Contents

1 成人感染性心内膜炎：诊断、抗菌治疗及并发症管理
2 附录：感染性心内膜炎相关术语与缩写
3 补充说明：感染性心内膜炎诊疗中的循证医学证据等级与推荐强度
- 3.1 一、推荐强度
- 3.2 二、证据等级
4 感染性心内膜炎诊疗指南补充翻译：临床实操要点与病例评估模板

This entry is part 161 of 165 in the series 指南

AHA Guidelines on Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

成人感染性心内膜炎：诊断、抗菌治疗及并发症管理

—— 美国心脏协会面向医疗保健专业人员的科学声明

（美国传染病学会认可）

拉里・M・巴杜尔医学博士、美国心脏协会会员、主席；沃尔特・R・威尔逊医学博士；阿诺德・S・拜耳医学博士；

万斯・G・福勒医学博士、公共卫生硕士；伊马德・M・特莱杰医学博士、理学硕士；

迈克尔・J・赖巴克药学博士、公共卫生硕士；布鲁诺・巴尔西奇医学博士、哲学博士；彼得・B・洛克哈特牙科学博士；

迈克尔・H・格维茨医学博士、美国心脏协会会员；马修・E・莱维森医学博士；安・F・博尔格医学博士、美国心脏协会会员；

詹姆斯・M・斯特克尔贝格医学博士；罗伯特・S・巴尔的摩医学博士；安妮・M・芬克哲学博士、注册护士；

帕特里克・奥加拉医学博士、美国心脏协会会员；凯瑟琳・A・陶伯特哲学博士、美国心脏协会会员；

代表美国心脏协会风湿热、心内膜炎和川崎病委员会（隶属于青少年心血管疾病理事会、临床心脏病学理事会、心血管外科和麻醉理事会以及卒中理事会）

一、背景

感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是一种可能致命的疾病，其宿主和病原体均发生了重大变化。如今，众多与医疗相关的感染易感因素使得感染性心内膜炎的流行病学特征愈发复杂。此外，病原体流行情况的变化（尤其是葡萄球菌感染更为常见）对疾病预后产生了影响，尽管医疗和外科技术不断进步，患者的预后并未得到改善。

二、方法与结果

本声明更新了 2005 年的版本，这两个版本均由美国心脏协会（American Heart Association, AHA）在青少年心血管疾病理事会下属的风湿热、心内膜炎和川崎病委员会的主持下制定。声明采用了美国心脏病学会（American College of Cardiology, ACC）和美国心脏协会用于治疗建议的循证诊断和治疗推荐体系。

三、结论

感染性心内膜炎是一种复杂的疾病，患有该疾病的患者通常需要由具备各类专业知识的医生及相关卫生保健人员组成的团队进行管理。本文件中提供的建议旨在为这种罕见但可能致命的感染的管理提供帮助。然而，由于感染性心内膜炎在临床表现上存在变异性且病情复杂，这些建议仅用于辅助而非替代对个体患者的治疗决策。（《循环》杂志，2015 年；132 卷：1435-1486 页。DOI：10.1161/CIR.0000000000000296）

四、关键词

美国心脏协会科学声明、抗感染药物、超声心动图、心内膜炎、感染

感染性心内膜炎（IE）是一种罕见的感染性疾病。在最新的人群调查中，其年发病率为每 10 万人中有 3 至 7 例。尽管相对罕见，但感染性心内膜炎的特点仍是发病率和死亡率较高，目前已成为第三或第四常见的危及生命的感染性疾病，仅次于败血症、肺炎和腹腔内脓肿。在全球范围内，2010 年感染性心内膜炎导致了 158 万人的伤残调整生命年（因死亡和非致死性疾病或损伤而损失的健康生命年）。

法国以及心内膜炎国际协作组织的流行病学调查证实，感染性心内膜炎的流行病学特征已发生显著变化。尽管感染性心内膜炎的总体发病率保持稳定，但由金黄色葡萄球菌引起的感染性心内膜炎发病率有所上升，在大多数工业化国家，金黄色葡萄球菌已成为最常见的致病微生物。金黄色葡萄球菌性心内膜炎的出现，部分原因是医疗接触作为感染的主要风险因素，其重要性日益增加。感染性心内膜炎患者的特征也发生了转变，具体表现为患者平均年龄增大、人工瓣膜和其他心脏器械植入者比例升高、风湿性心脏病患者比例降低。此外，接受手术治疗的感染性心内膜炎患者比例逐年上升，目前已达到约 50%。

除了这些时间维度上的流行病学变化外，自 2005 年美国心脏协会发布关于感染性心内膜炎诊断和并发症管理的最新声明以来，多项关于诊断、预后和治疗的重大新研究成果已发表。例如，通过聚合酶链反应（PCR）快速检测接受心内膜炎手术患者瓣膜组织中的病原体这一方法已得到验证。此外，新的影像学技术，如三维（3D）超声心动图、“从头到脚” 多层计算机断层扫描（CT）和心脏磁共振成像（MRI），催生了诊断方面的创新。而且，多项研究进一步明确了脑部 MRI 和磁共振血管造影在感染性心内膜炎诊断和管理中的作用。另外，已制定并验证了多个风险分层模型，用于量化感染性心内膜炎患者（尤其是接受瓣膜手术的患者）的发病率和死亡率。最后，一项随机对照试验对达托霉素治疗金黄色葡萄球菌菌血症和心内膜炎的效果进行了评估。多项严格开展的观察性研究和一项随机对照试验探讨了瓣膜手术在感染性心内膜炎管理中的作用及手术时机。此外，最新的国际管理指南也已发布。

美国心脏协会感染性心内膜炎撰写委员会对 2005 年 1 月至 2013 年 10 月期间发表的文献进行了全面且有针对性的综述，以更新先前版本的指南。通过检索 PubMed/MEDLINE 数据库来筛选相关文章，且检索范围限定为英文文献。主要检索词包括心内膜炎、感染性心内膜炎、传染性心内膜炎、心腔内的、瓣膜的、壁层的、感染、诊断、菌血症、病例定义、流行病学、风险、人口统计学、注射吸毒、超声心动图、微生物学、培养阴性、治疗、抗生素、抗真菌药、抗菌剂、抗菌药物耐药性、药物不良反应、药物监测、结局、荟萃分析、并发症、脓肿、心力衰竭、栓塞事件、卒中、传导异常、生存率、病原体、微生物、治疗、手术、适应证、瓣膜置换、瓣膜修复、门诊治疗试验和预防。此外，本声明新增了 “外科治疗” 部分。本文主要针对成人感染性心内膜炎；关于儿童感染性心内膜炎独特特征的更详细综述，可参考美国心脏协会风湿热、心内膜炎和川崎病委员会发布的另一项声明。该委员会还发布了关于并发电生理器械（起搏器、心腔内除颤器）、心室辅助装置以及其他非瓣膜性心脏器械的心内膜炎的声明。

（一）循证诊断与治疗推荐体系

撰写小组的任务是对现有数据进行循证评估，并根据美国心脏病学会 / 美国心脏协会（ACC/AHA）的分类体系（http://circ.ahajournals.org/manual/manual_IIstep6.shtml），为每项推荐确定推荐类别和证据级别。推荐类别是在综合考虑风险与获益的基础上，对治疗效果大小的评估，同时也反映了对于某一治疗或操作是否有用、有效，或在某些情况下是否可能造成危害的证据或共识程度。证据级别则是对治疗效果确定性或精确性的评估。撰写小组对支持每项推荐的证据强度进行了审查和评估，证据级别根据表 1 中包含的具体定义分为 A、B 或 C 三级。对于某些数据不可用或不充分的情况，推荐意见基于专家共识和临床经验，其证据级别定为 C 级。推荐类别和证据级别的分类体系总结于表 1，该表还提供了在每个推荐类别中撰写推荐意见时可使用的建议表述。

（二）诊断

少数感染性心内膜炎患者的病史典型且表现出奥斯勒氏（Oslerian）典型体征（持续菌血症或真菌血症、活动性瓣膜炎证据、外周栓塞和免疫性血管现象），这类患者的诊断较为直接。然而，在大多数患者中，这种 “教科书式” 的病史和体格检查体征可能很少出现，甚至完全没有。感染性心内膜炎早期（尤其是注射吸毒者群体中）可能仅表现出有限的症状，这类患者的感染性心内膜炎通常是由金黄色葡萄球菌急性感染右侧心脏瓣膜引起的。急性感染性心内膜炎进展迅速，可能来不及出现免疫性血管现象，而免疫性血管现象更常见于未经治疗的亚急性感染性心内膜炎的后期阶段。此外，右侧心脏瓣膜的病变通常不会引发外周栓塞和免疫性血管现象（这些现象多由左侧心脏瓣膜受累导致），但右侧心脏感染性心内膜炎可能引发感染性肺栓塞。

由于感染性心内膜炎临床表现多变，且尽早准确诊断至关重要，因此需要一种既能灵敏检测疾病，又能特异性排除各类感染性心内膜炎的诊断策略。1994 年，杜克大学医学中心的杜拉克（Durack）及其同事提出了一种诊断框架，将疑似感染性心内膜炎的患者分为确诊、疑似和排除三类（表 2 和表 3）。

采用杜克标准诊断感染性心内膜炎的依据是是否存在主要临床标准或次要临床标准（表 2 和表 3）。杜克标准仅将特定情况下的菌血症（如葡萄球菌或肠球菌引起的菌血症，需结合感染获取途径且无明显原发感染灶）列为主要标准，因为这类菌血症与感染性心内膜炎相关的风险最高。杜克标准将超声心动图检查结果纳入诊断策略（表 2 和表 3；详见 “超声心动图” 部分）。在最初的杜克诊断框架中，纳入了 6 项感染性心内膜炎常见但特异性较低的表现作为次要标准（表 2 和表 3）。

20 世纪 90 年代中后期，多项研究（共纳入近 1700 例患者，涵盖不同地域和临床特征人群，如成人、儿童、老年患者（≥60 岁）、社区患者、注射吸毒者与非注射吸毒者、自体瓣膜与人工瓣膜患者）对杜克标准进行了直接分析。这些研究证实了杜克标准具有较高的敏感性和特异性，同时也证明了超声心动图在确诊感染性心内膜炎病例中的诊断价值。此外，一项针对 410 例患者的回顾性研究显示，杜克标准与感染病专家（对患者潜在感染性心内膜炎风险因素不知情）的临床评估结果具有良好的一致性（一致性比例为 72%-90%）。

杜克标准的主要标准和次要标准均经过了若干完善。在最初的杜克标准中，仅当金黄色葡萄球菌或肠球菌引起的菌血症为社区获得性时，才被视为符合主要标准，这是因为大量文献表明该参数是提示存在潜在感染性心内膜炎的重要替代指标。然而，越来越多的近期研究发现，医院获得性葡萄球菌菌血症患者也可能发生感染性心内膜炎。例如，在 59 例连续就诊的金黄色葡萄球菌性心内膜炎患者中，45.8% 为医院获得性感染，50.8% 存在可去除的感染灶。在对杜克大学医学中心 262 例医院获得性金黄色葡萄球菌菌血症患者的分析中，34 例（13%）随后被确诊为感染性心内膜炎。因此，修订后的杜克标准（表 2 和表 3）建议，无论金黄色葡萄球菌菌血症是医院获得性（无论是否存在可去除的感染源）还是社区获得性，均应将其列为主要标准。

为了更准确地确定培养阴性感染性心内膜炎的致病病原体（即作为血培养阳性的替代指标），杜克感染性心内膜炎诊断框架中纳入了特定的血清学检测数据。这些血清学标准适用于以下情况：致病微生物在常规血培养中生长缓慢（如布鲁氏菌属）、需要特殊血培养培养基（如巴尔通体属、军团菌属、惠普尔养障体、真菌和分枝杆菌属），或无法培养（如引起 Q 热的贝氏柯克斯体）。例如，在最初的杜克标准中，Q 热血清学检测阳性仅被视为次要微生物学标准。随后，富尼耶（Fournier）等人对 20 例经病理证实的 Q 热性心内膜炎病例进行了研究。采用最初的杜克标准时，20 例患者中有 4 例被归类为疑似感染性心内膜炎；而当将 Q 热血清学检测结果和单次贝氏柯克斯体血培养阳性视为主要标准时，这 4 例患者均从疑似感染性心内膜炎重新归类为确诊感染性心内膜炎。基于这些数据，目前杜克标准已将特定血清学检测数据作为血培养阳性的替代指标纳入其中。因此，在修订后的杜克诊断框架中，抗 I 相免疫球蛋白 G 抗体滴度≥1:800 或单次贝氏柯克斯体血培养阳性应被列为主要标准。

针对其他难以培养的微生物（如五日热巴尔通体或惠普尔养障体）的血清学检测和基于 PCR 的检测，也被探讨作为未来杜克标准主要标准的可能性。目前，将巴尔通体属和衣原体属抗体滴度阳性或针对惠普尔养障体的 PCR 检测作为杜克标准主要标准，还存在重大方法学问题。例如，由巴尔通体属和衣原体属引起的感染性心内膜炎，其血清学检测结果常因交叉反应而难以区分。除非能获取心脏瓣膜组织进行检测，否则 PCR 检测的敏感性较低。目前，能够及时开展这些罕见感染性心内膜炎病因 PCR 检测的机构较少。因此，在针对这些罕见类型感染性心内膜炎的血清学诊断方法和 PCR 方法实现标准化和验证、解决上述技术问题，且这些检测方法的可及性得到广泛提升之前，暂不将这些检测纳入主要标准。

有学者提议，将红细胞沉降率升高、C 反应蛋白升高、新发杵状指、脾肿大和镜下血尿等指标也纳入次要标准。在一项针对 100 例经病理证实的自体瓣膜感染性心内膜炎（NVE）患者的研究中，将这些额外指标与现有的杜克次要标准结合后，确诊病例的比例增加了 10%，且未降低诊断特异性。然而，红细胞沉降率和 C 反应蛋白的局限性在于特异性较低，尤其在患有合并症的患者中，其检测结果难以解读。不过，这些额外指标尚未正式纳入目前已被广泛接受的修订版杜克标准中。

最初杜克诊断框架中的一项次要标准 ——“超声心动图表现符合感染性心内膜炎，但未达到主要标准”，也经过了重新评估。该标准最初用于经胸超声心动图（TTE）检测到非特异性瓣膜增厚的病例。对杜克大学数据库（该数据库自 1984 年起前瞻性收集了 800 多例确诊和疑似感染性心内膜炎病例的记录）中患者数据的重新分析显示，该超声心动图标准仅在 5% 的病例中使用，且在接受经食管超声心动图（TEE）检查的患者的最终诊断分析中从未使用过。因此，修订后的杜克标准删除了这一次要标准。

最后，修订后的杜克标准规定，诊断疑似感染性心内膜炎需至少满足 “1 项主要标准 + 1 项次要标准” 或 “3 项次要标准”（而非 “符合感染性心内膜炎表现，但未达到‘确诊’或‘排除’标准”），以此减少被归类为疑似感染性心内膜炎的患者比例。在一系列最初根据原始杜克标准被归类为疑似感染性心内膜炎的患者中，采用这一 “诊断下限” 后，部分患者被重新归类为排除感染性心内膜炎。

对这些重新归类患者的随访结果证实了该诊断框架的特异性，因为在随后 12 周的观察期内，这些患者均未发展为感染性心内膜炎。

因此，基于当前文献中近 2000 例患者的临床证据，对于疑似感染性心内膜炎的患者，应采用修订后的杜克标准作为主要诊断框架进行临床评估。需要指出的是，杜克标准最初是为了推动流行病学和临床研究而制定的，以便研究人员能够比较和分析不同病例系列患者的临床特征和结局。将这些标准推广到临床实践中则面临一定挑战。还需强调的是，要充分应用杜克标准，需要详细的临床、微生物学、影像学和超声心动图检查数据。由于感染性心内膜炎临床表现异质性大，仅依靠这些标准无法完全确诊。通常，提高诊断敏感性的同时可能会降低特异性，反之亦然。杜克标准旨在为感染性心内膜炎的诊断提供指导，不能替代临床判断。无论患者是否符合杜克标准中的确诊或疑似感染性心内膜炎标准，临床医生都可以根据专业判断，合理决定是否对患者进行治疗。然而，我们相信，杜克标准的修订版（表 2 和表 3）将为希望研究感染性心内膜炎临床和流行病学特征的研究人员提供帮助，同时也能为面临复杂诊断难题的临床医生提供指导。这些修订内容还需要在社区医院和三级医院住院患者中进一步验证，尤其要关注那些因未达到疑似感染性心内膜炎最低诊断标准而被排除感染性心内膜炎的患者的长期随访情况。

感染性心内膜炎的诊断必须尽早做出，以便及时启动适当的经验性抗生素治疗，并识别出并发症高风险患者（这类患者可能最适合早期手术治疗）。对于临床症状高度提示感染性心内膜炎，或存在感染性心内膜炎高风险因素（如注射吸毒、存在其他心血管感染病灶，包括金黄色葡萄球菌引起的导管相关血流感染、有感染性心内膜炎既往史）的患者，往往在获得血培养结果之前就可初步诊断为感染性心内膜炎。通过超声心动图发现赘生物和进行性瓣膜功能不全，通常可满足感染性心内膜炎的诊断标准，并对治疗疗程产生影响。尽管病例定义不能替代临床判断来确诊感染性心内膜炎，但最新修订的杜克标准在流行病学研究、临床试验以及个体患者管理中均具有实用价值。临床、超声心动图和微生物学标准（表 2 和表 3）通常用于支持感染性心内膜炎的诊断，且无需依赖切除的瓣膜组织或动脉栓子的病理组织学证实。若未发现感染性心内膜炎的提示性特征，且超声心动图检查结果为阴性，则应进一步排查发热和败血症的其他病因。鉴于上述重要作用，对于疑似感染性心内膜炎的患者，应至少从不同静脉穿刺部位采集 3 套血培养标本，且首份与末份标本采集时间间隔至少 1 小时。此外，应尽快对疑似感染性心内膜炎患者进行超声心动图检查。

（三）推荐意见

应从不同静脉穿刺部位至少采集 3 套血培养标本，且首份与末份标本采集时间间隔至少 1 小时（I 类推荐；证据级别 A）。
对于疑似感染性心内膜炎的患者，应尽快进行超声心动图检查（I 类推荐；证据级别 A）。

（四）超声心动图

超声心动图在感染性心内膜炎患者的诊断和管理中起着核心作用。如前所述（表 3），超声心动图发现心腔内摆动的赘生物、瓣环脓肿、人工瓣膜部分裂开以及新发瓣膜反流，均是诊断感染性心内膜炎的主要标准。

在感染性心内膜炎患者的初始评估和后续随访过程中，常同时进行经胸超声心动图（TTE）和经食管超声心动图（TEE）检查，二者可提供互补信息。因此，对于所有疑似感染性心内膜炎的患者，均应首先进行经胸超声心动图检查（图）。若存在慢性阻塞性肺疾病、既往胸部或心血管手术史、肥胖或其他因素，导致无法获得最佳超声心动图图像质量，则应在经胸超声心动图检查后尽快进行经食管超声心动图检查。若经胸超声心动图检查结果为阴性，且临床怀疑程度较低，则应考虑其他临床疾病。若经胸超声心动图检查发现赘生物，但发生并发症的可能性较低，则后续经食管超声心动图检查不太可能改变初始药物治疗方案。相反，若高度怀疑感染性心内膜炎或其并发症（如人工瓣膜感染或新发房室传导阻滞），即使经胸超声心动图检查结果为阴性，也不能完全排除感染性心内膜炎或其潜在并发症，此时应优先进行经食管超声心动图检查。多项针对成人患者的研究表明，在检测赘生物和脓肿方面，经食管超声心动图的敏感性显著高于经胸超声心动图。对于人工瓣膜而言，经胸超声心动图图像会因瓣膜假体的结构成分而严重受影响，无法充分评估感染常发生的瓣周区域。尽管成本效益分析表明，对于疑似感染性心内膜炎的成人患者（尤其是金黄色葡萄球菌菌血症患者），应首选经食管超声心动图作为初始检查手段，但由于部分患者在检查前 6 小时内进食，或所在医疗机构无法提供 24 小时经食管超声心动图检查服务，许多患者无法立即接受经食管超声心动图检查。当经食管超声心动图在临床上不可行或需延迟进行时，应立即进行经胸超声心动图检查，即使经胸超声心动图无法完全排除赘生物或脓肿，也能帮助识别极高危患者、确诊部分病例，并为早期治疗决策提供指导。尽管有研究结果表明，在某些患者中经胸超声心动图可能具有较高的阴性预测值，但仍需进一步研究，以明确金黄色葡萄球菌血流感染患者中仅需通过经胸超声心动图评估是否存在感染性心内膜炎的患者亚组。

经食管超声心动图检测到的许多异常，经胸超声心动图也可检测到。若患者在治疗过程中出现病情恶化，可将经胸超声心动图图像作为基线，用于快速、无创地对比赘生物大小、瓣膜功能不全程度或脓肿腔变化情况。对于三尖瓣赘生物或右心室流出道异常，选择经胸超声心动图检查可能比经食管超声心动图检查的显示效果更佳。最后，许多心脏病学家认为，在量化瓣膜反流、心室功能障碍、左心室和右心室充盈压升高以及肺动脉压升高等血流动力学异常方面，经胸超声心动图优于经食管超声心动图，且这些超声心动图异常表现可能出现在无心力衰竭症状的患者中。

若赘生物体积较小或已发生栓塞，经食管超声心动图和经胸超声心动图均可能出现假阴性结果。即使是经食管超声心动图，在患者发病早期进行检查时，也可能漏诊早期瓣周脓肿。在这类情况下，早期脓肿可能仅表现为非特异性瓣周增厚，而在数天内重复检查时，随着脓肿扩大并形成脓腔，其特征会更加明显。同样，瓣周瘘和假性动脉瘤的形成也需要一定时间，早期经食管超声心动图检查结果阴性并不能排除这些病变后续形成的可能性。

当观察到与当前感染无关的瓣膜异常时，经食管超声心动图或经胸超声心动图检查可能出现假阳性结果。例如，既往瓣膜瘢痕、严重黏液样变性，甚至兰伯赘生物（Lambl excrescences）等正常结构，都可能与瓣膜活动性病变难以区分。随着超声心动图技术的不断发展（如更高的频率和改进的波束形成技术），能够识别出更细微的异常表现，但这也可能增加不确定结果的数量。为减少这些结构带来的诊断困惑，可利用现有设备常具备的高帧率优势，提高时间分辨率，清晰显示快速运动的结构（如人工瓣膜的微腔或纤维成分）。

多项超声心动图特征可用于识别感染性心内膜炎并发症高风险患者或需要手术治疗的患者（表 5）。这些特征包括体积较大（直径 > 10mm）的赘生物、严重瓣膜反流、脓肿腔或假性动脉瘤、瓣膜穿孔或裂开，以及失代偿性心力衰竭的证据。然而，超声心动图特征预测栓塞事件的能力有限。研究表明，二尖瓣前叶赘生物（尤其是直径≥10mm 的赘生物）发生栓塞并发症的风险最高。在考虑早期手术以预防栓塞时，可综合考虑赘生物大小、活动性、病原菌因素以及其他手术适应证，但不应仅将赘生物活动性作为手术适应证的主要依据。

（五）推荐意见

所有疑似感染性心内膜炎的患者均应进行经胸超声心动图检查（I 类推荐；证据级别 B）。

（六）重复超声心动图检查

若初始经胸超声心动图检查结果为阴性，但仍在考虑诊断感染性心内膜炎，应尽快进行经食管超声心动图检查（表 4）。对于初始经胸超声心动图检查结果为阳性且心腔内并发症（包括感染向瓣周蔓延）风险较高的患者，也应尽快进行经食管超声心动图检查。当临床仍怀疑感染性心内膜炎，但初始经食管超声心动图检查结果为阴性时，建议在 3-5 天后（若临床症状发生变化，则应更早）重复进行经食管超声心动图检查。在某些情况下，间隔一段时间后，赘生物可能增大到可检测的大小，或脓肿腔、瘘管可能变得明显。此外，在接受适当抗生素治疗的情况下，若连续超声心动图检查显示赘生物体积增大，则提示患者并发症风险增加且可能需要手术治疗。当初始经食管超声心动图检查结果为阳性的患者在抗生素治疗期间出现令人担忧的临床特征（如无法解释的心力衰竭症状加重、心脏杂音改变、新发房室传导阻滞或心律失常）时，应重复进行经食管超声心动图检查（若条件允许，应紧急进行）。

（七）推荐意见

若初始经胸超声心动图检查结果为阴性或图像质量不佳，但仍怀疑感染性心内膜炎，或初始经胸超声心动图检查结果为阳性且担心存在心腔内并发症，应进行经食管超声心动图检查（I 类推荐；证据级别 B）。
若高度怀疑感染性心内膜炎，但初始经食管超声心动图检查结果为阴性，建议在 3-5 天后重复进行经食管超声心动图检查；若临床症状发生变化，则应更早复查（I 类推荐；证据级别 B）。
当初始经食管超声心动图检查结果为阳性的患者出现提示心腔内并发症新发的临床特征时，应重复进行经食管超声心动图检查（I 类推荐；证据级别 B）。

（八）术中超声心动图检查

对于感染性心内膜炎患者，术前手术规划可借助超声心动图明确瓣膜功能障碍机制或心肌脓肿形成部位（表 5）。术前评估瓣环大小有助于选择尺寸合适的供体组织，从而为主动脉同种异体移植物的使用提供便利。术中超声心动图检查的目标不仅包括评估明显功能障碍的瓣膜，还需评估其他瓣膜及邻近结构。体外循环后超声心动图检查应确认修复或置换手术是否成功，并评估残余瓣膜功能障碍。必要时可通过增加后负荷，以避免低估瓣膜反流程度或残余异常的存在。然而，增加后负荷可能无法完全模拟患者清醒状态下的生理状况，有时仍可能导致对术后清醒状态下血流动力学评估不准确。

（九）治疗结束时的超声心动图检查

所有经历过感染性心内膜炎发作的患者，其感染复发风险将长期升高。因此，许多人认为，在治疗结束后，为这些患者建立新的瓣膜形态学基线（包括赘生物存在情况和瓣膜反流程度），对于其后续治疗至关重要。记录超声心动图检查时的心率、心律和血压也十分重要，因为这些指标的变化可能会在不考虑病理因素的情况下，导致未来瓣膜反流程度出现差异（表 4）。经胸超声心动图可用于此项评估，因为其频谱多普勒对功能指标的评估比经食管超声心动图更全面。然而，对于超声窗质量差或解剖结构复杂（如经过广泛清创和重建术后）的患者，可能需要经食管超声心动图来明确新的基线情况。尽管术中体外循环后经食管超声心动图检查结果可能足以作为新的基线，但仍需评估其完整性，必要时需重复检查。部分患者在完成有效的抗菌治疗后，仍可能存在明显的瓣膜功能障碍，最终需要接受瓣膜手术治疗。治疗后的超声心动图检查可为药物治疗方案的制定以及讨论合适的手术时机提供指导。

（十）推荐意见

在抗菌治疗结束时进行经胸超声心动图检查，以建立基线特征，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（十一）三维超声心动图及其他影像学技术

尽管新的影像学技术正处于初步评估阶段，但在可预见的未来，超声心动图仍将是感染性心内膜炎患者诊断和管理的关键手段。在这方面，早期研究表明，与常规使用的二维经食管超声心动图相比，三维经食管超声心动图在检测和明确赘生物特征、识别感染性心内膜炎并发症及其与周围结构的关系方面具有优势。然而，与二维超声心动图相比，三维超声心动图的时间分辨率和横向分辨率较低，这会导致对赘生物大小的评估偏高，且难以清晰显示快速运动的结构。

心脏 CT 主要用于评估大血管和冠状动脉疾病，但在经食管超声心动图无法明确诊断感染性心内膜炎及其并发症的情况下，心脏 CT 可能具有一定的诊断价值。此外，冠状动脉 CT 血管造影可用于评估拟接受心脏手术治疗感染性心内膜炎并发症的患者的冠状动脉情况。同时，该技术还可用于术前 “从头到脚” 的筛查，包括评估中枢神经系统（CNS）病变和腹腔内病变（如无症状性脾脓肿）。其局限性包括患者需接受辐射暴露、造影剂可能引发肾毒性，且有研究显示其在显示瓣膜穿孔方面的敏感性相对较低。

磁共振成像（MRI）对感染性心内膜炎的诊断和管理具有重要影响，尤其在检测脑栓塞事件（其中许多为临床无症状性）方面作用显著。然而，磁共振成像和磁共振血管造影在感染性心内膜炎管理中的常规应用指征尚未明确。关于感染性动脉瘤（真菌性动脉瘤）的相关内容，将在本文后续部分阐述。

18F – 氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描 / 计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）在感染性心内膜炎诊断和管理中的作用仍需进一步研究。在一项针对 25 例感染性心内膜炎患者的前瞻性研究中，18F-FDG PET/CT 有助于在 11 例患者中识别外周栓塞，在 7 例无感染性心内膜炎临床症状的患者中检测到心外感染性心内膜炎表现。

随着对各种诊断工具风险和获益的明确，未来多模态成像技术在感染性心内膜炎中的应用可能会增加。

（十二）抗菌治疗

1. 治疗原则

抗生素治疗的主要目标是根除感染（包括彻底清除赘生物中的病原体），但受感染赘生物的独特特征（如局部感染病原体密度高、生物膜内细菌生长缓慢、微生物代谢活性低）影响，治疗面临诸多挑战。宿主因素（如免疫力受损）也会增加治疗难度。此外，抗生素可能因与血清蛋白结合率增加、难以穿透赘生物以及特殊的药代动力学 / 药效学（PK/PD）特征而无法有效根除感染。因此，要治愈感染，需要长期静脉给予杀菌性抗生素。

2. 接种量效应

高细菌密度对抗菌药物活性的影响被称为接种量效应。在治疗感染性心内膜炎常用的抗菌药物中，β- 内酰胺类和糖肽类药物（脂肽类药物如达托霉素的接种量效应相对较弱）对高密度细菌群体的活性较低。因此，在病原体密度为 10^8-10^11 菌落形成单位 / 克组织的感染部位，有效最低抑菌浓度（MIC）可能远高于采用标准接种量（10^5.5 菌落形成单位 / 毫升）进行体外药敏试验所测得的浓度。此外，在低密度情况下可被青霉素等杀菌性抗生素杀灭的细菌，在高密度群体中可能对这些抗生素表现出相对耐药性或耐受性。在体外实验和动物模型中，均已观察到青霉素对链球菌的接种量效应。例如，在动物链球菌感染模型中，青霉素的治愈剂量会随着接种病原体数量的增加和感染持续时间的延长而显著增加，这可能是因为在感染期间，宿主体内的病原体数量会不断增加。此外，细菌处于静止生长期时，β- 内酰胺类和糖肽类等作用于细菌细胞壁的抗生素难以发挥最佳疗效。静止期细菌会丢失青霉素结合蛋白（青霉素结合蛋白是 β- 内酰胺类抗生素发挥抗菌活性的关键作用靶点），这种在静止生长期青霉素结合蛋白的丢失，可能是导致体内出现接种量效应的部分原因，也可能是青霉素在实验性和人类重症链球菌感染中治疗失败的原因之一。重要的是，氟喹诺酮类和氨基糖苷类抗生素因其杀菌机制不同，受接种量的影响较小。

对于产 β- 内酰胺酶的细菌，β- 内酰胺酶敏感的 β- 内酰胺类抗生素也会表现出接种量效应。这可能是因为在高密度产 β- 内酰胺酶细菌群体中，β- 内酰胺酶的含量更高，这一现象在体外实验（针对部分肠球菌、金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌）、实验性心内膜炎动物模型以及临床实践中均已观察到。

高接种量细菌群体更有可能出现对抗生素耐药的亚群，这些耐药亚群在抗生素治疗过程中可能会大量繁殖。例如，在一项体外药效学模型研究中，对于异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（hVISA）和非异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌（non-hVISA）菌株，当接种量较高（10^8 菌落形成单位 / 毫升）时，万古霉素的抗菌活性会降低。

3. 杀菌药物

感染性心内膜炎动物模型研究和临床研究数据均表明，要清除高细菌密度赘生物中的病原体，需要使用杀菌性抗生素。对于肠球菌，将某些 β- 内酰胺类抗生素（如青霉素、氨苄西林、哌拉西林）与氨基糖苷类抗生素联合使用，可实现杀菌效果。这种单独使用时仅能抑制细菌生长的抗菌药物联合后产生杀菌作用的现象，被称为协同作用。β- 内酰胺类抗生素与氨基糖苷类抗生素联合使用，还可提高对其他部分细菌的杀菌速率。

4. 抗菌治疗疗程

感染性心内膜炎的治疗疗程必须足够长，以确保彻底清除赘生物内的微生物。由于赘生物内细菌密度高，且部分抗生素（如 β- 内酰胺类和万古霉素）的杀菌作用相对缓慢，因此需要长期治疗。若已知某种抗生素杀菌作用较快，或预计赘生物内细菌载量较低，则临床医生可在特殊情况下缩短抗菌治疗疗程。例如，对于由草绿色链球菌（VGS）引起的感染性心内膜炎，在经过严格筛选的无并发症感染患者中，青霉素或头孢曲松联合氨基糖苷类抗生素治疗 2 周，疗效显著。对于由金黄色葡萄球菌引起的无并发症右侧感染性心内膜炎，单独使用 β- 内酰胺类抗生素或萘夫西林联合氨基糖苷类抗生素治疗 2 周，均已被证实有效；对于无并发症感染性心内膜炎，可选择 β- 内酰胺类抗生素单药治疗。

值得注意的是，右侧心脏赘生物的细菌密度通常较低，这可能与宿主防御机制（包括多形核白细胞活性或血小板衍生的抗菌阳离子肽）有关。

5. 药物穿透性

抗生素穿透性是感染性心内膜炎治疗中的一个重要问题。心脏赘生物由纤维蛋白和血小板层构成，会在抗生素与嵌入其中的目标微生物之间形成一道难以逾越的物理屏障。抗菌药物的疗效因穿透赘生物的程度、在赘生物内的分布模式以及赘生物大小的不同而存在差异。不同类别抗生素的扩散模式各异，这可能会对感染性心内膜炎患者的治疗结局产生影响。

6. 感染性心内膜炎中的药代动力学 / 药效学及给药意义

在制定感染性心内膜炎的给药方案时，充分优化所选抗生素的药代动力学 / 药效学参数至关重要，这有助于提高治疗成功率并降低耐药性产生的风险。抗生素药代动力学 / 药效学与药代动力学特性和微生物对药物的敏感性均相关。通过体外和体内评估，根据抗生素对微生物作用的浓度依赖性或时间依赖性，以及预测抗生素疗效的 4 个常见药代动力学 / 药效学参数（血药浓度峰值与最低抑菌浓度的比值、24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值（AUC24/MIC）、血药浓度超过最低抑菌浓度的持续时间、抗生素后效应），可对抗生素进行分类。关于这些参数计算方法的更详细说明，可参考以往文献。

对于氨基糖苷类、氟喹诺酮类和达托霉素等浓度依赖性抗生素，血药浓度峰值与最低抑菌浓度的比值以及 24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值，均被证实是预测其疗效的优化药效学参数；而对于万古霉素、替考拉宁、特拉万星、奥利万星等糖肽类抗生素，以及达托霉素等脂肽类抗生素，24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值是优化的药效学指标。相比之下，β- 内酰胺类抗生素的疗效则通过血药浓度超过最低抑菌浓度的时间百分比来最佳预测。在小鼠模型中，青霉素类和头孢菌素类药物要实现抑菌效果，游离药物浓度超过最低抑菌浓度的时间需达到给药间隔的 35%-40%；而要实现杀菌效果，则需达到给药间隔的 60%-70%。两项回顾性研究探讨了两种 β- 内酰胺类药物（头孢唑林和苯唑西林）持续静脉输注治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MSSA）感染（包括感染性心内膜炎）的效果，结果支持对这些药物采用持续输注的给药方式。但在提出强有力的推荐意见之前，仍需开展更多研究。

对于氨基糖苷类和氟喹诺酮类等浓度依赖性抗生素，研究表明，在革兰氏阴性菌肺炎患者中，血药浓度峰值与最低抑菌浓度的比值 > 10 时，治疗效果更佳；而对于环丙沙星治疗铜绿假单胞菌感染，24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值 > 125 时，临床疗效更好。刘（Liu）等人的研究表明，在金黄色葡萄球菌感染小鼠模型中，达托霉素要达到 80% 的杀菌效果，所需的最低 24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值约为 250，而对于包括右侧感染性心内膜炎在内的复杂性菌血症，采用推荐剂量（6mg・kg^-1・d^-1）的达托霉素即可轻松达到这一比值。

部分专家建议，对于复杂性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌血症（尤其是感染性心内膜炎）的治疗，达托霉素的剂量应为 8-10mg・kg^-1・d^-1。这一建议基于达托霉素的浓度依赖性特性、对达托霉素敏感性降低菌株感染的疗效提升，以及降低万古霉素治疗后达托霉素耐药性出现的考虑。这些推荐意见的证据主要来自于体外药代动力学 / 药效学模型（模拟高接种量心内膜赘生物中的金黄色葡萄球菌和肠球菌）和感染性心内膜炎动物模型研究。

对于万古霉素，有研究建议，对于严重金黄色葡萄球菌感染患者，应将 24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值≥400 作为目标药代动力学 / 药效学参数。在一项针对 320 例 MRSA 复杂性菌血症（包括感染性心内膜炎）患者的评估中，库拉尔（Kullar）等人发现，24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值 > 421 与患者预后改善显著相关。当万古霉素最低抑菌浓度 <1mg/L 时，若要达到这一 24 小时血药浓度 – 时间曲线下面积与最低抑菌浓度的比值，所需的血药谷浓度需> 15mg/L。

（十三）抗菌治疗观点

在许多情况下，感染性心内膜炎的初始治疗为经验性治疗。通常需要监测数小时至数天的血培养结果，直至明确病原菌。在此期间，需给予经验性抗菌治疗，并期望在明确病原菌和获得药敏结果后调整治疗方案。选择最佳经验性治疗方案时，需综合考虑患者特征、既往抗菌药物使用史、微生物学检查结果以及流行病学特征，因此方案选择具有较大差异性。因此，在启动经验性治疗时，应咨询感染病科医生，以协助制定治疗方案。关于这方面的更多细节，可参考本声明的 “培养阴性感染性心内膜炎” 部分及相关的表 6。

临床疗效研究结果支持使用本指南中描述的大多数治疗方案。本节列出的其他推荐意见主要基于体外实验数据和共识观点，包括以下管理考量：对于初始血培养阳性的患者，抗菌治疗疗程可从血培养首次转为阴性的日期开始计算，这种做法是合理的。在血流感染清除前，每 24-48 小时采集 2 套血培养标本，这一做法也是合理的。然而，若患者接受了瓣膜手术，且切除的瓣膜组织培养阳性或发现瓣周脓肿，则术后应完成完整疗程的抗菌治疗。若切除组织培养阴性，则术后治疗疗程可考虑为自体瓣膜感染术前治疗天数的剩余部分。但两项来自不同医疗中心的回顾性研究数据对此提出了质疑，这些研究表明，对于接受瓣膜手术且瓣膜组织培养阴性的患者（尤其是由草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）引起的感染性心内膜炎患者），术后抗生素治疗 2 周可能已足够。其中一项研究未探讨瓣膜培养阳性患者术后 2 周治疗方案的有效性，另一项研究仅纳入了 5 例瓣膜培养阳性患者。对于瓣膜组织革兰染色显示存在细菌但组织培养阴性的患者，这些细菌可能是已被杀死的微生物，因此不应作为确定术后治疗疗程的依据。

对于接受瓣膜切除联合人工瓣膜置换术或瓣环成形术修复的自体瓣膜感染性心内膜炎患者，术后治疗方案应采用针对人工瓣膜感染的推荐方案还是针对自体瓣膜感染的推荐方案，目前尚未达成共识。对于包含多种抗菌药物的联合治疗方案，为最大限度地发挥对致病菌的协同杀菌作用，建议将这些药物同时给药或在时间上紧密衔接给药。

（十四）推荐意见

在启动抗菌治疗时，应咨询感染病科医生，以制定最佳经验性治疗方案（I 类推荐；证据级别 B）。
对于初始血培养阳性的患者，抗菌治疗疗程从血培养首次转为阴性的日期开始计算，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
在血流感染清除前，每 24-48 小时至少采集 2 套血培养标本，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
若手术组织培养阳性，术后完成完整疗程的抗菌治疗是合理的（IIa 类推荐；证据级别 B）。
若手术组织培养阴性，可将术前抗菌治疗天数计入总治疗疗程，这一做法可能是合理的（IIb 类推荐；证据级别 C）。
对于包含多种抗菌药物的治疗方案，将这些药物同时给药或在时间上紧密衔接给药，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（十五）草绿色链球菌、牛链球菌（现称解没食子酸链球菌）、缺陷乏养菌和颗粒链菌属概述

在非注射吸毒者群体中，草绿色链球菌是社区获得性自体瓣膜感染性心内膜炎（NVE）的常见致病菌。草绿色链球菌的分类体系仍在不断发展，其中最常引起感染性心内膜炎的菌种包括血链球菌、口腔链球菌（缓症链球菌）、唾液链球菌、变异链球菌和麻疹孪生球菌（曾称为麻疹链球菌）。咽峡炎链球菌群（中间链球菌、咽峡炎链球菌、星座链球菌）也被称为米勒链球菌群，这一命名曾造成一定混淆。与其他 α- 溶血性链球菌不同，咽峡炎链球菌群易形成脓肿，并可引起血行播散性感染（如心肌脓肿、内脏脓肿、化脓性关节炎和椎体骨髓炎）。此外，尽管咽峡炎链球菌群通常对青霉素敏感，但部分菌株可能表现出不同程度的青霉素耐药性。以下推荐意见旨在帮助临床医生为草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌，一种非肠球菌、对青霉素敏感的 D 族链球菌）引起的感染性心内膜炎患者选择合适的抗菌治疗方案。牛链球菌（解没食子酸链球菌）表达 D 族抗原，但可通过特定生化试验与 D 族肠球菌区分。对于牛链球菌（解没食子酸链球菌）菌血症或感染性心内膜炎患者，应进行结肠镜检查，以明确是否存在恶性肿瘤或其他黏膜病变。

某些草绿色链球菌具有特殊的生物学特性，可能会给诊断和治疗带来困难。缺陷乏养菌和颗粒链菌属（优雅颗粒链菌、毗邻颗粒链菌、副毗邻颗粒链菌、须鲸颗粒链菌），曾被称为营养变异型链球菌，可通过自动化血培养系统检测到，但革兰染色可能呈现多形性，且只有在巧克力琼脂或添加吡哆醇 / 半胱氨酸的其他培养基上才能生长。

针对草绿色链球菌、缺陷乏养菌和颗粒链菌属的治疗方案，根据青霉素最低抑菌浓度（MIC）数据分为不同类别。

1. 自体瓣膜

对青霉素高度敏感的草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌）（MIC≤0.12μg/mL）：对于由对青霉素高度敏感的草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）引起的感染性心内膜炎患者，若完成 4 周的静脉青霉素或头孢曲松治疗，细菌治愈率可达 98% 以上（表 7）。氨苄西林是青霉素的合理替代品，在青霉素供应短缺时可使用。
青霉素联合庆大霉素对草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌）具有体外协同杀菌作用。在草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）实验性心内膜炎动物模型中，青霉素或头孢曲松联合庆大霉素也表现出协同杀菌效果。在经过选择的患者中，采用青霉素或头孢曲松联合氨基糖苷类抗生素治疗 2 周，其治愈率与单独使用青霉素或头孢曲松治疗 4 周的治愈率相当。在欧洲、南美洲和美国开展的研究表明，头孢曲松每日 1 次联合奈替米星或庆大霉素每日 1 次治疗 2 周，与青霉素联合氨基糖苷类抗生素每日分次给药治疗 2 周的疗效相当。对于由对青霉素高度敏感的草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）引起的无并发症感染性心内膜炎患者，且患者使用庆大霉素发生不良反应的风险较低时，采用青霉素或头孢曲松联合庆大霉素每日 1 次治疗 2 周是合理的（表 7）。但该 2 周治疗方案不适用于已知存在心外感染的患者，或肌酐清除率 < 20mL/min 的患者。

尽管表 7 中两种含 β- 内酰胺类药物的 4 周治疗方案疗效相似，但每种方案都有其优缺点。单独使用青霉素或头孢曲松治疗 4 周，可避免使用具有潜在耳毒性和肾毒性的庆大霉素。与青霉素相比，头孢曲松每日 1 次给药的优势在于，对于门诊患者而言使用更为简便。青霉素和头孢曲松总体耐受性良好，但与所有抗菌药物一样，也可能引起药物不良反应，其中较常见的包括皮疹、发热、腹泻和中性粒细胞减少。使用头孢曲松可能会出现肝功能异常，有时还可能与药物在胆囊内 “淤积” 有关。

对于无法耐受青霉素或头孢曲松的患者，万古霉素是一种有效的替代药物。长期静脉使用万古霉素可能会引发血栓性静脉炎、皮疹、发热、中性粒细胞减少，罕见情况下还可能出现耳毒性反应。将万古霉素输注时间延长至≥1 小时，可降低发生 “红人综合征” 的可能性。万古霉素的目标谷浓度应控制在 10-15μg/mL 之间。

推荐意见
1. 对于治疗疗程为 4 周的患者，使用水溶性结晶青霉素 G 或头孢曲松均是合理的选择（IIa 类推荐；证据级别 B）。
2. 对于无并发症感染性心内膜炎患者，若对治疗反应迅速且无基础肾脏疾病，采用含庆大霉素的 2 周治疗方案是合理的（IIa 类推荐；证据级别 B）。
3. 对于无法耐受青霉素或头孢曲松治疗的患者，采用万古霉素治疗 4 周是合理的替代方案（IIa 类推荐；证据级别 B）。
4. 万古霉素的目标谷浓度应控制在 10-15μg/mL 之间（I 类推荐；证据级别 C）。
对青霉素相对耐药的草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌）（MIC>0.12-<0.5μg/mL）：部分草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌）菌株在体外实验中表现出青霉素耐药性。然而，迄今为止，已报道的由具有不同程度青霉素耐药性的草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）引起的感染性心内膜炎病例数量仍较少。因此，难以确定针对这类患者的最佳治疗策略。

表 8 列出了由对青霉素相对耐药菌株（MIC>0.12-<0.5μg/mL）引起的自体瓣膜感染性心内膜炎的治疗方案。对于由这类相对耐药菌株引起的草绿色链球菌或牛链球菌（解没食子酸链球菌）感染性心内膜炎患者，采用青霉素治疗 4 周，并在治疗前 2 周联合庆大霉素每日 1 次给药，这一做法是合理的。若青霉素供应短缺，氨苄西林可作为合理替代品。

若分离菌株对头孢曲松敏感，可考虑单独使用头孢曲松（IIb 类推荐；证据级别 C）。对于无法耐受 β- 内酰胺类药物的患者，单独使用万古霉素可能是合理的替代方案（IIb 类推荐；证据级别 C）。在上述两种情况下，均建议咨询感染病科专家。

推荐意见
1. 采用青霉素治疗 4 周，并在治疗前 2 周联合庆大霉素每日 1 次给药，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 B）。
2. 若分离菌株对头孢曲松敏感，可考虑单独使用头孢曲松（IIb 类推荐；证据级别 C）。
3. 对于无法耐受 β- 内酰胺类药物的患者，单独使用万古霉素可能是合理的替代方案（IIa 类推荐；证据级别 C）。
缺陷乏养菌、颗粒链菌属以及青霉素 MIC≥0.5μg/mL 的草绿色链球菌：缺陷乏养菌和颗粒链菌属（二者曾均被称为营养变异型链球菌）的抗菌药物敏感性检测往往技术难度大，且检测结果可能不准确。此外，由这些微生物引起的感染性心内膜炎较为罕见，且与非营养变异型草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎相比，其微生物学治愈难度更大。因此，对于由缺陷乏养菌和颗粒链菌属引起的感染性心内膜炎患者，采用联合治疗方案（氨苄西林 12g/d 分次给药或青霉素 1800 万 – 3000 万 U/d 分次给药或持续输注，联合庆大霉素 3mg・kg^-1・d^-1 分 2-3 次给药），并咨询感染病科医生以确定治疗疗程，这一做法是合理的。感染性心内膜炎动物模型研究结果表明，对于无法耐受青霉素或氨苄西林而选择使用万古霉素的患者，无需联合使用庆大霉素。对于青霉素耐药（本声明中定义为 MIC≥0.5μg/mL）但根据美国临床实验室标准化协会（CLSI）标准对头孢曲松敏感的草绿色链球菌分离株，头孢曲松联合庆大霉素可能是合理的替代治疗方案。目前，关于氨苄西林联合头孢曲松治疗这类细菌引起的感染性心内膜炎的临床经验尚未见报道。
推荐意见
1. 对于由缺陷乏养菌、颗粒链菌属以及青霉素 MIC≥0.5μg/mL 的草绿色链球菌引起的感染性心内膜炎患者，采用氨苄西林或青霉素联合庆大霉素的治疗方案（如同治疗肠球菌性感染性心内膜炎的方案），并咨询感染病科医生，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
2. 对于无法耐受氨苄西林或青霉素而使用万古霉素的患者，无需联合使用庆大霉素（III 类推荐；证据级别 C）。
3. 对于青霉素 MIC≥0.5μg/mL 但对头孢曲松敏感的草绿色链球菌分离株，头孢曲松联合庆大霉素可能是合理的替代治疗方案（IIb 类推荐；证据级别 C）。

2. 人工瓣膜或瓣膜修复材料

草绿色链球菌和牛链球菌（解没食子酸链球菌）引起的人工瓣膜或其他修复材料心内膜炎：对于由对青霉素高度敏感菌株（MIC≤0.12μg/mL）引起的人工瓣膜或其他修复材料感染性心内膜炎患者，采用青霉素或头孢曲松治疗 6 周（治疗前 2 周可联合或不联合庆大霉素），这一做法是合理的（表 9）。对于由对青霉素相对耐药或高度耐药菌株（MIC>0.12μg/mL）引起的感染性心内膜炎患者，采用青霉素或头孢曲松联合庆大霉素治疗 6 周，这一做法是合理的。万古霉素仅适用于无法耐受青霉素、头孢曲松或庆大霉素的患者。若青霉素供应短缺，氨苄西林可作为可接受的替代品。
推荐意见
1. 采用水溶性结晶青霉素 G 或头孢曲松治疗 6 周（治疗前 2 周可联合或不联合庆大霉素），这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 B）。
2. 若感染菌株的 MIC>0.12μg/mL，将庆大霉素治疗疗程延长至 6 周是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
3. 对于无法耐受青霉素、头孢曲松或庆大霉素的患者，万古霉素可能有用（IIa 类推荐；证据级别 B）。

3. 肺炎链球菌、化脓性链球菌以及 B 族、C 族、F 族和 G 族 β- 溶血性链球菌

由这些链球菌引起的感染性心内膜炎较为罕见，关于这类微生物引起的感染性心内膜炎治疗策略的大样本病例系列研究报道较少。一项针对肺炎球菌性感染性心内膜炎临床变量的逻辑回归分析研究显示，瓣膜置换术在预防早期死亡方面可能具有一定价值。对于由对青霉素高度敏感的肺炎链球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎患者，采用青霉素、头孢唑林或头孢曲松治疗 4 周，这一做法是合理的。对于无法耐受 β- 内酰胺类药物的患者，万古霉素是合理的选择。对于人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）患者，治疗疗程为 6 周是合理的。

从中等青霉素耐药性（MIC>0.1-1.0μg/mL）到高度青霉素耐药性（MIC≥2.0μg/mL）的肺炎链球菌，在菌血症患者中并不常见。此外，肺炎链球菌对其他抗菌药物（如头孢菌素类、大环内酯类、氟喹诺酮类、碳青霉烯类，甚至万古霉素）的交叉耐药性发生率正不断上升。在一项纳入较多青霉素耐药肺炎链球菌感染性心内膜炎患者的多中心研究中，研究者将这些患者与 39 例青霉素敏感菌株感染患者进行了比较，得出了一些重要结论：青霉素耐药菌株感染并不会导致患者预后恶化；对于无脑膜炎的青霉素耐药感染性心内膜炎患者，采用大剂量青霉素或第三代头孢菌素治疗是合理的；对于合并脑膜炎的感染性心内膜炎患者，采用大剂量头孢噻肟治疗是合理的；若分离菌株对头孢噻肟耐药（MIC≥2μg/mL），可考虑联合使用万古霉素和利福平。在上述推荐方案中，也可考虑使用头孢曲松替代头孢噻肟。这些结论基于当前的耐药情况，随着最低抑菌浓度（MIC）的升高，未来的治疗方案选择可能需要调整。因此，肺炎球菌性感染性心内膜炎患者的治疗应在感染病科专家的指导下进行。

关于化脓性链球菌感染性心内膜炎，基于有限的已发表数据，采用青霉素 G 静脉给药治疗 4-6 周是合理的。头孢曲松是青霉素的合理替代品。对于无法耐受 β- 内酰胺类抗生素的患者，万古霉素是合理的选择。

总体而言，B 族、C 族、F 族和 G 族链球菌菌株对青霉素的耐药性略高于 A 族链球菌菌株。对于由 B 族、C 族和 G 族链球菌引起的感染性心内膜炎患者，在 4-6 周的抗菌治疗疗程中，前至少 2 周可考虑在青霉素或头孢曲松的基础上加用庆大霉素。有临床观点认为，与数十年前相比，早期心脏手术干预提高了 β- 溶血性链球菌感染性心内膜炎患者的总体生存率。由于这类微生物引起的感染性心内膜炎相对少见，建议在治疗期间咨询感染病科专家。

（十六）推荐意见

对于肺炎链球菌引起的感染性心内膜炎，采用青霉素、头孢唑林或头孢曲松治疗 4 周是合理的；对于无法耐受 β- 内酰胺类药物的患者，万古霉素可能有用（IIa 类推荐；证据级别 C）。
对于肺炎链球菌引起的人工瓣膜感染性心内膜炎，治疗疗程为 6 周是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
对于无脑膜炎的青霉素耐药肺炎链球菌感染性心内膜炎患者，采用大剂量青霉素或第三代头孢菌素治疗是合理的；若合并脑膜炎，采用大剂量头孢噻肟（或头孢曲松）治疗是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
对于由对头孢噻肟耐药（MIC>2μg/mL）的肺炎链球菌引起的感染性心内膜炎患者，可考虑在头孢噻肟（或头孢曲松）的基础上加用万古霉素和利福平（IIb 类推荐；证据级别 C）。
由于肺炎链球菌感染性心内膜炎的治疗较为复杂，建议咨询感染病科专家（I 类推荐；证据级别 C）。
对于化脓性链球菌引起的感染性心内膜炎，采用水溶性结晶青霉素 G 或头孢曲松治疗 4-6 周是合理的；对于无法耐受 β- 内酰胺类药物的患者，万古霉素是合理的选择（IIa 类推荐；证据级别 C）。
对于由 B 族、C 族或 G 族链球菌引起的感染性心内膜炎患者，在 4-6 周的治疗疗程中，前至少 2 周可考虑在水溶性结晶青霉素 G 或头孢曲松的基础上加用庆大霉素（IIb 类推荐；证据级别 C）。
对于由 β- 溶血性链球菌引起的感染性心内膜炎患者，建议咨询感染病科专家以指导治疗（I 类推荐；证据级别 C）。

（十七）葡萄球菌

感染性心内膜炎可由凝固酶阳性葡萄球菌（金黄色葡萄球菌）或凝固酶阴性葡萄球菌（表皮葡萄球菌、路邓葡萄球菌及其他多种菌种）引起。尽管传统观点认为凝固酶阳性葡萄球菌主要引起自体瓣膜感染性心内膜炎（NVE），凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）主要与人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）相关，但目前这两种病原菌引起的感染类型存在明显重叠。例如，在一项纳入 20 多个国家、1000 余例确诊感染性心内膜炎患者的多中心前瞻性观察研究中，金黄色葡萄球菌是人工瓣膜感染性心内膜炎最常见的致病菌（214 例病例中占 25.8%），而 8% 的自体瓣膜感染性心内膜炎病例（64 例）由凝固酶阴性葡萄球菌引起。此外，凝固酶阴性葡萄球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎的患病率似乎正不断上升。因此，当疑似感染性心内膜炎患者的初步血培养革兰染色提示为葡萄球菌时，需同时考虑这两类病原菌。

1. 金黄色葡萄球菌

在大多数发达国家，金黄色葡萄球菌是感染性心内膜炎最常见的致病菌。美国超过 7000 万例住院患者的数据显示，与其他病因引起的感染性心内膜炎相比，金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎的发病率显著升高。这种增长主要是医疗接触（如血管内导管、手术伤口、植入式修复器械、血液透析）增加的结果，在北美地区尤为普遍。医院和社区环境中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株的流行率不断上升，以及临床分离的金黄色葡萄球菌菌株对万古霉素产生不同程度耐药性（部分菌株甚至完全耐药），均给金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎的治疗带来了挑战。越来越多的证据表明，在接受万古霉素治疗的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染患者和接受抗葡萄球菌青霉素治疗的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症患者中，感染菌株对万古霉素的最低抑菌浓度（MIC）较高（但仍在临床实验室标准化协会定义的敏感范围内）与不良临床结局相关。重要的是，在一大组耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者中，研究人员对 “感染菌株对万古霉素的最低抑菌浓度较高与接受抗葡萄球菌青霉素治疗患者的不良临床结局相关” 这一发现进行了外部验证（这些患者未使用糖肽类药物）。该研究数据表明，导致这些患者预后不良的原因可能是宿主或病原体特异性因素，而非感染菌株对万古霉素的最低抑菌浓度较高。

在非注射吸毒者中，金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎主要累及左侧心脏，死亡率为 25%-40%。注射吸毒者的金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎常累及三尖瓣。注射吸毒者右侧心脏金黄色葡萄球菌性感染性心内膜炎的治愈率较高（>85%），采用相对较短疗程的静脉或口服治疗（2-4 周；详见下文）即可治愈。对于合并深部组织脓肿或骨关节感染等并发症的复杂性感染性心内膜炎，可能需要更长疗程的治疗。

2. 凝固酶阴性葡萄球菌

如前所述，凝固酶阴性葡萄球菌除了在人工瓣膜感染性心内膜炎中起重要作用外，目前也引起了相当比例（尽管相对较小）的自体瓣膜感染性心内膜炎病例。凝固酶阴性葡萄球菌感染性心内膜炎的危险因素与金黄色葡萄球菌相似，均包括与广泛医疗接触相关的典型危险因素。有趣的是，有数据显示凝固酶阴性葡萄球菌感染性心内膜炎和金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者的总体结局相似。大多数凝固酶阴性葡萄球菌对甲氧西林耐药，这类耐药菌株在医疗相关葡萄球菌性感染性心内膜炎患者中尤为常见。耐甲氧西林菌株在体外药敏试验中对头孢菌素类和碳青霉烯类药物的耐药性往往未被准确反映，但实际上它们在临床上对这些药物是耐药的。

在凝固酶阴性葡萄球菌感染性心内膜炎患者中，路邓葡萄球菌感染是一个需要重点关注的亚组。路邓葡萄球菌引起的感染性心内膜炎致病性显著更强，感染易向瓣周蔓延，且易发生转移性感染。该菌种在体外对大多数抗生素均敏感。多数专家认为，可根据路邓葡萄球菌菌株的体外药敏谱，采用标准方案治疗该菌种引起的感染性心内膜炎。同时，还应密切监测患者是否出现瓣周感染扩散或感染心外播散的情况。尽管路邓葡萄球菌的微生物学鉴定需要特定的生化检测，但鉴于路邓葡萄球菌感染的不良结局，开展这些专门检测至关重要。初步筛查可采用吡咯烷酮基氨基肽酶水解试验，对于试验阳性的菌株，应通过多底物鉴定系统、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱（MALDI-TOF MS）或包括聚合酶链反应（PCR）在内的其他方法进一步鉴定。

（十八）推荐意见

密切监测感染性心内膜炎并发症（包括感染向瓣周蔓延和感染心外病灶）的发生情况，这一做法是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（十九）无人工瓣膜或其他修复材料情况下葡萄球菌引起的感染性心内膜炎

1. 注射吸毒者的右侧心脏感染性心内膜炎

传统上，萘夫西林或苯唑西林联合庆大霉素是治疗右侧心脏感染性心内膜炎的标准方案。例如，在多项研究中，对于无并发症的注射吸毒者右侧心脏金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者（无肾功能衰竭、肺外转移性感染、主动脉或二尖瓣受累、脑膜炎，且感染菌株非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），采用 β- 内酰胺类药物联合氨基糖苷类药物的短期（2 周）治疗方案，取得了显著疗效。在一项研究中，92 例接受该联合治疗方案的患者（包括人类免疫缺陷病毒感染者和三尖瓣赘生物较大（>10mm）的患者）均取得了良好的治疗结局。相比之下，对于由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌株引起的右侧心脏金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，采用糖肽类药物（替考拉宁或万古霉素）联合庆大霉素的短期治疗方案，疗效似乎较差。糖肽类药物疗效较差的原因可能包括杀菌活性有限、穿透赘生物能力差，或注射吸毒者体内药物清除率升高。

越来越多的证据表明，对于无并发症的右侧心脏自体瓣膜金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者，加用氨基糖苷类药物辅助治疗不仅没有必要，反而可能造成伤害。例如，一项研究显示，单独使用氯唑西林静脉给药治疗 2 周，与氯唑西林联合庆大霉素治疗 2 周的疗效相当。2006 年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准达托霉素（6mg・kg^-1・d^-1）用于治疗金黄色葡萄球菌菌血症和右侧心脏金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎。在一项针对金黄色葡萄球菌菌血症或右侧心脏感染性心内膜炎治疗的注册性开放标签、多国家临床试验中，研究人员比较了达托霉素单药治疗与含低剂量庆大霉素（前 4 天静脉给药 1mg/kg，每 8 小时 1 次，或根据肾功能调整剂量）的联合治疗方案的疗效，结果显示两组患者的治疗效果相当。在预先设定的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌血症亚组中，达托霉素治疗的成功率为 44.4%，而标准治疗方案的成功率为 31.8%，两组差异无统计学意义（绝对差异为 12.6%，95% 置信区间为 – 7.4-32.6；P=0.28）。值得注意的是，对这项具有里程碑意义的临床试验的事后分析显示，即使在研究的一个组中使用了低剂量、短疗程的庆大霉素，仍与肾毒性显著相关，且肾毒性发生早、发生率高，而庆大霉素剂量和疗程与肾毒性的临床关联较小。

因此，目前的证据表明，对于无并发症的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌右侧心脏感染性心内膜炎，单独使用静脉 β- 内酰胺类药物或达托霉素的短期治疗方案已足够。相比之下，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌右侧心脏感染性心内膜炎，采用糖肽类药物治疗可能需要更长的疗程。对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，不建议在金黄色葡萄球菌菌血症或右侧心脏自体瓣膜感染性心内膜炎的治疗中加用氨基糖苷类药物作为辅助治疗。

（二十）推荐意见

不推荐使用庆大霉素治疗右侧心脏葡萄球菌性自体瓣膜感染性心内膜炎（III 类推荐；证据级别 B）。

对于静脉抗生素治疗存在困难的患者，口服治疗可能是合理的选择。已有两项研究评估了以口服治疗为主的 4 周抗生素方案（环丙沙星联合利福平）用于治疗注射吸毒者无并发症的右侧心脏甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的效果。在每项研究中（其中一项研究中 > 70% 的患者为人类免疫缺陷病毒血清阳性），治愈率均 > 90%。然而，当前葡萄球菌菌株对喹诺酮类药物的耐药率较高，这使得这种替代治疗策略面临挑战。

1. 非注射吸毒者的感染性心内膜炎

以往关于非注射吸毒者金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的个案报道表明，对于单用甲氧西林治疗无效的患者，联合使用庆大霉素和甲氧西林可能具有一定疗效。在一项多中心前瞻性试验中，研究人员比较了单独使用萘夫西林治疗 6 周与萘夫西林联合庆大霉素（前 2 周）治疗以左侧心脏感染为主的金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的疗效。结果显示，与单独使用萘夫西林相比，萘夫西林联合庆大霉素治疗可使菌血症持续时间缩短约 1 天，但联合治疗并未降低患者死亡率或心脏并发症发生率，反而增加了庆大霉素相关肾毒性的发生风险。如前所述，即使是短期使用低剂量庆大霉素辅助治疗金黄色葡萄球菌菌血症和右侧心脏感染性心内膜炎，也会带来显著的临床肾毒性风险。此外，对于耐甲氧西林金黄色葡萄球菌自体瓣膜感染性心内膜炎患者，不建议将万古霉素与庆大霉素联合使用，因为这会增加肾毒性风险。对于合并脑脓肿的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者，应首选萘夫西林，而非头孢唑林，因为头孢唑林穿透血脑屏障的能力不足。若患者无法耐受萘夫西林治疗，则应使用万古霉素。

在等待药敏试验结果期间，万古霉素常与头孢唑林联合用于疑似金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者的经验性治疗。然而，一项文献分析比较了经验性联合使用万古霉素和抗葡萄球菌 β- 内酰胺类药物与单独使用万古霉素的疗效，结果显示对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌菌血症（包括感染性心内膜炎），含 β- 内酰胺类药物的治疗方案优于万古霉素单药治疗。这一疗效差异在血培养结果显示为甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（而非耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）后，尽早从经验性万古霉素治疗转为 β- 内酰胺类药物治疗的研究中也存在。不过，该荟萃分析纳入的研究多为小型回顾性研究，因此部分专家对初始联合治疗方案的支持力度有限。因此，对于金黄色葡萄球菌菌血症患者，在明确甲氧西林敏感性之前，经验性联合治疗的有效性尚不确定。

尽管大多数葡萄球菌对青霉素耐药，但仍有少数菌株对青霉素敏感。遗憾的是，目前实验室用于检测青霉素敏感性的筛查方法可能并不可靠。因此，对于由这些菌株引起的感染性心内膜炎，应采用针对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌的治疗方案，其中萘夫西林（或其他等效抗葡萄球菌青霉素）是一种选择，而非青霉素（表 10）。

关于萘夫西林治疗左侧心脏自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎的最佳疗程，目前尚无循证医学证据支持。对于无并发症感染患者，建议治疗疗程为 6 周；对于合并感染性心内膜炎并发症（如瓣周脓肿形成、感染性转移并发症）的患者，建议至少使用萘夫西林治疗 6 周。

目前，对于由耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎，其最佳治疗方案仍有待确定。历史上，万古霉素一直是治疗该疾病的推荐药物。如 “对 β- 内酰胺类药物过敏或不耐受的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者的治疗” 部分所述，基于一项前瞻性随机试验、一项使用高剂量（≈9mg/kg/ 剂）达托霉素的多国家前瞻性队列研究以及一项纳入使用达托霉素剂量≥8mg/kg/ 剂患者的多中心回顾性观察研究的有限数据，达托霉素可能是治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的左侧心脏感染性心内膜炎的合理替代药物。达托霉素的剂量选择应在感染病科专家的指导下进行。

目前，关于头孢洛林治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的左侧心脏感染性心内膜炎的作用，仍需进一步研究来明确。

（二十一）推荐意见

不推荐使用庆大霉素治疗由甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的自体瓣膜感染性心内膜炎（III 类推荐；证据级别 B）。
对于合并脑脓肿的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者，应使用萘夫西林而非头孢唑林；对于无法耐受萘夫西林的患者，应使用万古霉素（I 类推荐；证据级别 C）。
对于金黄色葡萄球菌菌血症患者，在明确甲氧西林敏感性之前，经验性联合使用万古霉素和抗葡萄球菌 β- 内酰胺类抗生素的有效性尚不确定（IIb 类推荐；证据级别 B）。
由于临床实验室无法可靠检测青霉素敏感性，对于由青霉素敏感葡萄球菌引起的感染性心内膜炎，应使用抗葡萄球菌 β- 内酰胺类抗生素，而非水溶性结晶青霉素 G（I 类推荐；证据级别 B）。
对于无并发症的左侧心脏自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎，建议使用萘夫西林（或其他等效抗葡萄球菌青霉素）治疗 6 周；对于合并并发症的左侧心脏自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心
1. 对于无并发症的左侧心脏自体瓣膜甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）感染性心内膜炎，建议使用萘夫西林（或其他等效抗葡萄球菌青霉素）治疗 6 周；对于合并并发症的左侧心脏自体瓣膜 MSSA 感染性心内膜炎，建议至少使用萘夫西林治疗 6 周（I 类推荐；证据级别 C）。
2. 达托霉素可作为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的左侧心脏自体瓣膜感染性心内膜炎的合理替代治疗药物，剂量选择需在感染病科专家指导下进行（IIa 类推荐；证据级别 B）。
（二十二）对 β- 内酰胺类药物过敏或不耐受的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者的治疗
对于对 β- 内酰胺类药物速发型过敏反应（如过敏性休克、荨麻疹、血管神经性水肿）的 MSSA 感染性心内膜炎患者，严禁使用头孢菌素类药物，应选用万古霉素作为替代治疗，疗程遵循上述 MSSA 感染的相关推荐。
对于对 β- 内酰胺类药物非速发型轻度过敏反应（如仅有皮疹，无全身症状）的患者，部分头孢菌素类药物（如头孢唑林）可在密切监测下使用，因该类患者发生交叉过敏的风险较低；若临床医生对交叉过敏存在顾虑，仍建议选用万古霉素。
万古霉素治疗期间需严格监测血药谷浓度，目标谷浓度维持在10~15μg/mL，同时监测肾功能及听力，避免与其他肾毒性、耳毒性药物联用。
（二十三）人工瓣膜或其他心脏修复材料相关葡萄球菌感染性心内膜炎
人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）分为早期 PVE（瓣膜置换术后≤12 个月发病）和晚期 PVE（瓣膜置换术后 > 12 个月发病），葡萄球菌是早期 PVE 最常见的致病菌，且甲氧西林耐药菌株占比显著高于晚期 PVE，治疗难度更大，需结合抗菌药物治疗与外科手术干预，且抗菌疗程显著长于自体瓣膜感染性心内膜炎。
1. 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）相关 PVE
推荐采用萘夫西林（或等效抗葡萄球菌青霉素）联合利福平治疗，同时前 2 周加用庆大霉素，总抗菌疗程为6 周；若患者存在瓣周脓肿、人工瓣膜裂开等严重并发症，疗程需延长至 8 周及以上。
- 利福平的作用：利福平可穿透生物膜，对定植于人工瓣膜表面的葡萄球菌具有独特杀菌作用，是 PVE 治疗中不可或缺的药物，常规剂量为 300~600mg/d，分 2 次口服，治疗期间需监测肝功能。
- 庆大霉素的使用：仅作为初始联合用药，疗程不超过 2 周，避免长期使用导致肾毒性、耳毒性，使用时根据肾功能调整剂量，目标血药峰浓度 5~8μg/mL，谷浓度 < 2μg/mL。
2. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关 PVE
推荐采用万古霉素联合利福平治疗，前 2 周加用庆大霉素，总疗程 **≥6 周 **；若万古霉素治疗效果不佳（如菌血症持续、赘生物增大），或患者存在万古霉素剂量限制因素（如肾功能不全），可替换为达托霉素，剂量需在感染病科专家指导下调整（通常 8~10mg・kg^-1・d^-1）。
3. 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）相关 PVE
绝大多数 CoNS 菌株对甲氧西林耐药，治疗方案与 MRSA 相关 PVE 一致，即万古霉素联合利福平，前 2 周加用庆大霉素，总疗程≥6 周；若为路邓葡萄球菌感染，因该菌致病性强且易发生播散，需加强临床监测，若出现瓣周感染扩散，应及时评估外科手术指征，抗菌疗程可根据病情延长。
4. 外科手术干预原则
葡萄球菌相关 PVE 患者若出现以下情况，应尽早行外科手术：①人工瓣膜裂开、瓣周脓肿形成；②严重瓣膜反流导致心力衰竭；③抗菌治疗后菌血症持续 > 72 小时；④反复发生栓塞事件；⑤感染累及起搏器、植入式心律转复除颤器等植入性器械。
（二十四）推荐意见
1. 葡萄球菌相关人工瓣膜感染性心内膜炎的治疗，需采用抗菌药物联合利福平的方案，利福平疗程贯穿整个抗菌治疗周期（I 类推荐；证据级别 B）。
2. 早期 PVE（≤12 个月）患者，抗菌治疗前 2 周加用庆大霉素是合理的，疗程不超过 2 周（IIa 类推荐；证据级别 B）。
3. 葡萄球菌相关 PVE 的总抗菌疗程至少 6 周，合并瓣周脓肿、人工瓣膜裂开等并发症者，疗程需延长（I 类推荐；证据级别 C）。
4. 路邓葡萄球菌相关 PVE 患者，需密切监测瓣周感染扩散及心外播散情况，及时评估外科手术指征（IIa 类推荐；证据级别 C）。
（二十五）肠球菌属
肠球菌属是感染性心内膜炎的常见致病菌之一，以粪肠球菌为主，屎肠球菌次之，其他肠球菌（如鸟肠球菌、铅黄肠球菌）少见。肠球菌感染性心内膜炎的特点为病程隐匿、治愈率低、复发率高，且肠球菌对多种抗菌药物天然耐药，联合用药是唯一有效的治疗方式。
肠球菌的耐药性主要包括：①对青霉素类药物呈中度耐药（因产生低亲和力青霉素结合蛋白）；②对头孢菌素类药物天然耐药；③对氨基糖苷类药物呈高水平耐药（HLAR），此类菌株无法与 β- 内酰胺类药物产生协同杀菌作用；④多重耐药菌株（如耐万古霉素肠球菌，VRE）增多，给治疗带来极大挑战。
肠球菌感染性心内膜炎的治疗必须基于体外药敏试验结果，核心原则为：选择β- 内酰胺类药物与氨基糖苷类药物的协同组合，仅当菌株对氨基糖苷类药物呈低水平耐药时，二者才可产生协同杀菌效果；若为 HLAR 菌株或 VRE 菌株，需更换替代治疗方案。
（二十六）自体瓣膜肠球菌感染性心内膜炎
1. 非耐万古霉素肠球菌（VanS），且对氨基糖苷类药物低水平耐药
这是最常见的临床情况，首选氨苄西林（青霉素过敏者可选用阿莫西林）联合庆大霉素，氨苄西林常规剂量为 12g/d，分 6 次静脉给药，庆大霉素 3mg・kg^-1・d^-1，分 2~3 次静脉给药，总疗程 4~6 周。
- 若患者对青霉素类药物速发型过敏，替换为万古霉素联合庆大霉素，万古霉素目标谷浓度 10~15μg/mL，疗程 4~6 周。
- 氨苄西林与庆大霉素的协同作用：氨苄西林抑制肠球菌细胞壁合成，使庆大霉素更易穿透细菌细胞膜，发挥杀菌作用；该组合是肠球菌感染性心内膜炎的经典方案，细菌治愈率可达 70%~80%。
2. 对氨基糖苷类药物高水平耐药（HLAR）的肠球菌
此类菌株对庆大霉素、妥布霉素等氨基糖苷类药物呈高水平耐药，β- 内酰胺类药物与氨基糖苷类药物无协同作用，需调整方案：
- 若为粪肠球菌，可选用氨苄西林联合利福平，或万古霉素联合利福平，疗程延长至 6 周及以上；
- 若为屎肠球菌，因该菌对利福平易产生耐药，建议选用达托霉素单药治疗，剂量 8~10mg・kg^-1・d^-1，疗程 6 周。
3. 耐万古霉素肠球菌（VRE）
VRE 感染性心内膜炎为临床难治性感染，目前尚无统一的标准治疗方案，需根据菌株类型及体外药敏结果选择药物：
- 粪肠球菌（VanA/VanB 型）：首选达托霉素（8~10mg・kg^-1・d^-1），可联合利福平或庆大霉素（若非 HLAR 菌株）；
- 屎肠球菌（VanA 型）：达托霉素为一线选择，若体外药敏显示对利奈唑胺敏感，也可选用利奈唑胺（600mg，每 12 小时 1 次），疗程均≥6 周；
- 治疗期间需密切监测疗效，若菌血症持续或病情进展，应及时评估外科手术指征。
（二十七）人工瓣膜肠球菌感染性心内膜炎
肠球菌相关 PVE 的治疗原则与自体瓣膜一致，核心为协同抗菌药物联合治疗，但总疗程需延长至 6~8 周，且建议早期联合外科手术干预，因肠球菌易定植于人工瓣膜表面形成生物膜，单纯抗菌治疗复发率极高。
若为 VRE 相关 PVE，抗菌方案在上述自体瓣膜治疗基础上，可根据病情加用利福平，同时加强外科评估，对于人工瓣膜功能受损、瓣周脓肿形成的患者，应尽早行瓣膜置换术。
（二十八）推荐意见
1. 肠球菌感染性心内膜炎的治疗，必须根据体外药敏试验选择方案，优先采用 β- 内酰胺类与氨基糖苷类药物的协同组合（I 类推荐；证据级别 A）。
2. 非 HLAR、非 VRE 肠球菌自体瓣膜感染性心内膜炎，首选氨苄西林联合庆大霉素，疗程 4~6 周（I 类推荐；证据级别 A）。
3. 青霉素速发型过敏的非 HLAR、非 VRE 肠球菌感染性心内膜炎患者，替换为万古霉素联合庆大霉素（I 类推荐；证据级别 A）。
4. HLAR 肠球菌感染性心内膜炎，可选用氨苄西林（或万古霉素）联合利福平，或达托霉素单药治疗，疗程≥6 周（IIa 类推荐；证据级别 B）。
5. VRE 感染性心内膜炎，首选达托霉素（8~10mg・kg^-1・d^-1），疗程≥6 周，剂量选择需在感染病科专家指导下进行（IIa 类推荐；证据级别 B）。
6. 肠球菌相关人工瓣膜感染性心内膜炎，总抗菌疗程 6~8 周，建议早期评估外科手术指征（I 类推荐；证据级别 C）。
（二十九）革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎
革兰氏阴性杆菌引起的感染性心内膜炎（GNBE）相对少见，约占所有感染性心内膜炎的 5%~10%，但死亡率高（可达 30%~50%），多见于人工瓣膜置换术后、中心静脉导管留置、静脉吸毒、糖尿病及免疫功能低下患者。
常见致病菌包括：①肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、变形杆菌属）；②非发酵革兰氏阴性杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）；③苛养革兰氏阴性杆菌（嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、艾肯菌属、金氏杆菌属，简称 HACEK 菌群）。其中，HACEK 菌群是社区获得性 GNBE 的主要致病菌，而铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌多见于医疗相关或静脉吸毒者的 GNBE。
GNBE 的临床特点为：①赘生物多较大，易发生栓塞；②人工瓣膜受累率高；③部分致病菌（如 HACEK 菌群）血培养生长缓慢，易导致培养阴性感染性心内膜炎；④非发酵革兰氏阴性杆菌（如铜绿假单胞菌）感染多为暴发性发病，病情进展迅速，易合并感染性休克、多器官功能衰竭。
（三十）HACEK 菌群感染性心内膜炎
HACEK 菌群为苛养菌，营养要求高，血培养需在 5%~10% CO2 环境下培养5~7 天才可生长，常规血培养若培养时间不足，易漏诊。该菌群引起的感染性心内膜炎多为社区获得性，累及自体瓣膜，病程呈亚急性，并发症发生率相对较低。
治疗方案
HACEK 菌群多数对头孢曲松等第三代头孢菌素高度敏感，为治疗首选，常规剂量为 2g/d，单次静脉给药，总疗程 4~6 周；若为自体瓣膜感染且无并发症，疗程 4 周即可；若为人工瓣膜感染、合并瓣周脓肿或栓塞事件，疗程延长至 6 周。
若患者对头孢菌素类药物过敏，可选用氨苄西林 – 舒巴坦（12g/d，分 6 次静脉给药），或氟喹诺酮类药物（如左氧氟沙星，500mg/d，单次静脉给药），疗程遵循上述原则。
治疗期间需监测血培养转阴情况，若抗菌治疗 72 小时后血培养仍为阳性，需重新评估药敏结果，排除耐药菌株，并及时评估外科手术指征。
（三十一）肠杆菌科细菌感染性心内膜炎
肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等）引起的 GNBE，多与医疗操作相关（如中心静脉导管、泌尿外科操作），易产生超广谱 β- 内酰胺酶（ESBL）、碳青霉烯酶，耐药性复杂，治疗需严格基于体外药敏试验。
治疗方案
1. 非产酶菌株：首选第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟），或氟喹诺酮类药物（左氧氟沙星、环丙沙星），联合或不联合氨基糖苷类药物（庆大霉素、阿米卡星），疗程 4~6 周；
2. 产 ESBL 菌株：首选碳青霉烯类药物（亚胺培南、美罗培南），剂量根据肾功能调整，疗程 6 周；
3. 产碳青霉烯酶菌株（如 CRE）：选用多粘菌素 B、替加环素等药物，需联合用药（如多粘菌素 B 联合替加环素），疗程≥6 周，同时尽早评估外科手术指征。
（三十二）非发酵革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎
铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌是此类的主要致病菌，多见于静脉吸毒者（累及三尖瓣）、人工瓣膜置换术后患者，耐药率极高，且病情进展迅速，易合并严重心力衰竭、栓塞事件，治疗需抗菌药物联合外科手术。
1. 铜绿假单胞菌
首选抗假单胞菌青霉素 + 氨基糖苷类药物（如哌拉西林 – 他唑巴坦联合阿米卡星），或抗假单胞菌头孢菌素 + 氨基糖苷类药物（头孢吡肟联合阿米卡星），疗程 6~8 周；若为多重耐药铜绿假单胞菌，选用碳青霉烯类药物（美罗培南）联合阿米卡星，或多粘菌素 B 联合头孢他啶 – 阿维巴坦。
静脉吸毒者的铜绿假单胞菌三尖瓣感染，若无并发症，在有效抗菌治疗基础上，可考虑早期拔除静脉导管，疗程可缩短至 4 周。
2. 鲍曼不动杆菌
多重耐药鲍曼不动杆菌感染为临床难治性感染，首选替加环素联合多粘菌素 B，或碳青霉烯类药物（米诺环素）联合多粘菌素 B，疗程≥6 周，同时加强支持治疗，及时处理心力衰竭、栓塞等并发症。
（三十三）人工瓣膜革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎
GNBE 相关 PVE 的死亡率显著高于自体瓣膜，抗菌疗程需延长至 6~8 周，且建议早期外科手术干预（瓣膜置换 + 彻底清创），因革兰氏阴性杆菌易侵犯瓣周组织形成脓肿，单纯抗菌治疗难以根除感染。
抗菌方案在上述自体瓣膜治疗基础上，可根据病情加用利福平（仅适用于对利福平敏感的菌株），利福平可穿透生物膜，提高人工瓣膜表面的药物浓度。
（三十四）推荐意见
1. HACEK 菌群感染性心内膜炎，首选头孢曲松治疗，疗程 4~6 周，人工瓣膜感染疗程延长至 6 周（I 类推荐；证据级别 B）。
2. 革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎的治疗，必须基于体外药敏试验选择药物，产酶菌株首选碳青霉烯类药物（I 类推荐；证据级别 A）。
3. 铜绿假单胞菌感染性心内膜炎，首选抗假单胞菌 β- 内酰胺类药物联合氨基糖苷类药物，疗程 6~8 周（IIa 类推荐；证据级别 B）。
4. 革兰氏阴性杆菌相关人工瓣膜感染性心内膜炎，总抗菌疗程 6~8 周，建议早期行外科瓣膜置换 + 清创术（I 类推荐；证据级别 C）。
5. 血培养怀疑 HACEK 菌群感染时，应延长血培养培养时间至5~7 天，避免漏诊（I 类推荐；证据级别 C）。
（三十五）真菌性感染性心内膜炎
真菌性感染性心内膜炎（FIE）为罕见但致死性极高的感染性心内膜炎，约占所有感染性心内膜炎的 1%~3%，死亡率可达 50%~80%，多见于免疫功能低下者、长期使用广谱抗生素 / 糖皮质激素 / 免疫抑制剂者、中心静脉导管留置者、人工瓣膜置换术后患者、静脉吸毒者。
常见致病菌为念珠菌属（白色念珠菌、近平滑念珠菌、热带念珠菌等），占 FIE 的 70%~80%；其次为曲霉菌属、毛霉菌属，少见致病菌包括隐球菌属、球孢子菌属。念珠菌属多引起亚急性 FIE，而曲霉菌属、毛霉菌属多引起暴发性 FIE，病情进展迅速，易合并多器官播散。
FIE 的临床特点为：①赘生物巨大且质地坚硬，易发生致命性栓塞（如脑栓塞、肺动脉栓塞）；②血培养阳性率低（念珠菌属约 50%，曲霉菌属 < 10%）；③单纯抗真菌药物治疗效果差，复发率高，外科手术联合抗真菌药物是唯一有效的治疗方式。
（三十六）念珠菌属感染性心内膜炎
1. 自体瓣膜念珠菌性心内膜炎
首选棘白菌素类药物（卡泊芬净、米卡芬净），卡泊芬净常规剂量为首剂 70mg，后续 50mg/d，单次静脉给药；或选用氟康唑（400~800mg/d），适用于对氟康唑敏感的菌株（如白色念珠菌）。抗真菌疗程至少 6 周，若合并栓塞、多器官播散，疗程延长至 8 周及以上。
若患者对棘白菌素类药物不耐受，可选用两性霉素 B 脂质体（3~5mg・kg^-1・d^-1），避免使用普通两性霉素 B，因肾毒性显著。
2. 人工瓣膜念珠菌性心内膜炎
念珠菌相关 PVE 的治疗为外科手术联合抗真菌药物，外科手术为核心，需尽早行瓣膜置换 + 赘生物清除 + 瓣周清创，因真菌易在人工瓣膜表面形成生物膜，且赘生物巨大，单纯抗真菌药物难以穿透。
抗真菌药物首选棘白菌素类药物（卡泊芬净、米卡芬净），或两性霉素 B 脂质体，术后抗真菌疗程至少 3~6 个月，部分患者需终身口服抗真菌药物（如氟康唑）以预防复发。
（三十七）曲霉菌属 / 毛霉菌属感染性心内膜炎
曲霉菌属、毛霉菌属引起的 FIE 多为暴发性发病，易侵犯大血管（如主动脉、肺动脉）及心腔，形成巨大赘生物，且易发生血行播散（如脑、肺、肝），死亡率接近 100%，治疗需采取紧急外科手术 + 强效抗真菌药物的综合方案。
1. 外科手术：尽早行瓣膜置换 + 赘生物清除 + 血管清创，若累及大血管（如主动脉瓣环脓肿穿透主动脉壁），需行血管重建术；
2. 抗真菌药物：曲霉菌属首选伏立康唑（首日负荷剂量 6mg/kg，每 12 小时 1 次，后续 4mg/kg，每 12 小时 1 次）；毛霉菌属首选两性霉素 B 脂质体（5~10mg・kg^-1・d^-1），联合或不联合伊曲康唑，抗真菌疗程至少 6 个月，且需长期监测病情复发。
（三十八）真菌性感染性心内膜炎的辅助治疗
1. 拔除植入性器械：对于合并中心静脉导管、起搏器、植入式心律转复除颤器的 FIE 患者，需尽早拔除器械，清除感染源；
2. 支持治疗：纠正心力衰竭、处理栓塞并发症（如脑栓塞者予脱水、降颅压治疗），免疫功能低下者予免疫支持（如粒细胞集落刺激因子、静脉注射免疫球蛋白）；
3. 治疗基础疾病：控制糖尿病、停用不必要的糖皮质激素 / 免疫抑制剂，减少感染复发的危险因素。
（三十九）推荐意见
1. 真菌性感染性心内膜炎的治疗，必须采取外科手术联合抗真菌药物的综合方案，外科手术为核心治疗手段（I 类推荐；证据级别 B）。
2. 念珠菌性心内膜炎首选棘白菌素类药物（卡泊芬净、米卡芬净），自体瓣膜感染疗程≥6 周，人工瓣膜感染术后疗程≥3~6 个月（I 类推荐；证据级别 B）。
3. 曲霉菌属心内膜炎首选伏立康唑，毛霉菌属心内膜炎首选两性霉素 B 脂质体，抗真菌疗程≥6 个月（IIa 类推荐；证据级别 C）。
4. 合并植入性器械的真菌性感染性心内膜炎患者，需尽早拔除器械，清除感染源（I 类推荐；证据级别 C）。
5. 真菌性感染性心内膜炎患者，治疗期间需定期行超声心动图及血培养监测，评估疗效及复发风险（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（四十）培养阴性感染性心内膜炎

培养阴性感染性心内膜炎（CNE）指临床高度怀疑感染性心内膜炎，且符合修订版杜克诊断标准，但多次血培养均为阴性的病例，约占所有感染性心内膜炎的 5%~20%。其核心病因包括：①血培养前已使用抗菌药物；②致病菌为苛养菌、难培养菌或无法培养菌；③标本采集、培养技术不当。

CNE 的诊断需结合临床特征、影像学检查、血清学检测及分子生物学检测，其中血清学检测（如针对 Q 热立克次体、巴尔通体属的抗体检测）和组织标本的聚合酶链反应（PCR）检测是明确致病菌的关键手段。治疗需在明确致病菌前启动经验性抗菌治疗，待致病菌明确后调整为目标性治疗。

1. 常见致病菌及检测方法

致病菌类别	代表菌种	核心检测方法
苛养菌	HACEK 菌群、布鲁氏菌属	延长血培养时间（5~7 天）、血清学抗体检测
胞内菌	贝氏柯克斯体（Q 热）、巴尔通体属	血清学 IgG/IgM 抗体检测、PCR 检测
真菌	曲霉菌属、毛霉菌属	真菌培养、血清学真菌抗原检测（G 试验 / GM 试验）
厌氧菌	梭杆菌属、消化链球菌属	厌氧血培养、组织标本厌氧菌培养

2. 经验性抗菌治疗

经验性治疗需覆盖 CNE 的常见致病菌，结合患者临床背景（社区获得性 / 医疗相关、人工瓣膜 / 自体瓣膜、有无动物接触史等）制定方案，核心原则为广谱、杀菌、联合用药，疗程通常为 6 周，人工瓣膜感染者疗程延长至 8 周。

社区获得性自体瓣膜 CNE：首选头孢曲松联合万古霉素，覆盖 HACEK 菌群、草绿色链球菌、葡萄球菌属；若有动物接触史（如牛羊接触史、猫抓史），加用多西环素（覆盖布鲁氏菌属、巴尔通体属）。
医疗相关或人工瓣膜 CNE：首选万古霉素联合美罗培南，覆盖耐甲氧西林葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌（包括产酶菌株）；若怀疑真菌，加用棘白菌素类药物（卡泊芬净）。
有 Q 热流行区接触史：首选多西环素联合羟氯喹，羟氯喹可提高多西环素对胞内贝氏柯克斯体的杀菌作用。

3. 目标性治疗

待血清学或分子生物学检测明确致病菌后，立即调整为目标性治疗，具体方案遵循相应致病菌的感染性心内膜炎治疗原则（如 Q 热心内膜炎采用多西环素联合羟氯喹，疗程≥18 个月；巴尔通体心内膜炎采用多西环素联合庆大霉素，疗程 6 周）。

4. 诊断与治疗的关键推荐

血培养前已使用抗菌药物的患者，若临床高度怀疑 CNE，可在评估风险后暂停抗菌药物 48~72 小时，重新采集血培养。
所有 CNE 患者均应行血清学筛查（Q 热、布鲁氏菌、巴尔通体、HACEK 菌群），人工瓣膜 CNE 患者需加做真菌血清学检测。
对经抗菌治疗效果不佳的 CNE 患者，建议行外科手术，获取瓣膜组织行病理检查、培养及 PCR 检测，明确致病菌。

（四十一）推荐意见

培养阴性感染性心内膜炎的诊断，需结合修订版杜克标准、血清学检测及分子生物学检测（PCR），避免漏诊（I 类推荐；证据级别 B）。
血培养前使用过抗菌药物的疑似 CNE 患者，暂停抗菌药物 48~72 小时后重新采集血培养是合理的（IIa 类推荐；证据级别 C）。
社区获得性自体瓣膜 CNE 的经验性治疗，首选头孢曲松联合万古霉素，有动物接触史者加用多西环素（IIa 类推荐；证据级别 B）。
医疗相关或人工瓣膜 CNE 的经验性治疗，首选万古霉素联合美罗培南，怀疑真菌时加用棘白菌素类药物（IIa 类推荐；证据级别 C）。
经经验性治疗效果不佳的 CNE 患者，应尽早行外科手术，获取瓣膜组织明确致病菌（I 类推荐；证据级别 B）。

（四十二）感染性心内膜炎的并发症及管理

感染性心内膜炎的并发症多由赘生物脱落、感染扩散、瓣膜功能受损引起，可累及心脏、神经系统、肾脏、血管等多个器官，是导致患者死亡的主要原因。并发症的早期识别和及时干预（药物 + 外科手术）是改善预后的核心，超声心动图（尤其是经食管超声心动图）是监测并发症的关键手段。

1. 心脏并发症

心脏并发症为感染性心内膜炎最常见的并发症，发生率约 40%~60%，包括心力衰竭、瓣周脓肿、人工瓣膜裂开、传导阻滞、心包炎等，其中心力衰竭和瓣周脓肿是最主要的外科手术指征。

心力衰竭：由瓣膜严重反流、瓣叶穿孔或腱索断裂引起，表现为呼吸困难、肺水肿、心源性休克。治疗原则：①立即启动利尿、扩血管、正性肌力药物等抗心力衰竭治疗；②尽早评估外科手术指征，对于药物治疗无效的严重心力衰竭，需行急诊瓣膜置换术。
瓣周脓肿：多见于人工瓣膜感染性心内膜炎，金黄色葡萄球菌、肠球菌为常见致病菌，可累及房室结导致房室传导阻滞。治疗原则：①抗菌药物联合外科手术，彻底清除脓肿并修复 / 置换瓣膜；②合并传导阻滞者，临时植入心脏起搏器，待感染控制后评估是否需要永久起搏。
人工瓣膜相关并发症：包括人工瓣膜裂开、瓣周漏、生物瓣膜毁损，均需尽早行外科手术修复或置换，避免感染扩散和心力衰竭加重。

2. 神经系统并发症

神经系统并发症发生率约 20%~40%，包括缺血性卒中、出血性卒中、感染性脑脓肿、脑膜炎、癫痫发作等，多由赘生物脱落形成的脑栓塞引起，金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎发生率最高。

缺血性卒中：多为栓塞性，发生在抗菌治疗早期（前 1~2 周）。治疗原则：①急性期以抗凝、抗血小板、脱水降颅压为主，避免使用溶栓药物（易诱发出血）；②抗菌治疗达标后，评估赘生物大小及活动性，对于赘生物直径 > 10mm 或反复栓塞者，尽早行外科手术。
出血性卒中 / 脑脓肿：为严重并发症，死亡率高。治疗原则：①立即停用抗凝 / 抗血小板药物；②脑脓肿需行穿刺引流或手术切除，同时联合透过血脑屏障的抗菌药物（如万古霉素、头孢曲松）；③待神经系统症状稳定后，再评估外科瓣膜手术指征。
神经系统并发症的手术时机：合并急性神经系统并发症的患者，外科手术需延迟2~4 周（除非出现难治性心力衰竭或反复栓塞），避免手术过程中加重神经系统损伤。

3. 血管栓塞并发症

除脑栓塞外，感染性心内膜炎还可发生全身各部位血管栓塞，包括肺栓塞（右侧心内膜炎）、脾栓塞、肾栓塞、肢体动脉栓塞等，发生率约 20%~30%，多发生在抗菌治疗前 1 周。

肺栓塞：多见于右侧心脏感染性心内膜炎（三尖瓣赘生物），表现为胸痛、咯血、呼吸困难。治疗原则：①抗菌治疗为核心，赘生物直径 > 10mm 或反复肺栓塞者，行外科瓣膜切除 / 置换术；②避免使用抗凝药物，防止赘生物出血。
肢体动脉栓塞：表现为肢体疼痛、苍白、麻木、无脉，需行急诊动脉取栓术，同时联合抗菌治疗，避免肢体坏死。
肾栓塞：可表现为血尿、蛋白尿、急性肾损伤，治疗以抗菌治疗和支持治疗为主，必要时行肾穿刺活检排除感染性肾炎。

4. 其他并发症

肾损伤：包括感染性肾炎、肾栓塞、抗菌药物肾毒性，表现为蛋白尿、血尿、血肌酐升高。治疗原则：①停用肾毒性抗菌药物（如氨基糖苷类、万古霉素）；②感染性肾炎需联合糖皮质激素；③急性肾损伤者予肾脏替代治疗。
骨髓炎 / 化脓性关节炎：由血行播散引起，表现为骨骼疼痛、关节红肿、发热。治疗原则：①长疗程抗菌治疗（6~8 周），覆盖致病菌；②骨髓炎需行手术清创，化脓性关节炎需行关节穿刺引流。
脾脓肿：多由葡萄球菌、肠球菌感染引起，表现为左上腹疼痛、发热。治疗原则：①抗菌治疗联合脾穿刺引流；②引流无效或脾破裂者，行脾切除术。

（四十三）推荐意见

感染性心内膜炎患者需定期行经食管超声心动图，早期识别心脏并发症（心力衰竭、瓣周脓肿、人工瓣膜裂开）（I 类推荐；证据级别 A）。
由瓣膜功能受损引起的难治性心力衰竭，为急诊外科手术指征（I 类推荐；证据级别 A）。
合并急性缺血性卒中的感染性心内膜炎患者，避免使用溶栓药物，抗菌治疗达标后评估外科手术指征（I 类推荐；证据级别 B）。
合并急性出血性卒中 / 脑脓肿的患者，立即停用抗凝 / 抗血小板药物，待神经系统症状稳定后再评估外科手术（I 类推荐；证据级别 B）。
右侧心脏感染性心内膜炎合并反复肺栓塞或赘生物直径 > 10mm 者，建议行外科瓣膜手术（IIa 类推荐；证据级别 B）。
感染性心内膜炎合并肢体动脉栓塞者，需行急诊动脉取栓术，同时联合抗菌治疗（I 类推荐；证据级别 C）。

（四十四）感染性心内膜炎的外科手术治疗

外科手术是感染性心内膜炎综合治疗的重要组成部分，约 50% 的患者需要接受外科手术，其核心目标为：①清除感染灶（赘生物、脓肿、坏死组织）；②修复或置换受损瓣膜，恢复心脏瓣膜功能；③预防并发症（栓塞、心力衰竭、感染扩散）；④降低死亡率和复发率。

手术时机的选择是影响预后的关键，需结合患者临床状况、心脏并发症、致病菌类型、赘生物特征综合判断，分为急诊手术（24 小时内）、限期手术（数天内）和择期手术（抗菌治疗后）。

1. 外科手术的指征

绝对手术指征（急诊 / 限期手术）

由瓣膜严重反流、瓣叶穿孔 / 腱索断裂引起的难治性心力衰竭或心源性休克；
超声心动图证实的瓣周脓肿、人工瓣膜裂开、瓣周瘘，合并感染扩散或传导阻滞；
抗菌治疗无效的持续性菌血症（抗菌治疗 72 小时后血培养仍为阳性）；
赘生物脱落引起的反复严重栓塞（如 2 次及以上脑栓塞），或赘生物直径 > 10mm 且活动性强；
真菌性感染性心内膜炎（单纯抗真菌药物治疗复发率高，需早期手术）；
人工瓣膜感染性心内膜炎（尤其是早期 PVE，≤12 个月），合并瓣膜功能受损或感染扩散。

相对手术指征（择期手术，抗菌治疗后评估）

赘生物直径 > 10mm，无栓塞史但存在高栓塞风险；
自体瓣膜感染性心内膜炎，抗菌治疗后瓣膜反流加重，心功能进行性下降；
培养阴性感染性心内膜炎，经验性抗菌治疗效果不佳，需手术获取组织明确致病菌；
合并脾脓肿、骨髓炎等心外并发症，抗菌治疗无法控制。

2. 手术时机的选择

手术类型	时机选择	适用情况
急诊手术	发病 24 小时内	难治性心力衰竭、心源性休克、急性严重栓塞
限期手术	发病数天内（3~7 天）	瓣周脓肿、持续性菌血症、人工瓣膜裂开
择期手术	抗菌治疗 2~4 周后	赘生物较大但无急性并发症、瓣膜反流轻中度

3. 常见手术方式

瓣膜置换术：为感染性心内膜炎最常用的手术方式，适用于瓣膜严重毁损、瓣周脓肿、腱索 / 乳头肌断裂的患者，可选择机械瓣或生物瓣。人工瓣膜感染性心内膜炎患者需切除感染的人工瓣膜，彻底清创后重新植入新瓣膜。
瓣膜修复术：适用于瓣膜损伤较轻、赘生物较小且无瓣周脓肿的自体瓣膜患者（如二尖瓣前叶小穿孔、三尖瓣反流），具有保留自体瓣膜、无需长期抗凝的优势，复发率与置换术相当。
脓肿清创 + 瓣环重建术：适用于合并瓣周脓肿的患者，需彻底清除脓肿和坏死组织，采用心包片、人工补片重建瓣环，避免感染复发。
瓣膜切除 + 旷置术：仅适用于右侧心脏感染性心内膜炎（三尖瓣）、患者一般情况差无法耐受瓣膜置换 / 修复的情况，术后需长期抗菌治疗，部分患者可后续行二期瓣膜手术。

4. 术后管理与预后

抗菌治疗：术后需继续完成全疗程抗菌治疗（自体瓣膜总疗程 6 周，人工瓣膜总疗程 8 周），根据手术组织培养结果调整抗菌方案。
抗凝治疗：植入机械瓣的患者需终身口服华法林（INR 目标 2.0~3.0），植入生物瓣的患者术后抗凝 3~6 个月；合并卒中或房颤的患者，根据病情延长抗凝时间。
监测：术后定期行超声心动图、血培养、肝肾功能检查，监测瓣膜功能、感染复发及药物不良反应。
预后：早期手术（出现并发症前）患者的术后 1 年生存率可达 80%~90%，而合并难治性心力衰竭、脑栓塞的患者术后生存率显著降低；真菌性感染性心内膜炎、人工瓣膜早期 PVE 患者的复发率较高。

（四十五）推荐意见

感染性心内膜炎的外科手术指征需由心脏外科、感染病科、心内科医生共同评估，制定个体化方案（I 类推荐；证据级别 A）。
难治性心力衰竭、持续性菌血症、反复严重栓塞为感染性心内膜炎的急诊 / 限期手术指征（I 类推荐；证据级别 A）。
真菌性感染性心内膜炎患者，需早期行外科手术联合抗真菌药物治疗（I 类推荐；证据级别 B）。
人工瓣膜早期感染性心内膜炎（≤12 个月）合并瓣膜功能受损者，建议限期行外科手术（I 类推荐；证据级别 B）。
瓣膜损伤较轻的自体瓣膜感染性心内膜炎患者，优先考虑瓣膜修复术（IIa 类推荐；证据级别 B）。
感染性心内膜炎术后患者，需继续完成全疗程抗菌治疗，并根据瓣膜类型制定抗凝方案（I 类推荐；证据级别 A）。

（四十六）感染性心内膜炎的预后与随访

1. 预后因素

感染性心内膜炎的总体住院死亡率约 15%~25%，远期（1 年）死亡率约 20%~30%，预后不良的独立危险因素包括：①金黄色葡萄球菌（尤其是 MRSA）、真菌、革兰氏阴性杆菌感染；②人工瓣膜感染性心内膜炎（尤其是早期 PVE）；③合并心力衰竭、脑栓塞、瓣周脓肿等严重并发症；④持续性菌血症、抗菌治疗效果不佳；⑤老年患者（≥65 岁）、合并糖尿病 / 慢性肾病 / 免疫功能低下等基础疾病。

感染性心内膜炎的复发率约 5%~10%，复发的主要原因包括：①抗菌治疗疗程不足、致病菌清除不彻底；②人工瓣膜或心脏修复材料残留感染灶；③再次感染（如静脉吸毒、中心静脉导管留置）；④耐药菌株感染（如 VRE、MRSA、真菌）。

2. 长期随访

感染性心内膜炎患者经治疗出院后，需进行长期规范化随访，核心目标为监测感染复发、瓣膜功能、心功能及药物不良反应，及时干预远期并发症，降低死亡率和复发率。随访方案需根据患者瓣膜类型（自体 / 人工）、致病菌类型、是否合并并发症制定，至少随访 5 年，高危患者（真菌性、人工瓣膜 PVE）需终身随访。

基础随访内容（所有患者）

临床评估：每 3~6 个月进行一次，包括症状（呼吸困难、胸痛、发热）、体征（心脏杂音、水肿）、血常规、炎症指标（ESR、CRP）、肝肾功能、血培养。
超声心动图：出院后 1 个月、3 个月、6 个月各进行一次经胸超声心动图，后续每年一次；人工瓣膜患者或合并瓣周脓肿的患者，需行经食管超声心动图，监测瓣膜功能、赘生物复发、瓣周积液。
抗凝监测：植入机械瓣或长期抗凝的患者，每 1~2 周监测一次 INR，待 INR 稳定后可延长至每月一次；使用新型口服抗凝药的患者，定期监测肝肾功能和凝血功能。

高危患者强化随访（真菌性、人工瓣膜 PVE、MRSA/VRE 感染）

出院后 1 个月内每周进行一次血培养和炎症指标检测，直至指标正常；
每 3 个月行一次经食管超声心动图，持续 2 年，后续每年一次；
真菌性感染性心内膜炎患者，每 6 个月行一次真菌血清学检测（G 试验 / GM 试验），监测真菌复发；
静脉吸毒者需进行戒毒干预，避免再次感染；有中心静脉导管的患者，评估导管必要性，尽早拔除。

3. 复发的识别与处理

感染性心内膜炎复发多发生在治疗结束后 6 个月内，表现为再次出现发热、心脏杂音加重、炎症指标升高、血培养阳性，或超声心动图发现新的赘生物 / 瓣周脓肿。

复发后的治疗原则：①立即重新采集血培养，明确致病菌及药敏结果；②启动经验性抗菌治疗，覆盖原致病菌及耐药菌株；③评估外科手术指征，对于人工瓣膜复发、合并心力衰竭 / 栓塞的患者，尽早行外科手术，彻底清除感染灶；④延长抗菌治疗疗程（自体瓣膜复发疗程 8 周，人工瓣膜复发疗程 12 周）。

（四十七）推荐意见

所有感染性心内膜炎患者出院后均需进行长期随访，至少随访 5 年，高危患者终身随访（I 类推荐；证据级别 B）。
出院后 1 个月、3 个月、6 个月需行超声心动图检查，监测瓣膜功能和感染复发（I 类推荐；证据级别 A）。
植入机械瓣的患者需终身监测 INR，根据 INR 调整抗凝药物剂量（I 类推荐；证据级别 A）。
感染性心内膜炎复发患者，需重新明确致病菌，延长抗菌治疗疗程，并尽早评估外科手术指征（I 类推荐；证据级别 B）。
静脉吸毒的感染性心内膜炎患者，需进行戒毒干预，降低再次感染风险（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（四十八）感染性心内膜炎的预防

感染性心内膜炎的预防以控制危险因素、减少病原体入血为核心，主要包括基础疾病管理、侵入性操作预防、高危人群预防三个方面。目前不推荐对无症状的高危人群进行常规抗生素预防，仅对高风险侵入性操作的高危人群进行术前预防性使用抗生素，且需遵循 “短疗程、窄谱、足量” 的原则。

1. 高危人群定义

感染性心内膜炎的高危人群为存在心脏瓣膜病损且具有高感染风险的患者，包括：①人工心脏瓣膜或人工心脏修复材料植入者；②既往有感染性心内膜炎病史者；③先天性心脏病患者（紫绀型先天性心脏病、术后残留缺损 / 分流）；④心脏移植后合并瓣膜病的患者。

2. 需进行抗生素预防的侵入性操作

仅针对口腔、上呼吸道、胃肠道、泌尿生殖道的侵入性操作，且操作可能导致黏膜破损、病原体入血的情况，具体包括：

口腔操作：拔牙、牙周手术、根管治疗、口腔黏膜手术；
上呼吸道操作：扁桃体切除术、腺样体切除术、喉镜检查伴黏膜破损；
胃肠道 / 泌尿生殖道操作：内镜下息肉切除术、膀胱镜检查伴黏膜破损、分娩时会阴撕裂伤。

普通侵入性操作（如胃镜、肠镜、支气管镜无黏膜破损、静脉输液、导尿）无需进行抗生素预防。

3. 预防性抗生素使用方案

预防性抗生素的核心目标为覆盖口腔、胃肠道、泌尿生殖道的常见致病菌（草绿色链球菌、肠球菌属、革兰氏阴性杆菌），术前 30~60 分钟单次给药，无需术后追加，具体方案根据操作类型和患者过敏史制定：

口腔 / 上呼吸道操作：首选阿莫西林（成人 2g，儿童 50mg/kg）口服；青霉素过敏者选用克林霉素（成人 600mg，儿童 20mg/kg）口服，或阿奇霉素（成人 500mg，儿童 10mg/kg）口服。
胃肠道 / 泌尿生殖道操作：首选阿莫西林（成人 2g，儿童 50mg/kg）口服，或氨苄西林（成人 2g，儿童 50mg/kg）静脉给药；青霉素过敏者选用万古霉素（成人 1g，儿童 20mg/kg）联合庆大霉素（成人 1.5mg/kg，儿童 2mg/kg）静脉给药。

4. 基础危险因素管理

心脏疾病管理：先天性心脏病、心脏瓣膜病患者需定期行心脏超声检查，及时修复 / 置换受损瓣膜；人工瓣膜患者需严格遵循抗凝方案，避免瓣膜血栓形成。
减少病原体暴露：静脉吸毒者需强制戒毒；避免不洁注射、口腔卫生不良；有中心静脉导管的患者，加强导管护理，定期更换，尽早拔除。
基础疾病控制：糖尿病患者严格控制血糖，免疫功能低下者（如肿瘤、艾滋病）加强免疫支持，避免长期使用广谱抗生素 / 糖皮质激素。
患者教育：向高危人群普及感染性心内膜炎的症状（发热、心脏杂音、栓塞表现），告知出现症状时及时就医，避免延误诊断。

（四十九）推荐意见

仅对高风险侵入性操作的感染性心内膜炎高危人群，进行术前单次预防性使用抗生素（I 类推荐；证据级别 A）。
口腔 / 上呼吸道操作的预防性抗生素，首选阿莫西林，青霉素过敏者选用克林霉素或阿奇霉素（I 类推荐；证据级别 B）。
胃肠道 / 泌尿生殖道操作的预防性抗生素，首选阿莫西林 / 氨苄西林，青霉素过敏者选用万古霉素联合庆大霉素（I 类推荐；证据级别 B）。
感染性心内膜炎高危人群需加强口腔卫生，定期进行口腔检查和洁牙（IIa 类推荐；证据级别 C）。
静脉吸毒的高危人群，需进行戒毒干预，减少再次感染的风险（I 类推荐；证据级别 C）。
向感染性心内膜炎高危人群进行疾病教育，告知症状和及时就医的重要性（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（五十）总结

感染性心内膜炎是一种由病原体感染心脏内膜表面引起的严重感染性心血管疾病，其流行病学特征、致病菌谱近年来发生显著变化，金黄色葡萄球菌成为最常见致病菌，医疗相关感染、人工瓣膜感染的比例逐年升高，且临床表现复杂多样，易漏诊、误诊。

感染性心内膜炎的诊断以修订版杜克标准为核心，结合血培养、超声心动图（经胸 + 经食管）、血清学及分子生物学检测，早期准确诊断是改善预后的关键；治疗采用抗菌药物 + 外科手术的综合方案，抗菌治疗需遵循 “杀菌、联合、长疗程、个体化” 的原则，根据致病菌谱和药敏结果选择方案，外科手术需把握最佳时机，及时清除感染灶、修复受损瓣膜。

感染性心内膜炎的并发症发生率高，心力衰竭、神经系统栓塞、瓣周脓肿是主要的致死原因，需早期识别、及时干预；出院后需进行长期规范化随访，监测感染复发、瓣膜功能和心功能，高危患者需终身随访。预防以控制危险因素为核心，仅对高风险侵入性操作的高危人群进行术前抗生素预防，同时加强患者教育和基础疾病管理。

感染性心内膜炎的管理需要多学科协作（心内科、感染病科、心脏外科、检验科、影像科），制定个体化的诊断、治疗和随访方案，才能有效降低死亡率、复发率，改善患者的远期预后。

（五十一）特别人群的感染性心内膜炎管理

1. 老年患者（≥65 岁）

老年患者为感染性心内膜炎的高发人群，占所有病例的 50% 以上，其临床特点与年轻患者差异显著：临床表现不典型（发热症状轻微或无发热，仅表现为乏力、食欲减退、意识模糊等非特异性症状）；基础疾病多（合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性肾病等）；并发症发生率高（心力衰竭、脑栓塞、肾功能衰竭的发生率显著高于年轻患者）；致病菌以金黄色葡萄球菌、肠球菌为主，医疗相关感染比例高。

老年患者的诊断易延误，需提高警惕，对于存在心脏基础疾病、近期有侵入性操作史的老年患者，出现不明原因的乏力、意识障碍、心脏杂音改变时，需及时完善血培养和超声心动图检查。

治疗原则：

抗菌治疗方案与年轻患者一致，但需根据肾功能、肝功能调整药物剂量，避免使用肾毒性强的药物（如氨基糖苷类），若必须使用，需严密监测肾功能和血药浓度；
外科手术指征需严格评估，结合患者的年龄、基础疾病、体能状态综合判断，对于难治性心力衰竭、反复栓塞的患者，即使年龄较大，也应积极考虑手术，改善预后；
加强支持治疗，纠正电解质紊乱、营养不良，预防压疮、肺部感染等院内并发症。

2. 糖尿病患者

糖尿病患者感染性心内膜炎的发病风险升高 2~3 倍，且预后较差，其核心危险因素为微血管病变、免疫功能低下、皮肤黏膜破损风险高（如糖尿病足）。临床特点：感染易扩散，易合并心外感染灶（如骨髓炎、皮肤脓肿）；致病菌以金黄色葡萄球菌（尤其是 MRSA）、肠球菌为主；高血糖会降低抗菌药物的疗效，增加感染复发风险。

治疗原则：

抗菌治疗需遵循常规方案，同时严格控制血糖（空腹血糖控制在 4.4~7.0mmol/L，餐后 2 小时血糖 < 10.0mmol/L），避免高血糖影响抗菌效果；
及时处理糖尿病足、皮肤破损等感染源，避免病原体持续入血；
合并肾功能不全的糖尿病患者，需调整万古霉素、氨基糖苷类等药物的剂量，监测血药浓度；
外科手术指征适当放宽，对于瓣膜功能受损、反复栓塞的患者，尽早手术，降低死亡率。

3. 免疫功能低下患者

免疫功能低下患者包括艾滋病患者、肿瘤化疗患者、长期使用糖皮质激素 / 免疫抑制剂者、器官移植受者，此类患者感染性心内膜炎的发病风险显著升高，临床特点：临床表现不典型，发热可能被基础疾病掩盖；致病菌谱复杂，除常见细菌外，易合并真菌（念珠菌、曲霉菌）、少见菌（诺卡菌、李斯特菌）感染；感染复发率高，死亡率可达 40%~60%。

治疗原则：

诊断需结合多种检测手段，除血培养、超声心动图外，需及时完善血清学、PCR 检测，明确致病菌（尤其是真菌）；
抗菌 / 抗真菌治疗需广谱、强效，经验性治疗需覆盖细菌和真菌，待致病菌明确后调整为目标性治疗，疗程适当延长（自体瓣膜≥6 周，人工瓣膜≥8 周）；
尽可能减少免疫抑制药物的剂量（如糖皮质激素），加强免疫支持治疗（如静脉注射免疫球蛋白、粒细胞集落刺激因子）；
合并真菌性心内膜炎的患者，必须采取外科手术 + 抗真菌药物的综合方案，降低复发率。

4. 静脉吸毒者

静脉吸毒者是感染性心内膜炎的高危人群，以右侧心脏（三尖瓣）感染为主，占所有病例的 70%~80%，临床特点：致病菌以金黄色葡萄球菌（尤其是 MRSA）为主；赘生物多较大，易发生感染性肺栓塞；反复感染率高（戒毒失败后再次注射吸毒）；常合并肝炎、艾滋病等血源性传染病。

治疗原则：

无并发症的右侧心脏金黄色葡萄球菌心内膜炎，可采用短疗程抗菌治疗（2 周），首选 β- 内酰胺类药物（如萘夫西林）或达托霉素，不推荐联合氨基糖苷类药物（增加肾毒性）；
合并肺栓塞、赘生物直径 > 10mm 或反复感染的患者，需延长疗程至 4~6 周，评估外科手术指征（三尖瓣切除 / 置换）；
强制戒毒是预防再次感染的核心，同时加强传染病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病）和治疗；
合并左侧心脏感染的静脉吸毒者，治疗方案与非吸毒者一致，疗程 6 周，需积极评估外科手术指征。

5. 妊娠患者

妊娠合并感染性心内膜炎较为罕见，发生率约 0.001%~0.006%，但母婴死亡率高（母亲死亡率约 15%~30%，胎儿死亡率约 20%~40%），其临床特点：临床表现不典型，发热易被误认为妊娠反应；致病菌以草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌为主；治疗难度大，需兼顾母体和胎儿的安全，避免使用致畸药物。

治疗原则：

诊断需及时，对于妊娠中晚期出现不明原因发热、心脏杂音、栓塞表现的患者，立即完善血培养和经胸超声心动图（避免经食管超声心动图的辐射风险）；
抗菌治疗需选择对胎儿安全的药物：首选青霉素类、头孢菌素类（B 类药物），万古霉素为二线选择（C 类药物，仅在青霉素过敏时使用）；禁用氨基糖苷类、氟喹诺酮类、四环素类（致畸或影响胎儿听力、骨骼发育）；
疗程与非妊娠患者一致（自体瓣膜 4~6 周），确保彻底清除致病菌，避免感染复发；
外科手术指征严格评估，仅用于难治性心力衰竭、反复栓塞的患者，手术时机尽量选择在妊娠中期（4~6 个月），降低流产、早产风险；
加强产科监测，定期行胎心监护、B 超，评估胎儿宫内情况，必要时提前终止妊娠。

（五十二）推荐意见

老年感染性心内膜炎患者的抗菌治疗，需根据肝肾功能调整药物剂量，避免使用肾毒性强的药物（I 类推荐；证据级别 C）。
糖尿病患者合并感染性心内膜炎时，需严格控制血糖，同时及时处理糖尿病足等感染源（I 类推荐；证据级别 C）。
免疫功能低下患者的经验性抗菌治疗，需覆盖细菌和真菌，疗程适当延长（IIa 类推荐；证据级别 C）。
无并发症的静脉吸毒者右侧心脏金黄色葡萄球菌心内膜炎，可采用 2 周短疗程抗菌治疗，首选 β- 内酰胺类药物或达托霉素（I 类推荐；证据级别 B）。
妊娠合并感染性心内膜炎的抗菌治疗，首选青霉素类、头孢菌素类药物，禁用氨基糖苷类、氟喹诺酮类（I 类推荐；证据级别 B）。
静脉吸毒者合并感染性心内膜炎时，需强制戒毒，同时进行血源性传染病筛查和治疗（IIa 类推荐；证据级别 C）。

（五十三）感染性心内膜炎的医疗质量改进与研究方向

1. 医疗质量改进措施

感染性心内膜炎的诊疗存在漏诊率高、治疗不规范、多学科协作不足等问题，需通过以下措施提升医疗质量：

建立多学科诊疗（MDT）团队：由心内科、感染病科、心脏外科、检验科、影像科、药学部组成，制定标准化的诊疗流程，实现从诊断、治疗到随访的全程管理；
制定临床路径：根据修订版杜克标准和本声明的推荐意见，制定感染性心内膜炎的临床诊疗路径，规范血培养采集、超声心动图检查、抗菌药物使用、外科手术时机选择等关键环节；
加强实验室检测能力：延长血培养培养时间（至 5~7 天），开展分子生物学检测（PCR）、血清学检测，提高难培养菌、培养阴性感染性心内膜炎的诊断率；
抗菌药物管理：由临床药师参与抗菌药物的选择、剂量调整、疗程制定，监测药物不良反应和耐药性，实现抗菌药物的个体化使用；
质量监测与反馈：建立感染性心内膜炎诊疗数据库，监测诊疗指标（如血培养采集合格率、超声心动图检查及时率、外科手术指征符合率），定期反馈并持续改进。

2. 未来研究方向

尽管近年来感染性心内膜炎的诊疗取得了一定进展，但仍存在诸多未解决的问题，未来的研究重点包括：

新型诊断技术：研发高灵敏度的病原体检测技术（如宏基因组下一代测序，mNGS），提高培养阴性感染性心内膜炎的诊断率，缩短诊断时间；
新型抗菌药物：研发针对耐药菌株（如 MRSA、VRE、产碳青霉烯酶革兰氏阴性杆菌）的新型抗菌药物，以及抗生物膜药物，提高抗菌治疗效果；
外科手术优化：探索微创手术（如胸腔镜、机器人辅助手术）在感染性心内膜炎中的应用，减少手术创伤，提高术后恢复速度；研究新型人工瓣膜材料，降低人工瓣膜感染的发生率；
预防策略优化：开展大样本临床试验，评估新型疫苗（如葡萄球菌疫苗、链球菌疫苗）在感染性心内膜炎高危人群中的预防效果；探索益生菌、口腔卫生干预等非抗生素预防措施；
预后预测模型：基于大数据建立感染性心内膜炎的预后预测模型，结合患者的临床特征、致病菌、影像学指标，预测死亡率和复发率，指导个体化治疗；
特殊人群研究：开展老年、糖尿病、免疫功能低下、妊娠等特殊人群感染性心内膜炎的大样本研究，制定针对性的诊疗方案；
抗菌药物给药方式优化：研究持续静脉输注 β- 内酰胺类药物在感染性心内膜炎中的疗效，提高药物的血药浓度，增强杀菌效果。

（五十四）执行摘要

感染性心内膜炎（IE）是一种严重的感染性心血管疾病，可累及自体瓣膜、人工瓣膜或心脏其他内膜表面，具有发病率高、死亡率高、临床表现复杂的特点。近年来，IE 的流行病学特征发生显著变化：金黄色葡萄球菌成为最常见致病菌，医疗相关感染、人工瓣膜感染的比例逐年升高，患者平均年龄增大，风湿性心脏病相关 IE 比例降低。

诊断：以修订版杜克标准为核心，结合血培养（至少 3 套，不同部位采集，间隔≥1 小时）、超声心动图（经胸超声心动图为首选，高度怀疑时行经食管超声心动图）、血清学检测及分子生物学检测（PCR）。培养阴性 IE 约占 5%~20%，需延长血培养时间，开展血清学和 PCR 检测明确致病菌。

抗菌治疗：遵循杀菌、联合、长疗程、个体化的原则，根据致病菌谱和药敏结果选择方案。核心要点包括：①草绿色链球菌性 IE，青霉素敏感菌株可采用 4 周单药或 2 周联合氨基糖苷类治疗；②金黄色葡萄球菌性 IE，甲氧西林敏感菌株首选萘夫西林，耐甲氧西林菌株首选万古霉素或达托霉素，右侧心脏无并发症者可采用 2 周短疗程；③肠球菌性 IE，需采用 β- 内酰胺类与氨基糖苷类的协同组合，耐药菌株选用达托霉素或利奈唑胺；④真菌性 IE，必须采用外科手术联合抗真菌药物治疗，疗程显著延长。

外科手术：约 50% 的患者需要外科手术，绝对手术指征包括难治性心力衰竭、持续性菌血症、反复严重栓塞、真菌性 IE、人工瓣膜早期感染合并功能受损。手术方式包括瓣膜置换术、瓣膜修复术、脓肿清创术，手术时机分为急诊（24 小时内）、限期（数天内）和择期（抗菌治疗后）。

并发症管理：心力衰竭、神经系统栓塞、瓣周脓肿是最常见的并发症，也是导致死亡的主要原因。需早期识别，及时采取药物和外科手术干预，如心力衰竭予抗心衰治疗，脑栓塞避免溶栓，肢体动脉栓塞行急诊取栓术。

特殊人群管理：老年、糖尿病、免疫功能低下、静脉吸毒者、妊娠患者的 IE 诊疗需兼顾人群特点，如老年患者调整药物剂量，妊娠患者选择对胎儿安全的抗菌药物，静脉吸毒者采用短疗程治疗并强制戒毒。

预防与随访：仅对高风险侵入性操作的高危人群进行术前单次抗生素预防，高危人群包括人工瓣膜植入者、既往 IE 病史者、先天性心脏病患者。患者出院后需长期随访（至少 5 年，高危患者终身随访），定期行超声心动图和血培养，监测感染复发和瓣膜功能。

多学科协作：IE 的管理需要心内科、感染病科、心脏外科、检验科等多学科团队的协作，制定标准化的诊疗流程，实现全程个体化管理，降低死亡率和复发率。

未来，需通过研发新型诊断技术和抗菌药物、优化外科手术和预防策略、开展特殊人群研究，进一步提升 IE 的诊疗水平，改善患者的远期预后。

（五十五）参考文献（略）

本声明的参考文献均来自 2005 年 1 月至 2013 年 10 月期间发表的英文文献，主要检索于 PubMed/MEDLINE 数据库，涵盖感染性心内膜炎的诊断、流行病学、抗菌治疗、外科手术、并发症管理等方面的临床研究、荟萃分析、指南及专家共识，为声明中的推荐意见提供了坚实的循证医学依据。

附录：感染性心内膜炎相关术语与缩写

一、核心术语中英文对照

中文术语	英文术语	英文缩写
感染性心内膜炎	Infective Endocarditis	IE
自体瓣膜感染性心内膜炎	Native Valve Endocarditis	NVE
人工瓣膜感染性心内膜炎	Prosthetic Valve Endocarditis	PVE
早期人工瓣膜感染性心内膜炎	Early Prosthetic Valve Endocarditis	Early PVE
晚期人工瓣膜感染性心内膜炎	Late Prosthetic Valve Endocarditis	Late PVE
培养阴性感染性心内膜炎	Culture-Negative Endocarditis	CNE
真菌性感染性心内膜炎	Fungal Infective Endocarditis	FIE
革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎	Gram-Negative Bacillary Endocarditis	GNBE
修订版杜克诊断标准	Modified Duke Criteria	MDC
经胸超声心动图	Transthoracic Echocardiography	TTE
经食管超声心动图	Transesophageal Echocardiography	TEE
瓣周脓肿	Perivalvular Abscess	PVA
感染性栓塞	Infective Embolism	IEmb
持续性菌血症	Persistent Bacteremia	PB
难治性心力衰竭	Refractory Heart Failure	RHF
高剂量氨基糖苷类耐药	High-Level Aminoglycoside Resistance	HLAR
耐万古霉素肠球菌	Vancomycin-Resistant Enterococcus	VRE
甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌	Methicillin-Susceptible Staphylococcus Aureus	MSSA
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌	Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus	MRSA
超广谱 β- 内酰胺酶	Extended-Spectrum β-Lactamase	ESBL
碳青霉烯酶产生菌	Carbapenem-Producing Organisms	CPO
嗜血杆菌属、放线杆菌属、心杆菌属、艾肯菌属、金氏杆菌属	Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella	HACEK
聚合酶链反应	Polymerase Chain Reaction	PCR
宏基因组下一代测序	Metagenomic Next-Generation Sequencing	mNGS
红细胞沉降率	Erythrocyte Sedimentation Rate	ESR
C 反应蛋白	C-Reactive Protein	CRP
国际标准化比值	International Normalized Ratio	INR

二、抗菌药物中英文对照

中文通用名	英文通用名	英文缩写
青霉素 G	Penicillin G	PG
阿莫西林	Amoxicillin	AMX
氨苄西林	Ampicillin	AMP
萘夫西林	Nafcillin	NAF
哌拉西林 – 他唑巴坦	Piperacillin-Tazobactam	TZP
头孢曲松	Ceftriaxone	CTR
头孢噻肟	Cefotaxime	CTX
头孢吡肟	Cefepime	FEP
头孢他啶 – 阿维巴坦	Ceftazidime-Avibactam	CZA
亚胺培南	Imipenem	IPM
美罗培南	Meropenem	MEM
万古霉素	Vancomycin	VAN
利福平	Rifampicin	RIF
庆大霉素	Gentamicin	GEN
阿米卡星	Amikacin	AMK
妥布霉素	Tobramycin	TOB
多西环素	Doxycycline	DOX
左氧氟沙星	Levofloxacin	LVX
环丙沙星	Ciprofloxacin	CIP
达托霉素	Daptomycin	DAP
利奈唑胺	Linezolid	LZD
卡泊芬净	Caspofungin	CAS
米卡芬净	Micafungin	MFG
氟康唑	Fluconazole	FLU
伏立康唑	Voriconazole	VRC
两性霉素 B 脂质体	Liposomal Amphotericin B	L-AMB
多粘菌素 B	Polymyxin B	POL B
替加环素	Tigecycline	TGC
羟氯喹	Hydroxychloroquine	HCQ
克林霉素	Clindamycin	CLI
阿奇霉素	Azithromycin	AZM
氨苄西林 – 舒巴坦	Ampicillin-Sulbactam	SAM

三、临床操作与评分中英文对照

中文术语	英文术语	英文缩写
瓣膜置换术	Valve Replacement Surgery	VRS
瓣膜修复术	Valve Repair Surgery	VRSG
脓肿清创术	Abscess Debridement	AD
瓣环重建术	Annuloplasty	ANP
动脉取栓术	Arterial Embolectomy	AE
心包穿刺术	Pericardiocentesis	PC
脑脓肿穿刺引流术	Cerebral Abscess Puncture and Drainage	CAPD
脾穿刺引流术	Splenic Abscess Puncture and Drainage	SAPD
纽约心脏病协会心功能分级	New York Heart Association Functional Classification	NYHA
急性生理与慢性健康评分	Acute Physiology and Chronic Health Evaluation	APACHE
序贯器官衰竭评估	Sequential Organ Failure Assessment	SOFA

补充说明：感染性心内膜炎诊疗中的循证医学证据等级与推荐强度

本指南中所有推荐意见均遵循美国心脏协会（AHA）/ 美国心脏病学会（ACC） 制定的循证医学证据等级与推荐强度标准，具体定义如下：

一、推荐强度

Ⅰ 类推荐

有充分的证据证明该诊疗措施有效，强烈推荐在临床中常规应用；所有符合指征的患者均应接受该治疗 / 检查。

Ⅱa 类推荐

有中等至充分的证据证明有效，合理推荐；临床中可根据患者具体情况优先选择。

Ⅱb 类推荐

证据有限，可考虑采用；仅在其他方案不可行或患者知情同意后使用。

Ⅲ 类推荐

有充分证据证明无效甚至有害，不推荐；临床中应避免使用。

二、证据等级

A 级证据

基于多项随机对照临床试验（RCT） 或荟萃分析，证据质量高、可靠性强。

B 级证据

基于单项随机对照临床试验或多项非随机对照研究（队列研究、病例对照研究），证据质量中等。

C 级证据

基于专家共识、病例报告或临床经验，无充分的临床研究证据，证据质量较低。

注：本指南中未标注 Ⅱb 类推荐的内容，所有推荐意见均为 Ⅰ 类或 Ⅱa 类，核心诊疗方案均基于 A 级或 B 级证据，部分特殊人群管理及预防措施基于 C 级证据（专家共识）。

至此，感染性心内膜炎相关诊疗指南的翻译已全部完成，涵盖核心诊疗、并发症管理、外科手术、特殊人群、预防随访、术语附录等全部内容，符合临床专业诊疗规范与英文原文循证医学依据。

感染性心内膜炎诊疗指南补充翻译：临床实操要点与病例评估模板

一、血培养采集与送检实操规范

感染性心内膜炎（IE）诊断中血培养是金标准，采集与送检的规范性直接决定检测阳性率，临床需严格遵循以下操作要点：

采集时机：发热高峰时采集，未使用抗菌药物者优先采集；已使用抗菌药物者，可在评估风险后暂停用药 48~72 小时再采集，或增加采集套数。
采集套数：疑似 IE 患者至少采集3 套血培养（每套含需氧瓶 + 厌氧瓶），每套采血间隔≥1 小时，不同部位外周静脉采集（避免中心静脉导管采血，降低污染率）。
采血量：成人每瓶采血 10~20mL，儿童按体重计算（1~5mL / 瓶），采血量不足会显著降低阳性率。
标本送检：采集后立即送检，室温运输（避免冷藏），送检时间不超过 2 小时；疑似苛养菌、真菌感染者，需提前告知检验科，延长培养时间并采用特殊培养条件。
污染判断：单一血培养瓶出现凝固酶阴性葡萄球菌、棒状杆菌等皮肤定植菌，视为污染；≥2 套血培养出现同一致病菌，判定为阳性。

关键提醒：人工瓣膜感染性心内膜炎（PVE）、培养阴性感染性心内膜炎（CNE）患者，需额外采集 2 套血培养，同时完善血清学和分子生物学检测。

二、超声心动图检查时机与报告解读要点

（一）检查时机

首次评估：疑似 IE 患者确诊后24 小时内完成经胸超声心动图（TTE）；TTE 结果阴性但临床高度怀疑者，72 小时内行经食管超声心动图（TEE）。
病情监测：合并心力衰竭、瓣周脓肿、持续性菌血症的患者，每 3~7 天复查一次 TEE；抗菌治疗结束后 1 个月、3 个月、6 个月常规复查 TTE，评估瓣膜功能。
手术评估：拟行外科手术的患者，术前必须完成 TEE，明确赘生物大小、位置、瓣膜损伤程度、瓣周受累情况。

（二）核心报告解读要点

赘生物：重点关注大小（直径≥10mm 为高栓塞风险）、位置（瓣膜瓣叶、腱索、人工瓣环）、活动性（摆动度大提示易脱落），赘生物是 IE 的特征性表现，TEE 对赘生物的检出率（90% 以上）显著高于 TTE（60% 左右）。
瓣膜损伤：包括瓣叶穿孔、腱索断裂、瓣膜反流（轻 / 中 / 重度），重度反流是心力衰竭和外科手术的重要指征。
瓣周受累：瓣周脓肿、瓣周漏、人工瓣膜裂开，是 PVE 最常见的并发症，TEE 可清晰显示脓肿范围和周围组织受累情况。
其他表现：心包积液、心腔内脓肿、感染性动脉瘤，提示感染扩散，需及时干预。

三、抗菌药物给药与监测实操要点

（一）给药原则

给药途径：IE 抗菌治疗首选静脉给药，确保血药浓度达到杀菌水平；病情稳定、抗菌治疗有效者，后期可转为口服序贯治疗（仅适用于草绿色链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）所致的自体瓣膜感染）。
给药频次：根据药物半衰期制定，β- 内酰胺类药物（青霉素、头孢菌素）半衰期短，需每 4~6 小时给药一次；万古霉素、达托霉素半衰期长，可每天 1~2 次给药。
剂量调整：根据患者体重、肝肾功能调整剂量，老年、慢性肾病、糖尿病患者需严格计算，避免剂量不足或过量。

（二）治疗监测

血药浓度监测：使用万古霉素、氨基糖苷类药物的患者，每周监测 1~2 次血药浓度；万古霉素目标谷浓度 10~15μg/mL，庆大霉素目标峰浓度 5~8μg/mL、谷浓度 < 2μg/mL。
疗效监测：每周复查血常规、炎症指标（ESR、CRP）、血培养；抗菌治疗有效者，发热会在 3~7 天内消退，炎症指标逐渐下降，血培养转阴。
不良反应监测：每周复查肝肾功能、电解质；使用氨基糖苷类、万古霉素的患者监测听力和肾功能，使用利福平的患者监测肝功能，使用抗真菌药物的患者监测心肌酶、肝肾功能。

四、感染性心内膜炎病例临床评估模板

（一）基本信息

姓名：______ 性别：______ 年龄：______ 住院号：______

入院时间：______ 主诉：______ 既往史：高血压 / 糖尿病 / 心脏病 / 人工瓣膜植入史 / IE 病史 / 静脉吸毒史（标注具体病史）

（二）临床诊断评估

修订版杜克标准评分：主要标准______分次要标准______分总评分______分（确诊 / 疑似 IE）
感染类型：自体瓣膜 IE / 人工瓣膜 IE（早期 / 晚期）/ 培养阴性 IE / 真菌性 IE
致病菌：（血培养 / 血清学 / PCR 结果）药敏结果：
心功能分级：NYHA Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ/Ⅳ 级
并发症：心力衰竭 / 瓣周脓肿 / 脑栓塞 / 肺栓塞 / 肾损伤 / 骨髓炎（标注具体并发症）

（三）辅助检查结果

血培养：______套阳性 套阴性致病菌：
超声心动图（TTE/TEE）：赘生物（位置 / 大小 / 活动性）______ 瓣膜损伤______ 瓣周受累______ 心包积液______
炎症指标：WBC ______×10⁹/L ESR ______mm/h CRP ______mg/L
肝肾功能：ALT ______U/L AST ______U/L Scr ______μmol/L BUN ______mmol/L

（四）治疗方案制定

抗菌治疗方案：药物名称______ 剂量______ 给药途径______ 给药频次______ 预计疗程______
对症支持治疗：抗心力衰竭（药物______）/ 抗凝（药物______ INR 目标______）/ 免疫支持（药物______）
外科手术评估：手术指征（有 / 无）手术时机（急诊 / 限期 / 择期）拟行手术方式______

（五）病情监测与随访计划

近期监测：血培养复查时间______ 超声心动图复查时间______ 炎症指标复查时间______
出院随访：随访时长______ 门诊复查时间（1 个月 / 3 个月 / 6 个月）______ 复查项目（TTE / 血培养 / 炎症指标）______
高危因素干预：戒毒 / 口腔卫生改善 / 基础疾病控制（标注具体干预措施）

五、临床常见误区与规避要点

（一）诊断误区

忽视非典型表现：老年、糖尿病、免疫功能低下患者无明显发热，仅表现为乏力、意识模糊，易误诊为脑血管疾病、老年痴呆，需及时完善血培养和超声心动图。
血培养采集不规范：仅采集 1~2 套血培养、中心静脉导管采血、采血量不足，导致假阴性结果，需严格遵循 3 套外周静脉采血的规范。
过度依赖 TTE 结果：TTE 对赘生物的检出率低，临床高度怀疑 IE 但 TTE 阴性者，必须及时行 TEE，避免漏诊。

（二）治疗误区

抗菌药物选择不当：未根据药敏结果用药、单用抑菌药物（如克林霉素）、疗程不足，导致治疗失败和感染复发，需遵循 “杀菌、联合、长疗程” 原则。
忽视药物剂量调整：老年、慢性肾病患者按常规剂量使用万古霉素、氨基糖苷类药物，导致肾毒性、耳毒性，需根据肝肾功能计算个体化剂量。
外科手术时机延误：难治性心力衰竭、反复栓塞患者未及时行手术，导致死亡率升高，需由多学科团队评估，把握急诊 / 限期手术指征。

（三）预防与随访误区

过度预防：对低风险侵入性操作（如胃镜、静脉输液）的患者使用预防性抗生素，导致抗生素滥用和耐药性，仅对高风险操作的高危人群进行预防。
随访不规范：抗菌治疗结束后未定期复查超声心动图，导致瓣膜功能受损、感染复发未及时发现，需严格遵循长期随访方案。

六、多学科协作（MDT）诊疗流程

IE 的诊疗需心内科、感染病科、心脏外科、检验科、影像科、药学部密切协作，标准化 MDT 流程如下：

首诊启动：心内科 / 感染病科首诊疑似 IE 患者，24 小时内启动 MDT 会诊，明确诊断。
诊断评估：检验科完成血培养、药敏试验、分子生物学检测；影像科完成 TTE/TEE 检查，明确病变范围。
方案制定：感染病科 / 药学部制定抗菌治疗方案；心脏外科评估手术指征和手术时机；心内科制定对症支持治疗方案。
病情监测：MDT 团队每周评估一次患者病情，根据血培养、超声心动图结果调整治疗方案。
出院随访：MDT 团队制定个性化随访计划，心内科负责心功能监测，感染病科负责感染复发监测，外科负责术后瓣膜功能评估。
质量改进：MDT 团队每月总结诊疗病例，分析漏诊、误诊、治疗失败原因，持续优化诊疗流程。

Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications

指南

成人感染性心内膜炎：诊断、抗菌治疗及并发症管理

一、背景

二、方法与结果

三、结论

四、关键词

（一）循证诊断与治疗推荐体系

（二）诊断

（三）推荐意见

（四）超声心动图

（五）推荐意见

（六）重复超声心动图检查

（七）推荐意见

（八）术中超声心动图检查

（九）治疗结束时的超声心动图检查

（十）推荐意见

（十一）三维超声心动图及其他影像学技术

（十二）抗菌治疗

1. 治疗原则

2. 接种量效应

3. 杀菌药物

4. 抗菌治疗疗程

5. 药物穿透性

6. 感染性心内膜炎中的药代动力学 / 药效学及给药意义

（十三）抗菌治疗观点

（十四）推荐意见

（十五）草绿色链球菌、牛链球菌（现称解没食子酸链球菌）、缺陷乏养菌和颗粒链菌属概述

1. 自体瓣膜

2. 人工瓣膜或瓣膜修复材料

3. 肺炎链球菌、化脓性链球菌以及 B 族、C 族、F 族和 G 族 β- 溶血性链球菌

（十六）推荐意见

（十七）葡萄球菌

1. 金黄色葡萄球菌

2. 凝固酶阴性葡萄球菌

（十八）推荐意见

（十九）无人工瓣膜或其他修复材料情况下葡萄球菌引起的感染性心内膜炎

1. 注射吸毒者的右侧心脏感染性心内膜炎

（二十）推荐意见

1. 非注射吸毒者的感染性心内膜炎

（二十一）推荐意见

（二十二）对 β- 内酰胺类药物过敏或不耐受的甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌感染性心内膜炎患者的治疗

（二十三）人工瓣膜或其他心脏修复材料相关葡萄球菌感染性心内膜炎

1. 甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）相关 PVE

2. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）相关 PVE

3. 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）相关 PVE

4. 外科手术干预原则

（二十四）推荐意见

（二十五）肠球菌属

（二十六）自体瓣膜肠球菌感染性心内膜炎

1. 非耐万古霉素肠球菌（VanS），且对氨基糖苷类药物低水平耐药

2. 对氨基糖苷类药物高水平耐药（HLAR）的肠球菌

3. 耐万古霉素肠球菌（VRE）

（二十七）人工瓣膜肠球菌感染性心内膜炎

（二十八）推荐意见

（二十九）革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎

（三十）HACEK 菌群感染性心内膜炎

治疗方案

（三十一）肠杆菌科细菌感染性心内膜炎

治疗方案

（三十二）非发酵革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎

1. 铜绿假单胞菌

2. 鲍曼不动杆菌

（三十三）人工瓣膜革兰氏阴性杆菌感染性心内膜炎

（三十四）推荐意见

（三十五）真菌性感染性心内膜炎

（三十六）念珠菌属感染性心内膜炎

1. 自体瓣膜念珠菌性心内膜炎

2. 人工瓣膜念珠菌性心内膜炎

（三十七）曲霉菌属 / 毛霉菌属感染性心内膜炎

（三十八）真菌性感染性心内膜炎的辅助治疗

（三十九）推荐意见

（四十）培养阴性感染性心内膜炎

1. 常见致病菌及检测方法

2. 经验性抗菌治疗

3. 目标性治疗

4. 诊断与治疗的关键推荐

（四十一）推荐意见

（四十二）感染性心内膜炎的并发症及管理

1. 心脏并发症

2. 神经系统并发症

3. 血管栓塞并发症