预防控制中心官员菲奥娜·哈弗斯 （Fiona Havers） 告诉我，她于 6 月退出该机构以抗议肯尼迪的反疫苗行动。几位联邦卫生官员告诉我，联邦政府各个卫生机构的真正权力取决于其人民的科学专业知识。但从今年开始，专业知识不再是 HHS 的标志。

肯尼迪所做的不仅仅是干涉建议。在过去的一个多世纪里，联邦政府全力支持该国疫苗接种管道的每一个主要部分：资助疫苗研究、审查和监管疫苗、就如何使用疫苗向公众提供建议，并帮助监测疫苗的安全性和性能。肯尼迪几乎在这个系统的每个部分都引入了堵塞物。哈弗斯说，为美国人提供多达 18 种不同传染病的常规保护的基础设施“花了几十年的时间才建成”。“肯尼迪设法在很短的时间内摧毁了它。”

从理论上讲，其中许多变化是可逆的。人员可以重新雇用;ACIP 成员的任期限制将用完;新领导人可以改写政策。然而，如果公众总体上不太愿意倾听这些人和政策，那么这些人和政策就不会有效。Jha 告诉我，州长、医生和公共卫生专家正在主张与联邦政府建立有计划的裂痕，因为有必要迎接政治时刻：恢复 CDC 的诚信首先需要说服公众对其不屑一顾。最终，这些专家承认，如果他们重新控制联邦卫生机构，他们将不得不要求公众再次信任这些机构。在此期间，他们希望大多数美国人能够继续将科学和医学专家视为恒心的源泉——即使他们卷入了与国家领导人的斗争。

这场赌博可能不会得到回报。当专家们在 1990 年代着手协调该国的疫苗接种时间表时，最近的疫情清楚地表明了同步的利害关系和好处。“这最终很容易，”奥伦斯坦告诉我。AAP 的建议与政府的建议之间的差异也“相当小”。不过，这一次，疾病预防控制中心与各州和专业协会之间的分歧远远超出了额外接种疫苗的时间。它们关乎科学证据是否应该指导国家的免疫方法，以及最终联邦政府对美国人如何保护自己有多少发言权。

快速调整的最可能催化剂是疾病的严重增加——局部流行病，另一种大流行。即便如此，我采访过的许多专家都担心，该国的疫苗基础设施已被夷为平地，无法轻易遏制这些疫情，美国将难以将其卫生机构重建到以前的实力。“系统被摧毁的越多，重建所需的时间就越长，”盖林告诉我。与此同时，不必要的生命损失将越来越多。

各州和医疗保健提供者已经不得不为保持获得疫苗的机会而奋斗。免疫接种建议可能相对简单，可以逐个州进行调整。但是，如果 FDA 改变某些疫苗的许可——或者完全剥夺它——这些疫苗可能根本无法获得，即使在人们被告知接种疫苗的国家部分地区也是如此。例如，FDA 已经限制了对 COVID 疫苗的批准，以至于今年秋天不容易遵循当前 AAP 对注射的建议。一些州法律还禁止药剂师接种未经 ACIP 推荐的疫苗——这一咆哮促使药店限制十几个州获得 COVID 疫苗的机会。保险公司在选择承保的疫苗时也传统上遵循 CDC 的建议。各州有一些回旋余地来改变这些动态：本周，马萨诸塞州成为美国第一个要求其保险公司承保其公共卫生部推荐的疫苗的州，“而不仅仅是依赖疾病预防控制中心的建议”。今天，纽约州州长签署了一项行政命令，允许药剂师开具和管理 COVID-19 疫苗，即使没有 ACIP 的同意。尽管如此，联邦政府的疫苗安全网是无法取代的。超过一半的美国儿童有资格参加联邦 80 亿美元的儿童疫苗计划，该计划完全依靠 ACIP 的指导来决定涵盖哪些免疫接种。

与此同时，肯尼迪正在寻找其他方法来减少注射的可用性。他已经取消了对包括 Moderna 在内的疫苗制造商的资助，但政策变化也可能阻止公司生产更多疫苗或开发新疫苗。这位国务卿最近还宣布，他打算重塑 1980 年代实施的疫苗伤害补偿计划，以限制制药公司因疫苗对健康的影响而面临诉讼的风险，并进而保护国家疫苗供应的稳定性。一些专家担心，肯尼迪可能会让索赔更容易获得支付，部分可能是通过推动将自闭症添加到可赔偿的健康问题清单中——这种反疫苗让步可能会迅速压垮系统，并使制造商更容易承担责任，盖林告诉我。对于制药公司来说，疫苗从来都不是一种非常有利可图的产品;在金融和政治压力下，他们的市场可能会迅速崩溃。“即使在顺境中，这个复杂的系统也存在脆弱性，”在 2021 年之前担任疾病预防控制中心首席副主任的安妮·舒查特 （Anne Schuchat） 告诉我。

当前破裂的后果可能不会立即显现出来。免疫力需要时间才能被侵蚀。“如果我们今天停止接种疫苗，明天就不会爆发疫情，”奥伦斯坦说。当余波发生时，肯尼迪可能早已离开政府，限制他造成的损害将是别人的问题。