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Clesrovimab for Prevention of RSV Disease in Healthy Infants
摘要
背景
方法
结果
结论
在 1 岁以下的婴儿中，呼吸道合胞病毒 （RSV） 每年导致全球约 1290 万例下呼吸道感染和约 220 万例住院。1RSV 是高收入国家婴儿住院的主要原因，也是低收入和中等收入国家婴儿死亡的常见原因。1早产儿和有基础疾病的婴儿易患严重的 RSV 感染，2但大多数 RSV 住院发生在足月健康婴儿身上。3严重 RSV 感染的负担在出生后的前 6 个月内最高，1当需要预防时。最近，两种 RSV 预防疗法——单克隆抗体 nirsevimab（Beyfortus、赛诺菲）4,5和母体二价融合前 F 疫苗（ABRYSVO、辉瑞）6— 已获得婴儿使用许可。
Clesrovimab 是一种具有三种氨基酸取代（M252Y、S254T 和 T256E，统称为 YTE）的人 RSV 单克隆抗体7在 Fc 部分。Clesrovimab 结合 RSV 融合 （F） 蛋白的 IV 位点，8这与 RSV 抗体帕利珠单抗（位点 II）和尼塞维单抗（位点 Ø）不同。位点 IV 存在于 F 蛋白的融合前和融合后构象上，而位点 Ø 仅存在于融合前构象上。9具有不同结合位点的 RSV 抗体的可用性可能会降低病毒耐药性的风险。监测研究表明，IV 号站点是高度保守的，10-14这使其成为一个有吸引力的预防靶点，因为这种保护降低了病毒逃逸的可能性。对GenBank中RSV的15,000多个A和B序列的分析表明，clesrovimab的结合表位保守，具有99.8%的同一性。15Clesrovimab 在鼻腔内也有很高的组织分布和浓度。16
在一项涉及婴儿的 1b-2a 期递增剂量研究中，研究人员发现 clesrovimab 的安全性与安慰剂相似，半衰期约为 45 天，适合每个 RSV 季节给药一次。17我们进行了2b-3期CLEVER（Clesrovimab 在婴儿中的疗效和安全性[MK-1654-004]）试验，以评估一剂105mg剂量的clesrovimab在进入第一个RSV季节的健康早产儿和足月儿中的疗效和安全性。
。
方法
试验设计和参与者
我们在22个国家开展了这项双盲、随机、安慰剂对照试验（补充附录S1，可在NEJM.org查阅本文全文）。参与者为实足年龄不满1岁的健康婴儿，包括早中度早产儿（胎龄29周至34周6天）或晚期早产儿及足月儿（胎龄≥35周），具体情况见图S1及试验方案（可在NEJM.org查阅）中的描述。
主要排除标准包括建议婴儿接受帕利珠单抗治疗、近期有发热病史以及既往接受过任何RSV预防性治疗。帕利珠单抗在许多国家被批准用于RSV重症风险较高的婴儿，包括胎龄小于35周的婴儿以及患有早产儿慢性肺部疾病、血流动力学显著的先天性心脏病等并存疾病的婴儿。根据当地指南符合接受帕利珠单抗治疗条件的婴儿被排除在当前试验之外，但在另一项3期SMART试验（MK-1654-007）中接受了评估，相关内容详见目前发表在该期刊上的一篇报告。18 完整的纳入和排除标准详见补充材料第2部分及试验方案。
婴儿按2:1的比例随机分配，分别接受105毫克克勒斯罗维单抗肌肉注射或安慰剂注射。所有婴儿均按胎龄、实足年龄和地理半球进行分层。我们在呼吸道合胞病毒（RSV）第1季（注射后至第180天）和第2季（随访至第515天的婴儿，第365天至第515天）期间对呼吸道感染进行了监测（补充部分S3）。本报告包含该试验的完整疗效数据；所有婴儿的安全性随访报告期为注射后至少240天。
监督
终点和不良事件
主要疗效终点是注射后1至150天内与呼吸道合胞病毒相关的就医（住院或门诊）下呼吸道感染，其中至少包括一项下呼吸道感染指标或一项疾病严重程度指标。主要终点所采用的病例定义要求，在症状出现或加重前7天内或后12天内采集的样本中，通过逆转录-聚合酶链反应（RT-PCR）检测确认呼吸道合胞病毒感染，同时伴有咳嗽或呼吸困难，以及至少一项以下下呼吸道感染或疾病严重程度指标：喘息、胸壁回缩、啰音或爆裂音、低氧血症、呼吸急促或由呼吸道症状引起的脱水。19-21
次要疗效终点为注射后1至150天内与呼吸道合胞病毒相关的住院治疗，以及注射后1至180天内需要至少一项下呼吸道感染或疾病严重程度指标的与呼吸道合胞病毒相关的需就医下呼吸道感染。三级终点在试验方案中有详细说明。事后评估了一种与呼吸道合胞病毒相关的需就医下呼吸道感染的定义，该定义包括至少一项下呼吸道感染指标和至少一项疾病严重程度指标（即总共两项或更多指标），与尼塞韦单抗临床试验中使用的定义相似（第S5节）。每个与呼吸道合胞病毒相关终点的诊断标准在表S2中有详细描述。
安全性和不良事件是试验的主要终点。过敏反应或超敏反应以及皮疹是预先指定的特别关注的不良事件。有关不良事件报告的详细信息在S3部分提供。药代动力学、血清中和抗体及抗药物抗体采用先前描述的方法进行分析17，并遵循S6部分所述的采血时间表。
统计分析
在主要疗效分析中，我们估计约3300名参与者的样本量将使试验具有至少95%的把握度，以显示在150天内（主要疗效终点），clesrovimab在预防呼吸道合胞病毒相关的需就医下呼吸道感染方面的疗效比安慰剂至少高25%（具有显著差异）。对于关键次要终点，该试验有超过93%的把握度显示，在150天内，clesrovimab在预防呼吸道合胞病毒相关住院方面的疗效显著优于安慰剂。主要分析和次要分析均假设基础疗效为70%，单侧I类错误为2.5%。由于只有在主要假设得到成功验证的情况下才会对次要假设进行检验，因此在检验疗效假设时，总的单侧I类错误控制在2.5%。
疗效分析在全分析人群中进行，该人群定义为所有接受随机分组并注射了clesrovimab或安慰剂且未因某些方案偏离而被排除的参与者。根据Zou提出的具有稳健方差的修正泊松回归，计算了估计疗效和95%置信区间，其中包括胎龄、地理半球和实足年龄作为协变量。对于 tertiary 终点和亚组，模型仅包含试验组分配。如果模型不收敛，或者无法使用修正泊松法估计置信区间，则使用Chan和Bohidar提出的精确二项式方法以及Blaker置信区间。
有效性的计算方式为1减去相对风险（通过泊松模型估算），并以百分比表示。发病率的计算方法是随访期间的病例数除以总随访时间，再分别乘以5和6，以获得5个月和6个月的发病率。若双侧95%置信区间的下限分别大于25%和0%，则认为主要和次要有效性假设已得到满足。计算需免疫人数的方法以及缺失数据的处理方式在第S7节和第S8节中有详细说明。
在符合方案人群中进行了药代动力学、抗药抗体和血清中和抗体分析，该人群包括接受随机分组并注射了与所分配试验组相对应的正确临床材料（克勒斯罗维单抗或安慰剂）的参与者。对于那些偏离方案且可能显著影响药代动力学、抗药抗体或血清中和抗体终点的参与者，已将其从符合方案人群中排除，或者排除其偏离方案后的特定数据值。
安全性分析在实际治疗人群中进行，该人群包括所有接受随机分组并注射了克勒斯罗维单抗或安慰剂的参与者，并根据他们实际接受的注射进行评估。采用Miettinen和Nurminen方法计算了发生事件的参与者百分比的组间差异的估计值及95%置信区间。25
结果
参与者
表1基线时婴儿的特征。
有效性
在一项针对呼吸道合胞病毒相关的、需要医疗照护的下呼吸道感染的事后分析中（该感染需在第1至150天内至少出现一项下呼吸道感染指标和至少一项疾病严重程度指标），其有效性估计值为88.0%（95%置信区间为76.1至94.0）。
随着呼吸道合胞病毒（RSV）疾病严重程度终点的升高，克勒斯罗维单抗的疗效增强，且持续180天（图1）。Kaplan-Meier图显示，在此期间克勒斯罗维单抗组和安慰剂组存在差异（图2和图S3）。在180天内，克勒斯罗维单抗预防RSV相关的严重医学关注下呼吸道感染的 efficacy 为91.7%（95%置信区间，62.9至98.1），预防RSV相关下呼吸道感染住院的 efficacy 为91.2%（95%置信区间，77.2至96.6）。
到第150天为止，为预防1例呼吸道合胞病毒（RSV）感染所需接种疫苗的婴儿数量范围如下：RSV相关急性呼吸道感染为15名（95%置信区间，11至21），RSV相关严重医学关注下呼吸道感染为108名（95%置信区间，60至226）（图1）。
截至第150天，clesrovimab组2398名婴儿中有60名报告因任何原因发生下呼吸道感染住院，安慰剂组1201名婴儿中有58名报告此类情况（ efficacy为49.0%；95%置信区间为26.7至64.5）。同一时间段内，clesrovimab组2398名婴儿中有526名报告因任何原因发生接受医疗护理的下呼吸道感染（包括住院和门诊病例），安慰剂组1201名婴儿中有296名报告此类情况（疫苗效力为13.1%；95%置信区间为-0.6至24.8）。
试验期间检测到由RSV A和B亚型引起的RSV感染。克勒斯罗维单抗在不同亚型中的疗效与总体疗效一致（图S4）。
根据胎龄、体重、实足年龄和地理半球划分的各亚组中，观察到的克勒斯罗维单抗相对于安慰剂的疗效总体相似，且与总体人群的疗效一致，这一点从重叠的95%置信区间可以得到证明（图3、图S5、图S6和表S5）。尽管本分析中少数置信区间的下限为负值，但这些结果是由于这些亚组中的病例数量有限，导致变异性较大，因此置信区间较宽并跨越0值。
在第1至180天期间，两个试验组中患非呼吸道合胞病毒（RSV）社区获得性呼吸道感染的婴儿比例相似。最常见的感染是人类鼻病毒或肠道病毒以及严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）（表S6）。
在第2季未进行呼吸道合胞病毒（RSV）预防的情况下，该季各试验组的RSV疾病发生率相似（见第S9部分）。克勒斯罗维单抗组5个月内RSV相关需就医的下呼吸道感染发生率为5.5%（95%置信区间，4.1至7.1），安慰剂组为5.4%（96%置信区间，3.5至7.9）。
药代动力学
抗药抗体
呼吸道合胞病毒F蛋白序列
安全性
每个试验组中出现特殊关注不良事件的婴儿比例均低于0.5%（表2）。所有这些事件均为非严重事件，且为1级或2级，不过克勒斯罗单抗组中有1名婴儿在注射后第9天出现了3级荨麻疹，该症状在4天后消退。这名婴儿还在第7天出现了呼吸道感染；研究者认为，无论是荨麻疹还是呼吸道感染都与克勒斯罗单抗无关。克勒斯罗单抗组中有1起特殊关注的不良事件——过敏反应或超敏反应（2级支气管痉挛）——发生在注射后第3天，研究者认为该事件与克勒斯罗单抗无关。
每个试验组中均发生了一起研究者认为与克勒斯罗维单抗或安慰剂相关的严重不良事件。一名接受克勒斯罗维单抗的婴儿在注射后第4天出现体温升高（最高达100.4°F），持续时间不到11小时，为此该婴儿接受了住院治疗。在安慰剂组中，一名婴儿在注射后第3天被诊断出患有B细胞前体急性淋巴细胞白血病。
在抗药抗体呈阳性的婴儿中，未报告有特殊关注的不良事件。在第1季的365天内，抗药抗体呈阳性（11.7%）、抗药抗体呈阴性（11.9%）以及安慰剂组（12.4%）的婴儿发生严重不良事件的比例相近；在第2季的365至515天内，这三组患者发生严重不良事件的比例（分别为2.9%、3.4%和4.0%）也相近。
两组的死亡率相似，clesrovimab组2409名婴儿中有7名（0.3%）死亡，安慰剂组1202名婴儿中有3名（0.2%）死亡。研究者认为，所有死亡均与clesrovimab或安慰剂无关，也不归因于呼吸道合胞病毒（RSV）。有关死亡的详细信息见第S10节。
讨论
在这项2b-3期试验中，单剂量105mg的克勒斯罗维单抗可保护健康早产儿和足月儿免受轻度、中度或重度呼吸道合胞病毒（RSV）疾病的侵害。此外，其预防任何原因导致的下呼吸道感染住院的预估 efficacy为49%。这一发现带来了潜在的额外公共卫生益处，因为下呼吸道感染仍是全球婴儿住院和死亡的主要原因。26 此外，与安慰剂组相比，克勒斯罗维单抗组在第二个RSV流行季中未观察到RSV感染的发生率或严重程度增加。这一发现与之前的研究结果一致，即在首个RSV流行季中免受RSV感染的婴儿，在后续接触RSV时不会患上更严重的疾病。27
我们评估了多种呼吸道合胞病毒（RSV）相关疾病的严重程度，以描述克勒斯罗维单抗的疗效特征。随着RSV相关疾病严重程度的增加，其疗效也随之提高，且在所有终点指标中，6个月内的疗效与5个月内的疗效相似。6个月的保护期可以为呼吸道合胞病毒流行季的开始提供给药灵活性。此外，克勒斯罗维单抗的非体重依赖性给药方式为医疗服务提供者简化了给药流程，并可能减少给药错误。28
我们观察到其在预防任何原因导致的下呼吸道感染住院方面具有疗效。在新冠病毒大流行期间获得的数据表明，当呼吸道合胞病毒（RSV）传播减少时，全因肺炎和与肺炎相关的肺炎球菌菌血症的住院率显著下降，这体现了RSV作为儿童肺炎共病原体的重要性。29 RSV和肺炎球菌可能通过多种机制相互作用，30 这表明预防RSV感染除了对RSV感染有直接作用外，或许还能进一步降低下呼吸道感染的发生率。
我们在计算主要终点时所使用的需就医的下呼吸道感染诊断标准，是基于已发表的文献、临床研究信息、呼吸道合胞病毒专家小组的意见以及世界卫生组织和疾病控制与预防中心的指南制定的。19-21 由于需就医的下呼吸道感染缺乏标准的诊断标准，因此很难将本文报告的疗效与其他预防性疗法的疗效进行直接比较。在针对健康婴儿使用尼塞韦单抗的MELODY试验中，5 主要终点要求具备两项或两项以上的下呼吸道感染指标和疾病严重程度指标，该试验得出的疗效约为74%。在一项事后分析中，我们采用了类似的标准，确定克勒斯罗韦单抗的疗效约为88%。但在比较试验结果时仍需注意一些限制因素，包括不同的人群、试验日期、监测程序以及呼吸道症状收集情况等。
在接受克勒斯罗维单抗治疗的患者中，我们观察到7例呼吸道合胞病毒（RSV）感染，其克勒斯罗维单抗结合位点的446位存在序列变异。此前，在体外试验中发现G446E序列与实验室参考株相比，克勒斯罗维单抗的亲本抗体RB1对其的中和作用有所减弱8。然而，病毒生长曲线显示病毒适应性有所降低。这种适应性代价表明，在体内，这些病毒不太可能比自然存在的毒株具有增长动力学优势，也不太可能在克勒斯罗维单抗广泛使用的情况下成为优势毒株。目前正在进行额外的工作，以在体外评估G446R和G446W。
在主要疗效期间，我们观察到抗药抗体水平较低，且对抗药动学、血清中和抗体或安全性无明显影响。大多数针对克勒斯罗维单抗的抗药抗体已被证实是针对抗体Fc段中YTE半衰期延长替代物的，31而这些替代物位于活性结合位点之外。这一因素或许可以解释为何克勒斯罗维单抗的血清中和活性未受抗药抗体影响。在较晚时间点，抗药抗体呈阳性的婴儿比例高于第150天，这在我们的1b-2a期研究中也有观察到。31在尼塞韦单抗的MELODY试验中也有类似发现。5对克勒斯罗维单抗1b-2a期研究中抗药抗体相关数据的分析显示，较晚时间点出现抗药抗体与呼吸道合胞病毒（RSV）暴露相关，这会同时引发抗RSV中和滴度和抗药抗体反应。31未观察到与抗药抗体相关的不良事件，如包括过敏反应在内的严重超敏反应以及严重的皮肤超敏反应。
总体而言，clesrovimab的不良事件特征与安慰剂相似，最常见的不良事件是该试验年龄组婴儿中常见的病症。然而，在这种规模的试验中，可能无法检测到罕见的严重不良事件。
这些研究结果表明，在首个呼吸道合胞病毒（RSV）流行季前或期间给予一剂105毫克的克勒斯罗维单抗，可为健康早产儿和足月儿提供针对轻度、中度和重度RSV疾病的保护。
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