成人疫苗接种禁忌症筛查清单
患者姓名：
出生日期：月 日 年
适用于患者：下列问题将协助我们判定您今天可接种哪种疫苗。若有任何一题您回答「是」，并不一定 代表您不应接种疫苗，只是代表还必须询问额外的问题。若有问题不清楚，请要求医护人员解释。
| 是 | 否 | 未知 | |
| 1. 您今天生病吗？ | □ | □ | □ |
| 2. 您对药物、食物、疫苗成份或乳胶会过敏吗？ | □ | □ | □ |
| 3. 您是否曾在接种疫苗后产生严重反应？ | □ | □ | □ |
| 4. 您是否有心脏、肺脏、肾脏方面的长期健康问题，或代谢疾病 （例如糖尿病）、
气喘、血液异常、无脾脏、补体缺乏、装有人工耳蜗，或是脊髓液渗漏？ 您正在接受长期阿斯匹灵疗法吗？ |
□ | □ | □ |
| 5. 您是否罹患癌症、白血病、人类免疫不全病毒 (HIV)／艾滋病 (AIDS) 或有任何其他免疫系统问题？ | □ | □ | □ |
| 6. 您的双亲或兄弟姊妹是否有免疫系统问题？ | □ | □ | □ |
| 7. 过去 3 个月内，您是否曾使用过会影响免疫系统的药物，例如强体松、其他类固醇或抗癌药物； 治疗类风湿性关节炎、克隆氏症或干癣的药物；或者您曾经接受过放射治疗？ | □ | □ | □ |
| 8. 您是否曾经有癫痫或是大脑或其他神经系统的问题？ | □ | □ | □ |
| 9. 过去一年期间，您曾经接受过输血或血液制品输注，
或是曾经接受过免疫（丙型）球蛋白或抗病毒药物吗？ |
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| 10. 适用于女性：您目前是否怀孕，或有可能在下个月内怀孕？ | □ | □ | □ |
| 11. 过去 4 周内，您曾经接种过任何疫苗吗？ | □ | □ | □ |
表格填写者： 日期：
表格审查者： 日期：
您有没有携带免疫接种记录卡？
是 □ 否 □
保留疫苗接种的个人记录对您很重要。若您没有个人记录，请要求医护人员提供给您。请将此记录保存 在安全的地方，每次就医时随身携带。请务必让医护人员在这张卡上记录您接种的所有疫苗。
Saint Paul, Minnesota • 651-647-9009 • www.immunize.org • www.vaccineinformation.org
www.immunize.org/catg.d/p4065-08.pdf • Item #P4065-08 Chinese, Traditional (10/20)
