免疫功能低下成人（≥19 岁）使用带状疱疹疫苗（Shingrix）的临床注意事项

介绍

重组带状疱疹疫苗（RZV，Shingrix）于 2017 年获得美国食品药品监督管理局 (FDA) 的许可，用于预防 50 岁及以上成年人的带状疱疹，并被免疫实践咨询委员会 (ACIP) 推荐用于 50 岁及以上免疫功能正常的成年人 。1 该建议于 2018 年 1 月成为美国疾病控制与预防中心 (CDC) 的正式政策。

2021 年 7 月 23 日，FDA 扩大了 RZV 的适应症范围，将因已知疾病或治疗导致的免疫缺陷或免疫抑制而患带状疱疹风险增加的 18 岁及以上成年人纳入其中。2 2021 年 10 月 20 日，ACIP 建议对 19 岁及以上免疫缺陷或免疫抑制的成年人接种两剂 RZV。

这些临床考虑旨在补充 2022 年 1 月发布的 MMWR 政策说明 3 ，并将随着新信息的出现而更新。

给药方案

无论既往是否有带状疱疹病史或是否接种过带状疱疹减毒活疫苗（ZVL，Zostavax），均需接种两剂 RZV 疫苗。自 2020 年 11 月 18 日起，带状疱疹减毒活疫苗（ZVL，Zostavax）已在美国停止使用。

• RZV 的第二剂通常应在第一剂接种后 2-6 个月接种。
• 然而，对于免疫缺陷或免疫抑制患者，如果他们能够更快地完成全程接种，则可在接种第一剂后 1-2 个月接种第二剂。例如，缩短两剂之间的间隔时间有助于避免在免疫抑制程度较重的时期接种疫苗。
• 如果第二剂 RZV 的接种时间早于第一剂接种时间 4 周，则应在过早接种的剂量至少 4 周后重新接种第二剂有效剂量。
• 如果距离第一剂疫苗接种已超过 6 个月，则无需重新开始接种疫苗。

疫苗接种时间

如果条件允许，患者应在免疫抑制之前接种疫苗。如果无法在免疫抑制之前接种疫苗，医务人员应考虑在免疫反应最强的时候接种疫苗。

评估患者总体免疫功能水平时需要考虑的因素包括：

• 疾病严重程度和持续时间
• 临床稳定性
• 并发症和合并症
• 任何可能抑制免疫功能的治疗

疫苗接种提供者应考虑根据需要咨询负责管理患者免疫功能低下状况或治疗的医疗服务提供者。

对于免疫功能受损的患者接种疫苗，可以参考各种参考资料，包括 ACIP 的一般最佳实践、CDC 黄皮书第 5 章 、以及美国传染病学会 2013 年 IDSA 免疫功能低下宿主疫苗接种临床实践指南，以获取有关不同疾病和治疗相关的免疫抑制程度的更多信息。

推迟接种疫苗的风险，从而无法降低免疫功能低下患者患带状疱疹及相关并发症的风险，应该与在免疫抑制程度更高的时期接种 RZV 疫苗后可能出现的免疫反应减弱的风险进行权衡。

针对特定患者的时机考量

造血干细胞移植（HCT）受者

• 自体造血干细胞移植：移植后至少 3-12 个月接种 RZV，具体时间取决于预防性抗病毒治疗的停止时间；最好在停止抗病毒治疗之前接种疫苗。
• 异基因造血干细胞移植：移植后至少 6-12 个月接种 RZV，具体时间取决于停止预防性抗病毒治疗的时间；最好在停止抗病毒治疗之前接种疫苗。

实体器官移植受者

• 如果条件允许，在移植前注射 RZV。
• 如果移植前无法接种疫苗，则应在移植后至少 6-12 个月接种 RZV，最好是在移植功能稳定（近期无排斥反应）且处于维持免疫抑制状态时接种。

癌症患者

• 如果可能，在化疗、免疫抑制药物治疗、放射治疗或脾切除术之前给予 RZV。
• 如果化疗前无法接种疫苗、使用免疫抑制药物治疗、放射疗法或脾切除术，则接种 RZV：
• 当免疫系统不再受到急性抑制时，或者
• 对于接受持续免疫抑制治疗的患者，此时免疫反应可能最为强烈。
• 对于接受抗 B 细胞疗法（例如利妥昔单抗）的患者，在下次预定治疗前约 4 周给予一剂 RZV。

感染艾滋病毒的患者

• 抗逆转录病毒治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）可能改善对疫苗的免疫反应。
• 虽然在病毒抑制或 CD4 细胞计数较高的情况下，某些疫苗的免疫原性有所增强，但如果未达到这些标准，则不必推迟灭活疫苗或重组疫苗的接种，尤其是在这会导致疫苗接种严重延迟的情况下。
• 患有晚期 HIV 的患者应该接受 RZV 治疗，因为在这种免疫功能受损的情况下，患带状疱疹的风险会进一步增加。

患有自身免疫性疾病和炎症性疾病的患者

• 最佳的疫苗接种时机是自身免疫性疾病和炎症性疾病得到良好控制的时候（即，不宜在急性疾病或病情发作期间）。
• 如果可能，在开始使用免疫抑制药物之前给予 RZV。
• 如果在开始使用免疫抑制药物之前无法接种疫苗，则在预计免疫抑制程度较低时接种 RZV。
• 对于接受抗 B 细胞疗法（例如利妥昔单抗）的患者，在下次预定治疗前约 4 周给予一剂 RZV。

既往接种过水痘或带状疱疹疫苗的患者

RZV 可用于接种以前接种过水痘疫苗（Varivax、ProQuad）的人。

之前接种过 ZVL 疫苗的人应该接种 RZV 疫苗。研究表明，ZVL 疫苗的有效性会随着时间推移而显著降低，导致接种者对带状疱疹的保护作用减弱。

目前建议患者接种两剂 RZV 疫苗，无论接种时的年龄如何。关于免疫持续时间的研究仍在进行中，目前尚无关于 RZV 加强针接种的建议。

服用抗病毒药物的患者

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV）引起的，这种病毒也引起水痘。人感染水痘康复后，病毒会潜伏在体内。病毒可能在数年或数十年后重新激活，引起带状疱疹。

• 阿昔洛韦 、 泛昔洛韦和伐昔洛韦是抗病毒药物，对包括水痘-带状疱疹病毒 (VZV) 在内的疱疹病毒有效。
• 抗病毒治疗期间带状疱疹的风险会降低。由于 RZV 并非活病毒疫苗，因此如有指征，可在患者服用抗病毒药物期间接种 RZV。
• 对于服用预防性抗病毒药物的患者（例如，HCT 接受者），理想情况下应在停止抗病毒治疗前约 2 个月开始接种 RZV 疫苗。

与其他疫苗联合接种

重组疫苗和佐剂疫苗，例如 RZV，可以与其他成人疫苗（包括 COVID-19 疫苗）同时在不同的解剖部位接种 。3

• 已对同时接种 RZV 与四价流感疫苗（Fluarix Quadrivalent）、23 价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23，Pneumovax23）、破伤风类毒素、减量白喉类毒素和无细胞百日咳疫苗（Tdap，Boostrix）以及 13 价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）的情况进行了研究，结果表明，RZV 不会干扰对任何一种疫苗的免疫反应，也不存在安全隐患。 ^7 8 9 10
• 正在研究将 RZV 与佐剂流感疫苗 (Fluad) 和 COVID-19 疫苗联合使用。

反应原性咨询

在接种 RZV 疫苗之前，医务人员应告知患者预期的局部和全身反应原性。

• 如果患者出现副作用，任何局部反应（例如注射部位发红、疼痛、肿胀）或全身反应（例如发烧、发冷、头痛、身体疼痛）通常会在接种疫苗后 72 小时内消退。
• 一般不建议在接种疫苗前预防性服用退烧药或镇痛药；但是，如果需要，可以服用退烧药或镇痛药来治疗接种疫苗后的局部或全身症状。
• 即使在接种第一剂 RZV 疫苗后出现 1-3 级（非过敏性）反应，也应鼓励患者完成整个疗程。3 级反应是指与疫苗接种相关的、严重到足以妨碍正常活动的反应。

其他特殊人群

有带状疱疹病史的患者

带状疱疹可能会复发。有带状疱疹病史的患者应接受利福平免疫球蛋白（RZV）治疗。

无水痘、水痘疫苗接种或带状疱疹病史的患者

带状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒（VZV，与引起水痘的病毒相同）引起的。人感染水痘康复后，病毒会潜伏在体内。病毒可能在数年或数十年后重新激活，引发带状疱疹。

• 既没有得过水痘也没有接种过水痘疫苗的患者，患带状疱疹的风险较低。
• 超过 99%的 1980 年以前出生的美国人都得过水痘，即使他们不记得了。 ¹¹
• 接种过减毒活水痘疫苗的儿童和青少年患带状疱疹的风险低于曾患过水痘的人群。 ¹² 13

RZV 不适用于预防水痘，也没有进行过相关研究。

• 接种 RZV 疫苗并不代表曾患过水痘或对水痘有免疫力。
• RZV 不能被视为水痘疫苗系列中的两剂疫苗中的任何一剂。

免疫力证据

对于免疫功能低下的患者，证明其对水痘具有免疫力（确认需要接种水痘疫苗）的证据包括以下一项：

• 两剂水痘疫苗接种记录。
• 免疫力的实验室证据或疾病的实验室确诊。
• 由医疗保健提供者诊断或确认水痘或带状疱疹病史。

需要注意的是：

• 1980 年前在美国出生的人被认为对水痘免疫；但是，这一标准不适用于免疫功能低下的患者，他们必须符合上述标准之一。
• 可以使用商业检测方法来评估野生型感染后水痘-带状疱疹病毒的血清转化情况，但灵敏度和特异性可能有所不同。
• 商业检测方法的灵敏度和特异性不足以可靠地检测水痘疫苗血清转化。
• 水痘疫苗含有活病毒，大多数免疫功能低下的患者禁用。

对于无病史的患者，还应考虑其他因素。

• 医疗服务提供者应参考 ACIP 水痘疫苗接种建议以获取更多指导，包括免疫功能低下成人的暴露后预防指导。 ¹⁴
• 医疗服务提供者可能需要考虑多种因素，包括患者的年龄（例如，1980 年之前出生）、回忆（例如，以前患过水痘、接种过水痘疫苗或患过带状疱疹）、记录和血清学检查结果，以确定是否接种 RZV 疫苗。
• 关于 RZV 在无水痘病史的患者中的应用数据有限， 15 有或无水痘疫苗接种史的患者。

怀孕

目前，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）尚未建议在孕期使用 RZV 疫苗。医疗服务提供者应考虑将 RZV 疫苗的接种推迟到妊娠结束后。目前也未建议在接种疫苗前进行妊娠检测。

哺乳

重组疫苗（例如 RZV）对哺乳期母亲及其婴儿没有已知的风险。4 如果 RZV 有其他适应症， 临床医生可以考虑接种疫苗，而无需考虑哺乳状态。

禁忌症和注意事项

禁忌症

过敏

对于曾对本疫苗任何成分发生过严重过敏反应（如过敏性休克）的患者，不应接种 RZV 疫苗。

防范措施

中度或重度急性疾病，伴或不伴发热

一般来说，对于出现中度或重度急性疾病的患者，应推迟接种疫苗 。4

目前带状疱疹发作情况

RZV 疫苗并非用于治疗带状疱疹或带状疱疹后神经痛，不应在带状疱疹急性发作期接种。如果患者正处于带状疱疹发作期，应推迟接种疫苗，直至急性期结束且症状消退 。4

疫苗不良事件报告

接种疫苗后患者发生的不良事件可向疫苗不良事件报告系统 (VAERS) 报告。鼓励报告任何具有临床意义的不良事件，即使无法确定该事件是否由疫苗引起。请在线向 VAERS 提交报告。 或致电 1-800-822-7967。