加拿大传染病报告：孕期旅行声明

《加拿大传染病报告》

2010 年 3 月・第 36 卷・ACS-2；2010 年 3 月・第 36 卷・DCC-2

国际标准连续出版物编号：1481-8531

本更正说明发表于 2014 年 4 月 17 日出版的《加拿大传染病报告》第 40 卷第 8 期。

加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）于 2010 年 3 月发布的《孕期旅行声明》包含错误信息。该声明正文中称，琥珀酸多西拉敏 – 盐酸吡哆醇缓释复合片（Diclectin）已在 2 万多名孕妇中进行过研究，且在表 4 中指出，有充分证据支持将其用于治疗孕妇晕动病。

在 “晕动病” 小标题下的正文中，正确表述应为：“尚无证据表明琥珀酸多西拉敏 – 盐酸吡哆醇缓释复合片（Diclectin）会增加致畸风险。其用于治疗晕动病属于超说明书用药，且该用途基于专家意见。” 同样，在表 4 中，关于 “孕期可使用琥珀酸多西拉敏 – 盐酸吡哆醇缓释复合片（Diclectin）预防和治疗晕动病” 的建议，其证据强度应归为 C 类（即支持或反对使用该药物的证据不足），证据质量应归为 Ⅲ 级（即证据来源于相关权威机构基于临床经验、描述性研究或专家委员会报告所提出的观点）。

此外，在晕动病章节的另一段落中，有一项关于各类 H1 受体拮抗剂和吩噻嗪类药物无致畸性的表述，错误地将其归因于多伦多病童医院的母亲风险项目（Motherisk Program），且引用的参考文献也有误。该归因应删除，此句正确的参考文献为：马佐塔・P、麦吉・LA.《孕期恶心呕吐的药物及非药物治疗风险 – 获益评估》.《药物》，2000；59（4）：781-800。

加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）为加拿大公共卫生署（PHAC）提供有关热带传染病及国际旅行相关健康风险的及时、持续的医学、科学及公共卫生建议。加拿大公共卫生署认可本声明中提出的建议和推荐意见基于当前可获取的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发，为旅行者及为旅行者提供医疗服务的医疗界人士提供信息参考。

使用药品、疫苗或其他产品的相关人员，还应了解产品说明书或其他类似获批的使用标准及使用说明的内容。本声明中提出的使用建议及其他相关信息，可能与持证生产商提供的产品说明书或其他类似获批的使用标准及使用说明中的内容存在差异。生产商仅在产品按照产品说明书或其他类似获批的使用标准及使用说明使用时，才对其产品的安全性和有效性进行了审批并提供了相关证据。

孕期旅行面临诸多挑战，这是因为孕期本身存在固有风险且孕妇生理状况会发生变化，孕妇接触药物和疫苗可能会对宫内胎儿造成风险，同时还存在分娩风险及相关并发症风险。在某些旅行目的地，应对孕期并发症的医疗资源可能与加拿大的标准存在显著差异。

由于孕期免疫力和生理状况的变化，孕妇可能更容易感染某些传染病，或感染后病情更为严重。此外，孕期感染某些疾病的风险可能会增加，如疟疾、弓形虫病、麻风病和李斯特菌病（参考文献 1）。同样，某些感染性疾病（如流感和水痘）在孕期可能会出现更严重的临床病程、更高的并发症发生率和更高的病死率。一些真菌感染性疾病，如球孢子菌病和芽生菌病，在孕期（尤其是孕晚期）发生播散性疾病的概率更高（参考文献 2）。

为孕期旅行者提供建议时，另一个主要问题在于，基于随机对照研究的证据非常有限，文献中的大部分信息都只是理论层面的。本文将概述孕期旅行者面临的风险，并根据现有文献提出当前的建议。

根据美国妇产科医师学会（ACOG）的建议，大多数常见的产科急症发生在孕早期和孕晚期（参考文献 3）。孕期最安全的旅行时间是孕中期的 18-24 周。

孕妇是否决定旅行，最好由孕妇本人与其产科护理提供者共同商议后确定。这一决策需综合考虑多种因素，包括旅行目的、目的地、感知到的风险、潜在的基础疾病和 / 或与妊娠相关的并发症、可获得的医疗设施以及保险情况。

是否为孕期旅行者接种疫苗，需综合考虑多种因素，包括旅行目的地、旅行时长、感染疾病的风险、疾病对孕妇和 / 或胎儿影响的严重程度、疫苗对孕妇和 / 或胎儿可能产生的不良反应，以及孕妇和医疗服务提供者对风险的认知。

目前支持为孕妇接种疫苗的证据，大多基于长期使用且未出现不良结局的经验，以及疫苗意外接种后的结局观察。目前，包括美国疾病控制与预防中心（CDC）、世界卫生组织（WHO）、美国妇产科医师学会（ACOG）、美国免疫实践咨询委员会（ACIP）和加拿大国家免疫咨询委员会（NACI）在内的大多数发布相关建议的主要机构，在孕期疫苗接种建议方面基本达成共识，且这些建议均基于同样有限的证据。

疫苗可分为两类：减毒活疫苗和灭活病毒疫苗、细菌疫苗及类毒素疫苗。减毒活疫苗通常禁忌用于孕妇，因为这类疫苗所预防的某些疾病（如风疹或水痘）已知会对胎儿造成严重影响（参考文献 5）。由于减毒活疫苗可在孕妇体内增殖，理论上存在疫苗衍生病毒传播给胎儿并造成伤害的风险；然而，对减毒活疫苗意外接种后的上市后监测显示，并未发现其对母亲或胎儿产生严重不良反应（包括致畸作用），因此不建议因此终止妊娠（参考文献 5）。一般认为，接种疫苗后母体病毒血症会在 1 个月后逐渐消退，因此通常建议在接种任何减毒活疫苗后，至少间隔 1 个月再受孕（参考文献 5）。

灭活疫苗、死疫苗和类毒素疫苗在孕期使用通常不会带来显著风险（参考文献 5）。许多疫苗尚未在孕期进行过专门研究，因此，通常建议仅在感染疾病的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才为孕妇接种该疫苗。

现有多数数据也表明，尽管孕期孕妇免疫力会有所下降，但接种疫苗后仍能产生足够的免疫应答（参考文献 5）。一般而言，与妊娠相关的旅行疾病，最好在孕前接种疫苗；但在临床实践中，这一点往往难以实现。

大量孕期使用数据表明，尚无证据显示破伤风类毒素或白喉类毒素具有致畸性（参考文献 6、7）。若孕妇存在感染破伤风的风险，谨慎起见，应在孕期为其更新破伤风免疫接种状态，因为母体产生的免疫力可传递给胎儿，有助于保护新生儿免受新生儿破伤风的侵害。

总体而言，目前尚无证据表明孕妇接种此类疫苗会对孕妇自身或胎儿造成风险。

目前尚无文献报道该疫苗在人类使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题（参考文献 6）。尽管 20 世纪 70 年代有一项研究报道称，孕期接种脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）与子代发生神经源性恶性肿瘤存在关联（参考文献 8），但这一发现从未在其他研究中得到证实，因此，在需要预防脊髓灰质炎时，该疫苗被认为是安全的（参考文献 5）。只有当感染脊髓灰质炎的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才建议接种该疫苗。

甲型肝炎疫苗并非孕期禁忌疫苗，对于存在感染风险的孕妇，建议接种该疫苗。一般认为，孕期感染甲型肝炎与非孕期感染相比，病情严重程度并无明显差异；然而，有报道称，孕晚期感染甲型肝炎可能导致急性重型肝炎，且早产和胎儿死亡的风险也会增加（参考文献 9）。近期一项研究表明，孕期急性甲型肝炎感染与多种孕妇并发症风险升高相关，包括早产宫缩、胎盘早剥、胎膜早破和早产（参考文献 10）。此外，如果孕妇在分娩时正处于病毒潜伏期或急性发病期，可能会在分娩时将病毒传给新生儿（参考文献 11）。

乙型肝炎疫苗并非孕期禁忌疫苗，对于存在感染风险的孕妇，建议接种该疫苗。孕晚期感染乙型肝炎，病情可能会加重。此外，孕期感染乙型肝炎还可能与自然流产率升高和早产风险增加相关。由于乙型肝炎病毒可通过母婴垂直传播，新生儿感染乙型肝炎后，成为病毒携带者的风险较高（参考文献 11）。

根据加拿大国家免疫咨询委员会（NACI）的建议，现有证据表明，流感疫苗在孕期各个阶段对孕妇以及哺乳期母亲都是安全的（参考文献 12）。应鼓励所有希望避免流感相关疾病的孕妇接种流感疫苗（参考文献 13）。

孕妇（尤其是孕晚期孕妇）感染流感后，出现并发症和患病的风险会增加（参考文献 14、15）。有证据表明，在以往的流感大流行期间，孕妇受到的影响远大于非孕妇（参考文献 15）。美国免疫实践咨询委员会（ACIP）估计，每为 1000 名孕妇接种流感疫苗，可避免 1-2 例与流感相关的孕妇住院病例（参考文献 16）。

对于患有慢性疾病（此类疾病会增加流感并发症风险）的孕妇，以及与高风险人群有密切接触的孕妇，尤其应考虑接种流感疫苗。关于流感疫苗的安全性，一项研究对 252 名平均孕龄为 26 周的接种流感疫苗的孕妇进行了观察，结果显示，与未接种疫苗的孕妇群体相比，接种疫苗的孕妇未出现不良反应，围产期结局也无异常（参考文献 17）。此外，美国疾病控制与预防中心（CDC）对 2000 名接种灭活流感疫苗的孕妇的数据进行分析后发现，该疫苗与胎儿不良结局之间不存在关联。

已有多项针对孕妇接种狂犬病疫苗（人二倍体细胞疫苗、纯化鸡胚细胞疫苗和纯化 Vero 细胞疫苗）的研究，目前尚无数据表明该疫苗会导致孕妇或胎儿出现与疫苗相关的并发症（参考文献 18、19）。泰国一项针对 202 名接受暴露后狂犬病治疗的孕妇的研究显示，组织培养衍生的狂犬病疫苗以及狂犬病免疫球蛋白用于孕期暴露后预防是安全的（参考文献 20）。如果患者可能已暴露于狂犬病病毒，暴露后治疗绝不应被推迟或省略。目前尚无文献报道该疫苗在人类使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题（参考文献 6）。只有当感染狂犬病的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才建议接种该疫苗。

已有多项研究对孕妇接种肺炎球菌疫苗的情况进行了观察，这些研究旨在评估母体接种疫苗后，婴儿通过母体获得的免疫力是否能有效预防婴儿患病。研究结果表明，该疫苗不仅能为婴儿提供一定的保护，在孕期使用也是安全的（参考文献 21-23）。目前尚无文献报道该疫苗在人类使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题（参考文献 6）。只有当感染肺炎球菌疾病的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才建议接种该疫苗。孕期肺炎球菌疫苗的接种指征与非孕期旅行者的接种指征一致。

在小鼠生殖研究中，按体重调整后，给予小鼠 900 倍于人类剂量的该疫苗，未观察到其对小鼠的生育能力、母体健康、胎儿发育或产后发育产生不良影响（参考文献 6）。目前尚未在孕妇中开展充分的对照研究，但疫苗生产商设有一个登记处，用于记录接种该疫苗的孕妇信息。只有当存在明确的感染疾病风险指征时，才建议孕妇接种该疫苗。接种该疫苗的孕妇应在赛诺菲巴斯德孕期登记处进行登记（该登记处是一个有组织、系统性收集接种 Menactra 疫苗孕妇数据的机构），可拨打 1-888-621-1146 进行登记。

疫苗生产商建议，该疫苗不应用于孕妇，尤其是孕早期孕妇（参考文献 24）。然而，1998 年的一项研究对 34 名孕期接种该疫苗的孕妇进行了观察，结果发现，与预期发生率相比，这些孕妇所分娩婴儿的异常出生事件发生率并未升高（参考文献 25）。其中有 1 名婴儿出生时存在先天性畸形，但研究认为这一畸形与该疫苗的致畸作用无关。1996 年的一项研究中，75 名孕晚期孕妇接种了该疫苗，未观察到其对新生儿产生不良影响（参考文献 22）。目前尚无文献报道该疫苗在人类使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题（参考文献 6）。该多糖疫苗的接种应遵循针对非孕期女性的一般指南（参考文献 12）。

目前尚无文献报道注射用伤寒疫苗在孕妇使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题（参考文献 6）。只有当感染伤寒的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才建议孕妇接种该疫苗。此外，目前还有口服减毒活伤寒疫苗可供选择（见下文）。

根据《药品与专科制剂纲要》以及疫苗生产商发布的科学文献汇编，目前尚未确定该疫苗在孕期和哺乳期使用的安全性，因此，在这些时期使用该疫苗需谨慎（参考文献 26）。现有文献中尚未发现有关该疫苗在孕期使用的相关数据。

孕早期或孕中期感染乙型脑炎病毒，可能导致宫内感染和胎儿死亡；而孕晚期感染乙型脑炎病毒，尚未发现会对胎儿造成不良结局（参考文献 6）。目前尚无文献报道 JE-Vax 疫苗在孕妇使用中出现问题，且理论上也不太可能出现问题。只有当感染乙型脑炎的风险大于疫苗潜在不良反应风险时，才建议孕妇接种该疫苗。目前 JE-Vax 疫苗已不再生产，仅存少量库存。Ixiaro 疫苗于 2009 年在加拿大获批使用，但其在孕期使用的风险尚不明确。

根据产品说明书，不建议孕期使用该疫苗，目前也尚未开展专门研究以评估其在孕期的使用情况。然而，该疫苗属于口服灭活非复制型疫苗，不会进入血液循环，因此，其在孕期使用可能是安全的（参考文献 24）。只有当存在明确的感染风险时，才建议孕妇使用该疫苗。

自然感染水痘病毒可能导致胎儿水痘综合征，因此，禁忌在孕期为孕妇接种水痘疫苗。有证据表明，孕期初次感染水痘病毒，病情可能更为严重，且孕妇患水痘肺炎的概率更高，病死率也更高（参考文献 1）。目前关于水痘疫苗对胎儿影响的数据尚不充分。目前建议，接种水痘疫苗的女性在接种后 1 个月内避免受孕；然而，一项针对 362 名意外接触水痘疫苗的孕妇的研究显示，未发现胎儿出现先天性水痘感染（参考文献 31）。目前设有一个水痘疫苗（Varivax）登记处，用于记录在孕前 3 个月内或孕期任何时候接种该疫苗的女性信息（网址：http://www.merckpregnancyregistries.com/varivax.html）（参考文献 6）。

不建议为孕妇提供口服伤寒疫苗，因为目前关于该疫苗在孕期使用的安全性数据尚不充分，且目前已有相对安全的注射用灭活伤寒疫苗可供选择（见上文）。

尽管有新证据表明黄热病疫苗在孕期使用可能是安全的，但由于该疫苗属于减毒活疫苗，基于理论推测，仍禁忌在孕期为孕妇接种该疫苗。巴西一项针对 39 名意外接种黄热病疫苗的孕妇的小型研究显示，孕早期接种该疫苗的孕妇发生自然流产的风险可能会增加（参考文献 32）。然而，更大规模的研究并未发现该疫苗对胎儿产生显著影响。尼日利亚一项研究对 101 名在孕期不同阶段意外接种黄热病疫苗的孕妇进行了观察，结果未发现该疫苗对胎儿产生显著不良影响，也未发现其与胎儿感染风险存在关联（参考文献 33）。该研究还发现，接种疫苗的孕妇的血清阳转率显著低于非孕期接种者（39% vs. 82%）（参考文献 33）。在巴西开展的另一项较新研究中，对 441 名意外接种黄热病疫苗的孕妇进行了随访，直至其分娩，未发现该疫苗对孕妇和胎儿产生不良影响。在这些孕妇所分娩的婴儿中，341 名婴儿在 3 月龄时接受了检查，103 名婴儿在 24 月龄以上时接受了复查，均未发现明显的不良结局。此外，该研究还发现，接种黄热病疫苗的孕妇的血清阳转率为 98%（参考文献 34）。关于黄热病病毒在宫内感染胎儿的风险，特立尼达开展的一项研究对 41 名孕期意外接种黄热病疫苗的孕妇进行了随访，结果发现，其中 1 名婴儿的黄热病病毒 IgM 抗体呈阳性，表明存在先天性感染，但该婴儿出生时未出现并发症（参考文献 35）。

由于黄热病可能致命，对于无法避免感染风险的孕妇，应考虑为其接种黄热病疫苗。如果某个国家要求入境者提供黄热病疫苗接种国际证书，但该地区目前并无黄热病流行风险，则可为孕妇出具豁免证明。

注：详细的疫苗相关汇总表格可参见《加拿大免疫指南》2006 年第 7 版（参考文献 12）第 3 部分 “推荐免疫接种” 中的表 7 “孕期疫苗使用指征”。

直至目前，尚无证据表明，哺乳期母亲接种任何疫苗会对母乳喂养的婴儿产生不良影响（参考文献 5）。灭活疫苗、死疫苗和类毒素疫苗不会在母亲体内增殖。对于大多数可能在母亲体内增殖的减毒活疫苗，目前尚未发现其会分泌到母乳中。但有两种疫苗是已知的例外情况：

根据美国妇产科医师学会（ACOG）的建议，在无医疗或产科并发症的情况下，孕妇可安全乘坐飞机直至孕 36 周（参考文献 3）。加拿大和美国的大多数航空公司允许孕妇乘坐飞机直至孕 36 周，而国际航空公司的限制通常为孕 35 周。对于妊娠情况正常且无早产史的孕妇，可乘坐加拿大航空公司和加拿大爵士航空公司的航班直至孕 36 周（参考文献 37）。由于不同航空公司的飞行限制可能存在差异，因此，孕妇在乘坐飞机前最好向所乘坐的航空公司确认相关规定。

航空旅行的相对禁忌证包括早产风险、妊娠高血压、糖尿病控制不佳、镰状细胞性状或镰状细胞病，以及其他严重的基础疾病。由于随着海拔升高，机舱内气压会发生变化，导致氧分压降低，这通常不会对健康孕妇造成影响，但可能会对心血管系统功能受损的孕妇产生影响（参考文献 38）。对于可能受到轻度低氧环境影响的孕妇，可能需要补充氧气。在高海拔环境下，体内滞留的气体会膨胀，从而可能导致腹胀和胀气。在长途飞行期间，通过减少饮用含气碳酸饮料和食用易产气食物，可在一定程度上避免这种情况的发生。

长途航空旅行会导致一定程度的活动受限和静脉淤滞。加之孕期本身静脉血栓形成的风险就会增加，这意味着孕期旅行者发生深静脉血栓的总体风险可能会升高。目前尚无具体数据证实这一点，但从理论上讲，应采取一些措施来降低这种风险，例如穿着弹力袜、进行下肢活动等。

目前尚无证据表明航空旅行会增加孕妇自然流产的风险（参考文献 39）。

对于孕期旅行者而言，个人防护措施尤为重要，因为许多虫媒传染病无法通过疫苗预防，且可能对孕妇和胎儿或新生儿造成严重危害。例如，有研究表明，孕妇感染登革热后，发生早产和胎儿死亡的风险较高；如果在分娩前不久感染登革热，孕妇和新生儿发生出血的风险也会增加（参考文献 40）。

与所有旅行者一样，孕妇也面临着蚊虫叮咬以及感染蚊虫传播疾病的风险；此外，有证据表明，孕妇比非孕妇更容易吸引蚊虫。林赛等人开展的一项研究显示，孕妇吸引冈比亚按蚊（非洲主要的疟疾传播媒介）的数量是未怀孕女性的两倍（参考文献 41）。

孕妇应采取个人防护措施来预防蚊虫叮咬，这一点至关重要。这些防护措施包括使用含有 N,N – 二乙基 – 间 – 甲苯甲酰胺（避蚊胺，DEET）的驱蚊剂、使用经杀虫剂处理的蚊帐以及穿着浅色衣物。北美监管机构和公共卫生部门表示，目前尚无证据表明孕妇或哺乳期女性使用避蚊胺会对胎儿或婴儿造成危害（参考文献 42）。这一结论得到了权威学术机构对安全性信息进行综述后的支持（参考文献 43）。泰国开展的一项双盲随机试验对孕中期和孕晚期孕妇使用避蚊胺的情况进行了观察。该研究对 897 名孕妇进行了随访，结果发现，在孕期平均使用 214.2 克避蚊胺的情况下，未观察到孕妇出现神经系统、胃肠道或皮肤方面的不良反应（参考文献 44）。避蚊胺可通过胎盘屏障，在 50 份脐带血样本中，有 8 份检测出了避蚊胺。在新生儿出生时以及 1 岁时的随访中，均未发现避蚊胺对新生儿的存活、生长发育产生不良影响。

使用含有拟除虫菊酯（包括氯菊酯）的杀虫剂处理过的蚊帐，已被证明能有效预防疟疾（参考文献 45、46）。已有多项研究专门针对孕妇使用这类蚊帐的情况进行了观察，结果表明其是安全有效的（参考文献 47、48）。经拟除虫菊酯处理过的衣物也被认为有助于预防蚊虫叮咬（参考文献 49）。尽管目前缺乏针对孕妇使用这类衣物的专门数据，但动物研究结果表明，经拟除虫菊酯处理的物品不会对孕期产生特殊风险（参考文献 50-52）。因此，与普通人群一样，孕妇使用经处理的蚊帐和衣物被认为具有良好的安全性。

有关个人防护措施使用的更多信息，请参见加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《预防节肢动物叮咬的个人防护措施声明》（参考文献 49）。

疟疾会增加孕妇和新生儿死亡、流产、死胎的风险，且在使用无效预防药物的孕妇中，新生儿低出生体重的发生率更高（参考文献 53）。因此，建议孕妇避免前往疟疾流行地区旅行，尤其是存在氯喹耐药恶性疟原虫疟疾流行风险的地区。如果无法避免前往这些地区，孕妇应特别注意采取措施预防蚊虫叮咬，并使用化学药物进行疟疾预防。

有关疟疾预防和治疗的详细综述（包括所有相关药物及其副作用），读者可参考加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《加拿大国际旅行者疟疾预防和治疗建议声明》（参考文献 54）。

以下是用于孕期旅行者疟疾预防的药物汇总：

根据现有数据，孕中期以后使用甲氟喹进行疟疾预防是安全的，尚无证据表明其会增加致畸风险。已有多项临床试验对孕中期和孕晚期孕妇使用甲氟喹的情况进行了观察。其中一项早期研究对 20 名孕晚期孕妇使用甲氟喹的药代动力学和分娩结局进行了观察，结果显示，这些孕妇未出现分娩并发症，分娩过程正常，且其子女在出生后两年内的生长发育情况也正常（参考文献 61）。另一项大型临床试验对孕中期和孕晚期孕妇使用抗疟药物进行化学预防的情况进行了观察，结果显示，使用甲氟喹和使用氯喹的孕妇，其流产率和死胎率相似（参考文献 62）。在该研究中，有 14 名孕妇在孕早期意外使用了甲氟喹，未观察到其对胎儿或分娩结局产生不良影响。

一项双盲安慰剂对照临床试验对孕中期和孕晚期孕妇使用甲氟喹进行预防的情况进行了观察。结果显示，甲氟喹的耐受性良好，对恶性疟原虫的保护率≥86%，对间日疟原虫的保护率为 100%（参考文献 63）。该研究未发现甲氟喹对分娩结局产生不良影响（参考文献 63）。在研究初期，曾观察到使用甲氟喹的孕妇死胎率在统计学上显著升高，但后来发现这些死胎由多种明显无关联的原因导致。在研究的第二阶段，安慰剂组的死胎率更高。将第一阶段和第二阶段的数据合并后发现，使用甲氟喹组和安慰剂组的死胎率无显著差异。研究人员对这些婴儿进行了至少两年的前瞻性随访，未发现两组婴儿在死亡率、生长发育或发育里程碑方面存在差异。

目前已有大量支持性数据，描述了女性在孕早期意外使用甲氟喹或在孕期因治疗需求使用甲氟喹后的妊娠结局。罗氏公司国际自发报告系统收集了 1986-1995 年期间 1627 例女性在孕前或孕期暴露于甲氟喹的自发报告，研究人员对这些报告中的自然流产和先天性畸形情况进行了分析（参考文献 64）。结果显示，使用甲氟喹的女性，其自然流产率和先天性畸形率与普通人群的发生率一致（参考文献 64）。

研究人员还对 1986-1993 年期间旅行调查参与者以及药品监测系统报告病例中，孕早期意外暴露于甲氟喹的女性的分娩结局进行了观察（参考文献 65）。结果显示，在这两个群体中，女性的自然流产率和畸形发生率均与此前公布的背景发生率一致。有一个病例系列研究，共纳入 10 例妊娠女性（最终分娩 11 名婴儿），这些女性在孕早期或孕早期前每周服用 250 毫克甲氟喹，结果未发现婴儿出现畸形或围产期病理症状（参考文献 66）。

有一项针对 72 名女性的研究显示，使用甲氟喹后自然流产率意外升高（参考文献 67）。但该研究采用的是自我报告的方式收集数据，且这些数据来自一个登记处，该登记处旨在跟踪在索马里执行任务时意外在孕早期暴露于甲氟喹预防药物的美国女性军人的妊娠结局。因此，这种自我报告方式的数据有效性尚不确定。

目前已发表的文献中，仅有一例关于甲氟喹导致先天性畸形的病例报告。该病例中，一名女性在妊娠前 8 周每周服用 250 毫克甲氟喹，其分娩的婴儿患有贲门失弛缓症 – 小头畸形综合征（参考文献 68）。

在加拿大，甲氟喹通常不被推荐用于疟疾的治疗；但关于孕期使用甲氟喹治疗疟疾的额外数据，在一定程度上也为其在孕期使用的总体安全性提供了证据。一项大型回顾性研究（包括病历审查和访谈）显示，在孕期（而非孕前）接受甲氟喹治疗的女性，其死胎风险显著高于仅接受奎宁治疗的女性、接受其他治疗的女性以及未患疟疾的女性（参考文献 69）。但该研究未发现甲氟喹与流产、低出生体重、智力发育迟缓或先天性畸形存在关联。另一项治疗研究对 194 名在孕中期和孕晚期接受甲氟喹治疗的女性进行了观察，未发现明显的胎儿不良反应（但不能排除发生罕见不良事件的可能性），且接受甲氟喹治疗的女性与接受奎宁治疗的女性，其死胎率相似（参考文献 70）。

关于哺乳期使用甲氟喹的安全性数据有限。一项研究显示，在服用相当于 250 毫克剂量的甲氟喹后，甲氟喹会以低浓度分泌到人类乳汁中（参考文献 71）。据估计，婴儿通过母乳摄入的甲氟喹剂量仅为母亲预防剂量的 3.8%，因此，研究作者认为，婴儿通过母乳摄入的甲氟喹剂量不太可能对其造成伤害。疫苗生产商指出，由于甲氟喹可能会对母乳喂养的婴儿产生严重不良反应，因此，在决定是否停用该药物时，应综合评估甲氟喹对母亲的益处和风险（参考文献 72）。然而，在加拿大，对于前往疟疾流行地区旅行的婴儿，甲氟喹被推荐用于疟疾的化学预防（参考文献 54）。

目前，对于前往甲氟喹耐药疟疾流行地区旅行的孕妇，尚无安全有效的替代化学预防药物。

尽管阿托伐醌 – 氯胍（AP，商品名：Malarone）尚未获批用于孕妇，但越来越多的证据表明其在孕期使用是安全的。泰国一项研究对 27 名 Karen 族孕妇（其中 24 名处于孕中期或孕晚期）进行了观察，这些孕妇均患有复发性恶性疟原虫疟疾，接受了青蒿琥酯 – 阿托伐醌 – 氯胍（AAP）三联疗法治疗。结果显示，该疗法耐受性良好，未发现其对母亲和胎儿产生毒性（参考文献 73）。2005 年开展的另一项类似研究对 39 名在孕中期和孕晚期接受青蒿琥酯 – 阿托伐醌 – 氯胍（AAP）治疗的 Karen 族孕妇进行了观察，结果发现，这些孕妇所分娩的新生儿，其出生体重、孕周、先天性畸形发生率，以及在 1 年随访期间的生长发育指标，与未接受该治疗的孕妇所分娩的新生儿相比，均无显著差异（参考文献 74）。这些研究结果为青蒿琥酯 – 阿托伐醌 – 氯胍（AAP）疗法在孕期使用的安全性（对母亲和胎儿而言）提供了证据。另一项研究对泰国和赞比亚的 26 名孕晚期（24-34 周）孕妇进行了观察，结果显示，使用阿托伐醌 – 氯胍（AP）未出现严重不良反应或意外不良反应，也未发生死胎或自然流产（参考文献 75）。还有一项研究表明，青蒿琥酯 – 阿托伐醌 – 氯胍（AAP）疗法用于孕期疟疾治疗是有效且安全的，但可能需要增加阿托伐醌 – 氯胍（AP）的剂量（参考文献 76）。

目前关于孕早期使用阿托伐醌 – 氯胍（AP）的安全性证据非常有限。

根据产品说明书，目前不建议哺乳期女性使用阿托伐醌 – 氯胍（Malarone）（参考文献 77）。目前尚未发现有关哺乳期女性使用阿托伐醌 – 氯胍（AP）的相关报告。然而，对于体重超过 5 千克的儿童，阿托伐醌 – 氯胍（AP）被推荐用于疟疾的预防和治疗（参考文献 54）。

多西环素禁忌用于孕妇，因为其可能对胎儿牙齿造成不良影响，并可能导致孕妇肝毒性（参考文献 78）。四环素类药物会以极低的浓度分泌到母乳中（参考文献 79）。理论上，母乳喂养的婴儿可能会面临牙齿染色和骨骼生长抑制的风险；然而，由于母乳中四环素类药物的浓度极低，这种风险实际上非常小（参考文献 78）。美国儿科学会将四环素类药物归类为可用于哺乳期女性的药物（参考文献 60）。

不建议孕妇使用伯氨喹，因为其可能会导致葡萄糖 – 6 – 磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏的胎儿发生溶血（参考文献 4、80）。目前尚无关于孕期使用伯氨喹预防疟疾的相关数据，也无关于哺乳期女性使用伯氨喹的相关数据。如果母亲和婴儿均无葡萄糖 – 6 – 磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏，则似乎没有理由禁止使用伯氨喹。

使用氯喹或甲氟喹进行疟疾化学预防后计划受孕的女性，无需等待特定的时间间隔，因为如前所述，尚无证据表明这些药物会导致明显的先天性畸形风险。表 2 提供了部分抗疟药物的消除半衰期信息，供希望计算药物在体内清除时间的人士参考。药物在体内的清除遵循一定规律，通常在经过 2 个、4 个和 6 个半衰期后，体内剩余的药物量分别约为初始剂量的 25%、6% 和 2%（参考文献 4）。

一般认为，孕期不建议进行潜水活动，因为潜水对胎儿发育的风险尚不明确。潜水时，在上升过程中，胎儿组织内可能会形成气泡，这些气泡可能会进入胎儿脑部，导致缺血和缺氧。近期一项文献综述显示，目前尚无充分数据证实或否定潜水会增加胎儿出生缺陷的风险（参考文献 81）。有孕期潜水史的孕妇，在发生减压病（DCI）时接受了高压氧治疗，目前尚未有报道称这种治疗对胎儿产生不良影响。因此，患有减压病（DCI）的孕妇应与非孕期潜水者一样，接受高压氧治疗。基于研究和文献综述结果，法伊夫和法伊夫建议孕妇不要进行潜水活动（参考文献 81）。对于仍选择潜水的孕妇，应告知其胎儿可能面临气泡损伤的风险，且这种风险可能会随着潜水深度的增加而升高。在发现怀孕前进行过潜水，并不构成终止妊娠的绝对指征，因为目前尚无充分数据表明潜水会对人类胎儿产生致畸风险。

孕妇暴露于高海拔环境中，会因缺氧产生一系列母体适应反应，这些反应有助于维持胎儿的氧气供应。同样，胎儿也会通过自身的代偿机制来应对短期缺氧。关于孕妇在高海拔环境中运动的有限数据表明，大多数孕妇在高海拔环境中运动时耐受性良好（参考文献 82）；然而，也有报道称，在高海拔环境中，胎儿可能会出现短期心率异常，并可能随后出现妊娠并发症。一项针对美国科罗拉多州产科护理提供者的调查显示，前来高海拔地区旅行的孕妇最常见的妊娠并发症是早产和出血相关并发症（参考文献 82）。

目前关于孕期旅行者前往高海拔地区（尤其是海拔超过 3500 米的地区）旅行的研究非常有限。现有有限研究似乎表明，对于妊娠情况正常的孕妇，短期暴露于海拔不超过 2500 米的环境是安全的（参考文献 83）。在高海拔环境中，导致不良妊娠结局风险升高的因素包括：孕妇或胎儿存在基础并发症、脱水、快速登高且未充分适应高海拔环境、剧烈运动以及参与高风险创伤活动。患有妊娠相关并发症的孕妇应避免不必要的高海拔暴露。

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）的建议，所有孕妇都应避免前往海拔超过 3658 米（12000 英尺）的地区。此外，对于孕晚期孕妇或存在高风险妊娠情况的孕妇，应避免前往海拔超过 2500 米（8200 英尺）的地区（参考文献 4）。

乙酰唑胺是一种常用于帮助人体适应高海拔环境、缓解高原病症状的药物。有一例病例报告显示，一名孕妇在整个孕期服用乙酰唑胺，其分娩的早产儿出现了代谢性酸中毒、低钙血症和低镁血症（参考文献 84）。该早产儿的代谢性酸中毒为暂时性的，尽管其母亲在哺乳期仍继续服用乙酰唑胺，但早产儿的代谢性酸中毒自行缓解。经相应治疗（分别补充葡萄糖酸钙和硫酸镁）后，早产儿的低钙血症和低镁血症迅速得到纠正。在对该婴儿 1 月龄、3 月龄和 8 月龄时的随访中发现，其下肢存在轻度肌张力增高，需要进行物理治疗。另一项研究对 12 名在孕期因特发性颅内高压服用乙酰唑胺的患者进行了观察，未发现其出现不良妊娠结局（参考文献 85）。研究作者在回顾相关文献后得出结论：高剂量乙酰唑胺可能会导致动物出现出生缺陷，但目前几乎没有临床或实验证据表明该药物会对人类妊娠结局产生不良影响。如果临床情况确实需要使用乙酰唑胺，在获得孕妇知情同意后，可考虑为其使用该药物。

美国儿科学会将乙酰唑胺归类为可用于哺乳期女性的药物（参考文献 60）。

琥珀酸多西拉敏 – 盐酸吡哆醇缓释复合片（Diclectin®）是加拿大唯一一种专门获批用于治疗孕期恶心呕吐的药物，同时也可用于治疗晕动病。已有超过 2 万名孕妇参与了该药物的相关研究，尚无证据表明其会增加致畸风险（参考文献 86）。该药物每片含有 10 毫克维生素 B6（吡哆醇）和 10 毫克琥珀酸多西拉敏，已在孕期使用超过 40 年。与所有妊娠中 1%-3% 的基线出生缺陷风险相比，使用该药物并不会增加出生缺陷的发生风险（参考文献 87）。

根据多伦多病童医院（位于加拿大安大略省）的母亲风险项目（Motherisk Program）（该项目是一个集临床、研究和教学于一体的项目）的研究结果，包括茶苯海明（晕海宁，Gravol）、羟嗪（安泰乐，Atarax）、美克洛嗪（敏克静，Bonamine）在内的 H1 受体拮抗剂，以及包括氯丙嗪（冬眠灵，Largactil）、丙氯拉嗪（甲哌氯丙嗪，Stemetil）、异丙嗪（非那根，Phenergan）在内的吩噻嗪类药物，均未显示出致畸性，不过，针对这些药物开展的孕期研究涉及的孕妇数量远少于针对琥珀酸多西拉敏 – 盐酸吡哆醇缓释复合片（Diclectin®）开展的研究（参考文献 88）。有研究报道称，在妊娠最后 2 周暴露于包括 H1 受体拮抗剂在内的抗组胺药，与早产儿视网膜病变（晶状体后纤维增生症）的发生存在关联（参考文献 89）。

东莨菪碱贴剂（Transderm-V®）（1.5 毫克）获批用于预防成人晕动病相关的恶心呕吐。该贴剂应仅贴于耳后皮肤。东莨菪碱可轻易通过胎盘屏障（参考文献 90）。有研究表明，在足月妊娠时使用东莨菪碱，可能会对胎儿产生影响，包括胎儿心动过速、心率变异性降低和心率减慢（参考文献 91）。在一项针对接受剖宫产手术的女性的临床研究中，这些女性在使用硬膜外麻醉和阿片类镇痛药的同时使用了东莨菪碱贴剂（Transderm V®），未发现新生儿出现中枢神经系统抑制（参考文献 92）。目前尚未在孕妇中开展其他充分的对照研究。因此，除在剖宫产手术中作为辅助用药外，只有当使用东莨菪碱贴剂（Transderm V®）的潜在益处大于对胎儿的潜在风险时，才建议在孕期使用该药物。

防晕腕带（Seabands®）是一种带有压力点的腕带，使用时需将压力点对准内关穴（位于腕横纹上约三横指处）。这种腕带可能对缓解晕动病有一定帮助，且在孕期使用是安全的（参考文献 93）。

孕期旅行者务必采取措施，防止食品和饮水受到污染。孕妇可能更容易感染某些食源性和水源性疾病，且许多此类疾病在孕期可能会更为严重，对孕妇和胎儿造成严重的不良后果。例如弓形虫病、李斯特菌病和戊型肝炎（参考文献 1）。

刚地弓形虫是一种寄生虫，人类主要通过食用受感染的生肉或未煮熟的肉类感染该寄生虫，较少情况下也可通过接触受感染的猫粪感染；此外，该寄生虫还可通过胎盘垂直传播给胎儿。单核细胞增生李斯特菌是一种食源性病原体，孕妇感染该细菌的概率更高。在所有李斯特菌病病例中，有 1/4 至 1/3 发生在孕妇身上，孕妇感染后可能导致流产、死胎、早产，或导致新生儿发生严重感染。

戊型肝炎病毒（HEV）是热带和亚热带国家病毒性肝炎暴发流行和散发病例的主要致病原因，但在工业化国家较为少见。该病毒主要通过粪 – 口途径传播，被粪便污染的饮用水是最常见的传播媒介。戊型肝炎病毒感染引起的肝炎通常表现为中度至重度黄疸，大多数患者可自行康复。15-30 岁的青壮年是该病毒的主要感染人群，总体病死率为 0.5%-3.0%。然而，孕妇感染戊型肝炎病毒后的病死率高达 15%-33%。孕妇感染戊型肝炎病毒后，常见的并发症包括孕妇死亡、胎儿死亡、流产、早产，或新生儿出生后不久死亡（参考文献 94）。

针对食品和饮水安全的防护建议与针对普通人群的建议基本一致，更多详细指南，读者可参考加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《旅行者腹泻声明》（参考文献 95）。需要特别注意的一点是，应避免长期使用碘进行饮水净化，因为碘可能会对胎儿的甲状腺造成不良影响。碘可轻易通过胎盘屏障进入胎儿体内，如果长期使用碘，可能会导致胎儿和新生儿发生甲状腺功能减退症和甲状腺肿（参考文献 78）。短期使用碘（约 10 天）进行饮水净化被认为是安全的（参考文献 96）。目前关于母亲使用碘对母乳喂养婴儿的影响的数据非常有限。美国儿科学会指出，碘可用于哺乳期女性，但未明确使用时长（参考文献 60）；然而，由于目前已有其他更安全的饮水净化方法（如使用含氯消毒剂、煮沸饮用水、饮用瓶装水），且这些方法对婴儿无明显风险，因此，建议优先选择这些方法进行饮水净化。

针对旅行者腹泻（TD）的非药物预防和治疗总体指南，对于孕期旅行者和普通人群基本相同。更多详细指南，读者可参考加拿大热带医学与旅行咨询委员会（CATMAT）发布的《旅行者腹泻声明》（参考文献 95）。

孕期与腹泻相关的特殊问题包括：用于预防和治疗腹泻的药物的安全性，以及预防和治疗脱水（脱水可能对孕妇和胎儿造成影响）的必要性。

口服补液疗法应作为旅行者腹泻（TD）治疗的基础。水杨酸铋复方制剂（如碱式水杨酸铋，Pepto Bismol®）禁忌用于孕妇，因为水杨酸类药物可能导致胎儿出血，铋剂可能具有致畸性，尽管这些风险仅为理论推测（参考文献 4）。布里格斯、弗里曼和亚菲指出，从正常治疗剂量来看，无机铋盐对胎儿几乎无风险或无风险，而长期暴露于水杨酸类药物可能会对胎儿产生不良影响（参考文献 78）。因此，建议如果确实需要使用水杨酸铋复方制剂，应将其使用限制在妊娠前半段，且仅使用推荐剂量（参考文献 78）。高岭土 – 果胶复方制剂（如白陶土 – 果胶，Kaopectate®）或其他高岭土与果胶的复方制剂可用于孕期旅行者腹泻的治疗（参考文献 78），但总体而言，其疗效相对有限。洛哌丁胺（易蒙停，Imodium®）也可用于孕期旅行者腹泻的治疗，但应仅在必要时使用（参考文献 4、78）。

氟喹诺酮类药物通常禁忌用于孕妇，因为在犬类研究中发现其可能导致犬类出现关节病；然而，在人类研究中，尚未发现宫内暴露于氟喹诺酮类药物会导致明确的不良反应（包括胎儿和新生儿毒性以及出生缺陷）（参考文献 97、98）。其中一项研究的作者谨慎地指出，鉴于该研究存在局限性，且急需使用氟喹诺酮类药物治疗的疾病较为罕见，因此，似乎应优先选择头孢菌素类药物和大环内酯类药物（如红霉素类药物）作为首选抗生素（参考文献 98）。

由于阿奇霉素已被证明在孕期使用是安全的（参考文献 99-104），且其对导致严重旅行者腹泻（TD）的病原体具有广谱抗菌活性，因此，当需要使用抗生素治疗严重旅行者腹泻（TD）时，阿奇霉素是孕期旅行者的良好首选药物。第三代头孢菌素类药物（如头孢克肟）可作为次选药物，但该类药物对弯曲杆菌无效，且对志贺菌病的疗效也可能不佳（参考文献 105）。

孕期旅行者务必确保自己购买了合适的旅行健康保险。许多保险政策不涵盖与妊娠相关的并发症，因此，旅行者有责任告知保险公司自己已怀孕，并咨询是否需要额外购买保险。此外，一些保险政策规定，只能在患病所在国接受治疗。因此，旅行者可能更倾向于选择能够提供转运至医疗服务质量更好地区的保险。

如果旅行者计划在旅行期间分娩（无论是有意还是意外情况），则应提前了解目的地国家可提供的产科和产后护理服务情况。

表 3 列出了用于评估后续表 4 中建议的证据强度和证据质量的循证医学分类标准。

（注：由于原文未提供表 3 具体内容，此处暂缺）

（注：由于原文未提供表 4 具体内容，此处暂缺）

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