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常见传染病的暴露后预防

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Postexposure Prophylaxis for Common Infectious Diseases

马赞·S·巴德尔医学博士、公共卫生硕士，以及戴维·S·麦金西医学博士

这是该文章印刷版的修订版本。

美国家庭医师。2013；88(1):25-32

作者披露：无相关财务关联。

暴露后预防（PEP）可有效预防在可能或已证实接触多种微生物病原体后发病，并降低感染的二次传播风险。美国疾病控制与预防中心以及免疫实践咨询委员会已发布指南，针对血源性病原体、经空气或飞沫传播或直接接触传播的微生物，以及创伤后获得的感染，规范PEP的正确使用方法。根据暴露类型的不同，有多种PEP形式可供选择，包括疫苗、免疫球蛋白、抗生素和抗病毒药物。医生应根据多个因素评估患者是否需要PEP，这些因素包括暴露类型、源头患者发病的时间和严重程度、暴露者对相关传染病的易感性，以及特定情况下PEP方案的相对风险和收益。通过既往感染或接种疫苗，以及对病史阴性或不确定的患者进行血清学检测，可确保对某些传染病具有免疫力。无论免疫接种史如何，接触百日咳和侵袭性脑膜炎球菌感染确诊病例的人员都应接受PEP；无论延迟时间长短，接触狂犬病和破伤风后也应接受PEP。一般而言，高风险暴露后应尽快给予PEP。接触血源性病原体的人员应进行人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒抗体的基线检测，并在暴露后6周、3个月和6个月进行随访检测。

多项干预措施可以降低暴露后感染传染病的风险。例如，适龄免疫接种可以预防麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、流感、百日咳和乙型肝炎病毒感染。1，2 免疫接种对医护人员而言尤为重要，因为他们不仅感染传染病的风险较高，还可能将感染传给高危患者。3 在医疗环境中，遵守标准预防措施，如常规手卫生、正确使用个人防护装备（如隔离衣、手套、口罩、N95呼吸器、护目镜）以及适当采取隔离预防措施，都能降低感染风险。4，5 接触过传染病的人应及时接受医生评估。暴露后预防（PEP）能有效预防疾病发生，在某些情况下还能降低向其他易感人群二次传播的风险。

在接触多种病毒和细菌疾病后，通常建议采取暴露后预防（PEP）措施。因此，医生应当熟悉既定的暴露后预防方案。接触传染病的情况可能发生在职业和非职业环境中。 infectious agent可通过他人、动物或环境传播。尽管许多在暴露后寻求医疗护理的人会前往急诊科，但也有一些人会去他们的初级保健医生诊所，而对于医护人员来说，则会去员工健康服务中心。6、7评估的主要目标是在有指征时提供暴露后预防，缓解暴露者的焦虑，并避免不必要的干预措施和工作日损失。在本文中，我们将回顾那些需要采取暴露后预防以防止职业或非职业传播的传染病，并讨论免疫实践咨询委员会及其他卫生机构发布的暴露后预防指南。此外，还将介绍一种系统性的管理方法。

排序：实践的主要建议

临床建议证据等级参考文献
选择合适的患者接受暴露后预防措施，应基于对暴露类型、源患者状况以及暴露者状况的评估。C8–10、12、14、15、17、18、24、26、27、30
常见传染病的暴露后预防应按照已发布的指南实施。对于复杂病例，应考虑咨询有传染病或感染控制经验的人员。C8–12，14，15，17，18，21，24，26，27，30，35
为达到最佳效果，常见传染病的暴露后预防应尽早开始，并在建议的给药期限内进行。C8–10、14、15、17、18、24、26、28、30
患者接触血源性病原体后，医生应进行人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒抗体的基线检测，并在6周、3个月和6个月时重复检测。C8、9、14

A = 一致的、高质量的以患者为导向的证据；B = 不一致或质量有限的以患者为导向的证据；C = 共识、以疾病为导向的证据、常规做法、专家意见或病例系列。有关SORT证据评级系统的信息，请访问https://www.aafp.org/afpsort。

判断源患者是否感染了传染病

在评估可能接触过感染源的人时，第一步是确定接触的性质和来源。这可以通过了解病史、进行体格检查以及安排适当的实验室检测来实现。对于某些感染，如人类免疫缺陷病毒（HIV）、甲型肝炎病毒、乙型肝炎病毒和结核病，必须通过培养或血清学方法对源患者进行微生物学诊断，以确定适当的处理方案。6，8–12

确定源患者在暴露时是否具有传染性

传染期是指源患者具有传染性期间，其他人可能暴露于传染病的时间段（表1至3、3、8-29）。[已更正] 询问源患者的发病日期和症状最后出现的日期，以估算传染期并确定潜在接触者。有效治疗可以缩短微生物排出的持续时间，进而减少某些传染病的传播，如结核病、脑膜炎球菌感染、侵袭性A组链球菌感染和鼠疫。12、24、30

表1.常见血源性传染病的推荐暴露后预防方案

HIV=人类免疫缺陷病毒；IM=肌内注射。

*—乙型肝炎表面抗原抗体血清水平＜10 毫国际单位/毫升。

†—乙型肝炎表面抗原抗体血清水平≥10 mIU/毫升。

信息来源于参考文献3、8、9、13和14。

表2.常见病毒性传染病的推荐暴露后预防方案

IM=肌内注射；IV=静脉注射。

*—感染按从最常见到最不常见的顺序列出。

†—高危人群包括患有慢性疾病的人，如心肺疾病、肾脏疾病和肝脏疾病患者；免疫功能低下的患者；65岁及以上的成年人；2岁以下的儿童；孕妇或产后女性（分娩后<2周）；19岁以下接受长期阿司匹林治疗的人；美洲原住民和阿拉斯加原住民；病态肥胖者（成人身体质量指数≥40千克/平方米，儿童超过平均值2.33个标准差以上）；以及居住在疗养院和其他长期护理机构的人。

‡—高风险野生动物包括蝙蝠、浣熊、臭鼬、狐狸、郊狼、短尾猫、土拨鼠、狗、猫和雪貂。

§—如果在开始主动疫苗接种时未注射狂犬病免疫球蛋白，可在暴露后预防系列接种的第7天内注射。

||—除免疫功能低下者、持续高风险人群以及接种过非细胞培养狂犬病疫苗的人群外，无需常规检测暴露前后的狂犬病中和抗体水平。

信息来源于参考文献10以及15至21。

表3. 常见细菌性传染病的推荐暴露后预防方案

IM=肌内注射；Td=破伤风和白喉类毒素；Tdap=破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗；TT=破伤风类毒素。

*—家庭接触者的定义是在病例患者症状出现前7天内，与源患者在同一家庭中共同居住至少24小时的人。高危人群包括65岁及以上人群；感染人类免疫缺陷病毒、患有糖尿病、心脏病、水痘或癌症的人；服用皮质类固醇或使用静脉注射药物的人；近期接受过手术或分娩的人；以及美国原住民。然而，安大略链球菌研究小组建议，对在患者发病前一周内每天有规律接触超过4小时的所有家庭接触者进行预防。22

†—密切接触者包括在家庭、宿舍或 childcare 中心有接触的人，或与源患者的口腔分泌物有直接接触的人。在长途飞行（超过8小时）中坐在确诊病例旁边的旅客，或与呼吸道分泌物有直接接触的旅客，属于高风险人群。

‡—密切接触的定义为：与有症状患者进行面对面接触、直接接触有症状者的分泌物，或与有症状者在同一密闭空间共处至少一小时。最近的一项随机试验显示，在接种过Tdap疫苗的医护人员中，百日咳暴露后采用阿奇霉素进行暴露后预防与不进行暴露后预防之间没有差异。23

§—易感染破伤风的伤口的特点是存在失活组织（如挤压伤），或可能被泥土或铁锈污染的伤口。易感染破伤风的损伤包括木刺及其他穿刺伤、枪伤、开放性骨折、烧伤，以及非无菌的肌内或皮下注射。

65岁及以上的成年人应接种Td疫苗，而非Tdap疫苗。接种史不明或基础免疫不完整的成年人或青少年应完成破伤风、白喉和无细胞百日咳的三剂基础免疫系列接种。破伤风类毒素和破伤风免疫球蛋白应在不同部位用不同注射器接种。不建议使用抗菌药物预防破伤风。

信息来源于参考文献11、12以及22至29。

确定暴露的类型和特征

对传染病的显著暴露定义为传播微生物风险相对较高的暴露（表44、6、31）。例如，乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒和人类免疫缺陷病毒可通过针头或其他锐器造成的经皮损伤传播，或通过黏膜或受损皮肤接触血液或其他感染性体液传播。尿液、粪便、唾液、痰液和呕吐物，除非混有血液，否则不被视为具有血源性病原体传染性9、13。影响血源性病原体传播风险的因素包括暴露的类型、频率和严重程度；涉及的体液类型；微生物种类；进入体内的暴露体液量；体液中的病毒浓度；以及传染源的状况4、8–10、12、14、15、17、18、24、26、27、30、31。对于血源性病原体，经皮暴露于人类免疫缺陷病毒感染者血液后的平均感染风险约为0.3%32；乙型肝炎病毒为6%（若乙型肝炎e抗原阴性）至31%（若乙型肝炎e抗原阳性）33；丙型肝炎病毒为1.8%13、34。

表4.传染性感染的传播方式

信息来自参考文献4、6和31。

某些传染病可通过空气传播，这发生在与活动性疾病患者有密切或长时间接触且未采取适当感染控制预防措施的情况下。1–4,11,12,15,31,35 飞沫传播发生在未采取适当感染控制预防措施时，黏膜接触到感染者的呼吸道分泌物的情况下。1–4,16,22,24–27,30,31,36

判断暴露者是否易感

接触过传染病的人，如有可能，应在接触后数小时内接受评估。为确定暴露患者是否对某些传染病具有免疫力，应了解其感染史或免疫接种史；如果病史为阴性或不确定，应进行血清学检测24,26（表1至33,8-29）。无论免疫接种史如何，接触百日咳和侵袭性脑膜炎球菌感染确诊病例的人都应接受暴露后预防（PEP）；无论延迟多久，接触狂犬病和破伤风后都应接受暴露后预防。如果暴露者在暴露时佩戴了适当的个人防护装备或遵守了标准的感染控制措施，则不太可能发生传播，无需进行暴露后预防。4,5,31

确定暴露的适当处理方式，包括暴露后预防方案

常见传染病的暴露后预防（PEP）应按照已发布的指南实施。对于复杂病例，应考虑咨询有传染病或感染控制经验的人员。8–12，14，15，17，18，21，24，26，27，30，35 被使用过的针头或其他锐器造成经皮损伤后，应使用肥皂和水清洁伤口。没有证据表明使用防腐剂或消毒剂有益处9；应避免使用漂白剂。黏膜接触血液或体液后，暴露部位应大量用水冲洗。为使暴露后预防方案有益，其应安全、有效且经济实惠。为获得最大效果，常见传染病的暴露后预防应尽早开始，并在推荐的给药期限内进行8–10，14，15，17，18，24，26，28，30（表1至33，8–29）。然而，对于某些感染，如狂犬病和破伤风，由于潜伏期可变，暴露后数月内仍可进行预防。17，25，28 罕见传染病的暴露后预防方案可在网上获取（电子表A）。

表A. 罕见传染病的推荐暴露后预防方案

IM=肌内注射；Td=破伤风和白喉类毒素；Tdap=破伤风类毒素、减毒白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗。

*—面临职业暴露风险的人群包括处理动物或动物产品的人员、从事特定类型实验室工作的人员、在邮政设施工作的人员、参与环境调查或修复工作的人员、参与应急响应活动的人员（例如，在警察局、消防部门或危险品单位工作的人员；国民警卫队成员）以及军事人员。

†—密切接触者包括家庭成员以及与源患者有直接接触史的其他人员（例如，定期探访家中的看护者、亲属或朋友），还有接触过指示病例口腔或呼吸道分泌物的医护人员。

‡—处于疾病终末期且咳出带有大量明显血液和/或脓液的痰液的患者，感染风险最高。

信息来源：

Kretsinger K、Broder KR、Cortese MM等人；美国疾病控制与预防中心、免疫实践咨询委员会、医疗感染控制实践咨询委员会。《预防成人破伤风、白喉和百日咳：使用破伤风类毒素、减少白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗——免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议，以及ACIP在医疗感染控制实践咨询委员会（HICPAC）支持下关于医护人员使用Tdap的建议》。《发病率和死亡率周报建议报告》，2006；55（RR-17）：1-37。

疾病控制与预防中心（CDC）。麻疹预防。《发病率和死亡率周报》。1989；38（增刊9）：1–18。

鼠疫的预防：免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议。《发病率和死亡率周报建议报告》。1996；45（RR-14）：1-15。

巴特勒 T. 21世纪的鼠疫。《临床感染病杂志》。2009；49（5）：736-742。

暴露后预防（PEP）方案可以是一种抗菌剂、一种疫苗、一种免疫球蛋白制剂，或这些药物的组合18–20（表1至33，8–29）。减毒活疫苗禁用于免疫功能低下的患者和孕妇。在这些人群中，如果有免疫球蛋白，是首选的暴露后预防方案15，20，21。尽管存在向暴露者传播的风险，但某些感染无法通过暴露后预防来预防，包括腺病毒结膜炎、丙型肝炎病毒、腮腺炎、细小病毒B19和风疹6。

职业暴露后艾滋病病毒暴露后预防（PEP）的建议基于源患者的艾滋病病毒载量、耐药模式以及暴露的严重程度8、14、23、37、38，并汇总于表1中3、8、9、13、14。非职业性暴露后预防采用相同的方案，建议在高危性行为或使用受污染针头后72小时内实施14。

适当的基线和随访评估

接触感染源的人员应在基线时以及之后处于患病风险期间的多个时间点接受评估（表58-12,14）。患者接触血源性病原体后，医生应进行HIV、乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒抗体的基线检测，并在6周、3个月和6个月时重复检测8,9,14（表58-12,14）。接受细菌病原体化学预防的人员应监测感染的体征和症状以及可能的药物不良反应。接触者应接受随访，直至完成预防方案，包括免疫接种。暴露情况的处理应做好记录，并向相应的行政部门报告暴露事件。

表5. 对接触感染源者的建议基线评估和随访评估

HIV=人类免疫缺陷病毒。

信息来源于参考文献8至12以及14。

为暴露者提供咨询

接触感染源，尤其是血液或体液，往往会让人对患病和传播疾病的可能性产生焦虑。应向患者或员工提供多方面的咨询，例如所有信息（包括检测结果）的保密性；感染潜在风险的量化；推荐（或不推荐）暴露后预防（PEP）的原因；PEP可能产生的不良反应；以及避免将疾病传播给他人的必要性。在后续随访中应重复提供咨询。心理支持应是咨询不可或缺的一部分。6 应告知接触过血源性病原体的人，在后续检测排除血清转化之前，不要捐献血液、血浆或精液。此外，已知接触过HIV的人应避免母乳喂养，并且在一个月内进行性行为时应采取屏障防护措施，直至排除病毒血清转化。9

数据来源：我们在PubMed上搜索了相关综述和临床试验，使用的术语包括暴露后预防、甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病病毒、水痘、百日咳、白喉、流感、狂犬病、A组链球菌、炭疽、麻疹、腮腺炎、结核分枝杆菌、破伤风、鼠疫和脑膜炎奈瑟菌。我们回顾了2000年至2012年间免疫实践咨询委员会和医院感染控制实践咨询委员会发布的暴露后预防指南。我们还查阅了美国传染病学会关于这些感染的现有指南。Essential Evidence Plus被用于验证暴露后预防的建议。检索日期：2012年11月。

马赞·S·巴德医学博士、公共卫生硕士是加拿大安大略省汉密尔顿市汉密尔顿健康科学中心内科传染病科的顾问医师。

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  3. 医护人员的免疫接种：免疫实践咨询委员会（ACIP）和医院感染控制实践咨询委员会（HICPAC）的建议。《发病率和死亡率周报建议报告》。1997；46（RR-18）：1-42。
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  14. 史密斯 DK、格罗赫斯科普夫 LA、布莱克 RJ 等人；美国卫生与公众服务部。美国经性接触、注射吸毒或其他非职业性接触艾滋病毒后的抗逆转录病毒暴露后预防：美国卫生与公众服务部的建议。《发病率和死亡率周报建议报告》。2005；54（RR-2）：1-20。
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