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百日咳病例激增：医疗团队快速管理指南

百日咳（百日咳杆菌感染）是一种由革兰氏阴性菌百日咳杆菌引起的传染性极强的呼吸道疾病。其特征是出现独特的“百日咳”症状，这也是该病名称的由来。 [1,2] 新生儿，尤其是 3 个月以下的婴儿，由于免疫系统尚未发育成熟且疫苗接种不全，患重症百日咳的风险较高。欧洲许多国家近期婴儿百日咳病例及相关住院人数均有所增加。 [3,4] 美国、加拿大、澳大利亚和中国也报告了病例数的上升。 [5,6]

百日咳病例为何呈上升趋势？

百日咳是一种可通过疫苗预防的疾病，但尽管高收入国家婴幼儿的疫苗接种率很高，全球范围内仍持续爆发疫情，预计每 3 至 5 年就会出现一次暴发。 [1,3,7] 造成这种情况的原因包括免疫力减弱，导致一部分青少年和成年人无法免受疾病侵害，以及大规模免疫接种后百日咳杆菌发生变异。 [7,8] 疾病负担已转移到儿童和成人身上，他们现在是婴儿的主要感染源。 [8,9] 孕妇疫苗接种覆盖率不足也与新生儿百日咳高发病率有关。 [3]

百日咳的临床病程是怎样的？

第一阶段：潜伏期

  • 百日咳的平均潜伏期为 5 至 10 天（图 1）。 [10]

第二阶段 ： 卡他期

  • 疾病起病缓慢，症状包括乏力、干咳、流涕和流泪。 [11,12]
  • 此时可能没有发热症状，或者发热症状较轻。 [11]
  • 这一阶段持续 1 至 2 周。 [11-13]

第三阶段：阵发性

  • 出现特征性的阵发性或“百日咳”，表现为多次短促的咳嗽，随后在吸气时发出一次强烈的“鸡鸣”声。 [11,12]
  • 与阵发性呼吸暂停相关的情况可能会发生。 [11]
  • 咳嗽可能导致呕吐和干呕。 [8,12]
  • 阵发性紫绀可见于新生儿和 6 个月以下的婴儿。 [8,12]
  • 频繁咳嗽可导致面部和眼睑水肿、结膜下出血、鼻出血、舌系带溃疡，严重时甚至可导致颅内出血。 [8]
  • 胸腹部疼痛、疲乏、巩膜出血、白细胞增多、淋巴细胞增多和体重减轻也是该病的特征。 [11]
  • 该阶段通常持续 1 至 6 周，但最长可达 10 周。 [11,13]

第四阶段：恢复期

  • 咳嗽通常会持续 2 至 4 周。 [11]
  • 咳嗽的持续时间和频率以及随后的“百日咳”逐渐减少。 [8]
  • 有些患者的咳嗽可持续数月，因此有时被称为“百日咳”。 [11-13]

图 1. 百日咳疾病进展概述 [13]

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不同年龄组的临床表现有何差异？

与年龄较大的患者相比，年轻的百日咳患者病情更重，更可能需要呼吸支持。 [14] 重症感染在婴儿中最常见，并可能因肺动脉高压、脑炎和心力衰竭等并发症而致命。 [15]

在年龄较大的儿童、青少年和成人中，百日咳通常表现为非典型症状，疾病的临床阶段并不明确。这可能是由于接种疫苗和器官功能成熟所致。 [8] 这些年龄组可能不会出现典型的“百日咳”及其后的呕吐，病程也可能较短，更类似于普通感冒。即使患者出现持续咳嗽，也可能由于症状轻微而未被诊断。部分患者甚至被认为是无症状感染者。 [8]

如何诊断百日咳？

百日咳的诊断不应仅依赖于临床体征和症状。 [11] 实验室确诊是必要的，因为早期发现和治疗对于减少传播和减轻疾病严重程度至关重要。 [11,16]

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 描述了三种可用于识别百日咳杆菌感染的方法。其中，培养法是金标准，因为其特异性为 100%，但结果可能需要长达 7 天才能出来。聚合酶链式反应 (PCR) 检测是最快速的检测方法，具有极佳的灵敏度，但特异性可能有所不同。这两种方法都需要正确采集鼻咽拭子样本或吸取物（图 2）。血清学检测可在疾病后期进行。 [16]

图 2. 获取鼻咽拭子样本的正确技术示意图 [16]

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推荐哪些治疗方法？

抗生素： 对于所有处于卡他期和阵发期的百日咳患儿，经验性治疗至关重要。 [8,17] 美国疾病控制与预防中心 (CDC) 建议使用大环内酯类抗生素治疗，例如阿奇霉素、克拉霉素或红霉素。尽管由于存在婴儿肥厚性幽门狭窄的风险，1 个月以下婴儿应谨慎使用大环内酯类抗生素，但阿奇霉素仍然是该年龄组的首选抗生素。密切监测必不可少。 [17]

对于 2 个月及以上的患者，复方磺胺甲噁唑（甲氧苄啶-磺胺甲噁唑）是一种替代选择，在红霉素耐药百日咳杆菌流行的地区可以考虑使用。 [8,17]

支持治疗： 对于严重的百日咳和呼吸道痰液阻塞，通常需要对症治疗。新生儿和小婴儿可能需要鼻饲，以防止误吸并降低吸入性肺炎的风险。如果出现低氧血症，应迅速给予氧疗，并在雾化治疗期间密切监测新生儿和婴儿。 [8]

医疗团队在管理疑似百日咳患者时的关键行动 [12,16,17] ：

  • 告知有症状的患者需要进行隔离。
  • 即使接种过疫苗，也应佩戴相关的个人防护装备。
  • 对有症状的患者，取鼻咽抽吸物或鼻咽冲洗液以确诊；直接将样本接种到培养皿中，并立即放入运输培养基中。
  • 如果临床病史强烈提示百日咳，患者有发生并发症或重症的高风险，以及患者可能接触过高风险人群，则应考虑在检测结果出来之前开始治疗：
  • 婴儿和妊娠晚期的孕妇被认为是高危人群。
  • 将有症状病例或有无症状接触史的病例报告给相关地方当局。
  • 通知家庭成员和密切接触者，并鼓励他们进行暴露后预防（PEP）。

何时需要进行 PEP？

对于确诊百日咳病例的家庭成员，建议在接触后 3 周内进行暴露后预防 (PEP)。对于家庭成员以外的、有重症风险的接触者，也建议进行 PEP。首选大环内酯类抗生素治疗，但当大环内酯类抗生素禁忌时，可使用复方磺胺甲噁唑。 [18]

哪些人应该接种百日咳疫苗？

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 建议所有 7 岁以下儿童常规接种白喉、破伤风和无细胞百日咳联合疫苗 (DTaP)。 [19] 研究表明，接种两剂 DTaP 或白喉、破伤风和全细胞百日咳联合疫苗 (DTwP) 后，对重症百日咳的保护率至少可达 80%。每剂疫苗的保护作用都会递增；因此，必须完成整个接种程序才能获得全部益处。 [20]

建议对年龄较大的儿童、青少年和孕妇以及以前没有接种过疫苗的成年人进行百日咳免疫接种 [19,21] ：

  • 7 岁以下儿童 ： 在 2、4、6 和 15 至 18 个月大时接种 5 剂 DTaP 疫苗，并在 4 至 6 岁时再次接种。
  • 7 岁以上儿童和青少年 ： 应根据患者的年龄和疫苗接种史进行免疫接种。疫苗类型、剂量和间隔可能有所不同。7 岁以上儿童和成人接种破伤风类毒素、减量白喉类毒素、无细胞百日咳（Tdap）疫苗和/或破伤风和白喉（Td）疫苗。
  • 孕妇 ： 每次怀孕都应接种一剂百白破疫苗。
  • 成人： 对于之前未接种过 Tdap 疫苗的成人，应接种一剂 Tdap 疫苗。
  • 医护人员： 请遵循成人指南，并注意在医疗机构相关百日咳传播的情况下可能需要再次接种疫苗。

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和世界卫生组织 (WHO) 都强调了“茧式隔离”策略——即对所有与婴儿密切接触的人进行疫苗接种。然而，这种方法本身效果并不理想，而且实施起来可能具有挑战性。 [20,22]

总之：

  • 百日咳（又称百日咳杆菌感染）是一种传染性极强的呼吸道疾病。
  • 新生儿和婴儿极易患重病。
  • 该疾病分为三个不同的阶段：卡他期、阵发期和恢复期，每个阶段都有其独特的临床特征。
  • 年龄较大的儿童、青少年和成人通常症状较轻，且疾病的临床分期难以区分。这使得诊断更具挑战性。
  • 为了确诊百日咳，临床医生应获取鼻咽拭子样本或抽吸物，进行培养（金标准）、PCR 或血清学检测。
  • 治疗方法包括支持性治疗和抗菌药物——首选大环内酯类抗生素。在某些情况下，复方磺胺甲噁唑也是一种选择。
  • 建议对家庭成员和重症高风险人群进行暴露后预防。
  • 美国疾病控制与预防中心建议所有7岁以下儿童进行常规疫苗接种。
  • 建议年龄较大的儿童、青少年、以前未接种过疫苗的成年人和孕妇也接种疫苗。

医生、护士和药剂师之间的团队合作对于照顾百日咳患者和防止其传播至关重要，因为它可以确保准确诊断、有效治疗、患者教育和及时接种疫苗。