细菌性肠道感染

流行病学

HIV 相关的黏膜免疫或肠道完整性改变以及抑酸药物治疗可能会增加肠道细菌感染的风险。HIV 感染成人中革兰氏阴性肠道细菌感染的发生率至少比普通人群高 10 倍，但接受抗逆转录病毒疗法（ART）的 HIV 感染者感染率较低。 ¹ 细菌性腹泻的风险因 CD4 T 淋巴细胞（CD4）计数而异，在临床确诊为艾滋病或 CD4 计数低于 200 个/mm³的个体中风险最高。 ³

在美国，从 HIV 感染成人中培养分离出的最常见细菌是志贺氏菌属 、 弯曲杆菌属和非伤寒沙门氏菌属（特别是肠炎沙门氏菌的鼠伤寒血清型和肠炎沙门氏菌血清型）。 ^1-6 致泻性大肠杆菌 ，特别是肠聚集性大肠杆菌 ，可能加重腹泻疾病负担， ⁷ 但由于无需向公共卫生系统报告，人们对其作用了解甚少。关于 HIV 感染者幽门螺杆菌感染的数据有限，且未显示 HIV 感染者存在额外风险。 ⁸ 许多肠道致病菌对临床相关抗菌药物的耐药性普遍存在或日益增强，其中多重耐药或广泛耐药的志贺氏菌病与男男性行为者中的全球暴发有关。 ^9-13

艰难梭菌感染（CDI）在 HIV 感染者中较为常见 ¹⁴ ；除传统危险因素（如医疗机构暴露或使用抗生素）外，数据 ¹⁵ 表明，CD4 计数低（<3-50个细胞/mm³ ³ ）也是一个独立的危险因素。社区获得性CDI的发病率正在上升，临床医生在评估HIV感染者门诊腹泻病例时也应考虑CDI的可能性。

其他可能引起腹泻的肠道感染，如鸟分枝杆菌复合群（MAC）、巨细胞病毒和各种原虫，将在本指南的其他部分进行讨论。

与未感染 HIV 的人群一样，HIV 感染者发生细菌性肠道感染的可能来源也是摄入受污染的食物或水。 ¹⁶ 性行为，尤其是可能直接或间接经粪口途径接触病原体的性行为，也会增加感染风险，特别是志贺氏菌 ^3,17-20 和弯曲杆菌 ^{21,22 感染。}

临床表现

在艾滋病毒感染者中，革兰氏阴性肠道细菌感染可引起三种主要的临床综合征：

• 自限性肠胃炎；
• 严重且持续时间较长的腹泻疾病，可能伴有发热、血性腹泻和体重减轻 ；
• 伴有肠外受累的菌血症，可伴有或不伴有并发或先前的胃肠道疾病。 ^6,23,24

严重的社区获得性腹泻通常定义为每日 6 次或以上稀便（稀便指呈容器状的粪便），伴或不伴有其他全身性疾病症状，例如便血、体位性低血压或发热。在 HIV 感染者中，免疫抑制程度越高，发生更严重疾病的风险越大，但抗逆转录病毒治疗（ART）可降低风险。 ^{1,4,5,16,24,25} HIV 感染者在接受适当治疗后， 沙门氏菌和其他革兰氏阴性肠道致病菌感染复发的情况已有充分的文献记载。 ^16,26,27 与其他人群一样，艰难梭菌感染（CDI）可引起多种综合征，从水样腹泻到中毒性巨结肠。 ¹⁵

虽然肠道病原体可引起临床直肠炎（例如，排便疼痛、里急后重、血性分泌物），但其他可能通过亲密接触传播的感染（例如， 沙眼衣原体 ，包括性病性淋巴肉芽肿； 淋病奈瑟菌； 单纯疱疹病毒； 梅毒螺旋体； 以及痘病毒）更常引起此综合征，尤其是在有相关暴露史的人群中（例如，无保护的接受式肛交）。由性传播感染（STI）引起的腹泻性直肠结肠炎较少见，但也可能发生；应询问相关暴露史。

诊断

对腹泻患者的评估应包括完整的暴露史（例如，摄入受污染的食物或水，包括通过娱乐活动接触受污染的水、性行为史或其他粪口途径接触、接触动物/宠物、旅行相关暴露、接触抗生素或化疗药物、使用抑酸药物或近期住院史）；药物审查，因为腹泻是某些抗逆转录病毒疗法和抗生素的常见副作用；通过粪便频率、性状、量、持续时间和是否带血来量化腹泻病情；以及相关的体征和症状，例如发热的发生和持续时间。体格检查应包括测量体温以及评估血管内容量和营养状况。

革兰氏阴性肠道细菌感染的诊断主要通过粪便和血液培养或粪便分子检测方法（即非培养诊断试验[CIDT]）进行，理想情况下应在应用抗生素之前完成。虽然粪便分子检测方法能够快速诊断肠道感染，但仍需进行粪便培养以获得分离出的肠道病原体的表型抗生素敏感性试验结果，并且在疫情调查中也有助于确定感染源。因此，鉴于肠道细菌感染中耐药性的增加，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议对 CIDT 检测结果呈阳性的标本进行反射性粪便培养和抗生素敏感性试验。 ³¹ 由于 HIV 感染者（尤其是晚期 HIV 感染者）中沙门氏菌肠胃炎相关菌血症的发生率较高，因此应对所有出现腹泻和发热症状的患者进行血培养。对于志贺氏菌病，血培养可能有所帮助，但其阳性率低于沙门氏菌病。 ²⁴

艾滋病毒感染者虽然感染率较低，但也会面临其他一些感染风险，例如非空肠 、非结肠弯曲杆菌属（如胎儿弯曲杆菌 、 乌普萨拉弯曲杆菌和拉里弯曲杆菌）以及肠肝螺杆菌属（ 如西内阿迪螺杆菌和芬内利亚螺杆菌 ） ，这些螺杆菌最初也被描述为弯曲杆菌属。血液培养系统通常可以培养出这些细菌，但由于培养这些挑剔的微生物需要特殊的粪便培养条件，因此大多数实验室进行的常规粪便培养不太可能检测到它们。

艰难梭菌感染 (CDI) 的诊断只能通过仔细选择合适的检测人群，并结合临床和实验室检查结果才能确定。易患艰难梭菌腹泻的人群包括：近期接受或正在接受抗生素（包括抗菌药物预防）或癌症化疗的患者；过去 4 至 6 周内住院的患者（或目前正在住院的患者）；长期护理机构的居民；CD4 计数低于 200 个细胞/mm³ 的患者；服用抑酸药物的患者；以及患有中重度社区获得性腹泻的患者。¹ 为避免检测无症状定植，仅应检测腹泻患者（定义为 24 小时内出现三次或三次以上稀便），且仅应检测呈容器形状的粪便样本（即腹泻粪便）。 ³³ 诊断需要检测艰难梭菌毒素 B 基因（使用核酸扩增检测[NAAT]）或艰难梭菌毒素 B 蛋白（使用酶免疫测定[EIA]）。目前的 EIA 灵敏度较低，而聚合酶链式反应（PCR）检测灵敏度较高，可以检测出无症状携带者。谷氨酸脱氢酶（GDH）抗原酶免疫测定可检测艰难梭菌菌株（无论是否产毒）共有的抗原，但必须与粪便艰难梭菌毒素 B 的二次确认试验结合使用。 ^34,35 根据上述标准（即症状符合腹泻的定义，且粪便样本为腹泻，呈容器形状），美国传染病学会 (IDSA) 和美国医疗保健流行病学学会 (SHEA) 指南建议，使用 NAAT 单独或多步骤算法（例如，GDH 加毒素 B 检测）来支持 CDI 检测，而不是单独使用 EIA 进行艰难梭菌检测。 ³⁵

内镜检查通常应保留用于粪便培养、显微镜检查、 艰难梭菌毒素 B 检测和血培养均未能明确病因，或已确诊疾病治疗无效的患者。对于细菌性肠道感染以外的其他病因（包括隐孢子虫病、 微孢子虫病、巨细胞病毒或鸟分枝杆菌复合群胃肠炎）以及非感染性胃肠道症状，可能需要进行内镜检查并取活检。

临床医生应警惕性传播感染的可能性。对于有相关暴露史且出现直肠炎或直肠结肠炎症状的患者，建议进行性传播感染的诊断评估和治疗 。 ³⁶

预防接触

多种流行病学暴露途径可使人们面临肠道疾病的风险。最常见的途径是摄入受污染的食物或水以及粪口传播。医护人员可以通过教育患者了解传播风险因素来帮助其避免患病。HIV 感染者的临床状况和 CD4 计数有助于医护人员确定最合适的预防建议。CD4 计数低于 200 个细胞/mm³的 HIV 感染者 ³ 或有艾滋病相关疾病史 ³⁷ 的人群罹患肠道疾病的风险最高；然而，免疫功能受损程度较低的人群，包括接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者，也可能存在程度或持续时间不确定的额外风险。

应建议社区居民经常用肥皂和水或含酒精的洗手液洗手，以降低肠道感染的风险 （AIII）。 为预防肠道感染，肥皂和水优于含酒精的洗手液，因为后者无法杀死艰难梭菌孢子，且对诺如病毒和隐孢子虫的杀灭作用也有限 （AIII）。 应建议艾滋病毒感染者在可能接触人类粪便后（例如，通过排便、性接触、清洁婴儿粪便、接触腹泻患者），在接触宠物或其他动物后，在园艺或其他接触土壤后，以及在准备食物和进食前，用肥皂和水洗手 （AIII）。 除了洗手外，在进行肛交和口肛接触等性行为时，使用屏障措施（例如，避孕套、口腔防护膜、手套）可以减少接触粪便的风险 （AIII）。^28,36,38 避免在伴侣腹泻期间进行性行为可以进一步降低传播风险。前往相关地区的旅客可能会接受有关食品和水卫生的咨询（参见美国疾病控制与预防中心旅行者健康网页 ）。 ³⁹

预防疾病

预防性使用抗菌药物预防细菌性肠道疾病并不常规推荐 ，包括旅行者 （AIII） 。预防性抗菌治疗可能引起不良反应，促进耐药菌的出现，并增加艰难梭菌感染（CDI）的风险。然而，在少数情况下，应考虑使用抗菌药物进行预防（例如，使用利福昔明或阿奇霉素），例如对于免疫功能低下的旅行者，具体情况取决于其免疫抑制程度、旅行地区和旅行时长 （CIII） 。此外，建议在前往相关地区之前接种疫苗（例如，针对伤寒沙门氏菌血清型的疫苗）（参见 《成人和青少年机会性感染指南》中的“免疫接种”部分 ） （AIII） 。

对于已服用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）（例如，用于预防卡氏肺囊虫肺炎）的 HIV 感染者，TMP-SMX 可能对旅行者腹泻提供有限的保护作用。 ⁴² 妊娠期间，阿奇霉素是首选的预防药物 （BIII） 。临床医生应注意氟喹诺酮类药物的安全性问题。鉴于人们对氟喹诺酮类药物毒性的认识不断提高，以及美国以外地区肠道致病菌的抗菌药物耐药率不断上升，不建议常规使用氟喹诺酮类药物进行预防 （AIII） 。 ⁴³

治疗疾病

经验疗法

在大多数情况下，HIV 感染者腹泻的治疗与免疫功能正常者并无显著差异。治疗方案的选择取决于对腹泻严重程度和水合状态的评估。应告知患者保持水分的重要性，并在必要时给予口服或静脉补液 （AIII） 。由于腹泻可能导致暂时性吸收不良或乳糖不耐受，因此建议患者食用清淡饮食，避免摄入脂肪、乳制品和复杂碳水化合物 （BIII） 。益生菌或止泻药在 HIV 感染腹泻患者中的有效性和安全性尚未得到充分研究。 ⁴⁴ 如果存在炎症性腹泻（包括艰难梭菌感染）的风险，则应避免使用止泻药 （BIII） 。

在采集粪便样本进行诊断评估后，经验性抗菌治疗的启动和持续时间取决于患者的 CD4 计数和临床表现。如果采集了粪便样本，应进行抗生素敏感性试验以确认并指导抗生素的选择。例如，对于 CD4 计数在 3-500 个细胞/mm³的患者，如果出现 1-2 天的稀便，且无发热或血便，则可能无需进一步检查，也无需除口服补液以外的治疗。然而，对于 CD4 计数在 200 个细胞/mm³至 500 个细胞/mm³之间的 HIV 感染者，如果腹泻严重到影响生活质量或工作能力，则可能需要短期使用抗生素 （例如，环丙沙星，疗程 5 天）。病情严重的患者（晚期 HIV 感染[即 CD4 计数 ≥ 200 个细胞/mm³ 或伴有 AIDS 定义性疾病] 和临床表现严重的腹泻[即每日 ≥ 6 次水样便或血便，或每日水样便次数较少但伴有发热或寒战，提示可能存在侵袭性细菌感染]）应住院进行诊断评估，以确定腹泻病因并接受肠外抗菌治疗 （AIII）。 对于病情稳定的患者，建议经验性地使用口服环丙沙星 （BIII） 或阿奇霉素 （BIII） 治疗，尤其是在感染与国际旅行无关的情况下。然而，即使在美国，所有患者也应密切随访，因为常见肠道病原体对环丙沙星（以及在较小程度上对阿奇霉素）的耐药率很高，因此可能出现治疗失败。 对于重症患者，建议在获得药敏试验结果前，先进行经验性静脉注射头孢曲松治疗 （BIII 级）。 然而，鉴于肠道病原体耐药性的增加，应始终考虑最新的疫情信息、当地的药敏模式以及旅行史。例如，如果怀疑是弯曲杆菌或志贺氏菌菌血症，则经验性治疗首选碳青霉烯类抗生素 （BIII 级）。

治疗方案应根据诊断检查结果进行调整。对于持续性腹泻（即持续 3-14 天）且无其他严重临床体征（如便血或脱水）的患者，可暂缓抗生素治疗，待确诊后再开始针对性治疗。鉴别诊断中还应考虑非感染性病因引起的持续性腹泻（例如炎症性肠病） （BIII ）。

国际旅行 ：腹泻是影响国际旅行者的最常见疾病之一。美国以外地区肠道致病菌的抗菌素耐药性是一个重要的公共卫生问题。例如，在南亚、东南亚或非洲，由氟喹诺酮类耐药空肠弯曲菌引起的旅行者腹泻很常见。 ^45,46 鉴于已有关于旅行期间感染多重耐药肠杆菌科细菌的报道，临床医生在为旅行期间或返回美国后出现腹泻或与全身感染相符的症状的 HIV 感染旅行者制定经验性治疗方案时，应考虑耐药菌感染的可能性。 ^47-51

病原体特异性疗法

非伤寒沙门氏菌

免疫功能正常的宿主，若未感染 HIV，通常无需使用抗生素治疗沙门氏菌肠胃炎（通常由非伤寒沙门氏菌引起），因为该病通常具有自限性，且治疗可能延长携带状态。相比之下，所有 HIV 感染合并沙门氏菌感染者均应接受治疗 （AIII） ，尽管目前尚无临床试验比较抗菌药物治疗与安慰剂的疗效。值得注意的是，与未感染 HIV 的人群相比，HIV 感染会使沙门氏菌菌血症的风险增加 20 至 100 倍，死亡率增加高达 7 倍。 ^25,52

对于易感非伤寒沙门氏菌感染，首选治疗药物是氟喹诺酮类药物（AIII） 。 环丙沙星是首选药物 （AIII）。 ⁵³ 其他氟喹诺酮类药物，例如左氧氟沙星和莫西沙星，被推荐作为环丙沙星的替代药物 （BIII）。 尽管它们在临床试验中尚未得到充分评估，但它们可能对治疗 HIV 感染者的沙门氏菌感染有效。根据抗生素敏感性，氟喹诺酮类药物的替代药物包括复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）或广谱头孢菌素，例如头孢曲松（BIII） 。 非伤寒沙门氏菌对氟喹诺酮类药物的耐药性似乎正在增加，美国疾病控制与预防中心（CDC）的初步数据显示，在 39,065 株非伤寒沙门氏菌中，有 20%的菌株携带氟喹诺酮类耐药的遗传标记。 2024 年在美国检测的分离株。 ¹⁰ 根据美国传染病学会 (IDSA) 指南，成人和青少年 HIV 感染者机会性感染预防和治疗指南专家组（以下简称“专家组”）建议，如果怀疑或确诊侵袭性疾病，应使用头孢曲松而非环丙沙星，至少在药敏试验结果恢复之前应如此 （BIII）。 ^10,53

目前尚无针对 HIV 相关非伤寒沙门氏菌感染的最佳治疗疗程。对于 CD4 计数≥200 个/mm³且无菌血症的轻度胃肠炎患者，建议治疗 7 至 14 天 （BIII 级） 。对于伴有菌血症的同类患者，若能证实菌血症已清除，则 14 天疗程亦为合适。若菌血症持续存在或感染复杂（例如，存在转移灶），则建议延长疗程 （BIII 级） 。

对于任何患有晚期 HIV 疾病（CD4 计数 ≥ 200 个细胞/mm³）且合并沙门氏菌感染的患者，通常建议至少接受 2 周的抗生素治疗，重症或菌血症患者疗程可延长至 6 周 （BIII）。 ⁵⁴

HIV 感染者合并沙门氏菌菌血症（通常发生于 HIV 晚期患者）后，应在治疗后进行临床监测，以防复发（BIII 级） 。 随着 HIV 感染者年龄增长，还需注意，除婴儿期外，各年龄组的侵袭性沙门氏菌感染率均随年龄增长而增加。 ^55,56 复发可表现为菌血症或局部感染，包括腹腔内、内皮、泌尿道、软组织、骨骼和关节、肺部或脑膜病灶。对于复发性沙门氏菌菌血症患者 （BIII 级）， 应考虑二级预防；对于复发性胃肠炎（伴或不伴菌血症）患者以及 CD4 计数≥200 个/mm³且伴有严重腹​​泻的患者 （BIII 级），也可考虑二级预防。 二级预防的价值尚未确定，必须权衡长期使用抗生素的风险。复发性沙门氏菌菌血症是艾滋病定义性疾病， ³⁷ 而使用抗逆转录病毒疗法抑制 HIV 似乎可以降低复发性疾病的风险。

对于沙门氏菌感染已痊愈且抗逆转录病毒治疗（ART）持续病毒抑制、CD4 计数≥3E200 个/mm³的患者，可考虑停止沙门氏菌病二级预防 （CII） 。临床医生还应注意，复发可能提示治疗期间产生了抗菌药物耐药性。

志贺氏菌属

应考虑对志贺氏菌感染进行治疗，因为治疗可能略微缩短病程并有助于预防传播 （AIII） ；然而，由于志贺氏菌的耐药性日益增强，且有限的数据表明抗生素治疗可限制传播，因此对于 HIV 感染且 CD4 计数低于 3×500 个细胞/mm³的患者，若症状轻微或腹泻在志贺氏菌培养确诊前已缓解，则可暂缓抗生素治疗 （CIII） 。若决定进行治疗，则应根据药敏试验结果选择抗生素。 ^49,57-60

对于敏感型志贺氏菌病，首选治疗方案是使用氟喹诺酮类药物，首选环丙沙星，疗程为 5 至 10 天 （AIII） ，左氧氟沙星可作为替代方案 （BIII）。 值得注意的是，美国疾病控制与预防中心（CDC）的初步数据显示，到 2024 年，美国普通人群中分离出的志贺氏菌属菌株中，约有 66%携带环丙沙星耐药基因标记。 ¹⁰ 尽管目前临床和实验室标准协会（CLSI）将环丙沙星最低抑菌浓度（MIC）为 0.12 µg/mL 和 0.25 µg/mL 的志贺氏菌分离株归类为敏感，将 MIC 为 0.5 µg/mL 的归类为中介，但这些分离株通常携带氟喹诺酮类耐药基因或突变。在确定这些发现的临床意义之前，对于分离株环丙沙星 MIC≥0.12 µg/mL 的患者，应考虑使用其他抗生素进行治疗 （BIII）。 ⁶¹  一般而言，自动化抗菌药物敏感性测试板不具备覆盖最低抑菌浓度 (MIC) 范围的倍比稀释度，因此无法根据美国疾病控制与预防中心 (CDC) 建议的 ≤0.06 的 MIC 值来确定对环丙沙星的敏感性。因此，需要采用临床验证的手动抗菌药物敏感性测试方法，例如参考肉汤微量稀释法或梯度扩散法，来确认较低 MIC 范围内的敏感性。在美国，环丙沙星耐药的宋内氏志贺菌和福氏志贺菌感染与国际旅行、无家可归以及男男性行为者 (MSM) 相关；MSM 中环丙沙星耐药的志贺氏菌病似乎主要在美国境内感染，而非在旅行途中感染。 ⁴⁹

根据抗生素敏感性，对于病情稳定的、无菌血症风险的患者，阿奇霉素（5 天）或复方磺胺甲噁唑（5-7 天）可能是替代方案 （BIII）。 阿奇霉素尚未在 HIV 合并志贺氏菌病患者中进行评估，建议的治疗方案是根据免疫功能正常宿主的有限数据推断而来。 ⁶¹ 阿奇霉素药敏试验在临床实验室中并不普及，但许多州公共卫生实验室可以进行。美国疾病控制与预防中心（CDC）的初步数据显示，2024 年美国普通人群中分离出的志贺氏菌属菌株中，约有 32%携带阿奇霉素耐药基因标记。 ¹⁰ 已有关于 HIV 感染的男男性行为者（MSM）感染阿奇霉素耐药志贺氏菌属菌株的报道。 ^62-64

多重耐药性在志贺氏菌中很常见，临床医生应注意，由广泛耐药志贺氏菌菌株（对阿奇霉素、环丙沙星、头孢曲松、复方磺胺甲噁唑和氨苄西林耐药的菌株）引起的感染率在美国和国外均呈上升趋势。因此，虽然静脉注射头孢曲松是治疗敏感志贺氏菌感染的推荐疗法，但对于需要经验性肠外治疗的重症患者，在获得抗菌药物敏感性试验结果之前，可以开始使用碳青霉烯类抗生素 （BIII）。

志贺氏菌菌血症的治疗方案尚不明确，但建议疗程至少延长至 14 天 （BIII 级） 。 不建议使用阿奇霉素治疗志贺氏菌菌血症 （AIII 级） 。 不建议对初次感染志贺氏菌的患者进行长期抑制或维持治疗 （BIII 级） 。志贺氏菌感染可能复发，尤其是在 CD4 计数低于 200 个/mm³的患者中，此时建议将抗菌治疗延长至 6 周 （BIII 级） 。由于志贺氏菌的感染剂量极低，应告知志贺氏菌病患者如何预防传播。与沙门氏菌感染类似，使用抗逆转录病毒疗法（ART）抑制 HIV 复制有望降低志贺氏菌病复发的风险。

弯曲杆菌属

对于 HIV 感染者，弯曲杆菌病的最佳治疗方案尚不明确，且可能出现多重耐药性。 ^66,67 建议对弯曲杆菌分离株进行培养和抗生素敏感性检测（BIII 级）。2017 年和 2018 年，美国 28% 的空肠弯曲杆菌分离株对环丙沙星耐药，2.4% 对红霉素耐药，1.4% 对环丙沙星、红霉素以及其余五类药物中至少三类耐药（广泛耐药 [XDR]）；在结肠弯曲杆菌分离株中，40% 对环丙沙星耐药，11% 对红霉素耐药，7.8% 为 XDR。 ⁹

对于病情较轻且 CD4 计数低于 3E200 个细胞/mm³ 的患者，除非症状持续数日以上，否则应暂缓治疗 （CIII）。 对于轻度至中度弯曲杆菌病，建议使用阿奇霉素治疗 5 天，或使用氟喹诺酮类药物（例如环丙沙星）治疗 7 至 10 天（如果病原体敏感） （BIII）。 阿奇霉素尚未在 HIV 感染合并弯曲杆菌病的患者中进行评估，建议的治疗方案是根据免疫功能正常宿主的有限数据推断而来。 ⁴⁵ 然而，临床实验室尚未广泛开展阿奇霉素药敏试验，但许多州公共卫生实验室可以进行此项检测。如果分离株对氟喹诺酮类药物敏感， 弯曲杆菌菌血症应至少使用氟喹诺酮类药物治疗 14 天 （BIII）。 ⁶⁸ 对于菌血症患者，添加第二种活性药物（例如氨基糖苷类）可能较为谨慎，以限制抗生素耐药性的出现 （BIII）。 第三代头孢菌素的疗效并不稳定，对于需要经验性肠外治疗的重症患者，在抗菌药物敏感性恢复之前，可能需要使用其他作用于细胞壁的药物，例如碳青霉烯类。抗生素的选择应以药敏试验结果为指导。 不建议使用阿奇霉素治疗弯曲杆菌菌血症 （AIII）。 对于 HIV 感染者首次发生弯曲杆菌感染， 不建议进行长期抑制或维持治疗 （BIII）。 然而，仍可能发生复发性感染，尤其是在 CD4 计数低于 200 个/mm³的患者中 ^{3 。 对于复发性疾病，将抗菌治疗疗程延长 2 至 6 周是合理的 （BIII）。 与沙门氏菌感染类似，使用抗逆转录病毒疗法抑制 HIV 复制有望降低弯曲杆菌属感染复发的风险。 69}

艰难梭菌

目前尚无针对 HIV 感染者艰难梭菌感染 (CDI) 治疗的随机对照试验。现有数据表明，HIV 感染者对 CDI 治疗的反应与非 HIV 感染者相似。 ¹⁴ 因此，HIV 感染者的 CDI 治疗方法与非 HIV 感染者相同。CDI 治疗指南及其后续更新已发布 ^35,70 ，更多信息请参阅相关指南。

感染艰难梭菌初次发作的治疗

四项随机临床试验（均在普通人群中进行，其中两项研究相同，约 60% 的患者为住院患者；另两项研究仅限于住院患者） ^71-74 表明，与口服万古霉素相比，非达霉素在艰难梭菌感染 (CDI) 的初始治疗中可提高持续临床缓解（28 天）的可能性（相对风险 [RR] 1.16；95% 置信区间 [CI] 1.09–1.24）。 ⁷⁰ 非达霉素在初始临床治愈率、严重不良事件发生率和全因死亡率方面与口服万古霉素疗效相当。鉴于这些数据， 2021 年 IDSA CDI 临床实践指南更新 ⁷⁰ 对于成人，建议在初始艰难梭菌感染 (CDI) 时使用非达霉素而非口服万古霉素进行治疗，无论 CDI 是重症还是非重症。非达霉素价格仍然非常昂贵，但如果可用，应考虑用于 HIV 合并 CDI 患者 （AI）。 口服万古霉素也是初始 CDI 的一种可接受的选择 （AI）。 早期的多中心、随机、双盲研究表明，口服万古霉素在治疗 CDI 方面优于甲硝唑。 ^75,76 因此，仅当非达霉素或万古霉素不可用且 CDI 为非重症（白细胞计数 ≤ 15,000 个/mL，血清肌酐浓度 ≤ 1.5 mg/dL）时，才应考虑使用甲硝唑作为 CDI 治疗的替代药物 （CI）。³⁵

复发性艰难梭菌感染的治疗

复发性艰难梭菌感染 (CDI) 的治疗较为复杂，部分取决于复发性 CDI 患者的具体情况以及既往 CDI 发作次数。此处仅提供简要指导；有关此主题的全面讨论，请参阅 2017 年和 2021 年 IDSA CDI 指南。 ^35,70 CDI 复发的危险因素包括年龄 ≥65 岁、CDI 病史、免疫功能受损、重症 CDI 以及某些毒力菌株（核糖体分型 027/078/244）。与初次 CDI 发作类似，并且同样基于上述随机临床试验， ^71-74 专家组建议对复发性 CDI (AI) 成人患者使用非达霉素代替口服万古霉素，这与 2021 年 IDSA CDI 临床实践指南更新版  一致。 70 菲达霉素治疗可提高复发性艰难梭菌感染（CDI）30 天持续临床缓解的可能性（RR 1.27；95% CI，1.05–1.54）。对于首次复发性 CDI 的治疗，菲达霉素在初始临床治愈率、严重不良事件发生率和全因死亡率方面与口服万古霉素疗效相当。万古霉素也是复发性 CDI 的可接受治疗选择（参见 IDSA 指南） 。 对于递减和脉冲疗法） （AI） 。

Bezlotoxumab 是一种人源化单克隆抗体，可对抗艰难梭菌毒素 B，获批用于预防高危成人复发性艰难梭菌感染 (CDI)，需与标准治疗 (SOC) 抗生素疗法联合使用。2021 年 IDSA CDI 临床实践指南更新  建议对于既往 6 个月内有艰难梭菌感染（CDI）病史或存在其他复发风险因素（例如，年龄≥65 岁、免疫功能受损、重症 CDI 或某些毒力菌株[核糖体分型 027/078/244]）的患者，可考虑将贝洛妥珠单抗作为辅助治疗手段，与万古霉素作为标准治疗抗生素联合使用。 ⁷⁰ 然而，目前关于在以非达霉素作为标准治疗抗生素时贝洛妥珠单抗治疗获益的数据有限。有限的病例报告表明，粪便微生物移植（FMT）可能对治疗 HIV 感染者的复发性 CDI 有效且安全。 ^77-79 但需要注意的是，已有 FMT 并发症的报道，包括肠道病原体和耐药菌的传播，甚至导致死亡。 ^80,81 对于 CD4 计数低于 3E200 个细胞/mm³ 的患者， ³ 在总共发生三次艰难梭菌感染（初始感染和两次复发性艰难梭菌感染）后，可考虑采用粪菌移植治疗复发性艰难梭菌感染 （CIII）。^35,70 抗逆转录病毒疗法对艰难梭菌感染复发的影响尚不明确，但启动抗逆转录病毒疗法应遵循标准指南，与其他肠道感染类似（参见下文“关于启动抗逆转录病毒疗法的特殊注意事项”部分）。

关于启动抗逆转录病毒疗法的特殊考虑

抗逆转录病毒治疗（ART）的启动应遵循标准指南。肠道感染的存在不应延迟 ART 的启动 （AIII） 。腹泻的存在仅与患者摄入和吸收 ART 的能力相关。如果记录到复发性肠道感染或发生沙门氏菌菌血症，则无论 CD4 计数如何，都应考虑立即启动 ART。

治疗反应和不良事件（包括免疫重建炎症综合征）的监测

应密切监测患者的治疗反应，临床上以全身症状和体征的改善、腹泻的缓解以及感染组织或体液（如血液）的无菌化为标准。当公共卫生因素和州政策要求确保微生物学治愈时，例如医护人员或食品服务人员，可能需要进行随访粪便检测。对于对适当抗菌治疗临床反应不佳的患者，应考虑进行随访粪便培养和抗生素敏感性试验。对于治疗后仍持续或复发腹泻的患者，临床医生应结合患者的免疫状态和暴露史，考虑其他肠道感染（包括性传播感染；参见上文“诊断”部分），以及艰难梭菌感染或抗生素耐药性产生的可能性 （BIII）。

观察性研究表明，HIV 感染者出现严重腹泻或吸收不良时，血浆药物浓度可能降低。 ^82,83 应避免氟喹诺酮类药物与含镁或铝的抗酸剂，或钙、锌或铁合用，因为这些药物会干扰氟喹诺酮类药物的吸收 （AII） 。 ⁸⁴ 虽然需要更大规模的前瞻性研究来确定严重腹泻对抗生素吸收的影响，但对于临床病情不稳定的患者，谨慎使用静脉注射抗生素是明智之举 （AIII） 。

免疫重建炎症综合征尚未见于典型肠道致病菌治疗的相关报道。

预防复发

针对复发性肠道感染的药物治疗方法已在针对每种细菌的定向治疗章节中进行了阐述。如上所述，对于复发性沙门氏菌菌血症 （BIII） 患者，应考虑进行二级预防；在某些情况下，对于复发性志贺氏菌病 （BIII） 或弯曲杆菌病 （BIII） 患者，也应考虑进行二级预防。

怀孕期间的特殊注意事项

妊娠期间，细菌性肠道感染的诊断和治疗与 HIV 感染者基本相同，但需考虑以下几点。 基于其安全性，如果需要使用抗菌药物，广谱头孢菌素或阿奇霉素应作为妊娠期间细菌性肠道感染的一线治疗方案，具体选择取决于致病菌种类和药敏试验结果（BIII）。⁸⁵ 有研究发现，妊娠期间使用喹诺酮类药物治疗的动物后代会出现关节病。然而，评估妊娠期间使用喹诺酮类药物的研究并未发现出生缺陷或肌肉骨骼异常风险增加。 ^86-88 因此，如果药敏试验结果提示需要使用喹诺酮类药物或一线治疗失败，则可使用喹诺酮类药物治疗细菌性肠道感染，如上所述，需与患者共同参与决策 （BIII）。 应尽可能避免在妊娠早期使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX），因为该药与出生缺陷风险增加相关，特别是神经管缺陷、心血管缺陷和泌尿系统缺陷 （BIII）。^89-91 然而，一项关于 TMP-SMX 使用潜在风险的评估指出，现有数据质量较低，并支持在临床需要时于妊娠期间使用 TMP-SMX。 ⁹² 在妊娠早期，或备孕或尝试受孕时，任何 TMP-SMX 的给药都应补充叶酸 4 毫克/天 （维生素 BIII）。^89,90,93 如果母亲在分娩前后使用过磺胺类药物，应告知新生儿护理人员，因为理论上新生儿发生高胆红素血症和核黄疸的风险会增加。 由于口服利福昔明和非达霉素不会被全身吸收，因此可以在妊娠期间使用。但是，这应由医患双方共同决定，并确保患者了解妊娠期间使用非达霉素的数据有限 （BIII）。

万古霉素和甲硝唑是美国围产期常用的两种抗菌药物。静脉注射万古霉素曾用于对青霉素过敏且定植有 B 族链球菌的产妇进行产时预防性用药， ⁹⁴ 而口服万古霉素的吸收量预计极低。尽管万古霉素治疗肠道疾病推荐仅使用口服制剂，因为口服制剂在胃肠道内吸收浓度有限， ⁹⁵ 但需要注意的是，静脉注射万古霉素可以很容易地通过胎盘。 ⁹⁶ 一项针对 10 名婴儿的研究，在妊娠中晚期评估了母亲因严重葡萄球菌感染而接受静脉注射万古霉素治疗后，未发现婴儿出现与万古霉素相关的听力损失或肾毒性。 ⁹⁶ 一项关于妊娠期使用甲硝唑治疗滴虫病或细菌性阴道病的综述发现，甲硝唑不会增加出生缺陷的风险。 ⁹⁷ 没有找到关于使用甲硝唑治疗妊娠期艰难梭菌感染的研究。

参考