Contents
Effect of BCG Danish and oral polio vaccine on neonatal mortality in newborn babies weighing less than 2000 g in India: multicentre open label randomised controlled trial (BLOW2)
- Bethou Adhisivam
，新生儿科医生 1 ， - Chinnathambi Kamalarathnam ，新生儿科医生 2 ，
- B Vishnu Bhat ，医学研究和出版物顾问 3 ，
- Kumutha Jayaraman ，教授主任 4 ，
- Siva P Namachivayam ，员工专家 5 ，
- Frank Shann ，教授研究员和工作人员专家 5 6 ，
- Brent McSharry ，员工专家 7 ，
- 波拉尼·大卫
- Raja ，研究护士 1 ，
- Mangalabharathi Sundaram ，新生儿学教授 8
- 通讯作者：F Shann shannfas@gmail.com
- 2025 年 9 月 16 日接受
摘要
目的测试给体重 2000 克的婴儿接种一剂丹麦卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗 (OPV) 对全因新生儿死亡率（≤28 天）的影响。
设计： 多中心、开放标签、随机对照试验
在印度东南部的三个三级新生儿重症监护病房（NICU） 进行研究 。
人口： 体重 2000 克的新生儿。7067 名新生儿接受了资格评估，5420 名新生儿被随机分组（2714 名 BCG-OPV 组，2706 名对照组）。
干预措施： 新生儿按 1:1 的比例随机分组，分别接受 0.1 mL 丹麦卡介苗皮内注射加口服脊髓灰质炎疫苗，一组在入院新生儿重症监护室 (NICU) 后 48 小时内接种（早期接种组），另一组则延迟至至少出院时接种（对照组）。分层因素包括 NICU、性别和出生体重（≥1000 克、1000-1499 克、1500-1999 克）。
主要结局指标： 主要结局指标为全因新生儿死亡率。次要结局指标为感染导致的新生儿死亡率，该指标在试验进行到三分之一时纳入。
结果 ：在随机分组的 5420 名新生儿中，中位年龄为 0.9 天，中位出生体重为 1560 克，其中 9 名失访。早期疫苗接种组 2714 名新生儿中有 238 名（8.8%）死亡，对照组 2706 名新生儿中有 273 名（10.1%）死亡。在按新生儿重症监护室（NICU）分层并校正出生后日龄、出生体重、性别和胎龄的意向性治疗 Cox 生存分析中，早期疫苗接种组的每人年新生儿死亡率为 1.29，对照组为 1.50（校正后风险比 0.83，95%置信区间（CI）0.69 至 0.98；P=0.03）。预防 1 例死亡所需的治疗人数为 21（95% CI 10 至 245）。早期疫苗接种组的感染相关新生儿年死亡率为 0.40，对照组为 0.73（调整后风险比 0.53，95%置信区间 0.40 至 0.70）。未发生结核病死亡病例，且未发现与疫苗接种相关的严重不良反应。
结论： 在重症监护室中，体重≥2000 克的新生儿在出生后 0.9 天（中位日龄）接种卡介苗-口服脊髓灰质炎联合疫苗（BCG-OPV）可降低全因新生儿死亡率，这归因于除结核病以外的其他感染导致的死亡减少（非特异性或脱靶效应）。如果由经验丰富的接种人员在新生儿死亡率高的地区，于新生儿出生当天或出生后不久为其接种较高比例的疫苗，则可显著降低新生儿死亡率。
试验注册印度临床试验注册中心 CTRI/2017/01/007676。
介绍
2019 年全球 5 岁以下儿童死亡人数为 519 万，其中 97.9%发生在非经济合作与发展组织（OECD）成员国的中低收入国家。 1 如果 2019 年全球 5 岁以下儿童死亡率与 OECD 国家相同，死亡人数将为 97 万，而非 519 万。1 尽管全球 5 岁以下儿童死亡率大幅下降，但新生儿（出生后 28 天内）死亡率下降幅度甚微，目前占 5 岁以下儿童死亡总数的 47%。 1 因此，迫切需要采取干预措施来降低新生儿死亡率。 2
卡介苗可能具有非特异性（脱靶、异源性）效应，可减轻其他感染以及结核病的严重程度。 3,4 这些效应至少部分归因于异源性免疫和由单核细胞表观遗传重编程介导的“训练”先天免疫反应。 4,5,6,7,8 卡介苗的有益非特异性效应至少可持续 1-2 年， 9 可能取决于卡介苗株， 3,10 并且如果存在既有免疫力，例如母体卡介苗瘢痕或卡介苗再次接种，则这些效应似乎会增强， 3,9,11 但随后接种非活疫苗（例如白喉-破伤风-百日咳疫苗）可能会逆转这些效应。 3
2023 年，全球需要 3.23 亿剂卡介苗，最常用的菌株是世界卫生组织（WHO）预先认证的菌株：丹麦 1331 株、保加利亚 SL-222 株（俄罗斯菌株）、俄罗斯 I 株和东京 172-1 株。 12 世界卫生组织建议在结核病流行国家为新生儿接种卡介苗。 13 然而，对于低出生体重的新生儿，卡介苗的接种时间通常会延迟 14,15 ；因此，对这些婴儿进行早期接种与延迟接种卡介苗的比较是符合伦理的。在几内亚比绍开展的三项针对体重≥2500 克新生儿的随机试验中，出院时接种丹麦卡介苗（丹麦国家血清研究所，哥本哈根）均未对主要结局指标产生统计学意义上的显著影响，但荟萃分析显示新生儿死亡率降低了 38%（95% CI 17%至 54%） 14,16,17 ；这一降低是由于感染相关死亡减少所致。几内亚比绍的这些试验意义重大，因为它们是首批旨在检验卡介苗对全因新生儿死亡率影响的随机试验。随后在几内亚比绍开展的两项试验均提前终止：一项试验表明丹麦卡介苗对院内死亡率无影响 18 ，另一项试验发现东京卡介苗可能降低 60 日龄前的死亡率 19 。
然而，与几内亚比绍的卡介苗丹麦疫苗试验结果相反，我们在印度三个新生儿重症监护室（NICU）开展的两项大型试验（BLOW1）发现，出生后不久接种卡介苗俄罗斯疫苗（印度血清研究所，浦那），无论是否联合口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），均未能降低出生体重≥2000 克新生儿的死亡率。 15 联合国儿童基金会向中低收入国家分发的四种卡介苗菌株在细菌活力、RNA 含量和免疫学效应方面存在显著差异， 20 因此这些疫苗可能具有不同的特异性和非特异性效应。 10 在我们完成卡介苗俄罗斯疫苗试验后不久，由于该疫苗的有效性可能低于卡介苗丹麦疫苗， 10,20 我们开展了一项针对体重≥2000 克新生儿的试验（BLOW2），以在与卡介苗俄罗斯疫苗试验相同的三个新生儿重症监护室中，采用相同的试验设计，测试卡介苗丹麦疫苗和口服脊髓灰质炎疫苗的效果。由于这是印度的标准做法，因此我们给新生儿同时接种了口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）和丹麦卡介苗（BCG）。我们使用了 0.1 毫升剂量的卡介苗，因为这是贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究学院新生儿科长期以来的做法，并且在印度也广泛使用。 21 22 23 24 25 26
方法
试验设计
BLOW2 是一项在印度东南部三家大型新生儿重症监护室 (NICU) 开展的多中心随机对照试验：本地治里的贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究学院（几乎全部为院内出生婴儿；院内出生婴儿在与 NICU 同一家医院出生，院外出生婴儿在其他医院出生）、钦奈儿童健康研究所和儿童医院（几乎全部为院外出生婴儿）以及毗邻的钦奈妇产科研究所（几乎全部为院内出生婴儿）。在贾瓦哈拉尔研究所，招募、随机分组和疫苗接种于 2017 年 2 月 1 日至 2022 年 4 月 30 日进行；在儿童健康研究所和妇产科研究所，招募、随机分组和疫苗接种于 2018 年 8 月 1 日至 2022 年 4 月 30 日进行；结局数据收集于 2022 年 6 月 19 日结束。该方案已在印度临床试验注册中心进行前瞻性注册。
患者
符合以下条件的新生儿可参与 BLOW2 试验：出生体重 <2000克，且入住三个新生儿重症监护室（NICU）之一。排除标准包括：出生时间<60分钟或>21 天；预计存活时间不足 24 小时；患有危及生命的严重畸形；已接种卡介苗；母亲或婴儿已知患有 HIV、乙型肝炎、带状疱疹或免疫缺陷；母亲年龄<18岁；或家属拒绝参与。所有产前咳嗽两周或以上的孕妇，无论是否伴有其他疑似结核病的症状（发热两周或以上、咯血、不明原因的显著体重下降或盗汗），均需接受痰涂片检查和核酸扩增试验。
样本量、随机化和掩蔽
在我们之前进行的俄罗斯卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗 （ OPV）试验中，延迟接种（对照组）的死亡率为 17.6%。对于本次试验，我们使用 Stata 14.1 版本的 sampsi 命令估计总共需要 510 例死亡：假设对照组的死亡率为 15%，则每组需要 1998 名婴儿，才能以 95%的统计功效检测出使用卡介苗和 OPV 可使死亡率降低 30%的效果（α<0.01）；这意味着对照组需要300例死亡（1998×0.15），早期接种组需要210例死亡（1998×0.15×0.7）。样本量被设定为死亡人数，因此死亡率的变化会自动调整随机分组的新生儿人数。
所有新生儿的父母均在入组前签署了书面知情同意书。新生儿采用专门编写的计算机程序进行随机分组，该程序可检查入组资格、分配治疗方案并记录基线和结局数据。随机分组比例为 1:1，并按新生儿重症监护室（NICU）、性别和出生体重（<1000克、1000-1499克、1500-1999克）进行分层，区组大小随机变化，范围为2-8名新生儿。由于共有510名婴儿死亡，入组于2022年4月30日停止。卡介苗会导致明显的皮肤损伤，因此无法对医护人员进行分组盲法，因为在重症监护期间覆盖这些高危婴儿的上臂是不道德的；评估婴儿生死的护理人员也未采用盲法。
程序
在贾瓦哈拉尔研究所，一名研究护士负责招募新生儿并为其接种疫苗，并记录所有数据；在儿童健康研究所和妇产科研究所，一名研究助理负责招募新生儿并记录所有数据，一名免疫接种护士负责为参与者接种疫苗。早期接种组的婴儿在入住新生儿重症监护室 (NICU) 后 48 小时内皮内注射 0.1 mL 丹麦卡介苗（GreenSignal Bio Pharma，钦奈），同时皮内注射 0.1 mL（两滴）二价 1&3 价口服脊髓灰质炎疫苗（Bharat Biotech International，海得拉巴；或 Bio-Med，加济阿巴德）。在贾瓦哈拉尔研究所，出院时，早期接种组的婴儿接种了乙型肝炎疫苗，对照组的婴儿接种了卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗和乙型肝炎疫苗。在儿童健康研究所和妇产科研究所，早期免疫组的婴儿在大约 6 周龄时接种了乙肝疫苗，对照组的婴儿接种了卡介苗、口服脊髓灰质炎疫苗和乙肝疫苗。未收集有关喂养方面的信息。
结果
主要结局指标为新生儿出生后 28 天内的死亡率，以失访或 28 天内接种任何疫苗（早期接种组的卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗除外）为截尾点。调整因素包括年龄、双胞胎或三胞胎间的生存依赖性、随机分组分层变量（新生儿重症监护室、性别和出生体重），以及（如果）对 Cox 模型有贡献的因素，包括胎龄、季节、母亲卡介苗接种疤痕和婴儿是否在研究医院出生。然而，对照组中有相当一部分婴儿在 28 天前（大约在出院时）接种了卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗，且出院至 28 天期间死亡病例很少；因此，数据和安全监察委员会建议，主要分析不应因对照组接种卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗而进行截尾，因为这会造成偏倚，因为会移除对照组中死亡风险较低的时间段（从出院到 28 天），而早期接种组则不会。次要结局指标包括感染导致的死亡以及母亲有卡介苗疤痕的新生儿死亡。在制定这项试验方案时，初步证据表明，卡介苗可能仅在母亲有卡介苗疤痕的情况下才能保护新生儿 27 ；因此，试验方案规定，如果接种疫苗仅在母亲有卡介苗疤痕的情况下才能降低死亡率，则试验将延长，主要结局指标将为母亲有卡介苗疤痕的新生儿死亡率。 感染死亡这一次要终点并未在最初的试验方案中明确规定，但在试验进行到三分之一时，根据数据和安全监察委员会的建议，将其纳入研究。这是因为几内亚比绍一项针对新生儿卡介苗的研究表明，接种疫苗可能降低感染性而非非感染性原因导致的死亡率 17 ，随后的两项研究也支持了这一发现 18,28 。主治医生从预先设定的列表中确定死亡原因：先天性畸形、透明膜病、感染、脑室内出血、坏死性小肠结肠炎、其他以及原因不明。感染（在本研究中与脓毒症同义）定义为一种或多种提示感染的临床体征，且血液培养分离出微生物，或血液培养无菌，但至少有两项异常感染筛查指标：C 反应蛋白 >1.14 µmol/L (120 mg/L)、绝对中性粒细胞计数 <1500/mm 3 、白细胞总数 <5000/mm 3 、红细胞沉降率 >15 mm/小时，或未成熟中性粒细胞与总中性粒细胞比率 >0.2。29
一个独立的数据和安全监察委员会审查了试验的开展情况（成员名单见补充文件 S10 部分）。首席研究员于 2022 年 11 月 17 日签署了最终版 5.0 版统计分析计划。该统计分析计划发布在马德拉斯医学院网站（ www.mmc.ac.in ）上。然而，该网站于 2023 年初停止运行；随后，所有版本的试验方案、数据和安全监察委员会文件以及统计分析计划均发布在 https://osf.io/3492q/ 。
统计分析
所有统计检验均为双侧检验，P 值 < 0.05 被认为具有统计学意义。采用 Stata 18 版进行意向性治疗分析，使用按新生儿重症监护室 (NICU) 分层的 Cox 比例风险模型，以年龄为基础时间，从而控制年龄因素，并针对双胞胎或三胞胎之间的生存依赖性调整方差，以及在失访时进行删失处理。预先设定的二项式协变量，包括早期卡介苗-口服脊髓灰质炎疫苗接种、性别、院内或院外出生状态、季节（雨季或旱季）以及母亲卡介苗接种疤痕，均在 Kaplan-Meier 分析和生存曲线图中进行了比例风险检验。我们使用分数多项式评估了连续变量胎龄和体重中可能存在的非线性关系。使用 Stata 的时间依赖性协变量命令（以 log(时间) 为协变量）、Schoenfeld 残差、双对数图以及分别估计的 Kaplan-Meier 生存曲线检验了 Cox 模型的比例风险假设。 Kaplan-Meier生存曲线以入组后的时间作为基准时间。我们未对次要结局的95%置信区间（CI）和P值进行多重性校正。本次荟萃分析采用Stata软件的metan命令，使用随机效应模型，检索词列于补充文件S13部分。
患者和公众参与
由于缺乏必要的资金和人员，审判过程中没有家属或公众参与。
结果
在三家研究新生儿重症监护病房（NICU）收治的 7067 名出生体重≥2000 克的婴儿中，根据研究方案标准，1647 名被排除。最终，5420 名新生儿被随机分组（ 图 1 ）：2714 名进入早期卡介苗-口服脊髓灰质炎疫苗（BCG-OPV）组，其中 238 名（8.8%）死亡；2706 名进入对照组，其中 273 名（10.1%）死亡。由于母亲卡介苗接种疤痕对死亡率无统计学意义上的影响，因此在 510 例死亡后停止了入组。新冠疫情和丹麦卡介苗疫苗的偶发性短缺延缓了试验的进展。 表 1 显示了参与者的基线特征。
在接受早期疫苗接种的 2463 名儿童中（约 6 周龄），2398 名（97.4%）出现了可见的卡介苗皮肤反应（见补充表 S1）。未发现卡介苗的严重副作用；特别是，未出现腋窝溃疡或卡介苗播散。
共有10名婴儿出现方案违规。在早期疫苗接种组中，4名婴儿接种了俄罗斯卡介苗（印度血清研究所）而非丹麦卡介苗（无死亡病例），2名婴儿因病情过重未接种疫苗（均死亡），1名婴儿被重复登记（但仅分析了一次）；所有这些婴儿均被纳入早期疫苗接种组的分析。在对照组中，1名双胞胎和1名三胞胎被分别随机分配到各自的兄弟姐妹中，另有1名婴儿最初被误记录为男性而非女性。
对分数多项式幂的检验表明，出生体重无需转换即可使用，而胎龄则使用 (10/胎龄−年龄) ² 。剖宫产、母亲卡介苗瘢痕、院内或院外出生以及季节均未对 Cox 模型产生影响，因此，以年龄为基础时间的最终模型包含早期卡介苗口服脊髓灰质炎疫苗接种、性别、出生体重和按新生儿重症监护室分层的转换胎龄，并针对多胎妊娠调整了方差（ 表 2 ）。在 Cox 模型中，卡介苗与其他变量之间未发现统计学意义上的交互作用。早期卡介苗口服脊髓灰质炎疫苗接种、性别、出生体重和转换胎龄的比例风险模型得到证实。
根据数据和安全监测委员会的建议，在主要分析中，对照组未因 28 日龄前接种卡介苗-口服脊髓灰质炎疫苗（BCG-OPV）而进行删失（ 表 2 ）。在主要 Cox 模型中，早期接种疫苗组与对照组相比，28 日龄前死亡的调整后风险比为 0.83（95% CI 0.69 至 0.98；P=0.03）。 图 2 显示了两个研究组的死亡概率。预防 1 例死亡所需的治疗人数为 21（95% CI 10 至 245）。
Kaplan-Meier 生存概率图显示了出生体重<2000克的婴儿入组后28天内的生存情况。该数值未根据年龄、性别、出生体重、胎龄或多胎妊娠进行调整。婴儿在28日龄前死亡或失访之前均处于风险之中。阴影部分代表95%置信区间。CI=置信区间；OPV=口服脊髓灰质炎疫苗
对照组的 2706 名新生儿中，有 1588 名（59%）在出生后 28 天内接种了丹麦卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗，在 28 天龄前出院的 1423 名婴儿中，接种时间中位数为出院前 4.5 小时。
表 3 显示了从出生和登记到接种卡介苗-口服脊髓灰质炎疫苗、死亡和出院的时间。早期疫苗接种组有 6 名新生儿，对照组有 3 名新生儿在出生后 28 天内失访；其余 5411 名婴儿的 28 日龄存活情况通过随访或电话随访确定。 表 4 显示了死亡原因。
早期疫苗接种组与对照组相比，因感染死亡这一次要结局的调整后风险比为 0.53（95% CI 0.40 至 0.70）；置信区间未进行多重性校正（ 表 2 ）。早期疫苗接种组 2707 例患者中有 73 例（2.7%）死于感染，对照组 2702 例患者中有 133 例（4.9%）死于感染，调整后的需治疗人数为 7（95% CI 4 至 15）。在 206 例因感染死亡的婴儿中，90 例（44%）的血培养结果呈微生物阳性：早期疫苗接种组 73 例婴儿中有 23 例（32%），对照组 133 例婴儿中有 67 例（50%）（见补充表 S2）。早期疫苗接种组的分离株中， 肺炎克雷伯菌检出率为 9.6% (7/73)，对照组为 31% (41/133)；事后比值为 0.31 (95% CI 0.15 至 0.66)，P<0.001。无死亡病例由结核病引起。
表 5 显示了早期疫苗接种调整效应与八个预设变量之间的交互作用；这些交互作用均无统计学意义。补充文件包括按月统计的死亡率（见补充表 S3）、按性别划分的从随机分组到死亡的天数（表 S4）、按入组年龄划分的死亡率（表 S5）、按母亲卡介苗疤痕和性别划分的死亡率（表 S6）、按母亲卡介苗疤痕和出生情况（院内或院外）划分的死亡率（表 S7）、约 6 周龄时的卡介苗皮肤反应（表 S1 和 S8）、死亡婴儿的血培养结果（表 S2）以及口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）类型（表 S9）。
对几内亚比绍的四项较小试验（ 14 16 17 18） 和印度的这项试验进行随机效应荟萃分析，研究丹麦 BCG 对全因新生儿死亡率的影响，结果估计新生儿死亡率在出生后的前三天分别为 0.77（95% CI 0.64 至 0.92；P=0.004）和 0.71（0.55 至 0.90；P=0.005）（见补充文件 S12 部分）。
讨论
这项在印度三家新生儿重症监护室（NICU）开展的随机试验，纳入了体重低于 2000 克的新生儿。结果发现，出生后平均 0.9 天接种丹麦卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），可使新生儿（≤28 天）全因死亡率降低 17%，且在未校正多胎妊娠的情况下，感染导致的死亡率降低了 47%。5420 名婴儿中仅有 9 名失访。总体而言，共发生 511 例死亡，而此前所有试验的总死亡人数为 285 例。
结果解读及与其他研究的比较
与几内亚比绍四项关于卡介苗丹麦株对新生儿死亡率影响的小型试验结果类似 14,16,17,18 ， 我们发现 ， 对于足月出生的婴儿（而非早产儿）、院内出生的婴儿（而非院外出生的婴儿）、女婴（而非男婴）、阴道分娩的婴儿（而非剖腹产婴儿）以及母亲有卡介苗接种疤痕的婴儿，卡介苗丹麦株与口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）相比，具有更高的疗效趋势；然而，我们的试验样本量不足以检测协变量的影响，且上述趋势均无统计学意义。我们的试验和几内亚比绍的试验均表明，卡介苗丹麦株疫苗在接种后前三天对死亡率有影响；这与卡介苗能迅速诱导“训练有素”的先天免疫反应的证据相符 5,6 。来自冈比亚的最新数据显示，一些看似健康的婴儿在日后发展为败血症时，存在基因表达异常 30 。结合早期接种 BCG 丹麦疫苗在出生后的最初几天最有益的证据， 14 16 17 研究结果表明，对于一些新生儿来说，BCG 可能正在治疗败血症，而不仅仅是预防败血症。
我们的试验与几内亚比绍其他四项规模较小的随机对照试验存在显著差异，这四项试验均设有未接种疫苗的对照组，旨在检验丹麦卡介苗对新生儿死亡率的影响。 14 16 17 18 首先，我们接种了 0.1 毫升疫苗，而非 0.05 毫升，且疫苗生产商也不同。其次，我们的试验规模更大，共有 511 例死亡病例，而几内亚比绍的四项试验加起来只有 285 例死亡病例。第三，我们试验中除 5 例死亡病例外，其余死亡病例均发生在新生儿重症监护室（NICU），对照组死亡率为 10.1%，而几内亚比绍的四项试验中有三项是在新生儿出院时进行随机分组，并且纳入了一些在家出生的婴儿，对照组死亡率为 3.7%。第四，我们研究的是体重在 2000 克以内的高危新生儿，而几内亚比绍的试验研究的是体重不超过 2500 克的新生儿（第四项试验的研究对象体重超过 2500 克）。第五，我们对照组中只有 49% 的死亡是由感染引起的，30% 的死亡是由透明膜病或脑室内出血引起的（这些情况不太可能受到 BCG-OPV 的影响），而几内亚比绍试验中对照组的死亡有 63% 是由感染引起的。
在中低收入国家，足月新生儿死亡病例中感染所致的比例很高 31 ，这表明，对于这类新生儿，出生时接种丹麦卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗可能比我们试验中观察到的体重低于 2000 克的新生儿死亡率降低 17%的效果更显著。在我们试验中，对照组 30%的死亡病例是由透明膜病或脑室内出血引起的。一项对四项关于丹麦卡介苗对新生儿死亡率影响的小型试验 14,16,17,18 以及本试验进行的随机效应荟萃分析显示，低出生体重新生儿在出生后不久接种丹麦卡介苗可使全因死亡率降低约 23%（见补充表 12b）。此外，乌干达的一项随机试验发现，出生后不久接种丹麦卡介苗可使 6 周龄前医生诊断的非结核感染发生率降低 29%。 32 因此，有强有力的证据表明，BCG 丹麦疫苗（无论是否接种口服脊髓灰质炎疫苗）通过预防结核病以外的感染来降低全因死亡率——这是一种非特异性或脱靶效应。
本研究的优势和劣势
感染死亡这一次要终点并未在最初的试验方案中明确规定，但在试验进行到三分之一时，根据数据和安全监察委员会的建议，我们将其纳入研究。这是因为一项在几内亚比绍开展的关于卡介苗丹麦种疫苗的新生儿研究表明，卡介苗降低了感染性而非非感染性原因导致的死亡率 17 ，这一发现也得到了随后两项研究的支持 18,28 。在本研究中，感染是预先设定的死亡原因之一。我们采用了新生儿感染的标准定义 29 ，其有效性得到了新生儿血培养阳性率较高的支持：在 206 例因感染死亡的婴儿中，90 例（44%）血培养结果呈阳性（见补充表 2）：早期接种组的 73 例婴儿中有 23 例（32%）血培养结果呈阳性，对照组的 133 例婴儿中有 67 例（50%）血培养结果呈阳性。
由于卡介苗引起的皮肤损伤显而易见，因此无法进行双盲试验，因为在重症监护期间始终遮盖这些高危婴儿的上臂不符合伦理。此外，我们也不希望对照组的婴儿因为母亲误以为孩子已经接种过卡介苗而错过接种。缺乏盲法不太可能影响结果：我们之前由印度血清研究所开展的两项开放标签随机试验（分别使用俄罗斯卡介苗联合或不联合口服脊髓灰质炎疫苗）共导致 879 例死亡，这两项试验均在与本试验相同的 NICU 进行，且试验设计相似，结果显示干预组和对照组的新生儿死亡率无差异（合并风险比为 0.98） 15 ，这表明卡介苗接种引起的明显皮肤反应并未对研究结果造成偏差。
在我们的试验中，早期接种卡介苗的同时接种口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）可能有助于降低死亡率，但这不太可能，因为在我们之前的试验中，当 OPV 与俄罗斯卡介苗同时接种时，并未观察到死亡率降低（调整后的风险比为 1.01），这与单独接种俄罗斯卡介苗而不接种 OPV 的调整后风险比 0.95 相似。 15 然而，OPV 有可能增强活性卡介苗菌株的非特异性效应，但与非特异性效应很小或没有非特异性效应的卡介苗菌株同时接种时则没有影响。在试验期间，世界卫生组织对丹麦卡介苗（GreenSignal Bio Pharma 公司）和 OPV（Bharat Immunological and Biologicals 公司）的生产标准提出了担忧，但未发现严重副作用，并且在出生后不久同时接种这两种疫苗可降低死亡率。尽管卡介苗-OPV 组的皮内注射剂量为 0.1 mL，是世界卫生组织推荐剂量的两倍， 33 但试验中未发现严重副作用。
总体而言，对照组 2706 名婴儿中有 1588 名（59%）在出院前或之后接种了卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗（BCG-OPV）。因此，院内死亡比较的是出生后不久接种 BCG-OPV 的婴儿与对照组中大部分未接种疫苗的婴儿。经风险调整后的院内死亡风险比为 0.83，与对照组 28 日龄前死亡的主要终点风险比 0.83 相同，且未对 28 日龄前接种 BCG-OPV 的婴儿进行删失处理。这表明，对照组 28 日龄前较高的疫苗接种率并未影响本试验的结果。
对政策和未来研究的启示
我们的研究结果进一步证实，不同菌株的卡介苗可能具有不同的非特异性效应，并且丹麦卡介苗的非特异性效应可能强于俄罗斯卡介苗。 10,20 我们之前的两项大型随机试验发现，皮内注射 0.05 mL 俄罗斯卡介苗（印度血清研究所）而不联合口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）以及皮内注射 0.1 mL 俄罗斯卡介苗联合 OPV，对新生儿死亡率均无统计学意义上的显著影响（合并调整风险比为 0.98） 15 ；我们目前的试验是在上述试验之后不久，在同一新生儿重症监护室（NICU）使用相同的医务人员和类似的试验设计下进行的，结果显示，丹麦卡介苗联合 OPV 可使新生儿死亡率显著降低 17%。这些发现提示迫切需要对不同卡介苗菌株进行直接比较。 10
在结核病高发地区，世界卫生组织建议对胎龄≥37 周或出生体重≥2500 克的婴儿接种卡介苗，前提是胎龄≥31 周且婴儿健康、临床状况稳定。 33 然而，在我们试验中，20%的新生儿胎龄≤31 周，且无一例健康或临床状况稳定。我们的研究结果表明，无论胎龄如何，病情不稳定或危重的新生儿均可从出生后尽快接种丹麦卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗中获益。因此，世界卫生组织应考虑修改其建议。此外，为了增加出生后尽快接种卡介苗的新生儿数量，世界卫生组织应将卡介苗接种指标从 12 月龄时的免疫接种率改为 1 月龄甚至 1 周龄时的免疫接种率。
结论
结合几内亚比绍的四项随机试验 14,16,17,18 和乌干达的一项试验 32 的结果 ，我们的研究结果表明，在结核病流行国家全面实施世界卫生组织关于新生儿接种卡介苗的政策，可能显著降低新生儿死亡率。然而，目前这种潜在益处的大部分却未能实现。首先，75%的新生儿死亡发生在出生后第一周，但在结核病流行国家，只有 37%的新生儿在出生后 1 周内接种了卡介苗 34 ；因此，目前只有当需要为 10-12 名婴儿接种时才打开一瓶卡介苗的普遍做法应该改变，即使只有一个孩子需要接种也应该打开一瓶 35 。其次，2014 年有很高比例的卡介苗剂量（71%） 36 是俄罗斯株，其有效性可能低于丹麦株和日本株。 第三 ，许多接种过疫苗的婴儿并未形成卡介苗疤痕，这表明在高负担国家 ， 常规卡介苗免疫接种往往无法实现皮内注射，考虑到新生儿皮肤较薄， 这确实是一项艰巨的任务。这提示，如果在新生儿死亡率高的地区，由熟练的接种人员在出生后第一周内为大部分新生儿接种卡介苗和口服脊髓灰质炎疫苗（OPV），并可能使用丹麦或日本的卡介苗而非俄罗斯的卡介苗，则可以显著降低新生儿死亡率。
关于这个主题，我们目前已经了解了哪些内容？
观察性研究和随机试验表明，出生后不久接种丹麦株卡介苗可能降低新生儿除结核病以外的其他感染死亡率。
在几内亚比绍进行的三项关于卡介苗丹麦种液对新生儿的试验发现，其主要结局指标（两项试验的主要结局指标为出生后第一年的死亡率，一项试验的主要结局指标为出生后第一个月的死亡率）没有统计学意义上的显著影响；然而，一项荟萃分析显示，卡介苗丹麦种液可以降低出生后第一个月的死亡率。
在几内亚比绍进行的另外两项使用丹麦或日本卡介苗的试验因招募缓慢而提前终止；在印度进行的两项大型使用俄罗斯卡介苗的试验发现，该卡介苗对新生儿死亡率没有影响。
这项研究的贡献
在这项随机对照试验中，出生后 48 小时内接种 BCG 丹麦疫苗和口服脊髓灰质炎疫苗可降低体重 <2000 克的重症新生儿的死亡率，预防一例死亡所需的治疗人数为 21（95% 置信区间为 10 至 245）。
对于结核病高发地区，世界卫生组织（WHO）应考虑建议所有新生儿在出生后尽快接种卡介苗，而不仅仅是那些健康、临床稳定且妊娠超过31周的婴儿。
为降低中低收入国家的新生儿死亡率，即使只需要给一名婴儿接种疫苗，也应打开一瓶卡介苗；世界卫生组织关于及时接种卡介苗的指标应从12个月龄改为28天龄。
伦理声明
伦理审批
在每个研究中心开始随机分组之前，该试验已获得贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究伦理与科学咨询委员会的批准（JIP/IEC/2016/25/831），儿童健康研究所和妇产科研究所的试验方案也已获得马德拉斯医学院机构伦理委员会的批准（编号：02052018）。该方案已在印度临床试验注册中心进行前瞻性注册（CTRI/2017/01/007676）。
数据可用性声明
Stata 统计分析代码包含在补充文件中。去标识化的个体患者数据存储在 https://doi.org/10.7303/syn68349250 ，在 synapse.org 注册后即可完全访问。
致谢
我们衷心感谢已故的 V Namachivayam 医生（古达洛尔儿科医生）在 BLOW 试验筹备过程中提供的宝贵帮助。我们感谢 A Naveena（钦奈）和 MK Poomani（钦奈），以及本地治里贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究学院新生儿科、钦奈儿童健康研究所和儿童医院以及钦奈妇产科研究所的医护人员。
脚注
贡献者：BA、BM、BVB、CK、FS、KJ、MS 和 SPN 构思了该试验，并参与了试验设计和方案制定。BA、CK、BVB、SPN、FS 和 MS 担任项目管理员。FS、BM 和 PDR 负责数据整理和验证。在 FS 的协助下，BM 编写了用于确定入组资格、分配治疗方案以及记录人口统计学和结局数据的计算机程序。PDR 在贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究学院 (Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research) 开展试验，BVB 和 BA 负责监督；CK 负责监督儿童健康研究所 (Institute of Child Health) 的试验人员；MS 负责监督妇产科研究所 (Institute of Obstetrics and Gynaecology) 的试验人员。BA、CK、BVB、MS、SPN 和 FS 负责资源分配。独立的数据安全和监察委员会 (Data Safety and Monitoring Board) 提供监督。FS 直接访问并验证了数据，FS 和 SPN 进行了统计分析并撰写了论文初稿。所有作者均审阅了稿件并提出了修改意见。所有作者均可获取完整的试验数据和 Stata 分析文件。所有作者均已阅读并批准最终稿件，并对投稿发表的决定共同负责。FS 和 SPN 为担保人。通讯作者声明，所有列出的作者均符合署名标准，且未遗漏任何符合署名标准的人员。
资金来源：无外部资金；该试验由参与单位和研究人员的资源支持。
利益冲突声明：所有作者均已填写 ICMJE 统一披露表格（网址： https://www.icmje.org/disclosure-of-interest/） ，并声明：提交的作品未获得任何组织的外部支持；在过去三年中，与任何可能对提交的作品感兴趣的组织不存在任何财务关系；并且不存在任何其他可能影响提交的作品的关系或活动。
透明度：通讯作者（FS）声明，该稿件是对所报告研究的真实、准确和透明的描述；研究的任何重要方面都没有遗漏；并且已解释了与已注册研究的差异。
向参与者、相关患者群体和公众传播：试验结果将提交给印度政府，建议所有新生儿，即使身体不适，也应在出生当天或出生后尽快皮内注射 0.1 毫升卡介苗（BCG），最好使用丹麦株，而不是延迟接种（对于体重低于 2000 克的新生儿）。即使只有一个婴儿需要接种，也应打开一瓶卡介苗。此外，试验结果将在印度举行的儿科（PEDICON）和新生儿（NEOCON）会议以及 2026 年在剑桥大学举行的国际疫苗优化大会（Optimmimmunize）上公布。试验结果将通过社交媒体与印度的新生儿科医生分享，贾瓦哈拉尔研究生医学教育与研究学院（Jawaharlal Institute of Postgraduate Medical Education and Research）将安排在社交媒体、广播、电视和报纸上进行宣传。
出处和同行评审：非委托撰写；经外部同行评审。
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