基于暴露的干预措施，用于管理整个生命周期中高度针头恐惧的个体：临床实践指南，呼吁进一步研究

针恐惧：流行病学和影响

针刺手术（例如疫苗接种和静脉穿刺）在医疗保健中很常见。它们用于诊断、治疗、预防和监测整个生命周期中的不同情况。例如，疫苗接种是医学中最重要的进步之一，并且已经负责减少和根除许多传染病（Ulmer， Valley， & Rappuoli， 2006;Worboys，2007 年）;每年大约注射120亿次，疫苗接种是全球最常见的痛苦医疗程序（Miller & Pisani，1999年）。

对针头的恐惧是一个普遍存在但未得到充分认识和重视的健康问题。对针头的恐惧在儿童（~33-63%）和成人（~14-38%）中都很常见，并且可能导致对针头手术和患者、护理人员和健康专业人员的健康护理产生负面影响（Deacon & Abramowitz，2006;Nir， Paz， Sabo， & Potasman， 2003;Taddio et al.， 2012）。虽然许多儿童和成人能够控制他们的恐惧并成功接受针刺手术，但有些人的焦虑和恐惧水平足够高，以至于他们的反应方式干扰了临床医生执行手术的能力（例如，由于挥舞和试图逃跑）。严重的恐惧也会破坏针头时疼痛干预的疗效（McMurtry、Pillai Riddell 等人，2015 年）。针头恐惧还会导致超出特定程序的一系列有害后果，包括不依从接种疫苗和更普遍的医疗保健回避（Hamilton，1995 年;McMurtry， Pillai Riddell et al.， 2015;Taddio et al.， 2012）。患有慢性和危及生命的健康状况（如糖尿病和多发性硬化症）和高度针头恐惧且需要反复注射的个体是一个特别脆弱的群体，因为他们可能会根据恐惧而不是医疗建议做出重要的治疗决定（Ellinwood & Hamilton，1991;Hamilton， 1995;Mohr， Boudewyn， Likosky， Levine， & Goodkin， 2001年;Wright， Yelland， Heathcote， Ng， & Wright， 2009）。

高水平的针头恐惧通常始于儿童时期，并且可能不经治疗即可遵循慢性病程（美国精神病学协会，2013 年;Goisman 等人，1998 年;Öst， 1992）。针头恐惧可以沿着从轻度到高度再到临床上显着的恐惧症的概念化，具体取决于痛苦和损伤/干扰的程度 [例如避免医疗护理;有关针刺手术中疼痛、恐惧、焦虑、恐惧和昏厥的详细考虑，请参阅（McMurtry、Pillai Riddell 等人，2015 年)].在本指南中，我们区分了针头相关恐惧症的正式诊断，并侧重于更广泛的临床类别，即高度针头恐惧。

针头相关恐惧症的正式诊断属于《精神障碍诊断与统计手册》第五版 [DSM-5（美国精神病学协会，2013 年）] 中的血液注射损伤类型的特定恐惧症和世界卫生组织 （40.2） 中的神经质、压力相关和躯体形式障碍 F2015 中特定（孤立）障碍） 国际疾病分类。为了达到诊断阈值，个体必须在预期特定刺激（即 针刺手术）时表现出持续、过度和严重的焦虑，并在面对特定刺激时表现出恐惧。血液注射损伤恐惧症的一个独特特征是，与一般人群相比，血管迷走神经（昏厥）反应的优势更高;这在其他恐惧症患者（Oar， Farrell， Waters， & Ollendick， in press;Öst， 1992）。

在本指南中，我们纳入了高度害怕针头的个体，他们可能被诊断为也可能没有被诊断为特定的针头恐惧症，因为：（1） 考虑到它们对避免医疗程序构成的风险，低于阈值但高度害怕针头很重要;（2） 这使得筛选那些将从特定治疗中受益的个体在接受常规针刺手术之前管理他们的恐惧提供了一种实用的方法（Taddio、McMurtry、Shah、Pillai Riddell 等人，2015 年）。

指南团队、范围和目的

2010 年，来自加拿大各地的多学科团队 Help ELiminate Pain in KIDS （HELPinKIDS） 发布了第一个关于缓解儿科疫苗接种疼痛的临床实践指南 （CPG）（Taddio 等人，2010 年）。在2013年由联邦拨款资助（加拿大卫生研究院，联合首席研究员：Taddio & McMurtry）资助下，该团队重新召集并扩大了其成员，以包括具有与成年人合作专业知识的个人以及恐惧和焦虑专家，以便考虑整个生命周期和对高水平针头恐惧的管理。人们认识到：（1） 针头恐惧在整个生命周期中普遍存在，并对疫苗接种和其他促进健康的行为构成重大威慑;（2） 应努力更好地管理疼痛，以帮助防止针头恐惧的发展;（3） 需要关于目前患有高度针头恐惧的个体的管理指导。鉴于之前没有针对针头恐惧的 CPG，该团队在 2015 年对原始疼痛管理指南进行了扩展知识综合和修订，以检查疼痛管理和干预措施，以管理整个生命周期中的高水平针头恐惧。为了反映扩大的范围，团队的名称已更改为 HELPinKids&Adults。

以下是 HELPinKids&Adults 的 CPG 关于管理高度针头恐惧的建议的简要总结 [疫苗接种疼痛管理指南见其他地方（Taddio、McMurtry、Shah、Pillai Riddell 等人，2015 年）]。CPG 的目的是为临床医生和患者提供有关特定健康问题的管理的指导;该指南来自一个多学科团队的系统过程，该团队在遵守特定标准的同时考虑风险、益处和患者偏好，以实现严谨、透明、减少偏见并最终提高 CPG 的实用性（制定值得信赖的临床实践指南标准委员会，2011 年;Woolf， Grol， Hutchinson， Eccles， & Grimshaw， 1999）。至关重要的是，尽管证据基础有限，但在 CPG 中不鼓励中立立场（即没有建议）和/或简单地呼吁进行更多研究，因为临床医生需要可作的建议来帮助特定患者/客户。随着新证据的出现，CPG 也可能随着时间的推移而变化（制定可信临床实践指南的标准委员会，2011 年）。目前的工作是第一个针对整个生命周期中针头恐惧的 CPG。如前所述，CPG 旨在为如何继续治疗特定患者提供建议;因此，对于在特定领域有技能的人来说，如果他们已经在使用有问题的干预措施，这可能看起来不那么“新颖”。然而，CPG 的价值在于它：（1） 可以通过一致的循证实践帮助优化患者护理;（2） 作为经验丰富的专业人士（例如，在这种情况下：社会工作者、心理学家和/或精神科医生）的复习或资源;（3） 为学员提供介绍;（4） 为可能被要求进行治疗转诊的非专业人员（例如 HERE 负责提供针刺手术的护士和其他医疗保健专业人员）提供基本信息;（5） 突出未来研究的问题。本 CPG 中包括的基于暴露的干预措施与旨在管理针刺手术时实施的低至中度恐惧和疼痛的干预措施完全不同 [例如 分散注意力;局部麻醉剂;（Birnie 等人，2014 年;Pillai Riddell et al.， 2015;Taddio， McMurtry， Shah， Pillai Riddell et al.， 2015;Uman et al.， 2013）]。例如，建议对程序性疼痛进行分心，但实际上被认为会干扰恐惧的消退，这在暴露中是可取的（Rodriguez & Craske，1993），因此在治疗高水平的针头恐惧时可能会适得其反[关于安全行为的进一步讨论将在后面出现]。当前 CPG 中包含的干预措施将在疫苗接种环境之外实施（即在个人接受针刺手术之前）。

指南制定

评估、建议、开发和评估分级 （GRADE） 方法用于制定建议（必要时额外考虑现有文献），而总体指南过程遵循研究和评估指南评估 – II （AGREE-II;www.agreetrust.org）框架。有关指南团队组成的完整详细信息可单独获取（Taddio、McMurtry、Shah、Yoon 等人，2015 年）。简而言之，这些人来自不同的学科，包括心理学、护理学、医学、药学和图书馆学，在恐惧、疼痛、儿科、焦虑、恐惧症、公共卫生、卫生政策、传染病、流行病学和家庭宣传方面拥有专业知识。团队成员参与了项目的各个方面，包括确定范围、临床问题和建议开发。

临床问题和结果

纳入的临床问题使用 PICOS （参与者、干预、比较、结局和研究设计） 框架（如下）进行格式化。在 GRADE 流程之后，通过团队成员投票选择临床问题，并通过此过程将相关结果分类为“极其重要”或“重要”（Taddio、McMurtry、Shah、Yoon 等人，2015 年）。总共纳入了 6 个临床问题，这些问题与基于暴露的干预措施有关，用于管理高水平的针头恐惧。虽然其他治疗方法（例如催眠、放松和应对技巧训练）已经在针恐惧的背景下进行了评估，但鉴于它们是最广泛研究和被认为是针对特定恐惧症群体的循证治疗（Choy， Fyer， & Lipsitz， 2007;戴维斯，梅和怀廷，2011年;Wolitzky-Taylor， Horowitz， Powers， & Telch， 2008）。在纳入年龄方面没有限制，并且在现有文献的限制范围内考虑了发育阶段。

检索策略、数据提取、数据综合和证据质量

作为大型项目的一部分（Taddio， McMurtry， Shah， Yoon等人，为以下数据库开发了单一的广泛搜索策略：MEDLINE、EMBASE、PsycINFO、CINAHL和ProQuest Dissertations & Theses Global（开始至2015年2月26日）。没有语言限制。Cochrane 协作方法 （www.handbook.cochrane.org） 用于荟萃分析，偏倚风险工具用于个体研究质量评估 （Hartling et al.， 2012）。在研究中，GRADE 框架用于评估方法学质量 （McMurtry， Noel et al.， 2015）。

证据解释、建议制定和外部审查

如果荟萃分析显示干预对关键结局有统计学意义的反应，则称干预有益;如果证据不一致，则将其描述为显示混合结果。根据 GRADE 方法，避免了中立立场（Andrews 等人，2013 年），并且每个临床问题都得到了“回答”。因此，根据以下规定提出了支持或反对干预的建议：（1） 建议的力度用“推荐”（强）或“建议”（弱）表示;（2） 建议所依据的证据质量分为高、中、低或极低，并导致对效果的“可信度”评级。根据效果的大小和置信度、风险收益分析、对价值观和偏好的考虑、资源使用和现有文献（如果可用和需要）制定建议。具有高度针头恐惧的个体的观点比其他观点（例如临床医生和社会）更受重视。使用 AGREE-II 方法作为框架，对建议进行了外部审查（Brouwers et al.， 2010）。小组采纳了反馈意见，并最终确定了指南。

基于暴露的干预措施

提供了建议摘要（表 1）和指导实施的治疗算法（图 1）。下面仅介绍强有力的建议。因此，CPG 正文中没有描述添加非基于暴露的技术（即 肌肉紧张 ² ）和与剂量相关的临床问题（即多次与单次暴露），读者可参考在线补充材料了解这些薄弱的建议。在所有问题和结局中，证据质量极低。由于没有发现针对 7 岁以下儿童的试验，因此对 7 岁及以上的个体提出了建议。然而，由于基于暴露的干预措施预计会对 7 岁以下儿童产生类似的影响（Freeman 等人，2014 年;Lewin et al.， 2014），我们已将针对该患者群体的指南纳入我们的实施考虑中。

表 1.减少高度针头恐惧个体的恐惧和/或昏厥的干预措施。

治疗	建议	强度	儿童 （7 – 12 岁）	青少年 （>12-17 岁）	成人 （≥ 18 岁）	信心
基于暴露的治疗	我们推荐基于体内暴露的治疗（与不治疗相比）	强				非常低
	如果不使用基于体内暴露的治疗，我们推荐非体内暴露治疗（而不是不治疗）	强				非常低
	如果使用基于体内暴露的治疗，我们建议单次治疗，而不是多次治疗*	弱				非常低
施加张力（肌肉张力和暴露）	我们建议对昏厥患者施加张力*（与单独暴露相比）	弱				非常低

^* 

仅在在线补充材料中描述。

基于暴露的疗法是一种基于心理的行为干预，涉及个体以受控的方式暴露于他们的恐惧中，使他们能够了解与恐惧相关的刺激不太可能造成严重伤害，并且相关的痛苦是可控的。对于针刺恐惧，基于暴露的治疗通常包括以上行恐惧的分层方式逐渐呈现针刺手术的各个方面。暴露需要有足够的持续时间，以使个人体验到恐惧的减少，了解灾难性的伤害信念不太可能发生，或者，如果它们确实发生，它们可以被容忍（Öst，1989）。安全行为（例如逃避、控制呼吸和分心）在多大程度上干扰了暴露过程中的恐惧减少一直是许多争论的主题（Parrish， Radomsky， & Dugas， 2008），但通常建议在暴露期间减少这些行为的使用。除了会话中的分层暴露外，这些疗法还可能包括心理教育、建模、“家庭作业”（在会话之外完成的暴露或其他任务）和认知成分（例如 针对灾难性信念或其他认知重构的暴露）。基于暴露的疗法可以在体内进行（即 活体/亲自）或通过非体内方法（即使用基于计算机的技术或自己的想象力）（Choy et al.， 2007;Wolitzky-Taylor 等人，2008 年）。

对于针头恐惧程度高的儿童，是否应该使用基于体内暴露的疗法而不是不治疗/对照？我们建议对 7 岁及以上且高度针头恐惧的儿童进行基于体内暴露的治疗（与不治疗/对照相比）（强烈推荐，效果估计的可信度极低）。

没有发现针对仅需要依赖间接证据的高水平针恐惧儿童的随机或半随机研究。分析包括包括 263 名 7-17 岁儿童在内的五项研究（Flatt & King，2010 年;Leutgeb， Schäfer， Köchel， & Schienle， 2012;Muris， Merckelbach， Holdrinet， & Sijsenaar， 1998;Ollendick et al.， 2009;Öst， Svensson， Hellström， & Lindwall， 2001）。孩子们有各种恐惧症，包括血液注射损伤恐惧症 （n = 20）、对蜘蛛、其他动物和封闭空间的恐惧症等;值得注意的是，Ollendick 等人（2009 年）的样本排除了患有血液注射损伤恐惧症的个体。在治疗后测量的特定恐惧的关键结局和依从性的重要结局上都观察到益处。没有证据表明普遍恐惧对重要结局有益。值得注意的是，所有纳入的研究都在一次治疗中进行了治疗（有关单次治疗与多次治疗的临床问题，请参阅在线补充材料）。

对于高度针头恐惧的成年人，是否应该使用基于体内暴露的疗法而不是不治疗/控制？我们建议对针头恐惧程度高的成年人使用基于体内暴露的疗法（与不治疗/对照相比）（强烈推荐，效果估计的可信度非常低）。

在一项包括20名患有血液注射损伤恐惧症的成年人的随机研究中（Öst， Fellenius， & Sterner， 1991），基于体内暴露的疗法显示出比肌肉紧张在治疗后立即对特定恐惧（关键结果）有额外的益处，但在一年的随访中没有益处。治疗后或一年随访时，对一般恐惧和依从性的重要结局没有益处。最后，没有证据表明在治疗后或一年随访时昏厥的重要结局有益。

对于针头恐惧程度高的儿童，是否应该使用非体内（想象的）基于暴露的疗法，而不是不治疗/对照？我们建议对 7 岁及以上高度针头恐惧的儿童进行非体内（想象）基于暴露的疗法（与不治疗/对照相比）（强烈推荐，效果估计的可信度非常低）。

没有发现随机或半随机研究来检查对针头恐惧程度高的参与者。两项研究包括41名年龄在7-17岁之间患有蜘蛛恐惧症或黑暗症的儿童（Cornwall， Spence， & Schotte， 1996;Muris et al.， 1998）显示，在治疗后立即和三个月的随访中，特定恐惧的关键结局都是有益的。一般恐惧的重要结局结果喜忧参半，治疗后立即没有看到益处，但在三个月的随访中看到了益处。父母对孩子在恐惧情况下的痛苦 （重要结果） 的评分在治疗后立即和三个月的随访中都显示出益处。当两项研究都纳入治疗后即刻依从性指标时，没有观察到任何益处;然而，当使用可能存在问题的“安慰剂”对照剂 [计算机传递的刺激;（Muris 等人，1998 年）]被移除，则看到了干预的好处。在三个月的随访中，想象暴露组的依从性有所增加。

对于针头恐惧程度高的成年人，是否应该使用非体内（想象的、基于计算机的）基于暴露的疗法，而不是不治疗/对照？我们建议对针头恐惧程度高的成年人采用非体内（想象的、基于计算机的）基于暴露的疗法（与不治疗/对照相比）（强烈推荐，效果估计的可信度非常低）。

包括两项随机研究，包括114名接受牙科注射或自我注射药物的男性（Heaton， Leroux， Ruff， & Coldwell， 2013;Mohr， Cox， & Merluzzi， 2005）。对于特定恐惧的不同指标（关键结果），结果喜忧参半;通过问卷评估恐惧有好处，但在自愿针刺手术期间对急性恐惧的评级没有好处（Heaton 等人，2013 年）。对于依从性的重要结局，有证据表明有益。

一般原则

我们有信心，儿童、他们的父母以及患有高度针头恐惧症的成年人都重视减少他们的恐惧（Taddio， Ilersich， Ilersich， & Wells， 2014;Taddio et al.， 2012）。事实上，这种认可是决定我们强烈推荐力度的主要因素。尽管提供这些干预措施需要资源和特定的心理健康专业知识，但这些成本被认为是合理的，因为针头恐惧/恐惧症通常不会在没有干预的情况下解决，并且在下游，通过减少对积极健康行为的参与（例如，在整个生命周期中坚持医疗保健）来增加疾病和发病率/死亡率的风险（汉密尔顿，1995 年;McMurtry， Pillai Riddell et al.， 2015;Mohr et al.， 2001;Sokolowski， Giovannitti， & Boynes， 2010;Taddio et al.， 2012;Wright 等人，2009 年）。

根据以患者/客户为中心的护理，接受过暴露疗法培训的医疗保健提供者需要：（1） 在创建恐惧层次结构和暴露之前进行彻底的功能评估;（2） 衡量个体（准备情况和耐受性）与分娩方式之间的契合度，以提供所需的“剂量”和暴露类型;在线补充材料中探讨了单次治疗与多次治疗的使用。应评估个人对干预措施的反应，并且可以部分通过使用会话中的暴露（恐惧评级、恐惧层次结构中成功完成的步骤的符号）来实现。对干预的反应会明显影响治疗的频率、持续时间和重点。正式治疗结束时的深入评估通常与治疗前措施一致，并增加了治疗满意度的措施（见在线补充材料）。治疗的结束还应包括将持续暴露融入日常生活以及如何解决任何复发的明确计划（见图 1）。

递送：暴露类型

对于针头恐惧程度高的个体（与无治疗/对照/安慰剂相比），建议在体内和非体内实施基于暴露的疗法。需要注意的是，虽然这些方法在当前的 CPG 中被二分法化，但虚拟现实等中介形式也存在。在制定我们的算法时，我们优先考虑体内（而不是通过计算机或想象的非体内）。这是通过考虑特定恐惧症的整体证据基础来确定的，其中包含更多体内递送的累积证据和一些其更高有效性的证据（Choy 等人，2007 年;Wolitzky-Taylor 等人，2008 年）。因此，我们建议将体内暴露作为主要干预措施，而基于非体内暴露的疗法则保留给希望追求这种形式的个体。可以询问个人对体内和非体内治疗的偏好。偏好可能在治疗依从性和疗效中起重要作用，尽管这没有得到评估。纳入的试验在交付的非体内会话数量（1-6 个会话）方面有所不同。对于选择非体内暴露疗法的个体，所需的疗程次数可能会因个体和特定的给药方式（例如想象与计算机）而异。对于进一步远离现实的暴露，可能需要更多的会议，以充分减少对针头的恐惧并为个人为实际的针头手术做好充分准备。对于高度害怕针头和有昏厥史的个体，应考虑施加张力;我们支持这种处理的建议以及实施注意事项见指南的在线补充材料。

针对年幼儿童的良好临床实践

本指南中包含的干预措施必须针对个体患者量身定制。对于儿童，7岁及以上被用作建议的临界值，因为没有发现符合纳入标准的试验涉及年龄较小的儿童。然而，针恐惧发作的高峰年龄在5到10岁之间（Bienvenu & Eaton，1998;LeBeau et al.， 2010）。因此，需要有关幼儿治疗的指导。基于更广泛的儿科焦虑症基于暴露的治疗文献（Freeman 等人，2014 年;Lewin 等人，2014 年）和现有的针头恐惧症案例研究（Dash，1981 年）中，我们有信心基于暴露的治疗可以适应年幼的儿童。例如，恐惧层次结构可能涉及关于针头的儿童读物，让孩子给泰迪熊打针，以及进行真正的针头手术。

父母在基于暴露的治疗中的作用尚不清楚。最近的一项试验比较了父母增露治疗与以儿童为中心的特定恐惧症治疗，发现父母参与没有好处（Ollendick 等人，2015 年）。只有一项纳入的试验系统地纵了父母的参与（存在或不存在）;然而，当父母在场时，他们的参与程度被描述为高度可变，通常条件之间没有发现差异（Öst et al.， 2001）。先前的焦虑研究也表明，父母的参与程度与孩子的结局并不完全相关（Barrett， Dadds， & Rapee， 1996;Öst 等人，2001 年;Reynolds， Wilson， Austin， & Hooper， 2012）。孩子越小，他/她的父母就越有可能参与其中，特别是治疗以外的活动（例如家庭作业、持续暴露和复发计划）（Barrett 等人，1996 年;Freeman et al.， 2008， 2014）。此外，由于恐惧可以通过家庭替代和工具性学习过程获得和维持，临床医生应考虑父母的针刺恐惧和可能加剧儿童恐惧的行为（Davis， Ollendick， Reuther， & Munson， 2012）。

一种可能会加剧儿童恐惧并因此应避免的成人行为是简单化或没有信息量的安慰，但无法解决担忧（例如“别担心”和“没关系”）。在程序性疼痛中，无效使用安慰是有问题的（McMurtry， Chambers， McGrath， & Asp， 2010;McMurtry， McGrath， & Chambers， 2006），更持久的疼痛（Pincus et al.， 2013;Traeger等人，2015年）和其他健康背景（Coia & Morley，1998年; Lucock， Morley， White， & Peake， 1997;McDonald， Daly， Jelinek， Panetta， & Gutman， 1996年;Short， Kitchiner， & Curran， 2004），而焦虑症患者的过度寻求安慰往往是治疗目标（Asmundson， Abramowitz， Richter， & Whedon， 2010;Salkovskis & Warwick， 2001;Warwick & Salkovskis，1990年）。未来的研究应考虑安慰和寻求安慰在维持针头恐惧中的作用。