从技术上讲——当疫苗真正禁忌时：临床医生指南

现在是学年的开始，您即将进入 7 年级的 12 岁患者前来进行年度检查。他的父母提到学校需要某种信件，因为男孩从未接种过 Tdap 疫苗。

你挠了挠头，想知道这是怎么被忽视的，因为你新泽西州诊所的孩子无法遵循替代的时间表。当您拉出图表时，您会立即想起多年前的一件事：在蹒跚学步时接受第 4 剂 DTaP 后，这个孩子出现了全身性荨麻疹、嘴唇肿胀和呼吸困难。症状在接种疫苗 10 分钟后开始出现。他在办公室接受了过敏反应治疗并完全康复。

您很少有需要医疗豁免的患者，因此您开始确定这个孩子是否应该豁免，如果是，需要写什么以及应该将其发送到哪里。

什么被认为是医学上的豁免？

虽然学校的豁免情况正在发生变化，但每个州都允许出于医学指示原因在没有接种疫苗的情况下上学。即使该人从未接种过疫苗，对疫苗成分有明显的不良反应或已知过敏，也是接种特定疫苗的禁忌症，因此需要豁免。禁忌症是不接种疫苗的理由。与此相关的是，预防措施是考虑相对风险和收益的一个原因，这可能因人或情况而异。在某些情况下，预防措施可能需要将疫苗推迟一小段时间，而在其他情况下，可能会导致长时间或无限期的延迟。

某些将持续患者一生的健康状况可能需要医疗豁免。例如，接受过心脏移植并需要持续免疫抑制的人可能永远无法接种弱病毒活疫苗，尽管他们可以继续接种灭活疫苗。美国疾病控制与预防中心 （CDC） 维护着一份禁忌症和预防措施清单，可供每种疫苗参考。

在上述情况下，先前对疫苗或其成分的重大不良反应是接受任何额外剂量的该疫苗的禁忌症。在DTaP的情况下，无法确定是哪个成分引起了反应，因此患者将来不能接受任何额外剂量的DT、Tdap或Td。

孩子可以有暂时的医疗禁忌症吗？

有些人可能对某些疫苗有限时禁忌症。虽然器官移植引起的免疫抑制将是终生的，但治疗癌症的免疫抑制可能是有时间限制的。事实上，许多患者在完成治疗后可以恢复疫苗接种。在儿童中，在儿童接受白血病治疗期间，提供者可能必须写一到两年的豁免信，但此后儿童可以在咨询儿童的肿瘤科医生后恢复疫苗接种计划。

有时，患者可能会有特定的时间限制豁免。例如，接受静脉注射免疫球蛋白 （IVIG） 治疗川崎病的儿童由于免疫反应受到干扰，在 11 个月内不能接种 MMR 或水痘疫苗。接受恢复期血浆治疗COVID-19的人，七个月内不应接种MMR或水痘疫苗，接受狂犬病免疫球蛋白的人只需等待四个月即可接种MMR或水痘疫苗。医疗豁免信应详细说明这些时间段，以便学校可以预测孩子何时能够接种疫苗。

大约一半的州制定了区分临时和永久医疗禁忌症的法律，在这些情况下，法律的细节规定了豁免函的撰写方式。

在上述场景中，提供商检查新泽西州的要求，发现他们需要指明豁免的时间段。这个孩子将需要永久豁免，这应该包含在文件中。

写这些信的最佳实践是什么？

一些州可能有建议的表格，而其他州可能要求提供者写一封个性化的信件。信件至少应包括患者的姓名和出生日期、豁免适用的疫苗名称、因医疗原因不推荐接种疫苗的明确声明以及临床医生的签名、日期和许可证信息。每个州都概述了谁可以签署医疗豁免信，因此提供者应确保他们获得适当的许可。该信函还应具体说明豁免期限（如果适用）以及任何相关的医疗状况。

由于有关豁免的法律经常变化，提供者应查阅其所在州卫生部的最新指南。至少，需要将文件提交给学校，并且应在孩子的病历中保留一份副本。一些州还要求向卫生部提交。

此方案中的提供商发现新泽西州维护了一个 PDF 表单，可用于确保传输所有必要的信息。 

总结

由于健康状况而真正无法接受免疫接种的儿童人数很少。然而，确保适当授予豁免将有助于防止它们影响总体疫苗接种率。此外，提醒家庭，虽然豁免允许他们的孩子上学，但由于孩子的疫苗接种状况，疫情的爆发可能需要他们采取与其他家庭不同的行动。这样，他们将在任何事件之前做好准备，这将使在这种情况下与他们合作变得更加容易。

资源

• 州托儿所和学校 （K-12） 免疫要求允许的豁免
• 儿童保育和上学的医疗免疫与非医疗免疫豁免：政策声明
• 禁忌症和注意事项