ASTMH/IDSA 2017 年神经囊虫病诊断和治疗临床实践指南更新

执行摘要

美国传染病学会 (IDSA) 和美国热带医学与卫生学会 (ASTMH) 的一个专家组制定了神经囊虫病 (NCC) 患者的临床管理指南。该指南适用于传染病专家、神经科医生、神经外科医生、内科医生、儿科医生和家庭医生。

本指南阐述了我们对不同类型脑囊虫病患者的诊断和治疗方法，包括活体脑实质脑囊虫病、单发强化病灶、钙化性脑实质脑囊虫病、脑室脑囊虫病和蛛网膜下腔脑囊虫病。我们的建议基于现有最佳证据。由于临床表现的复杂性以及文献的局限性，许多建议并非基于随机临床试验，而是基于观察性研究、个案数据或专家意见。我们描述的方法旨在适用于美国和加拿大（为简便起见，本文统称为北美）。在资源有限的情况下，这些建议可能不适用。以下执行摘要列出了脑囊虫病的诊断和临床治疗建议。有关方法、背景和支持每项建议的证据摘要的详细描述，请参阅指南全文（在线版）。 图 1 展示了证据分级标准。 [1] 值得注意的是，即使有专家指南，神经囊虫病的诊断和治疗仍然具有挑战性。鉴于其复杂性，经验不足的临床医生应随时咨询该领域的专家。

关键词： 猪带绦虫 、囊虫病、神经囊虫病、绦虫病

建议（节选）

诊断和基线评估

一、神经囊虫病应该如何诊断？

1. 虽然神经囊虫病有多种临床表现，但最常见的两种临床表现是癫痫发作和颅内压升高 （未分级） 。
2. 初步评估应包括仔细的病史询问和体格检查，以及神经影像学检查 （不分级） 。
3. 我们建议对疑似神经囊虫病患者进行酶联免疫转移印迹法血清学检测作为确诊试验 （强推荐，中等推荐） 。由于敏感性和特异性较差，应避免使用粗抗原的酶联免疫吸附试验 （强推荐，中等推荐） 。

二、应采用哪些影像学检查方法来对疾病进行分类？

4. 我们建议对新诊断的神经囊虫病患者进行脑部磁共振成像（MRI）和非增强计算机断层扫描（CT）检查，以进行分级 （强、中） 。分级标准见表 1 。 。

三、开始治疗前还应进行哪些其他检查？

5. 我们建议对可能需要长期使用皮质类固醇的患者进行潜伏性结核感染筛查 （弱，低） 。
6. 我们建议对可能需要长期使用皮质类固醇 （弱效、低效） 的患者进行粪类圆线虫筛查或经验性治疗。
7. 我们建议所有患有神经囊虫病的患者在开始驱虫治疗前进行眼底镜检查 （强烈、中等） 。
8. 我们建议，对于可能在非流行地区感染神经囊虫病（NCC）的患者，应筛查其家庭成员是否携带绦虫 （风险较低） 。 备注 ：这是一个公共卫生问题，通常可由当地卫生部门处理。

IV. 抗寄生虫和抗炎治疗应如何监测？

9. 我们建议对接受阿苯达唑治疗 30 天至 14 天的患者进行肝毒性和白细胞减少症 （强、中度） 监测。
10. 对于接受阿苯达唑和吡喹酮联合治疗的患者，除了阿苯达唑单药治疗建议的监测 （强、中） 外，无需额外的监测。

治疗脑实质内活体囊虫病

V. 抗寄生虫药物在活体脑实质内神经囊虫病（VPN）中的作用是什么？

11. 对于未经治疗的脑积水或弥漫性脑水肿患者，我们建议仅控制颅内压升高，而不进行抗寄生虫治疗 （强推荐，中等推荐） 。 备注 ：弥漫性脑水肿患者的治疗应采用抗炎疗法，例如使用皮质类固醇；而脑积水通常需要手术治疗。
12. 在颅内压正常的情况下，我们建议所有 VPN 患者 （强、中度） 使用抗寄生虫药物（ 表 2） 。 ）。
13. 对于肺实质内有​​1-2 个存活囊尾蚴的患者，我们建议采用阿苯达唑单药治疗 10-14 天，疗效优于不进行抗寄生虫治疗 （疗效强、高） 或联合抗寄生虫治疗 （疗效弱、中等） 。 备注 ：阿苯达唑的常用剂量为 15 mg/kg/天，分 2 次服用，疗程 10-14 天，随餐服用。我们建议每日最大剂量为 1200 mg。
14. 对于 >2 存活的实质囊尾蚴患者，我们建议使用阿苯达唑（15 mg/kg/天）联合吡喹酮（50 mg/kg/天）治疗 10-14 天，而不是阿苯达唑单药治疗 （强推荐，中等推荐） 。
15. 对于在初始疗程结束后持续 6 个月的实质性囊性病变，我们建议进行抗寄生虫治疗的再治疗 （弱，低） 。

VI. 抗炎治疗在 VPN 治疗中的作用是什么？

16. 我们建议对所有接受抗寄生虫治疗的患者，在开始使用抗寄生虫药物之前，先进行辅助皮质类固醇治疗，而不是不进行辅助治疗（强烈、中等）。

VII. 抗癫痫药物在 VPN 中的作用是什么？

17. 我们建议所有患有癫痫 （强、弱） 的 NCC 患者服用抗癫痫药物。
18. 对于在接受抗寄生虫治疗前癫痫发作次数较少的患者，影像学检查显示囊性病变消退，且连续 24 个月未发生癫痫发作，我们建议考虑逐渐减少并停止抗癫痫药物治疗 （弱，中等） 。
19. 在缺乏对照数据的情况下，抗癫痫药物的选择应以当地的可获得性、成本、药物相互作用和潜在的副作用 （未分级） 为指导。

VIII. 对于 VPN 患者，在初始抗寄生虫治疗后建议进行哪些后续治疗？

20. 我们建议至少每 6 个月重复进行一次 MRI 检查，直到囊性成分消失 （强推荐，低推荐） 。

治疗退行性脑实质内神经囊虫病，包括因神经囊虫病引起的单发增强病灶患者

IX. 对于患有神经囊虫病多发性增强病灶的患者，最初的治疗方法应该是什么？

21. 我们建议，对于存在多发性增强病灶和癫痫发作的患者，应首先采用抗癫痫药物、抗寄生虫治疗和皮质类固醇进行治疗，具体治疗方案参见关于存活的实质囊尾蚴 （弱推荐，中等推荐） 的章节（ 表 2） 。 ）。

X. 抗癫痫药物在患有囊虫病引起的单发增强病灶（SEL）癫痫的患者中起什么作用？

22. 我们建议所有患有癫痫发作 （严重、中度） 的患者服用抗癫痫药物。
23. 在缺乏对照数据的情况下，抗癫痫药物的选择可以参考当地的可获得性、成本、药物相互作用和潜在的副作用 （未分级） 。
24. 对于已 6 个月未发生癫痫发作的患者，我们建议在病灶消退后逐渐减少并停用抗癫痫药物，尤其对于无复发性癫痫风险因素的癫痫性脑病（SEL）患者 （弱推荐、中等推荐） 。 备注 ：复发性癫痫的风险因素包括神经影像学检查发现的残留囊性病灶或钙化灶、突破性癫痫发作或 3E2 级癫痫发作。

XI. 抗寄生虫药物在患有 SELs 的患者中发挥什么作用？

25. 我们建议所有 SELs （弱、中度） 患者均接受阿苯达唑治疗，而非不进行抗寄生虫治疗。 备注 ：阿苯达唑（15 mg/kg/天，分两次服用，疗程 1-2 周）应与食物同服。

XII. 抗炎治疗在 SELs 中起什么作用？

26. 我们建议，对于接受抗寄生虫药物治疗的 SEL 患者，也应在开始抗寄生虫治疗之前接受皮质类固醇治疗 （强效、中效） 。

XIII. 应如何对患有 SEL 的患者进行随访？

27. 我们建议对 SELs （弱、低） 患者至少每 6 个月重复进行一次 MRI 检查，直到囊性病变消退为止。

钙化性实质性神经囊虫病的治疗

XIV. 对于疑似钙化性实质性神经囊虫病（CPN）的钙化病灶患者，最初的诊治方法应该是什么？

28. 我们建议对癫痫或脑积水患者进行脑部 MRI 检查，如果 CT 扫描仅显示脑实质钙化性神经囊虫病 （弱、低） 。

XV. 抗寄生虫药物、抗癫痫药物和抗炎药物在治疗 CPN 患者中的作用是什么？

29. 对于存在钙化性实质性病变的患者，我们建议仅采用对症治疗，而非抗寄生虫药物 （强推荐，中等推荐） （ 表 2） 。 ）。
30. 我们建议不要常规使用皮质类固醇治疗孤立性 CPN 和病灶周围水肿患者 （弱，低） 。

十六、手术治疗在难治性病例中是否发挥作用？

31. 对于难治性癫痫和 CPN 患者，我们建议评估是否需要手术切除癫痫灶 （弱，低） 。

脑室内神经囊虫病的治疗

十七、如何最好地识别肺实质外囊肿？

32. 我们建议对患有脑积水和疑似神经囊虫病的患者进行 3D 容积序列 MRI 检查，以识别脑室内囊虫和蛛网膜下腔囊虫 （强推荐，中等推荐） 。

XVIII. 治疗侧脑室和第三脑室内的脑囊虫病（IVN）的最佳方法是什么？

33. 对于侧脑室和第三脑室的囊尾蚴，如果可能，我们建议采用微创神经内镜手术切除囊尾蚴，而不是其他外科或药物治疗方法 （强推荐，中等推荐） （ 表 3） 。 备注 ：大多数专家建议术前不要使用抗寄生虫药物，因为这种治疗可能会破坏寄生虫的完整性，并引起炎症反应，从而妨碍囊肿的成功切除。

XIX. 治疗第四脑室脑血管内坏死的最佳手术方法是什么？

34. 如果可以通过手术切除第四脑室囊尾蚴，我们建议进行手术切除，而不是药物治疗和/或分流手术 （强烈、中等） 。

XX. 治疗静脉输液黏附性血管内皮移植的最佳方法是什么？

35. 我们建议，对于脑积水患者，如果手术切除囊肿在技术上存在困难 （例如囊肿较弱、位置较低） ，则应采用脑室分流术而非囊肿切除术。 备注 ：尝试切除发炎或粘连的脑室囊尾蚴会增加并发症的风险。

XXI. 药物治疗作为手术的辅助手段或主要治疗手段，对治疗静脉性中毒患者的疗效有影响吗？

36. 我们建议在围手术期使用皮质类固醇来减轻脑水肿 （未分级） 。
37. 我们建议在分流术后，对于无法手术切除孤立性脑室内囊肿的患者，应联合使用抗寄生虫药物和皮质类固醇治疗，以降低分流失败的风险 （证据强度弱，级别低） ；但对于成功切除脑室内囊肿的患者，则不建议联合使用抗寄生虫药物和皮质类固醇治疗 （证据强度弱，级别低） 。 备注 ：脑室内囊肿可能伴有其他病变，这些病变也需要进行抗寄生虫治疗。

蛛网膜下腔神经囊虫病

二十二、药物治疗在基底池或外侧裂蛛网膜下腔神经囊虫病（SAN）中的作用是什么？

38. 我们建议对蛛网膜下腔囊肿患者使用抗寄生虫药物 （强效、低剂量） 进行治疗（ 表 3） 。 ）。
39. 我们建议持续进行抗寄生虫治疗，直至 MRI 影像显示无活囊尾蚴，且其他囊尾蚴迹象 （弱、低） 消失。治疗反应通常需要长期疗程，可能持续一年以上。
40. 我们建议在开始使用抗寄生虫药物 （强效、中效） 之前，对蛛网膜下腔神经囊虫病患者进行抗炎治疗（如大剂量皮质类固醇）。
41. 我们建议对于需要长期抗炎治疗的患者，应考虑使用甲氨蝶呤作为类固醇替代药物 （弱，低） 。

二十三、神经外科在 SAN 中扮演什么角色？

42. 我们建议对蛛网膜下腔神经囊虫病引起的脑积水患者进行分流手术，并辅以药物治疗 （强，低） 。
43. 43. 我们认为，有些患者可能从手术减容中获益，而单独进行分流手术则不然 （弱，低） 。

脊髓神经囊虫病

二十四、脊髓神经囊虫病（SN）的最佳治疗方法是什么？

44. 我们建议对有脊髓功能障碍证据（例如截瘫或尿失禁）的 SN 患者进行皮质类固醇治疗，或将其作为抗寄生虫治疗的辅助治疗 （强效、中效） 。
45. 我们建议对于 SN （弱、低） 患者，应考虑采用药物治疗（抗寄生虫药物加抗炎药物）和手术治疗（ 表 3） 。 实践建议 ：有零星病例报告脊髓神经囊虫病对药物和/或手术治疗反应良好。然而，目前尚无充分数据支持任何一种治疗方法优于其他方法。我们建议，脊髓神经囊虫病的治疗应根据症状、囊虫位置、蛛网膜炎程度以及手术经验进行个体化制定。对于蛛网膜下腔神经囊虫病，也应考虑使用抗寄生虫药物、进行影像学复查和随访。

眼囊虫病

二十五、眼囊虫病的最佳治疗方案是什么？

46. 我们建议对眼内囊尾蚴进行手术切除，而不是使用抗寄生虫药物 （弱，低） 。

特殊人群

二十六、儿童的管理方式是否应该与成人不同？

47. 没有证据表明儿童神经囊虫病（NCC）的治疗方法应与患有相同类型 （强、中度） 疾病的成人有所不同。剂量应根据体重而定。

二十七、孕妇的管理是否应该有所不同？

48. 我们建议将驱虫治疗推迟到妊娠结束后 （弱，低） 。 备注 ：妊娠期颅内压升高的患者需要像非妊娠期患者一样积极治疗。必要时，妊娠期可以使用皮质类固醇。使用抗癫痫药物时应考虑其药代动力学改变和潜在的致畸性。已知苯巴比妥和丙戊酸具有较高的致畸性。驱虫药很少在紧急情况下需要使用，通常可以推迟到分娩后使用。甲氨蝶呤具有致畸性，应避免使用。关键原则总结于表 4。 。

介绍

在第一部分，专家组总结了与主题相关的背景信息。在第二部分，专家组提出了有关神经囊虫病（NCC）诊断和治疗的问题，评估了适用的临床试验和观察性数据，并使用推荐意见分级、评估、制定和评价（GRADE）框架[1]提出建议。以下 27 个临床问题得到了解答：

1. 神经囊虫病应该如何诊断？
2. 应该使用哪些影像学检查来对疾病进行分类？
3. 开始治疗前还应进行哪些其他检查？
4. 抗寄生虫和抗炎治疗应如何监测？
5. 抗寄生虫药物在活体实质神经囊虫病中的作用是什么？
6. 抗炎治疗在治疗存活性实质性神经囊虫病中起什么作用？
7. 抗癫痫药物在可存活的实质性神经囊虫病中起什么作用？
8. 对于患有存活性实质性神经囊虫病的患者，在初始抗寄生虫治疗后建议进行哪些后续治疗？
9. 对于出现多发性增强病灶的神经囊虫病患者，最初的治疗方法应该是什么？
10. 抗癫痫药物在患有囊虫病并伴有癫痫发作的单发增强病灶的患者中发挥什么作用？
11. 抗寄生虫药物在单发强化病灶患者中的作用是什么？
12. 抗炎治疗在单个增强病灶中的作用是什么？
13. 对于仅有单个增强病灶的患者，应该如何进行随访？
14. 对于疑似钙化性脑实质囊虫病的钙化病灶患者，最初的诊治方法应该是什么？
15. 抗寄生虫药物、抗癫痫药物和抗炎药物在治疗钙化性脑实质囊虫病患者中的作用是什么？
16. 对于难治性病例，手术治疗是否发挥作用？
17. 如何最好地识别肺实质外囊肿？
18. 治疗侧脑室和第三脑室脑囊虫病的最佳方法是什么？
19. 治疗第四脑室脑囊虫病的最佳手术方法是什么？
20. 治疗脑室粘连性脑囊虫病的最佳方法是什么？
21. 药物治疗作为手术的辅助手段或主要治疗手段，对治疗脑室神经囊虫病患者的预后有影响吗？
22. 药物治疗在基底池或外侧裂蛛网膜下腔神经囊虫病中的作用是什么？
23. 神经外科在蛛网膜下腔脑囊虫病中扮演什么角色？
24. 脊髓神经囊虫病的最佳治疗方法是什么？
25. 眼囊虫病的最佳治疗方案是什么？
26. 儿童的管理方式是否应该与成人不同？
27. 孕妇的治疗方案是否应该有所不同？

背景

神经囊虫病是由绦虫寄生虫猪肉绦虫的幼虫引起的，是全球范围内导致癫痫和神经系统疾病的主要原因之一，在美国移民群体中较为常见。拉丁美洲、撒哈拉以南非洲和亚洲部分地区是高度流行地区[2, 3]。在流行地区，约 29%的癫痫病例与神经囊虫病相关[4]。据估计，美国每年约有 3000 例神经囊虫病病例，每年的住院费用接近 1 亿美元[5, 6]。人类既可以感染绦虫的成虫，也可以感染其幼虫。绦虫病（也称绦虫感染）是指人类肠道感染绦虫。绦虫感染途径是食用未煮熟的猪肉。头节外翻并附着于肠壁，节片形成一条长带状的链状结构，称为节片。孕节片和虫卵随粪便排出。人类摄入虫卵后也可能患上囊虫病。囊虫病是指幼虫囊肿（或称后囊蚴）感染组织。通常情况下，猪是囊虫的宿主，它们通过摄入人类粪便中的虫卵或节片而感染。然而，人类也可能因摄入虫卵而感染并患上囊虫病。神经囊虫病是指累及中枢神经系统的囊虫病，包括脑实质、脑室、基底池、脑沟、脑回、脊髓和视网膜。

囊尾蚴的发生机制、自然病程、临床表现和治疗方法因囊尾蚴的部位而异[3]。例如，不同类型的疾病的主要临床表现各不相同（ 表 1） 。 脑实质型神经囊虫病（NCC）通常表现为癫痫发作或头痛。脑室型 NCC 最常表现为梗阻性脑积水。蛛网膜下腔型 NCC 可表现为交通性脑积水、脑膜炎、卒中或局灶性神经系统体征。混合型 NCC 也较为常见。由于诊断和治疗的复杂性，美国热带医学与卫生学会（ASTMH）和美国传染病学会（IDSA）同意共同制定 NCC 的诊断和治疗指南。

方法论

面板组成

美国传染病学会 (IDSA) 和美国热带医学与卫生学会 (ASTMH) 召集了来自热带病和传染病、神经病学和神经外科领域的神经囊虫病 (NCC) 诊断和治疗专家，其中包括来自流行地区和北美的专家。所有专家组成员均根据其在 NCC 方面的临床经验以及在传染病、热带医学、神经病学和神经外科等领域的专业知识而遴选。

证据审查——GRADE 方法

推荐意见分级、评估、制定和评价（GRADE）是一种系统化的指南制定方法，其详细描述见其他文献[1, 7]。美国传染病学会（IDSA）于 2008 年采用了 GRADE 方法。在 GRADE 系统中，指南专家组对每项推荐意见分别进行评分，评分依据包括支持该推荐意见的证据质量以及推荐意见的强度（ 图 1） 。 随机对照试验的数据初始质量为“高”，观察性研究的数据初始质量为“低”。然而，专家组可能会判断数据的特定特征需要降低或提高证据质量评级，GRADE 指南就如何权衡这些因素提供了指导[7]。推荐强度主要反映了专家组对遵循该推荐的益处可能大于潜在危害的信心。虽然证据质量是选择推荐强度的重要因素，但它并非决定性因素。

流程概述

专家组成员各自负责审阅至少一个主题的最新文献，评估证据，确定建议的强度，并撰写书面证据支持这些建议。专家组在 2011 年至 2017 年期间举行了多次面对面会议，并通过电话会议和在线讨论完成了大部分工作。专家组成员根据 GRADE 标准制定了建议并对证据进行分级。所有专家组成员都参与了指南草案的起草和/或审阅。

利益冲突

专家组成员遵守了 IDSA 关于利益冲突的政策，该政策要求披露任何可能被视为构成实际、潜在或表面利益冲突的财务或其他利益。IDSA 向专家组成员提供了利益冲突披露声明，并要求他们说明与生产或开发可能受该指南颁布影响的产品的公司之间的联系。IDSA 要求提供的信息包括就业情况、咨询服务、持股情况、酬金、研究经费、专家证词以及公司咨询委员会成员资格。在每次预定的电话会议后，IDSA 要求每位专家组成员定期更新与利益冲突相关的信息。专家组根据具体情况决定是否应因利益冲突而限制个人的角色。未发现任何限制性利益冲突。根据 IDSA 政策，大多数专家组成员不存在利益冲突，其中一位主席完全不存在任何利益冲突。

审核和批准流程

专家组征求了 3 位外部同行评审专家的意见。最终文件经全体专家组审阅并批准。指南和稿件的内容在发布前已由 IDSA 标准与实践指南委员会（SPGC）以及 IDSA 和 ASTMH 的理事会审阅并批准。

未来指南修订

每年，专家组主席都会被要求根据对现有文献的审查，就指南更新的必要性提出意见。IDSA 的 SPGC 将考虑这些意见，并确定更新的必要性和时间。如有必要，将召集全体专家组成员或部分成员讨论可能的修改方案。

囊虫病背景信息

美国每年确诊的神经囊虫病（NCC）病例超过 2000 例[5, 6]。流行病学研究表明，在流行地区，NCC 约占癫痫发作的 29%，在美国急诊室就诊的癫痫患者中约占 2%[2-5, 8-10]。癫痫发作可以是局灶性的、局灶性伴全身性发作的或全身性的。因此，对于所有可能接触过绦虫携带者的癫痫患者，都应考虑 NCC 的可能性。颅内压增高也是 NCC 的常见表现。约 20%的病例会出现颅内压增高，主要表现为梗阻性脑积水[2-4, 8, 10, 11]。

神经囊虫病（NCC）的首发症状可能包括多种其他神经系统症状。患者可能出现头痛，包括偏头痛。较少见的表现包括脊髓神经根病、脑血管意外（腔隙性梗死、血栓性卒中和出血性卒中）、视力改变和占位性病变。

完整建议

诊断和基线评估

一、神经囊虫病应该如何诊断？

建议

1. 虽然神经囊虫病有多种临床表现，但最常见的两种临床表现是癫痫发作和颅内压升高 （未分级） 。
2. 初步评估应包括仔细的病史询问和体格检查，以及神经影像学检查 （不分级） 。
3. 我们建议对疑似神经囊虫病患者进行酶联免疫转移印迹法血清学检测作为确诊试验 （强推荐，中等推荐） 。由于敏感性和特异性较差，应避免使用粗抗原的酶联免疫吸附试验 （强推荐，中等推荐）。

证据概要

所有疑似神经囊虫病（NCC）患者均应接受全面的病史询问和体格检查，尤其应关注其暴露史。由于感染与症状出现之间通常存在数年（数月至数十年）的潜伏期，因此暴露史的询问不应局限于近期。由于同一国家内部的暴露情况差异显著，因此暴露史的询问不应仅限于原籍国或居住国，还应包括询问患者一生中是否获得安全饮用水和改善的卫生条件、是否接触过绦虫携带者以及是否接触过养猪区（尤其是在家人和邻居之间），这些接触可能发生在症状出现前数月至数年。由于绦虫携带者可能自我感染，因此还应询问患者是否食用过未煮熟的猪肉或是否排出过绦虫节片。全面的病史询问应包括可能与 NCC 混淆的疾病症状（例如，发热、盗汗和体重减轻可能提示结核病）。体格检查应仔细观察可能与 NCC 混淆的疾病体征（例如，局部淋巴结肿大可能提示结核病或恶性肿瘤）[12]。

所有疑似神经囊虫病（NCC）患者均应接受神经影像学检查[13, 14]。计算机断层扫描（CT）通常对检测钙化病灶更为敏感，而磁共振成像（MRI）对检测头节、水肿、小的实质性病灶、后颅窝病灶以及蛛网膜下腔和脑室受累更为敏感。液体衰减反转恢复（FLAIR）序列对于识别相关水肿和头节尤为重要[14, 15]。

在影像学检查中，许多囊性病变的病因与神经囊虫病（NCC）的影像表现相似。这些病因包括多种感染，特别是结核瘤、脑脓肿，以及偶尔出现的寄生虫感染（如细粒棘球绦虫 、 并殖吸虫属）。肿瘤也可能与 NCC 相似（包括转移性病变、原发性脑癌或淋巴瘤以及组织细胞增生症）。通常，寄生虫的头节在 CT 或 T1 加权像上表现为囊内结节，通常呈圆形或略呈椭圆形，直径 1-2 毫米，密度与脑实质等密度或略高。

如果能明确识别出头节，诊断即可确诊。然而，有许多伪影可能与头节混淆。实质囊尾蚴呈圆形。大多数囊尾蚴直径在 5 至 20 毫米之间，但也可能更大，尤其是在脑回和脑裂中。囊性区域直径 >20 毫米、边缘不规则或伴有中线移位的实质病变更可能是由其他原因引起的[12]。中线移位通常仅限于较大的囊肿。全身性疾病的症状和体征（原发肿瘤的证据、发热、盗汗、体重减轻和淋巴结肿大）也会降低神经囊虫病的可能性。

首选的血清学抗体检测方法是酶联免疫转移印迹法 (EITB)，该方法使用寄生虫糖蛋白（可从美国疾病控制与预防中心和一些参考实验室获得），检测血清样本 [16, 17]。使用粗抗原检测抗体的 ELISA 检测常出现假阳性和假阴性结果，通常应避免使用。例如，Proaño-Narvaez 及其同事发现 ELISA 的敏感性为 41%，而 EITB 的敏感性为 86% [18, 19]。EITB 的敏感性因神经囊虫病 (NCC) 的类型和样本而异。使用 EITB 检测血清通常比脑脊液 (CSF) 更敏感 [16]。对于多发性脑实质、脑室或蛛网膜下腔 NCC 患者，血清 EITB 的敏感性接近 100% [16]。然而，对于仅有单个实质性病变或仅有钙化的患者，其敏感性较差[20]。

脑脊液、血清甚至尿液中的寄生虫抗原检测也可用于确诊[21]。目前美国尚无商业化的抗原检测方法。这些方法的敏感性也被认为低于 EITB。然而，阳性结果与活囊尾蚴的数量相关。在蛛网膜下腔神经囊虫病等多发性囊尾蚴病例中，血清和脑脊液中通常都能检测到寄生虫抗原，连续检测可能有助于复杂病例的随访[22-24]。

二、应采用哪些影像学检查方法来对疾病进行分类？

推荐

1. 我们建议对新诊断的神经囊虫病患者进行脑部磁共振成像（MRI）和非增强计算机断层扫描（CT）检查，以进行分级 （强、中） 。分级标准见表 1 。 。

证据概要

囊尾蚴的发病机制、临床表现、预后和治疗方法因囊尾蚴的位置、活性以及宿主的相关反应而异（ 表 1-3） 。 [3, 4, 8, 11, 25]。神经囊虫病最轻微的形式是仅有单个增强病灶（SEL）的患者。这些患者的病灶通常呈囊性。患者也经常出现 1 个或多个存活的囊尾蚴，这些囊尾蚴在神经影像学检查中被识别为囊性病灶。第三组患者表现为脑实质钙化。这些患者中许多表现为慢性癫痫。第四组患者脑室中有 1 个或多个囊尾蚴。他们通常表现为梗阻性脑积水的症状。最后，第五组患者蛛网膜下腔有囊尾蚴，并可出现一系列与基底蛛网膜炎相关的临床表现。许多患者表现为混合型。在这种情况下，通常应根据更严重的表现进行治疗，脑实质病变通常较轻，而脑室和蛛网膜下腔病变预后较差。

治疗取决于仔细的分期。应根据神经囊虫病（NCC）患者的病情进行分类，以确定其是否存在增强的实质性病变、存活的实质性病变、脑室病变、蛛网膜下腔神经囊虫病、孤立性脊髓病变和/或眼部病变（ 表 2） 。 和 3 患者的囊肿可发生于上述 3%至 1%的部位。例如，虽然大多数神经囊虫病（NCC）病例仅有孤立的脑实质病变，但脑实质病变患者也可能在脑实质、蛛网膜下腔或脑室出现其他病变。如果条件允许，所有病例均应进行 MRI 检查以寻找其他囊虫。近年来，影像学技术取得了显著进展，包括采用三维容积序列的 MRI，例如快速稳态采集成像（FIESTA）、三维稳态相干干涉（3D CISS）或平衡快速场回波（BFFE）。这些序列可提高脑脊液等 T2 信号高区域的分辨率。在囊虫病中，这些序列对检测脑室或蛛网膜下腔内的轴外囊虫具有更高的敏感性[14, 15, 26–28]。基底蛛网膜下腔神经囊虫病与无症状性脊柱受累密切相关[29]。因此，所有患有颅内蛛网膜下腔疾病的患者也应该接受脊柱 MRI 检查。

三、开始治疗前还应进行哪些其他检查？

建议

5. 我们建议对可能需要长期使用皮质类固醇的患者进行潜伏性结核感染筛查 （弱，低） 。
6. 我们建议对可能需要长期使用皮质类固醇 （弱效、低效） 的患者进行粪类圆线虫筛查或经验性治疗。
7. 我们建议所有患有神经囊虫病的患者在开始驱虫治疗前进行眼底镜检查 （强烈、中等） 。
8. 我们建议，对于可能在非流行地区感染神经囊虫病（NCC）的患者，应筛查其家庭成员是否携带绦虫 （风险较低） 。 备注 ：这是一个公共卫生问题，通常可由当地卫生部门处理。

证据概要

神经囊虫病 (NCC) 的治疗通常包括使用皮质类固醇或其他抗炎药物。根据预期的剂量、疗程以及既往接触史，患者发生机会性感染（包括结核病复发）的风险可能增加。NCC 患者通常会接受结核分枝杆菌潜伏感染检测。建议所有将接受长期皮质类固醇治疗的患者都进行此项检测 [30, 31]。对于许多因 NCC 而出现严重并发症 (SEL) 的患者，其使用的类固醇疗程通常并非预防性结核病治疗的明确指征。相反，如果预计治疗时间为一个月或更长时间，专家认为应像来自结核病流行地区的任何人群一样，对患者进行结核病潜伏感染筛查并考虑进行化学预防。

皮质类固醇会增加粪类圆线虫超感染的风险。粪类圆线虫在许多地区与猪带绦虫共同流行。然而，在大多数人群中，其流行率尚不明确。对于来自粪类圆线虫流行地区且将接受类固醇治疗的患者，如何最好地预防粪类圆线虫超感染，目前仍存在相当大的争议。超感染率较低，大多数神经囊虫病（NCC）患者接受阿苯达唑联合类固醇治疗，这种治疗方案可能对大多数患者有效。预防粪类圆线虫病超感染的策略包括：对所有患者进行粪便幼虫检测、对所有患者进行血清学检测、仅对有症状的患者进行粪便和/或血清学检测，或经验性地使用伊维菌素治疗。粪便检测需要使用专门的粪类圆线虫检测方法，例如贝尔曼浓缩法。即使进行检测，即使检测多个样本，其敏感性也很低。抗体血清学检测的敏感性较高，但特异性较低。由于诊断困难，一些权威机构建议采用伊维菌素经验性治疗，而不是依赖于不完善的检测结果。

眼底镜检查是评估疑似脑积水或脑水肿患者的重要组成部分。相比之下，对于囊肿或肉芽肿数量较少的实质性神经囊虫病（NCC），眼底镜检查不太可能发现视乳头水肿。然而，仍应进行眼底镜检查以排除眼内囊尾蚴感染，这种情况在少数患者中发生。抗寄生虫治疗可能导致一些未被发现的眼内寄生虫感染患者失明。间接眼底镜检查可能对检测寄生虫更为敏感。眼部超声检查是筛查眼部受累的另一种方法。

患者通常从绦虫携带者（通常是神经囊虫病患者本人或其密切接触者）处感染。然而，从感染神经囊虫病到出现症状之间存在较长的潜伏期。许多最初传播感染的绦虫携带者可能已经清除肠道感染，或者不再居住在患者附近。目前，粪便显微镜检查是唯一可用于诊断绦虫感染的方法。绦虫携带者的粪便虫卵检查结果通常为阴性。即使多次检查也可能无法发现绦虫携带者。即使发现虫卵，其形态也无法区分猪带绦虫与其他绦虫属绦虫。因此，即使在流行区以外出现明显传播的情况下，显微镜检查对识别绦虫携带者的阳性率通常也很低。尽管如此，Sorvillo 及其同事在美国发现，在疑似感染神经囊虫病的患者中，22%的病例密切接触者体内存在绦虫[32]。因此，大多数权威机构建议对在流行区以外感染的病例进行筛查。粪便抗原检测或通过免疫印迹法检测绦虫阶段特异性抗体等新方法可能会提高筛查的有效性，但这些目前只是研究技术，尚未商业化应用。

绦虫携带者构成公共卫生风险，尤其是食品从业人员。此外，家庭内部传播和母婴传播也存在风险。因此，识别绦虫携带者是一项重要的公共卫生问题，应将神经囊虫病（NCC）病例（许多州和地区要求报告神经囊虫病或绦虫携带病例，但国家层面并未强制要求报告）上报当地公共卫生部门。公共卫生部门应了解病例情况并参与绦虫携带者的调查。

IV. 抗寄生虫和抗炎治疗应如何监测？

有什么建议吗？

9. 我们建议对接受阿苯达唑治疗 30 天至 14 天的患者进行肝毒性和白细胞减少症 （强、中度） 监测。
10. 对于接受阿苯达唑和吡喹酮联合治疗的患者，除了阿苯达唑单药治疗建议的监测 （强、中） 外，无需额外的监测。

证据概要

阿苯达唑通常吸收不良。与食物同服，尤其是与脂肪类食物同服，可提高吸收率。对于接受 15 mg/kg/天（最高 1200 mg/天）或更低剂量阿苯达唑治疗 28 天的患者，其主要副作用是由于其杀寄生虫活性和治疗引起的炎症反应，包括头痛、癫痫发作和头晕。因此，治疗后癫痫发作次数会短暂增加。肝毒性和白细胞减少症是阿苯达唑已知的副作用，也是其继续使用的相对禁忌症。在慢性治疗研究中，主要针对棘球蚴病，高达 16%的病例出现肝酶升高，其中 3.8%的患者需要停药[33]。几乎所有病例在及时停药后，转氨酶升高均恢复正常。接受长期治疗的患者中，高达 10% 会出现白细胞减少症，但仅有不到 1% 的患者需要停药。高达 10% 的患者也可能出现可逆性脱发。大多数患者能够耐受持续治疗，无需中断。在一些蛛网膜下腔囊虫病病例中，曾使用过更高剂量（30 mg/kg/天），但安全性数据有限 [34]。在长达 4 周的治疗期间，不良事件很少见。因此，必要时（例如，蛛网膜下腔神经囊虫病或巨大囊虫病），可以使用长期或高剂量阿苯达唑。

对于单独服用阿苯达唑或阿苯达唑联合吡喹酮的患者，应在治疗的第一个月监测肝酶和全血细胞计数。专家组一致认为，接受阿苯达唑或阿苯达唑联合吡喹酮治疗超过14天的患者，应在治疗的第一个月监测全血细胞计数和肝酶。最佳监测频率尚不明确，但专家组认为每周进行一次实验室检查即可。对于长期服用阿苯达唑的患者，应根据临床指征和耐受情况，继续监测肝酶。如果出现绝对中性粒细胞减少症或转氨酶升高超过正常值上限5倍以上，应暂停使用阿苯达唑，直至实验室检查结果恢复正常，并考虑其他治疗方案（例如，吡喹酮或不使用驱虫药）。这种情况通常仅在长期治疗（例如用于治疗蛛网膜下腔出血）时才会出现。

吡喹酮的不良反应取决于适应症、剂量和疗程[35]。神经囊虫病（NCC）患者的大多数不良反应是由其杀囊活性引起的，包括头痛、头晕和癫痫发作。吡喹酮的初始剂量范围研究显示，在剂量高达 50 mg/kg/天、疗程长达 28 天的情况下，未观察到其他显著不良事件。在 NCC 治疗中，剂量高达 100 mg/kg/天、疗程长达 28 天也未观察到其他实验室检查异常。然而，超过 10%的吡喹酮治疗患者会出现胃肠道副作用，例如恶心、呕吐或腹痛。少数病例还会出现过敏反应，包括荨麻疹和其他皮疹。因此，应告知患者有关胃肠道反应和过敏反应的信息。

在两项使用阿苯达唑和吡喹酮联合治疗实质性神经囊虫病的试验中，联合治疗组的不良事件发生率与单用阿苯达唑组相比并无差异[36, 37]。与单药治疗一样，应监测肝酶和全血细胞计数。

抗寄生虫药物可通过诱发炎症反应加重神经囊虫病（NCC）的症状。大量病例系列研究表明，与单独使用抗寄生虫药物相比，抗寄生虫药物联合类固醇治疗的患者不良事件发生率更低。基于此，大多数权威机构建议在计划进行抗寄生虫治疗时同时使用皮质类固醇。不同类型神经囊虫病的剂量和疗程各不相同（ 表 2） 。 和 3 ）。

短期使用糖皮质激素通常耐受性良好。然而，其不良反应谱系明确，包括高血糖和胃炎。长期治疗的其他风险包括机会性感染、骨质减少、库欣综合征、关节无菌性坏死、情绪改变（例如抑郁、精神病）和皮肤改变。因此，长期使用糖皮质激素治疗应谨慎。最佳做法是监测长期使用糖皮质激素患者的这些不良反应。使用糖皮质激素超过 2 周的患者应进行血糖监测。许多权威机构建议所有患者同时服用 H2 受体阻滞剂或质子泵抑制剂以预防胃炎。

甲氨蝶呤已被用作替代疗法，尤其适用于无法耐受类固醇的患者，或在蛛网膜下腔神经囊虫病（NCC）长期治疗期间作为类固醇替代药物[38]。初始剂量为每周 7.5 mg，可逐渐增加至每周最多 20 mg。该疗法通常耐受性良好。当甲氨蝶呤用于治疗恶性肿瘤时，长期每日服用可能会出现肝毒性（包括肝硬化）、肺部并发症和骨髓抑制，但这种情况在用于治疗 NCC 的剂量下很少见。其他副作用可能包括胃肠道不耐受、口腔炎、斑疹、脱发、中枢神经系统问题和血液系统异常，但在用于治疗 NCC 的低剂量下很少见。接受长期治疗的患者应补充叶酸，但不要在服用甲氨蝶呤当天补充。

治疗脑实质内活体囊虫病

V. 抗寄生虫药物在活体脑实质内神经囊虫病（VPN）中的作用是什么？

建议

11. 对于未经治疗的脑积水或弥漫性脑水肿患者，我们建议仅控制颅内压升高，而不进行抗寄生虫治疗 （强推荐，中等推荐） 。 备注 ：弥漫性脑水肿患者的治疗应采用抗炎疗法，例如使用皮质类固醇；而脑积水通常需要手术治疗。
12. 在颅内压正常的情况下，我们建议所有 VPN 患者 （强、中度） 使用抗寄生虫药物（ 表 2） 。 ）。
13. 对于肺实质内有​​1-2 个存活囊尾蚴的患者，我们建议采用阿苯达唑单药治疗 10-14 天，疗效优于不进行抗寄生虫治疗 （疗效强、高） 或联合抗寄生虫治疗 （疗效弱、中等） 。 备注 ：阿苯达唑的常用剂量为 15 mg/kg/天，分 2 次服用，疗程 10-14 天，随餐服用。我们建议每日最大剂量为 1200 mg。
14. 对于 >2 存活的实质囊尾蚴患者，我们建议使用阿苯达唑（15 mg/kg/天）联合吡喹酮（50 mg/kg/天）治疗 10-14 天，而不是阿苯达唑单药治疗 （强推荐，中等推荐） 。
15. 对于在初始疗程结束后持续 6 个月的实质性囊性病变，我们建议进行抗寄生虫治疗的再治疗 （弱，低） 。

证据概要

活体囊肿通常根据其影像学表现来定义，即中心充满液体的囊性病变。在 CT 或 MRI 图像上，活体生物的最佳对应表现是 CT 或 T1 加权像上中心呈低密度，或在 T2 加权像上中心呈高信号的囊性病变。相反，非活体病变缺乏囊性成分（例如，中心呈等密度或钙化病变）。实质性神经囊虫病（NCC）的自然病程包括一个通常持续数年的无症状期，随后至少在一年内逐渐恶化。虽然确切比例尚不清楚，但许多实质性 NCC 患者最终会发展为钙化病变，这是慢性癫痫的危险因素。基线癫痫发作次数较多、抗癫痫药物（AEDs）依从性差以及钙化灶的形成是癫痫复发的危险因素。

抗寄生虫药物会加重脑水肿，因此对于因弥漫性脑水肿（囊虫脑炎）或未经治疗的脑积水而导致颅内压增高的患者，通常应避免使用[39]。在这两种情况下，抗寄生虫药物都可能导致致命的不良事件，例如脑疝。囊虫脑炎患者本身就存在炎症反应，因此治疗应侧重于抗炎治疗，例如使用皮质类固醇。对于脑积水患者，抗寄生虫药物也可能导致病情恶化。因此，在开始抗寄生虫治疗之前，应先控制颅内压。

抗寄生虫药物在囊性神经囊虫病（NCC）中的应用最早于 1979 年报道，但其在囊性病变中的作用仍存在争议。近期两项荟萃分析对活体实质囊虫病中抗寄生虫药物的数据进行了分析[40, 41]。其中一项荟萃分析[41]的局限性在于未区分囊性病变和增强病变的分析。早期的大多数研究要么采用历史对照，要么纳入拒绝参与试验的患者[40]。这些早期研究表明，使用吡喹酮或阿苯达唑治疗的患者在影像学上表现更佳，临床预后也更好。然而，主要来自美国的研究也显示，未接受抗寄生虫药物治疗的患者预后良好[42]。20 世纪 90 年代，一些质量较差的随机对照试验报告显示，与安慰剂相比，抗寄生虫药物并无明显疗效[43]。然而，这些研究的方法学存在一些问题。

尽管已有大量研究报道了该主题，但针对存活的神经囊虫病（NCC）的抗寄生虫药物的高质量安慰剂对照试验仅有两项。Garcia 及其同事开展了一项安慰剂对照随机试验，纳入 120 例患者，比较了阿苯达唑 800 mg/天联合地塞米松 6 mg/天（均分次服用）治疗 10 天与安慰剂组的疗效[44]。治疗耐受性良好。6 个月随访时，阿苯达唑组 55 例患者中有 21 例在 MRI 检查中显示病灶消退，而安慰剂组 54 例患者中仅有 8 例显示病灶消退（P = .007）。Carpio 及其同事报道了另一项高质量的阿苯达唑治疗囊虫病的安慰剂对照随机试验[45]。患者被随机分配至阿苯达唑 800 mg/天组或安慰剂组，疗程 8 天。两组均接受泼尼松 75 mg/天治疗。研究分别对仅有实质性病变的患者和同时患有实质性病变和实质性病变的患者进行分层分析，并将囊肿分为“活动性”囊肿和“过渡性”囊肿两组。在活动性实质性囊肿患者中，接受阿苯达唑治疗的 39 例患者中有 19 例（49%）在 6 个月时囊肿消退，而接受安慰剂治疗的 27 例患者中仅有 8 例（23%）囊肿消退（P = .021）。两项研究均显示，多发性非强化性实质性囊虫病患者的囊肿消退率显著降低。

抗寄生虫药物对存活的脑实质神经囊虫病（NCC）患者癫痫发作的影响一直难以证实。Garcia 及其同事发现，在阿苯达唑组 57 例患者中，有 32 例（56%）在 2 至 30 个月的随访期间未发生癫痫发作；安慰剂组 59 例患者中，有 30 例（51%）未发生癫痫发作 [44]。然而，阿苯达唑联合类固醇组的癫痫发作次数减少了 46%。癫痫发作总数的减少并不显著。但是，全身性癫痫发作的次数显著减少（22 次 vs 68 次，P = .003）。同样，Carpio 等人发现，接受阿苯达唑治疗的患者在 12 个月时无癫痫发作的比例更高，但差异无统计学意义（62% vs 52%，P = .274）。然而，亚组分析也表明，复发性局灶性癫痫发作伴泛化的次数有所减少[46]。

吡喹酮和阿苯达唑均具有杀囊活性，但关于这两种药物在神经囊虫病（NCC）治疗中的相对疗效，高质量数据有限。吡喹酮的疗效通常不如阿苯达唑。一项比较这两种药物两周疗程的随机试验未显示显著差异[45]。在开放标签研究中，阿苯达唑（通常剂量为 15 mg/kg/天，分两次服用）的放射学缓解率往往优于吡喹酮（通常剂量为 50 mg/kg/天，分三次服用，疗程 14 天）。然而，吡喹酮的药物相互作用更为复杂，其首过代谢广泛，易受抗癫痫药物（AED）和皮质类固醇等药物的影响，而这些药物通常与抗寄生虫药物联合使用。西咪替丁可抑制吡喹酮的首过代谢。因此，西咪替丁和吡喹酮合用会导致药物浓度升高，但目前尚无对照临床数据证实合用对临床的影响。一份报告和专家意见也支持使用高剂量吡喹酮（例如，100 mg/kg/天）。已证实阿苯达唑疗效的研究采用的剂量为 15 mg/kg/天，分两次服用。用药持续 10-14 天。关于超过 1200 mg/天剂量的安全性数据有限。因此，我们建议剂量限制在 1200 mg/天以内。

三项试验比较了阿苯达唑联合吡喹酮与单用阿苯达唑治疗实质性神经囊虫病（NCC）的疗效。一项初步报告指出，联合治疗组的病灶消退率更高。然而，该研究并非随机对照试验，且未对各组间的差异进行盲法评估[47]。在一项比较阿苯达唑联合安慰剂与阿苯达唑联合吡喹酮的 I/II 期研究中，Garcia 及其同事发现联合治疗组的放射学病灶消退率更高（联合治疗组 16 例患者中有 12 例[75%]消退，而单用阿苯达唑组 16 例患者中有 4 例[25%]消退）[37]。同样，Garcia 及其同事完成了一项随机对照试验，比较了阿苯达唑（15 mg/kg/天，最高剂量达 800 mg/天）、高剂量阿苯达唑（22.5 mg/kg/天）或联合疗法（阿苯达唑 15 mg/kg/天加吡喹酮 50 mg/kg/天）治疗 10 天的效果[36]。所有组均接受地塞米松 0.1 mg/kg/天治疗。在 180 天的随访中，MRI 显示，在囊尾蚴数量为 3 个或以上的患者中，联合疗法组 19 例中有 13 例（68%）所有存活囊肿均已消退，而标准剂量阿苯达唑组 21 例中仅有 1 例（5%），高剂量阿苯达唑组 20 例中仅有 5 例（25%）（P < .0001）[36]。

化疗后囊性病变持续存在与癫痫复发相关[36, 48]。虽然尚无确凿数据表明再次治疗优于对症治疗，但大多数专家建议对化疗6-12个月后仍存在囊性病变的患者进行再次治疗。再次治疗方案包括第二个疗程的阿苯达唑、改用吡喹酮或阿苯达唑联合吡喹酮。如上所述，联合治疗可能具有更强的杀虫活性。

VI. 抗炎治疗在 VPN 治疗中的作用是什么？

推荐

1. 我们建议对所有接受抗寄生虫治疗的患者，在开始使用抗寄生虫药物之前，先进行辅助皮质类固醇治疗，而不是不进行辅助治疗（强烈、中等）。

证据概要

抗寄生虫药物可通过诱发炎症反应加重神经囊虫病（NCC）的症状[44]。有轶事证据表明，与单独使用抗寄生虫药物相比，抗寄生虫药物联合类固醇治疗的患者不良事件发生率更低[49]。基于此，大多数权威机构建议在计划进行抗寄生虫治疗时同时使用皮质类固醇。皮质类固醇对神经囊虫病（VPN）病灶消退和钙化形成的影响尚不明确。皮质类固醇联合阿苯达唑的试验并未显示钙化发生率存在差异。一项近期开展的强化地塞米松治疗试验（每日 8 毫克，分 3 次服用，持续 28 天，14 天逐渐减量）对比了每日 6 毫克（同样分 3 次服用，持续 10 天，两组均接受 15 毫克/公斤的阿苯达唑治疗 10 天，并同时服用抗癫痫药物）的结果显示，强化皮质类固醇组在治疗的前 21 天以及前 180 天内，部分性癫痫发作均显著减少[50]。两组在囊肿消退或其他副作用方面无显著差异。然而，由于入组缓慢，该研究的统计效力不足。虽然皮质类固醇的最佳剂量尚未确定，但这项研究提示，在治疗脑室周围神经病变（VPN）患者时，较高剂量可能更为合适。

VII. 抗癫痫药物在 VPN 中的作用是什么？

建议

17. 我们建议所有患有癫痫 （强、弱） 的 NCC 患者服用抗癫痫药物。
18. 对于在接受抗寄生虫治疗前癫痫发作次数较少的患者，影像学检查显示囊性病变消退，且连续 24 个月未发生癫痫发作，我们建议考虑逐渐减少并停止抗癫痫药物治疗 （弱，中等） 。
19. 在缺乏对照数据的情况下，抗癫痫药物的选择应以当地的可获得性、成本、药物相互作用和潜在的副作用 （未分级） 为指导。

证据概要

虽然目前尚无对照试验，但抗癫痫药物（AEDs）在控制脑实质型神经囊虫病（NCC）患者的癫痫发作方面，似乎与其他癫痫疾病患者一样有效。此外，也有间接证据表明其有效性。例如，患者对 AEDs 的依从性差是癫痫复发的主要危险因素[44]。对于脑实质型 NCC 且伴有癫痫发作的患者，应使用 AEDs[44]。

目前尚无对照研究数据比较不同抗癫痫药物（AED）治疗肺实质囊虫病患者的疗效。苯妥英钠、卡马西平和苯巴比妥在许多病例中均有应用。除疗效外，其他需要考虑的因素还包括与抗寄生虫药物和皮质类固醇的药物相互作用，其中苯巴比妥的相互作用尤为突出。虽然任何抗癫痫药物均可使用，但由于药物相互作用发生率较高，最好避免在抗寄生虫治疗中使用苯巴比妥。与老药相比，药物相互作用较少的新型药物，例如左乙拉西坦，可能更可取。

对于脑实质内存在存活囊尾蚴的患者，抗癫痫药物（AEDs）的最佳疗程数据有限[51]。个案报道表明，对于寄生虫囊肿消退的患者，AEDs 最终可以有效减量并停用。前瞻性研究发现，在至少 1 年无癫痫发作后停用 AEDs 的患者中，癫痫复发的现象较为常见。特发性癫痫的治疗指南建议 AEDs 至少持续使用 24 个月。癫痫复发的危险因素包括治疗前癫痫发作次数和钙化病灶的形成[48, 52]。对于 CT 扫描显示病灶消退且未出现钙化，并在 12 个月以上未发生癫痫发作的患者，癫痫复发较为罕见[48, 52]。

VIII. 对于 VPN 患者，在初始抗寄生虫治疗后建议进行哪些后续治疗？

推荐

1. 我们建议至少每 6 个月重复进行一次 MRI 检查，直到囊性成分消失 （强推荐，低推荐） 。

证据概要

应按照其他癫痫患者的治疗建议，对患者进行临床随访，以监测癫痫复发情况并优化抗癫痫药物（AEDs）的治疗方案。首次临床随访应在初次诊断后 2-4 周进行，以确定患者是否出现癫痫复发或新的/加重的症状/体征。出现新的或加重的症状应进行影像学检查。抗寄生虫治疗反应的监测主要包括系列影像学检查。至少每 6 个月进行一次 MRI 检查，直至囊性病变消退，因为我们建议对持续存在病变的患者进行再次治疗。这种随访扫描频率的建议主要基于专家意见。然而，抗寄生虫治疗的对照试验数据表明，大多数囊性病变在 6 个月的随访期内已消退[36, 44, 45]。一些专家建议更早进行影像学检查，以观察对治疗的初步反应或临床症状的恶化。在考虑停用抗癫痫药物之前，应进行 CT 扫描以确定是否出现钙化。

治疗退行性脑实质内神经囊虫病，包括因神经囊虫病引起的单发增强病灶患者

IX. 对于患有神经囊虫病多发性增强病灶的患者，最初的治疗方法应该是什么？

1. 我们建议对有多发性增强病灶和癫痫发作的患者，首先按照有关存活的实质囊尾蚴的部分所述，使用抗癫痫药物、抗寄生虫疗法和皮质类固醇进行治疗 （弱，中等）。

证据概要

与多发性囊肿患者相比，仅有 1 个或 2 个增强病灶的患者预后更好[53]。针对活囊虫患者的治疗临床试验通常纳入了多发性增强囊虫患者[44, 45]。因此，针对活囊虫的治疗建议也适用于这些患者。相比之下，对于孤立性囊虫肉芽肿（SEL）患者的治疗选择，相关数据则显著不同，且已单独进行研究。

X. 抗癫痫药物在囊虫病引起的癫痫性脑病患者中的作用是什么？

建议

22. 我们建议所有患有癫痫发作 （严重、中度） 的患者服用抗癫痫药物。
23. 在缺乏对照数据的情况下，抗癫痫药物的选择可以参考当地的可获得性、成本、药物相互作用和潜在的副作用 （未分级） 。
24. 对于已 6 个月未发生癫痫发作的患者，我们建议在病灶消退后逐渐减少并停用抗癫痫药物，尤其对于无复发性癫痫风险因素的癫痫性脑病（SEL）患者 （弱推荐、中等推荐） 。 备注 ：复发性癫痫的风险因素包括神经影像学检查发现的残留囊性病灶或钙化灶、突破性癫痫发作或 3E2 级癫痫发作。

证据概要

在一项纳入185例患者的前瞻性队列研究[54]中，大多数患者未出现癫痫复发。少数患者（16.2%）在首次癫痫发作后1周或更长时间服用抗癫痫药物期间出现癫痫发作。经过24至125个月的长期随访，28例（15.1%）患有癫痫持续状态的患者在停用抗癫痫药物后出现癫痫复发。

对于所有伴有癫痫发作的癫痫样症状（SELs）患者，建议采用抗癫痫药物（AEDs）进行对症治疗。仅表现为头痛的患者（约占 7%）无需使用 AEDs[12]。治疗目标是预防癫痫发作患者再次出现癫痫发作。AEDs 对癫痫自然病程的影响尚不明确。由于 16.2%的患者在接受抗癫痫药物治疗后仍出现癫痫发作，因此如果不使用 AEDs，这一比例可能会更高。

目前尚无充分证据表明某种抗癫痫药物（AED）具有优越性。我们建议，AED 的选择应考虑当地的药物可及性、成本、药物相互作用和副作用。一项纳入 185 例癫痫持续状态（SELs）患者的研究显示，苯妥英钠或卡马西平单药治疗可使 86.5%的患者癫痫发作得到控制[54]。一项针对癫痫持续状态患者的氯巴占与苯妥英钠的开放标签对照试验表明，前者可能更有效。然而，氯巴占并未得到广泛应用。相比之下，卡马西平和苯妥英钠的使用似乎最为普遍，这主要是由于在猪带绦虫流行地区，这两种药物的可及性和成本因素所致[55]。这两种药物均为强效的肝脏 P450 酶诱导剂，而驱虫药吡喹酮和阿苯达唑也由肝脏 P450 酶系统代谢。在药代动力学研究中，苯妥英钠和卡马西平会降低吡喹酮的药时曲线下面积，对阿苯达唑的影响较小[44, 56, 57]。这种药代动力学相互作用在孤立性囊尾蚴肉芽肿中的临床意义尚不明确。一种可能规避这种相互作用的方法是，至少在进行驱虫治疗期间同时服用非酶诱导型抗癫痫药物（例如左乙拉西坦）。然而，这种治疗策略尚未在任何对照试验中进行验证。

抗癫痫药物（AED）治疗的疗程是重要的管理问题。至少有 3 项试验比较了短期（6 个月）和稍长一些的（12-24 个月）AED 治疗[58-60]。试验发现，对于孤立性囊尾蚴肉芽肿已完全消退的患者，延长 AED 疗程并不能改善癫痫控制。研究还表明，对于病灶消退但 CT 扫描可见钙化残留的患者，癫痫复发的风险仍然很高。延长 AED 治疗疗程（12-24 个月）似乎可以抵消钙化残留患者癫痫发作风险的增加[55]。因此，对于孤立性囊尾蚴肉芽肿且肉芽肿后遗留钙化残留的患者，应接受更长时间的 AED 治疗。在这些情况下，应该提倡使用抗癫痫药物多长时间，以及何时可以安全地停止使用抗癫痫药物，目前尚无定论，抗癫痫药物的使用可能应该按照慢性癫痫的指南进行管理。

XI. 抗寄生虫药物在患有 SELs 的患者中发挥什么作用？

推荐

1. 我们建议所有 SELs （弱、中度） 患者均接受阿苯达唑治疗，而非不进行抗寄生虫治疗。 备注 ：阿苯达唑（15 mg/kg/天，分两次服用，疗程 1-2 周）应与食物同服。

证据概要

抗寄生虫药物在 SELs 患者中的作用一直存在争议。早期使用吡喹酮以及后来的阿苯达唑的治疗研究表明，接受抗寄生虫药物治疗的患者不良反应较少，病情进展良好[61, 62]。然而，仅接受抗癫痫药物治疗的患者也观察到了同样的模式[54, 63]。Otte 及其同事在一项荟萃分析中纳入了 10 项针对 1-2 个增强型囊尾蚴患者的抗寄生虫治疗随机对照试验，共涉及 765 名受试者[5, 9-18]。这些研究在阿苯达唑的疗程（3-28 天）、随访频率和影像学反应方面存在相当大的异质性。一项研究比较了单日吡喹酮治疗与安慰剂，结果显示 3 个月时吡喹酮组的影像学消退率更高[64]。安慰剂组的大多数病灶在一年内仅通过对症治疗即可消退。然而，接受阿苯达唑（通常联合皮质类固醇）治疗的患者，其影像学病灶消退往往更快。这项荟萃分析得出结论，阿苯达唑治疗可适度加速癫痫样病变（SELs）患者的病灶消退和癫痫发作控制。六项试验报告了 6 个月时的影像学病灶消退情况，阿苯达唑治疗组 212 例患者中有 142 例（67%）达到消退，而安慰剂组 168 例患者中仅有 80 例（48%）达到消退（P = .04）[58, 65–69]。然而，各试验之间存在相当大的异质性。七项研究考察了持续无癫痫发作的受试者人数，但随访时间长短不一。在报告 6 个月随访结果的五项研究中，阿苯达唑组 199 例患者中有 180 例（90%）无癫痫发作，而安慰剂组 165 例患者中有 137 例（83%）无癫痫发作[58, 66, 68–70]。 一项研究报告了 12 个月的随访结果，结果显示，在无癫痫发作的患者中，各组之间没有显著差异 [67]。总体而言，在随访结束时，钙化发生率（慢性癫痫的替代指标）没有显著差异。

一项单项试验比较了单独使用阿苯达唑治疗与阿苯达唑联合吡喹酮治疗的效果[71]。联合治疗组的病情缓解速度更快，残留钙化灶更少，但结果不具有统计学意义。

不同研究中，阿苯达唑治疗 SELs 的疗程为 3 至 30 天不等。对比研究表明，7 天与 28 天、7 天与 14 天或 2 天与 15 天的疗程之间未发现显著差异（尽管后者有疗效更佳的趋势）[72]。基于这些数据，我们的专家组建议疗程为 7 至 14 天。

XII. 抗炎治疗在 SELs 中起什么作用？

推荐

1. 我们建议，对于接受抗寄生虫药物治疗的 SEL 患者，也应在开始抗寄生虫治疗之前接受皮质类固醇治疗 （强效、中效） 。

证据概要

Otte 及其同事的荟萃分析显示，在患有癫痫性脑病（SELs）的患者中，单独使用皮质类固醇（即不与驱虫药联合使用）的随机研究并未显示出对病灶消退、癫痫复发或钙化形成有显著影响[73]。然而，该分析错误解读了一项研究的数据[74]。摘要中的分组情况（提示类固醇组病情更糟）与文章正文和结论中的分组情况（提示类固醇组病情更糟）不一致[74]。如果正确分析该研究，结果将具有统计学意义。随后一项采用网络分析的荟萃分析指出，阿苯达唑联合皮质类固醇对病灶消退和癫痫复发具有最佳疗效[75]。

XIII. 应如何对患有 SEL 的患者进行随访？

推荐

1. 我们建议对 SELs （弱、低） 患者至少每 6 个月重复进行一次 MRI 检查，直到囊性病变消退为止。

证据概要

目前关于神经囊虫病（NCC）引起的癫痫样放电（SELs）患者的最佳随访方案数据有限。大多数对照试验在治疗后 3-6 个月对患者进行随访。数据显示，影像学检查结果通常在治疗 6 个月后恢复正常，抗癫痫药物通常可以停用。基于此，6 个月的随访显得尤为重要。

钙化性实质性神经囊虫病的治疗

XIV. 对于疑似钙化性实质性神经囊虫病（CPN）的钙化病灶患者，最初的诊治方法应该是什么？

推荐

1. 我们建议对癫痫或脑积水患者进行脑部 MRI 检查，如果 CT 扫描仅显示脑实质钙化性神经囊虫病 （弱、低） 。

证据概要

囊尾蚴病（CPN）患者所需的评估程度取决于症状。无症状且无存活囊肿证据的患者无需进行额外评估。相反，有癫痫发作的患者应接受磁共振成像（MRI）检查，以排除合并存在的存活囊尾蚴，尤其是在后颅窝。有颅内压增高症状的患者应接受 MRI 检查，以寻找蛛网膜下腔或脑室疾病。

非增强 CT 检查（敏感性最高）能最清晰地显示钙化灶，但使用梯度回波技术的 MRI 也能识别钙化灶（敏感性通常较低）。典型的钙化灶通常较小（例如 1-4 毫米）、致密且呈圆形，但有时也可能较大且形状不规则。钙化灶的数量从 1 个到数百个不等，但大多数患者有 1-2 个钙化灶。钙化病灶可能不具有诊断意义，但在流行地区，钙化病灶高度提示神经囊虫病（NCC）。在某些情况下，MRI 梯度自旋回波成像可以显示钙化灶内的头节。病灶周围水肿和无活性囊肿的情况最好通过 FLAIR 或 T2 序列的 MRI 进行显示。在 MRI 图像上，钙化灶表现为空隙或黑色区域。目前，对于伴有短暂性病灶周围水肿的患者，治疗以对症治疗为主，与其他钙化灶患者类似。因此，仅当出现新的或加重的症状时才建议进行重复影像学检查。对于仅有钙化的患者，包括 EITB 在内的血清学检查通常呈阴性，并且通常检测不到血液或脑脊液中的寄生虫抗原。

XV. 抗寄生虫药物、抗癫痫药物和抗炎药物在治疗 CPN 患者中的作用是什么？

建议

29. 对于存在钙化性实质性病变的患者，我们建议仅采用对症治疗，而非抗寄生虫药物 （强推荐，中等推荐） （ 表 2） 。 ）。
30. 我们建议不要常规使用皮质类固醇治疗孤立性 CPN 和病灶周围水肿患者 （弱，低） 。

证据概要

钙化病灶中不含活的寄生虫。因此，无需使用抗寄生虫治疗。在 CT 扫描广泛应用之前，钙化主要通过尸检时的肉眼检查来识别和表征，表现为脑内的硬结或粉笔状结节[76]。显微镜观察发现，钙化病灶中存在不同数量的退化膜、钙质小体以及被胶原包膜包裹的无定形钙化区域，周围或病灶内几乎没有炎症反应。这与通常与退化性囊肿相关的活体寄生虫和大量炎症反应形成鲜明对比，并由此推测钙化肉芽肿是“非活性”的，在疾病的病理生理过程中作用甚微或不发挥作用[77]。然而，一些钙化肉芽肿是癫痫发作的病灶[78, 79]。

关于钙化性神经囊虫病（NCC）患者停用抗癫痫药物（AEDs）的数据有限。应遵循现有的癫痫治疗和预防指南，包括药物选择、剂量以及抗癫痫药物的停用。在一项前瞻性研究中，至少 36%的患者出现癫痫复发[80]。复发的危险因素包括既往癫痫发作次数和无发作间隔。因此，既往癫痫发作次数少且无发作间隔较长（例如，2 年良好控制）的患者可能适合逐渐减少剂量并最终停用抗癫痫药物。

大约 30%–50%的情况下，当症状首次出现时，在钙化灶（即癫痫发作激活灶）周围会出现短暂的病灶周围水肿[81]。病灶周围水肿在钙化灶周围最为明显，使用 FLAIR MRI 技术可以最清晰地显示；几乎总是伴有明显的强化。在利马市一个有癫痫病史且仅有钙化灶的城市人群中，50%的复发性癫痫患者存在病灶周围水肿。这些数据表明，这种现象很常见，并且可能是钙化灶高发的流行农村地区癫痫发作的主要原因[82]。其自然病程尚不完全清楚，但反复发作很常见，有时会在数十年内多次复发[80]。病灶周围水肿通常在 3–6 周内自行消退，无需治疗。

病灶周围水肿很可能是由钙化肉芽肿中存在的抗原引起的免疫介导炎症反应所致。尽管水肿早期消退，但在发作期间和发作后，钙化灶周围的小胶质细胞活化仍然存在，这支持了上述观点[83]。突然停用皮质类固醇后，病灶周围水肿的明显诱发或复发也提示存在免疫调节过程[84]。钙化肉芽肿在功能和组织病理学上似乎存在差异。部分钙化肉芽肿表现出增强，这是由于血脑屏障异常渗漏血清成分所致[85]，而这很可能是由持续存在的血管周围炎症和胶质增生引起的。从两名经历癫痫发作和病灶周围水肿发作的患者中手术切除的钙化肉芽肿中存在明显的包膜和病灶内炎症，进一步支持了病灶周围水肿发作的炎症病因[3, 86, 87]。钙化灶内有头节[88]和钙化灶周围有胶质增生均与癫痫发作活动增加有关[89]。

目前尚无针对伴或不伴病灶周围水肿的钙化相关症状的特效治疗或预防措施。大剂量糖皮质激素常用于控制其他脑部疾病引起的水肿。由于病灶周围水肿似乎具有炎症性，因此长期使用免疫抑制剂可能有效。甲氨蝶呤等免疫抑制剂也曾被尝试用于治疗此类症状。例如，一项研究显示，甲氨蝶呤治疗似乎使一名患者在约8年内未再出现严重的病灶周围水肿[38]。然而，突然停用糖皮质激素后，病灶周围水肿似乎会再次出现或加重[84]，这使得使用糖皮质激素和其他免疫抑制剂控制病灶周围水肿相关症状的疗效受到质疑。因此，目前尚无充分证据表明这些药物的益处是否大于风险。

十六、手术治疗在难治性病例中是否发挥作用？

推荐

1. 对于难治性癫痫和 CPN 患者，我们建议评估是否需要手术切除癫痫灶 （弱，低） 。

证据概要

钙化性神经囊虫病（NCC）与难治性癫痫相关，但这种情况并不常见。在某些病例中，病灶可定位至钙化部位。在另一些病例中，钙化可能与海马硬化和内侧颞叶癫痫相关。已有病例系列报道，当切除致痫灶后，钙化性 NCC 患者的癫痫症状得到缓解[90, 91]。因此，对于难治性病例，应考虑进行致痫灶定位，然后进行手术治疗。

脑室内神经囊虫病的治疗

十七、如何最好地识别肺实质外囊肿？

推荐

1. 我们建议对患有脑积水和疑似神经囊虫病的患者进行 3D 容积序列 MRI 检查，以识别脑室内囊虫和蛛网膜下腔囊虫 （强推荐，中等推荐） 。

证据概要

在大多数病例系列中，10%～20%的神经囊虫病（NCC）患者脑室内存在囊尾蚴[11, 92]。这些囊尾蚴通常在出现症状前数年内无症状。大多数病例在囊尾蚴阻塞脑脊液流动导致脑积水时出现临床症状。囊尾蚴可位于任何脑室。阻塞通常发生在囊尾蚴滞留在脑室流出道狭窄处，例如室间孔、中脑导水管入口或卢什卡孔或马根迪孔。早期的病例系列发现大多数脑室内的囊尾蚴位于第四脑室，但这可能反映了囊尾蚴位于该位置时病情更为严重。在大多数情况下，囊尾蚴在仍存活时即可引起症状[93]。由于存活的囊尾蚴囊壁薄，囊液密度与脑脊液相近，因此影像学检查可能难以发现。CT 扫描通常仅显示梗阻性脑积水和/或受累脑室形状的改变。MRI 和 CT 脑室造影更为敏感。然而，采用三维容积序列（FIESTA、3D CISS 或 BFFE）的 MRI[14, 26, 94, 95]被认为是识别脑室内囊肿的最佳方法。这些患者也可能存在脑实质囊尾蚴，并可能伴有脑实质炎症和癫痫发作。

XVIII. 治疗侧脑室和第三脑室内的脑囊虫病（IVN）的最佳方法是什么？

推荐

1. 对于侧脑室和第三脑室的囊尾蚴，如果可能，我们建议采用微创神经内镜手术切除囊尾蚴，而不是其他外科或药物治疗方法 （强推荐，中等推荐） （ 表 3） 。 备注 ：大多数专家建议术前不要使用抗寄生虫药物，因为这种治疗可能会破坏寄生虫的完整性，并引起炎症反应，从而妨碍囊肿的成功切除。

证据概要

脑室神经囊虫病（NCC）的临床表现为颅内压增高的症状或体征。症状可能包括头痛、恶心或呕吐、精神状态改变、视力改变或眩晕。起病方式多样，可以是突发性的（由于急性阻塞）、间歇性的或逐渐发生的。囊尾蚴可能在脑室孔内形成球阀，并随体位改变而出现和消失。这种情况在侧脑室囊尾蚴中尤为常见。第四脑室囊尾蚴与急性梗阻性脑积水相关，可导致跌倒发作（布伦斯综合征）[96]。脑室疾病的病死率较高，需要谨慎治疗。

目前尚无关于脑室神经囊虫病最佳治疗方案的高质量数据。所有梗阻性脑积水患者均应接受囊肿切除或脑脊液分流治疗。20世纪90年代以前，大多数患者采用手术切除脑室内的囊尾蚴进行治疗[97, 98]。虽然治愈率较高，但这种方法伴有较高的手术并发症发生率和一定的死亡率，尤其是位于第三脑室的囊尾蚴。此外，对于囊尾蚴粘连于室管膜或伴有显著脑室周围炎症（影像学检查显示强化或脑脊液细胞增多）的病例，若不增加手术并发症发生率，则难以顺利切除[98]。

神经内镜微创手术方法在神经外科领域的应用日益广泛。早期报道指出，采用神经内镜手术切除侧脑室和第三脑室囊肿可获得较高的治愈率和较低的并发症发生率[11, 99–104]。目前已有大量病例系列报道采用此方法，且总体疗效良好。最初人们担忧囊尾蚴破裂的后果，而囊尾蚴破裂的发生率较高[99]。迄今为止，尚无确凿证据表明囊肿破裂会导致不良后果。目前仅有回顾性数据对不同的治疗策略进行了比较。然而，在病例系列研究中，内镜切除术的疗效优于开放手术[11, 103]。

然而，内镜下囊肿切除术存在禁忌症。发炎或退化的囊尾蚴常粘附于脑室壁和室管膜。与开放手术切除一样，尝试切除粘附的囊肿会带来较高的出血和神经​​系统后遗症风险。因此，无论采用神经内镜还是显微解剖，发炎的囊尾蚴都是神经外科手术切除的禁忌症。与包虫病不同，囊尾蚴在人体宿主内不会产生子囊。然而，抗寄生虫药物可能会诱发囊肿炎症，使囊肿切除更加困难。因此，通常应避免术前使用抗寄生虫药物。

XIX. 治疗第四脑室脑血管内坏死的最佳手术方法是什么？

推荐

1. 如果可以通过手术切除第四脑室囊尾蚴，我们建议进行手术切除，而不是药物治疗和/或分流手术 （强烈、中等） 。

证据概要

关于内镜治疗第四脑室囊尾蚴的数据较为有限。已有报道通过侧脑室、第三脑室和导水管切除第四脑室囊肿[99, 103–106]。病例系列研究显示疗效显著。然而，由于该手术需要经导水管切除囊肿，且仅应由经验丰富的神经内镜医师进行，因此其安全性仍存在担忧。第四脑室囊尾蚴也可通过枕下开颅术切除，囊肿可通过显微外科手术或神经内镜进行切除。与任何手术一样，尝试切除粘连的囊尾蚴也伴有较高的并发症发生率。

XX. 治疗静脉输液黏附性血管内皮移植的最佳方法是什么？

推荐

1. 我们建议，对于脑积水患者，如果手术切除囊肿在技术上存在困难 （例如囊肿较弱、位置较低） ，则应采用脑室分流术而非囊肿切除术。 备注 ：尝试切除发炎或粘连的脑室囊尾蚴会增加并发症的风险。

证据概要

有研究提出仅使用抗寄生虫药物和皮质类固醇进行药物治疗[107, 108]。然而，大多数已报道的病例实际上在药物治疗前都接受了分流手术，因此关于药物治疗的安全性和有效性的数据有限。一些研究表明，单纯药物治疗与不良预后相关[11]。

20 世纪 90 年代，研究人员报道了仅采用脑脊液分流（通常通过脑室腹腔分流术）治疗脑室内神经病变（IVN）的方法。然而，大多数病例都出现了分流失败[11, 93, 109]。对比研究表明，单纯分流治疗的神经系统预后比囊肿切除术（无论是内镜手术还是开放手术）更差。因此，当无法切除囊肿时（例如，囊尾蚴粘连或发炎），应将分流治疗视为一种替代策略。为了预防分流失败，人们尝试了三种方法，包括低流量分流、辅助使用皮质类固醇和抗寄生虫药物。但目前尚无充分证据支持这些方法中的任何一种。Sotelo 及其同事报道使用低流量分流后发现分流失败率较低[110]。然而，后续研究指出，这些分流术对脑积水的控制效果并不稳定，而且其应用并不广泛[111]。

XXI. 药物治疗作为手术的辅助手段或主要治疗手段，对治疗静脉性中毒患者的疗效有影响吗？

建议

36. 我们建议在围手术期使用皮质类固醇来减轻脑水肿 （未分级） 。
37. 我们建议在分流术后，对于无法手术切除孤立性脑室内囊肿的患者，应联合使用抗寄生虫药物和皮质类固醇治疗，以降低分流失败的风险 （证据强度弱，级别低） ；但对于成功切除脑室内囊肿的患者，则不建议联合使用抗寄生虫药物和皮质类固醇治疗 （证据强度弱，级别低） 。 备注 ：脑室内囊肿可能伴有其他病变，这些病变也需要进行抗寄生虫治疗。

证据概要

目前尚无关于皮质类固醇在脑室神经囊虫病（NCC）中应用的高质量数据。皮质类固醇常作为辅助药物，在术前、术中及术后用于减轻炎症和脑水肿。尽管尚无充分数据证实其在 NCC 中的疗效，但其在其他神经系统疾病中的应用已得到广泛认可。有病例报告显示，在进行根治性手术治疗前，可使用大剂量皮质类固醇（例如，地塞米松 8-24 mg/天，分次服用）来稳定患者病情。

未接受抗寄生虫药物治疗的脑室腹腔分流术后分流失败率较高（约 60%）。Suastegui Roman 及其同事使用泼尼松 50 mg，每周 3 天治疗接受脑室内坏死（IVN）脑室腹腔分流术的患者，发现分流失败率较低[112]。然而，其他研究并未证实这些数据，且长期使用糖皮质激素的风险显著。接受抗寄生虫药物和糖皮质激素治疗的患者分流失败率较低[93, 107]。这些研究均未设置随机对照。鉴于分流失败会带来严重的并发症，我们建议接受分流术的患者同时接受抗寄生虫药物和糖皮质激素治疗。

一些权威机构建议在成功切除脑室囊肿后使用抗寄生虫药物[113]。这一建议源于早期 CT 和 MRI 影像学检查盛行的时代。近期数据显示，无论采用内镜还是开腹手术成功切除囊肿，如果影像学检查结果为阴性，则无需进一步抗寄生虫治疗，预后良好（T. Nash，未发表的观察结果）。

蛛网膜下腔神经囊虫病

二十二、药物治疗在基底池或外侧裂蛛网膜下腔神经囊虫病（SAN）中的作用是什么？

建议

38. 我们建议对蛛网膜下腔囊肿患者使用抗寄生虫药物 （强效、低剂量） 进行治疗（ 表 3） 。 ）。
39. 我们建议持续进行抗寄生虫治疗，直至 MRI 影像显示无活囊尾蚴，且其他囊尾蚴迹象 （弱、低） 消失。治疗反应通常需要长期疗程，可能持续一年以上。
40. 我们建议在开始使用抗寄生虫药物 （强效、中效） 之前，对蛛网膜下腔神经囊虫病患者进行抗炎治疗（如大剂量皮质类固醇）。
41. 我们建议对于需要长期抗炎治疗的患者，应考虑使用甲氨蝶呤作为类固醇替代药物 （弱，低） 。

证据概要

寄生于脑蛛网膜下腔的猪带绦虫囊肿常引起严重的疾病，并导致相当高的发病率（SAN）。结构正常的囊肿通常位于脑半球凸面脑表面相邻的裂隙内，处于蛛网膜下腔中。这些病例的临床病程与脑实质囊肿相似，通常为良性，治疗方法也应类似[3, 114]。当囊肿位于蛛网膜下腔基底池或外侧裂时，临床表现可能较为严重。几乎总是伴有宿主对寄生虫的炎症反应，导致脑膜炎、水肿和瘢痕形成，进而引发并发症（例如交通性脑积水、局灶性神经系统症状、神经卡压以及脑血管并发症，包括腔隙性梗死、血栓性卒中和脑出血）。颅内高压是 SAN 发病和死亡的原因 [115, 116]。它通常是由于交通性脑积水引起的，这是一种常见的并发症，通常需要进行分流术 [117–119]。

血管并发症可能是首发症状，4%～12%的患者会发生卒中[120, 121]，但卒中也可能在病程中的任何阶段发生。血管周围炎症可导致动脉内膜炎、炎性动脉瘤和血栓形成[120-124]。大多数与神经囊虫病相关的脑梗死病例涉及小穿支血管的闭塞性动脉炎，导致腔隙性梗死[125, 126]。大血管卒中和出血也有发生，但较为少见[127, 128]。

SAN 的其他表现取决于感染的部位和程度。这些表现包括认知功能障碍、精神疾病和帕金森样综合征[129-132]。视乳头水肿常见于脑积水患者，可能导致视神经损伤和萎缩，从而造成视力丧失或障碍[133]。颅神经也可能受损，导致孤立性神经功能缺损[116, 134, 135]。

目前尚无针对 SAN 抗寄生虫治疗的随机对照研究。在抗寄生虫药物问世之前，SAN 患者的预后极差。例如，Sotelo 及其同事记录到，仅接受脑室腹腔分流术治疗的患者死亡率高达 50%[136]。一些早期的小样本研究报告称，使用与治疗实质性疾病相同的剂量，短期服用阿苯达唑可取得良好疗效[107, 109, 137]。然而，这些报告尚未得到证实，大多数患者治疗失败，且需要多次疗程。大多数专家认为，这种类型的神经囊虫病对用于治疗实质性疾病的剂量和疗程的杀囊药物反应不佳。一项针对 33 例巨大囊肿患者的研究发现，患者对重复疗程的阿苯达唑和/或吡喹酮治疗反应良好[115]。大多数病例单次疗程治疗无效，但最终对重复疗程的阿苯达唑或吡喹酮治疗有效。值得注意的是，该系列病例中未报告死亡病例，这与未接受抗寄生虫药物治疗的历史对照组形成鲜明对比[136]。因此，大多数专家认为，杀囊疗法具有益处，但可能需要比传统上用于治疗实质性疾病的更强效的疗法。

在蛛网膜下腔出血（SAN）中，已尝试了多种替代治疗方案。一些研究者发现，与实质性病变相比，较长的疗程可取得良好的疗效[116, 118]。短期高剂量阿苯达唑（30 mg/kg/天）的杀囊活性优于传统剂量，但该方法的安全性尚未得到充分证实[34, 138]。基于阿苯达唑（15 mg/kg/天）联合吡喹酮（50 mg/kg/天）治疗可改善多发性实质性囊虫病患者的疗效，一些专家已开始在蛛网膜下腔出血患者中使用该联合疗法。然而，目前尚无相关数据发表。皮质类固醇普遍用于预防持续性炎症和杀囊虫引起的宿主炎症的损害，但其使用方式取决于临床医生。杀囊虫药物与皮质类固醇或其他免疫抑制剂的疗程和剂量尚未得到研究。我们的专家组建议，治疗疗程应个体化。我们的做法是持续治疗，直至神经影像学检查显示囊性病变消失。此外，应继续使用类固醇，直至其他存活囊尾蚴的证据消失，包括脑脊液异常（如有）以及脑脊液和/或血清中抗原的消失（如有）。

炎症在蛛网膜下腔神经囊虫病（SAN）的发病机制中起着关键作用。几乎所有蛛网膜下腔神经囊虫病的并发症都是由寄生虫抗原引起的炎症反应所致。这些并发症包括交通性脑积水、脑膜炎和血管炎。因此，伴随使用糖皮质激素治疗对于避免蛛网膜下腔炎症引起的并发症至关重要，尤其是在使用抗寄生虫药物后，应谨慎地逐步减量，以避免脑血管并发症和脑积水[127, 139]。通常，在开始抗寄生虫治疗之前，应先稳定患者的临床状况，包括使用大剂量糖皮质激素来抑制持续存在的炎症以及抗寄生虫药物引起的炎症。抗炎治疗应与抗寄生虫杀囊治疗同时进行，而这种治疗通常会持续数月。由于大剂量糖皮质激素会引起严重的并发症，一些专家建议使用甲氨蝶呤作为替代药物。在逐渐减少糖皮质激素用量的过程中，密切随访患者至关重要。

皮质类固醇对于颅内高压患者的病情稳定至关重要。剂量尚未完全标准化，但可能包括地塞米松，剂量为 0.2 mg/kg/天。未经治疗的脑积水是抗寄生虫治疗的禁忌症。脑积水通常需要进行分流术或囊肿切除术。

目前尚未确定治疗终点。应持续监测 MRI，观察囊性病变的消退情况和增强情况的改善。增强可能不会完全消失，蛛网膜下腔可能仍存在变形，这可能是由于瘢痕形成所致，给临床医生制定治疗方案带来挑战。如果腰椎穿刺可以安全进行，脑脊液分析可能有所帮助。脑脊液细胞计数和低血糖应恢复正常，但对于接受分流术的患者，脑脊液蛋白水平可能仍然升高。使用基于单克隆抗体的检测方法检测分泌的囊尾蚴抗原是监测接受治疗的 SAN 患者的有效辅助手段[22-24, 114, 140-142]。目前欧洲已有市售的抗原检测方法，但美国尚无标准化的市售方法。脑脊液细胞计数和葡萄糖水平恢复正常、MRI 上无囊性病变以及抗原检测结果为阴性应作为结束治疗的终点。需要长期随访。SAN 是一种缓慢发展的感染，成功治疗可能需要数年时间。

二十三、神经外科在 SAN 中扮演什么角色？

建议

42. 我们建议对蛛网膜下腔神经囊虫病引起的脑积水患者进行分流手术，并辅以药物治疗 （强，低） 。
43. 43. 我们认为，有些患者可能从手术减容中获益，而单独进行分流手术则不然 （弱，低） 。

证据概要

理论上，手术切除寄生虫团块有望缩短疗程并减轻诱发的炎症反应。然而，由于手术存在风险，且粘连的囊肿可能导致出血，因此在窦房结（SAN）中，减容手术的作用仍存在争议。一些研究团队已描述了通过第三脑室造瘘术内镜下切除窦房结囊肿的方法[103]。如果手术成功，这种方法可能有助于囊尾蚴的快速消退并减轻抗原刺激引起的炎症反应。然而，这种方法并非总是可行，而且尝试切除基底池内的粘连囊肿可能会造成灾难性后果[143]。

脊髓神经囊虫病

二十四、脊髓神经囊虫病（SN）的最佳治疗方法是什么？

建议

44. 我们建议对有脊髓功能障碍证据（例如截瘫或尿失禁）的 SN 患者进行皮质类固醇治疗，或将其作为抗寄生虫治疗的辅助治疗 （强效、中效） 。
45. 我们建议对于 SN （弱、低） 患者，应考虑采用药物治疗（抗寄生虫药物加抗炎药物）和手术治疗（ 表 3） 。 实践建议 ：有零星病例报告脊髓神经囊虫病对药物和/或手术治疗反应良好。然而，目前尚无充分数据支持任何一种治疗方法优于其他方法。我们建议，脊髓神经囊虫病的治疗应根据症状、囊虫位置、蛛网膜炎程度以及手术经验进行个体化制定。对于蛛网膜下腔神经囊虫病，也应考虑使用抗寄生虫药物、进行影像学复查和随访。

证据概要

对于所有有脊髓功能障碍证据的患者，建议使用皮质类固醇。剂量和疗程应遵循脊髓功能障碍的治疗指南。与脊髓硬膜外脓肿不同，脊髓受压通常是由于囊尾蚴周围水肿所致，并非一定需要手术治疗。与脑蛛网膜下腔疾病类似，杀囊虫治疗可能会加重炎症并加剧神经系统症状。皮质类固醇应与抗寄生虫药物联合使用。

目前尚无关于脊髓神经囊虫病最佳治疗方案的可靠数据。传统上，髓内神经囊虫病采用椎板切除术和随后的脊髓切开术治疗。越来越多的报告显示，使用杀囊虫药物治疗后，患者可完全康复，神经影像学检查显示病灶消失。最近的一项综述表明，髓内囊虫病患者接受药物治疗的预后可能优于接受手术治疗的患者[144]。对于疑似病例，建议尝试使用杀囊虫药物，并通过随访影像学检查证实病灶消退，从而确诊。如果使用抗寄生虫药物，应同时给予足量的糖皮质激素，以降低因炎症和水肿加重而导致的短暂性临床恶化的风险。

对于患有脊髓蛛网膜下腔疾病并伴有基底动脉蛛网膜下腔出血的患者，应按照第 XXII 节所述进行药物治疗。皮质类固醇对于有症状的髓外脊髓疾病患者至关重要。与脑蛛网膜下腔出血一样，剂量尚未标准化，但可能包括地塞米松 0.2 mg/kg/天联合阿苯达唑 15 mg/kg/天。应密切观察患者的临床表现以及脊柱 MRI 检查结果，以评估囊性病变的消退和增强情况的改善。神经根的聚集或移位可能持续存在，这可能是由于粘连性蛛网膜炎和瘢痕形成所致[29]。脑脊液分析可能显示细胞增多和低血糖，但随着药物治疗的成功，这些指标应恢复正常。治疗终点尚未确定，但与脑蛛网膜下腔出血一样，在逐渐减少皮质类固醇用量的同时密切随访患者至关重要。对于急性症状性疾病，手术治疗是缓解占位效应的指征；对于尽管使用皮质类固醇治疗但仍出现严重进行性神经功能障碍的占位效应患者，也应考虑手术治疗。脊柱内退化的囊肿可引起炎症和瘢痕形成，使切除这些病变在技术上变得困难。蛛网膜下腔瘢痕可能严重到阻塞脑脊液流动，需要进行硬膜成形术以恢复脑脊液流动。治疗方案尚未标准化；因此，在逐渐减少皮质类固醇用量的过程中，密切随访患者至关重要。对于脊髓或神经根受压的病例，椎板切除术后切除囊尾蚴是常规的手术治疗方法。 在严重蛛网膜炎的情况下，如果囊肿已粘附于骶神经根和邻近硬脑膜，手术切除可能非常困难，在某些情况下甚至无法完全切除囊肿。除非外科医生确信囊尾蚴已完全清除，否则患者术后应接受抗寄生虫药物治疗，并按照上述颅内蛛网膜下腔囊虫病的治疗方案进行影像学检查和脑脊液分析随访。

眼囊虫病的治疗

二十五、眼囊虫病的最佳治疗方案是什么？

推荐

1. 我们建议对眼内囊尾蚴进行手术切除，而不是使用抗寄生虫药物 （弱，低） 。

证据概要

囊虫病可累及眼外肌或结膜下。眼内病变可累及前房、玻璃体或视网膜下。眼眶囊虫病、眼外肌囊虫病和结膜下囊虫病通常可通过药物治疗。传统上，眼内囊虫病采用手术治疗[145, 146]。由于存在诱发炎症的风险，未经治疗的眼内病变曾被认为是杀虫剂治疗的禁忌症，而炎症可能导致失明。虽然有关于眼部神经囊虫病药物治疗成功的个案报道[147, 148]，但尚无足够的数据证明该方法的安全性。因此，目前眼内囊虫病应采用手术切除治疗。

特殊人群的治疗

二十六、儿童的管理方式是否应该与成人不同？

推荐

1. 没有证据表明儿童神经囊虫病（NCC）的治疗方法应与患有相同类型 （强、中度） 疾病的成人有所不同。剂量应根据体重而定。

证据概要

儿童神经囊虫病（NCC）的临床表现与成人略有不同[54, 149]。儿童更易出现脑膜炎球菌感染（SELs）和囊虫脑炎。阿苯达唑和吡喹酮均已安全用于数百万 1 岁以上儿童。这些药物在儿童体内的药代动力学与成人相似。由于感染到症状出现之间存在潜伏期，婴儿发生 NCC 的情况较为罕见，因此关于这些药物在婴儿中的安全性、药代动力学或疗效数据有限。

二十七、孕妇的管理是否应该有所不同？

推荐

1. 我们建议将驱虫治疗推迟到妊娠结束后 （弱，低） 。 备注 ：妊娠期颅内压升高的患者需要像非妊娠期患者一样积极治疗。必要时，妊娠期可以使用皮质类固醇。使用抗癫痫药物时应考虑其药代动力学改变和潜在的致畸性。已知苯巴比妥和丙戊酸具有较高的致畸性。驱虫药很少在紧急情况下需要使用，通常可以推迟到分娩后使用。甲氨蝶呤具有致畸性，应避免使用。关键原则总结于表 4。 。

证据概要

由于担心药物的致畸性，妊娠期神经囊虫病（NCC）的治疗面临诸多挑战。对于有症状且病情严重的患者，应给予最佳的对症治疗。对于颅内压升高的妊娠期患者，应采取与非妊娠期患者相同的积极治疗方案。使用抗癫痫药物时，应考虑药物的药代动力学改变和潜在的致畸性。丙戊酸盐的致畸性发生率较高。除此之外，抗癫痫药物的选择应遵循妊娠期癫痫治疗指南。

相比之下，驱虫药很少需要紧急使用，通常可以推迟到分娩后再使用。吡喹酮属于 B 类药物，动物研究未发现明显的致畸性，有限的数据表明其在妊娠期是安全的[ 150 ]。基于动物模型中观察到的致畸性，阿苯达唑在妊娠期被认为不安全[ 151 ]。然而，有限的数据显示，用阿苯达唑治疗孕妇肠道蠕虫感染实际上可以改善分娩结局，且没有证据表明会增加出生缺陷的发生率[ 152 ]。一般来说，应推迟到分娩后再进行杀囊虫治疗。

必要时，孕期可以使用糖皮质激素。甲氨蝶呤具有致畸性，应避免使用。

笔记

致谢

专家组衷心感谢 Oscar H. Del Brutto、Joe Zunt、Jose A. Serpa-Alvarez、Edward Ryan（主席）以及 ASTMH 指南委员会成员对早期版本提出的宝贵意见。专家组还要感谢 IDSA 标准与实践指南委员会 (SPGC) 联络员 Dean Winslow 和 Genet Demisashi 在此过程中给予的指导和帮助。

财政支持

这些指南得到了美国传染病学会和美国热带医学与卫生学会的支持。这项工作部分由美国国立卫生研究院下属的国家过敏症和传染病研究所资助。

潜在的利益冲突

以下列表反映了已向 IDSA 报告的内容。为确保完全透明，IDSA 要求全面披露所有关系，无论其是否与指南主题相关。此类关系是否构成潜在利益冲突（COI）的评估，将通过审查流程进行，该流程包括 SPGC 主席、SPGC 与开发小组的联络人、董事会与 SPGC 的联络人以及必要时董事会利益冲突工作组的评估。对已披露关系是否存在潜在利益冲突的评估，将基于财务关系的相对重要性（即金额）和关系的相关性（即独立观察者在多大程度上可能合理地将该关联解读为与所考虑的主题或建议相关）。读者在审阅披露列表时应注意这一点。ACW 在提交的工作之外的活动包括从 UpToDate 获得版税。AH 在提交的工作之外的活动包括担任 Neuropace 的数据和安全监测委员会成员。除本文所述工作外，HG 曾获得美国国立神经疾病与卒中研究所和美国国立卫生研究院福格蒂国际中心的研究资助。所有其他作者均声明无潜在利益冲突。所有作者均已提交 ICMJE 利益冲突披露表。编辑认为与稿件内容相关的利益冲突均已披露。

免责声明

必须认识到，指南并非总能考虑到患者个体差异。指南并非旨在取代医生对特定患者或特殊临床情况的判断。IDSA 认为遵循以下指南是自愿的，最终是否适用指南由医生根据每位患者的具体情况决定。尽管 IDSA 尽一切努力提供准确可靠的信息，但本指南中提供的信息“按原样”提供，不作任何明示或暗示的准确性、可靠性或其他方面的保证。对于因本指南或依赖其中提供的信息而导致的任何损失、损害或索赔，包括直接、特殊、间接或后果性损害，IDSA 及其官员、董事、成员、员工或代理人均不承担任何责任。

参考

完整的参考文献列表请访问牛津大学出版社网站。 。

其他资源

口袋卡

发布免责声明