问答：药剂师在带状疱疹疫苗接种及长期健康咨询中的作用

在接受 《药学时报》(Pharmacy Times®) 采访时，凯斯西储大学医学院内科医生阿里·德赫加尼(Ali Dehghani, DO)解释了以下研究结果：学习他在佐治亚州亚特兰大举行的 IDWeek 2025 会议上发表了报告。这项涵盖美国 111 个医疗系统的真实世界分析发现，与接种肺炎球菌结合疫苗 (PCV) 的成年人相比，接种重组带状疱疹疫苗 (RZV) 的成年人发生主要不良心血管事件 (MACE)、静脉血栓栓塞 (VTE)、痴呆（尤其是血管性痴呆）和死亡的风险更低。即使在带状疱疹发作后以及调整了医疗保健参与情况后，这些关联仍然存在。

Ali Dehghani，骨科医生，凯斯西储大学医学院内科住院医师（PGY-2）。| 图片来源：© IDWeek 虚拟平台

药学时报： 对于为患者提供咨询的药剂师来说，从这些发现中最重要的启示是什么？

Ali Dehghani，骨科医生： 主要结论：带状疱疹不仅是一种疼痛的皮疹疾病，而且似乎还能作为长期血管和神经认知风险的标志物。与活性疫苗对照组相比，接种 RZV 疫苗与后续发生主要不良心血管事件（MACE）、痴呆症和死亡的风险降低相关。在我们的真实世界分析中，我们观察到了两种具有临床意义的模式：

1. 在发生单纯性带状疱疹后，风险升高并非仅限于皮疹消退后的短期。即使将随访起始时间设定为 90 天（以弱化已知的急性高峰期），带状疱疹仍与更长时间随访期间发生主要不良心血管事件（MACE）、静脉血栓栓塞症（VTE）、痴呆（包括血管性痴呆）和死亡的风险增加相关。
2. 在接受 RZV 治疗的成年人中，在预先设定的随访窗口期内，治疗结果与 PCV 相比具有方向性优势，MACE、VTE、痴呆症结局（尤其是血管性痴呆模式）和死亡率的风险比通常低于 1.0。

对药剂师的实际咨询意义：这进一步强调了带状疱疹疫苗作为全人预防手段的价值。虽然它首先仍然是一种预防带状疱疹的疫苗，但这些数据支持在更广泛的心脏和大脑健康背景下讨论疫苗接种，同时也要明确指出这些只是观察性关联。

《药学时报》： 这项研究比较了接种带状疱疹疫苗和肺炎球菌疫苗的患者的治疗结果。为什么这项比较很重要？药剂师应该如何解读治疗结果的差异？

德赫加尼： 我们之所以选择肺炎球菌结合疫苗（PCV）作为对照，是有特定原因的：将接种过疫苗的人与完全未接种疫苗的对照组进行比较，可能会由于健康接种者偏差和医疗保健参与度的差异而夸大疫苗的益处。PCV 是：

• 建议在重叠的成年人群体中应用，
• 在类似的预防保健环境中提供，
• 并且没有明显的与带状疱疹病毒复发相关的特异性免疫机制。

RZV 与 PCV 的比较比“已接种疫苗者与未接种疫苗者”的比较更为严格，因为两组人群都表现出了预防保健行为并能获得疫苗接种。简而言之：这有助于确保我们衡量的不仅仅是“接种疫苗的人情况更好”。药剂师应如何解读这些差异：

• 这些研究结果表明，接种 RZV 与降低后续风险（相对于 PCV）之间存在关联。
• 它们并不能证明因果关系（在任何基于电子健康记录 [EHR] 的观察性研究中，仍然可能存在残余混杂因素）。
• 预期的“阳性对照”结果表现正确（RZV 接受者随后的带状疱疹结果较低），这支持了暴露确定和分析框架的内部一致性。

药学时报： 这些数据将如何改变药剂师与患者谈论带状疱疹作为更广泛的心血管和神经系统风险因素的方式？

德赫加尼： 我不会以决定论的方式将此表述为“带状疱疹会导致心脏病发作或痴呆症”。但数据支持一种更细致入微且更具临床实用价值的信息：

• 带状疱疹可能是一种全身性信号，而不仅仅是皮肤病变。即使是无并发症的带状疱疹，在急性期之后也与血栓缺血性事件和血管认知障碍诊断的持续较高风险相关。
• 这支持了以下建议：预防带状疱疹不仅对避免皮疹和带状疱疹后神经痛很重要，而且可能有助于降低下游血管和神经认知方面的脆弱性。

实用药剂师信息传递：

• 对于未患过带状疱疹的患者：“接种带状疱疹疫苗有助于预防带状疱疹，并且在大型真实世界数据集中，与另一种常见的成人疫苗相比，它还与较低的重大心血管事件和痴呆症诊断率相关。”
• 对于已经患过带状疱疹的患者：“您的带状疱疹发作可能提示您需要优化心血管风险因素和预防保健。接种疫苗对于减少复发仍然很重要，而且，在我们的分析中，与更好的后续预后相关的因素并非仅限于在患带状疱疹之前接种过疫苗的人群。”

最后一点至关重要：敏感性分析表明，无论疫苗接种是在带状疱疹发作之前还是之后进行，其保护作用的方向都相似，这反驳了“预防首次皮疹即可预防后续所有皮疹”这种简单的解释。这也强化了带状疱疹疫苗接种可能与疾病发展轨迹改变相关的观点，但同时也承认混杂因素仍然可能存在。

药学时报： 由于这是一项涵盖 100 多个美国医疗系统的大型真实世界分析，药剂师在日常临床和社区药房环境中应用这些发现的信心有多大？

德赫加尼： 自信和适当的克制都有其理由。

置信度/适用性理由：

• 该数据集涵盖了一个庞大、多样化的网络（111 个美国医疗系统），这支持了对“普通”患者的普遍适用性，而不是对选择范围狭窄的试验人群的普遍适用性。
• 我们采用倾向评分匹配和预先设定的延迟进入（地标）设计来减少永生时间偏倚、反向因果关系和急性期混杂。
• 在预先设定的时间窗口和稳健性检验中，研究结果方向一致。

谨慎的理由：

• 这仍然是观察性 EHR 研究，因此可能存在残余混杂因素（虚弱、社会经济因素、健康行为和未测量的护理模式可能仍然无法完美捕捉）。
• 在医疗系统之外接种的疫苗可能存在记录不足的情况，而且结果编码（尤其是血管性痴呆）可能不完善。
• 风险比描述的是相对差异；绝对差异虽然具有临床意义，但幅度较小，应谨慎传达。

对药剂师来说，结论是：这些结果足以加强疫苗接种咨询和预防保健宣传，但不足以证明过度承诺或在数据之外做出因果关系声明是合理的。

药学时报： 鉴于目前人们对疫苗仍持犹豫态度，尤其是在老年人群体中，药剂师如何利用这些发现来消除人们的疑虑，并强调带状疱疹疫苗除了预防皮疹之外的价值？

德赫加尼： 药剂师的独特优势在于，他们能够将人群层面的数据转化为患者的个人需求。一种务实的做法：

1. 首先，从已经确立的事实说起。RZV 在预防带状疱疹和带状疱疹后神经痛方面非常有效，并且已经过广泛的上市后安全性监测。
2. 再补充一层“为什么这对你很重要”的内容。许多老年人害怕中风、心脏病发作和丧失自理能力，远胜于害怕皮疹。这些发现使得我们可以传递一些符合临床规范的信息，例如：

“在一项大型真实世界分析中，与接种其他常规成人疫苗的人相比，接种带状疱疹疫苗的人发生重大心血管事件和痴呆症的几率更低。这并不能证明因果关系，但它强化了接种疫苗的预防价值。”

1. 正确看待短期副作用并做好应对准备。了解药物反应原性（手臂酸痛、疲劳、肌痛），并提出切实可行的计划（围绕重要事件安排日程；补充水分；必要时使用非处方药缓解症状）。
2. 强调即使他们患有带状疱疹，治疗仍然有益。这一点常常被忽略。您可以以患者易于理解的方式阐述您的敏感性分析要点：

“即使在后来患上带状疱疹的人群中，我们的分析也显示疫苗组的后续疗效仍然更好。因此，即使有人已经患过带状疱疹，接种疫苗也并非‘为时已晚’。”

药学时报： 还需要哪些研究来更好地确定带状疱疹疫苗的心脏保护和神经保护作用？在证据不断发展的同时，药剂师如何帮助支持疫苗接种？

德赫加尼： 我们仍然需要什么：

• 更强的因果设计（例如，目标试验模拟，具有更丰富的混杂因素控制、阴性对照结果以及与免疫登记的联系）。
• 将疫苗接种与生物中间体（血管炎症、内皮激活、凝血标志物和亚临床复发标志物）联系起来的机制研究。
• 对剂量完成情况、给药时间和高危亚组（高龄、糖尿病、ASCVD、免疫功能低下人群）进行分析。
• 努力阐明观察到的认知关联是否与血管通路（如血管性痴呆信号所暗示的）最密切相关，还是与神经退行性通路最密切相关。

药剂师现在可以如何支持药物推广：

• 系统地识别符合条件的患者（免疫接种记录审查、药物触发因素如免疫抑制剂、基于年龄的提示）。
• 实施提醒/召回系统和完善的工作流程，以确保完成第二剂接种。
• 使用简短、结构化的咨询，将疫苗接种与患者目标（独立性、预防中风、大脑健康）联系起来，同时对观察的局限性保持透明。
• 准确记录疫苗接种情况（包括适用的州登记信息），以提高真实世界数据的质量。
• 继续开展药物警戒和安全报告工作，这将随着时间的推移增强公众信心。