成人社区获得性肺炎

Contents

1 摘要
2 1. 引言
3 2. 定义
4 3. 流行病学
5 4. 病理生理学
6 5. 微生物学特征
- 6.1 表 1 肺炎的微生物学特征 *
7 6. 临床评估
- 7.1 表 2 肺炎症状和体征的诊断准确性 ¹²*
8 7. 影像学检查
9 8. 诊断
10 9. 微生物检测
11 10. 风险分层
12 11. 社区获得性肺炎抗生素治疗原则
13 12. 门诊患者的抗生素治疗
14 13. 住院患者的抗生素治疗
15 14. 糖皮质激素治疗
- 15.1 14.1 非 ICU 住院患者
- 15.2 14.2 ICU 住院患者
16 15. 社区获得性肺炎后的长期不良健康结局
17 16. 结论

Community-Acquired Pneumonia in Adults

安东尼・D・拜（医学博士）¹、马克・勒布（医学博士）²

摘要

在美国，社区获得性肺炎（CAP）估计每年导致 120 万人次急诊就诊和 41,210 例死亡。本综述总结了成人社区获得性肺炎的流行病学、病理生理学、微生物学特征、诊断方法、微生物检测手段、药物治疗方案以及长期不良治疗方案以及长期不良健康结局。

1. 引言

在美国，社区获得性肺炎（CAP）估计每年导致 120 万人次急诊就诊和 41,210 例死亡 ¹。2019 至 2023 年期间，流感和肺炎在美国主要死因中的排名从第 9 位降至第 12 位 ²。本综述总结了成人社区获得性肺炎的流行病学、病理生理学、微生物学特征、诊断方法、微生物检测手段、药物治疗方案及长期不良健康结局。本文不重复现有指南建议，而是旨在呈现最新研究中的最高质量证据与原始数据。

2. 定义

肺炎的特征是肺部感染引发炎症反应，导致渗出液在肺实质内积聚 ³。社区获得性肺炎（CAP）指在医院外的社区环境中感染发病，通常在入院时或入院 48 小时内确诊。与之相对，医院获得性肺炎定义为入院 48 小时及以上后发生的肺炎⁴。

3. 流行病学

一项纳入 28 项美国人群研究的系统综述显示，65 岁以下成人与 65 岁及以上成人的社区获得性肺炎年住院发病率中位数（四分位距）分别为 199（150-290）/10 万人和 1830（1409-2270）/10 万人⁵。2014 至 2016 年在肯塔基州路易斯维尔开展的一项前瞻性人群队列研究，纳入了 7449 例因社区获得性肺炎连续住院的成人患者，结果显示患者中位年龄为 68 岁，住院期间死亡率为 6.5%，30 天死亡率为 13.0%⁶。

社区获得性肺炎存在多项危险因素。一项纳入 29 项观察性研究的系统综述指出，校正后比值比最高的危险因素包括营养状况差、免疫抑制治疗以及口腔或牙周疾病。其他危险因素包括年龄增长、吸烟、功能障碍、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、既往社区获得性肺炎病史、糖皮质激素治疗及质子泵抑制剂使用（详见补充附录表 S1）⁷。

4. 病理生理学

在社区获得性肺炎中，致病性病原体主要通过微量误吸或吸入进入肺部微生物群，且未被机体清除，进而导致菌群失调。致病性病原体大量繁殖，突破机体清除机制，最终引发感染⁸。

肺炎严重程度取决于免疫抵抗力与组织修复能力之间的平衡 ³。免疫抵抗力指清除病原体的能力；组织修复能力指预防或修复病原体及免疫反应所致组织损伤的能力 ³。从免疫抵抗力来看，肺泡巨噬细胞是肺泡表面的吞噬细胞，是机体对抗微生物的初始白细胞防御屏障。接触有害微生物后，肺泡巨噬细胞会协助招募中性粒细胞，引发肺泡渗出性炎症 ³。免疫反应会触发促炎级联反应，导致肺泡内浸润、局部组织损伤及脓毒症 ³。肿瘤坏死因子 -α、白细胞介素 – 1 受体拮抗剂、白细胞介素 – 6 等重要炎症标志物的水平与肺炎严重程度及死亡率相关⁹。从组织修复能力来看，机体存在负反馈系统可调控炎症反应，以保留存活的肺实质细胞用于气体交换 ³。组织修复能力衰竭会导致急性呼吸窘迫综合征 ³。

5. 微生物学特征

传统上，引起社区获得性肺炎的细菌病原体分为典型病原体和非典型病原体两类。典型病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌及需氧革兰氏阴性杆菌；非典型病原体包括军团菌属、肺炎支原体和肺炎衣原体。

一项纳入 146 项研究的系统综述显示，50% 至 67% 的社区获得性肺炎病例无法明确病原体 ¹⁰（表 1）。在明确病原体的病例中，肺炎链球菌是最常见的细菌病原体 ¹⁰。在持续采用病毒聚合酶链反应（PCR）检测的研究中，30% 至 40% 的病例可检出呼吸道病毒 ¹⁰。

美国疾病控制与预防中心（CDC）开展的 “社区肺炎病因研究”（EPIC）是一项前瞻性多中心主动监测研究，于 2010 至 2012 年期间在芝加哥和纳什维尔的 5 家医院纳入因社区获得性肺炎住院的成人患者 ¹¹。研究对患者进行了系统的病因学检查，采集血液、血清、尿液、鼻咽拭子、口咽拭子和痰液样本；临床医生根据情况采集胸腔积液、气管内吸引物和支气管肺泡灌洗液（BAL）样本，并对相关标本进行细菌培养、实时 PCR 检测和尿抗原检测。结果显示，仅 38% 的病例明确了病原体 ¹¹，最常见的病毒和细菌分别为鼻病毒和肺炎链球菌（表 1）¹¹。

在明确病原体的社区获得性肺炎病例中，6% 至 10% 同时检出细菌和病毒 ¹⁰,¹¹。目前尚不清楚这一现象代表合并感染、序贯感染、既往感染还是定植。

表 1 肺炎的微生物学特征 *

社区获得性肺炎病因	146 项研究的系统综述 ¹⁰†	CDC EPIC 研究 ¹¹
社区获得性肺炎病例数	82,674 例	2259 例
明确病因的病例比例	32.9%-49.8%	37.8%
（以下百分比以明确病因病例数为分母）
细菌	33.0%-47.6%	13.5%
典型细菌
肺炎链球菌	7.2%-15.6%	1.4%
流感嗜血杆菌	3.9%-5.9%	4.3%
金黄色葡萄球菌	3.4%-4.5%	3.6%
肠杆菌科细菌	2.2%-3.5%	0%
非典型细菌
肺炎支原体	3.7%-10.5%	5.0%
军团菌属（嗜肺军团菌）	3.3%-6.6%	3.8%
肺炎衣原体	1.4%-4.9%	1.1%
其他细菌（铜绿假单胞菌属）	0.8%-4.5%	0.9%
病毒	6.2%-13.7%	15.5%
流感病毒	4.1%-11.5%	22.7%
鼻病毒	1.5%-4.7%	8.0%
呼吸道合胞病毒	0.4%-4.1%	10.3%
人偏肺病毒	0.8%-4.6%	7.9%
副流感病毒	0.3%-3.2%	6.2%
冠状病毒（新冠疫情前）	5.9%-9.7%	6.9%
细菌和病毒同时检出	–	–

注：CAP = 社区获得性肺炎；CDC = 美国疾病控制与预防中心；Covid-19=2019 冠状病毒病；EPIC = 社区肺炎病因研究。
† 病原体百分比范围仅来自采用聚合酶链反应（PCR）检测非典型细菌和 / 或病毒的现代研究。

6. 临床评估

社区获得性肺炎患者的临床表现包括发热、寒战、呼吸困难、咳嗽、咳痰及胸膜炎性胸痛。生命体征异常可能包括发热、低血压、心动过速、呼吸急促和低氧血症。体格检查可见叩诊浊音、触觉语颤增强；听诊可能发现呼吸音减弱、湿啰音、干啰音、羊鸣音及耳语音增强。

一项纳入 16 项研究的荟萃分析，以影像学检查为社区获得性肺炎诊断金标准，评估了症状和体征的诊断价值（表 2）。结果显示，阳性似然比最高、最有助于确诊社区获得性肺炎的表现包括羊鸣音、叩诊浊音及体温≥37.7°C¹²；阴性似然比最低、最有助于排除社区获得性肺炎的表现包括生命体征正常、肺部检查正常及呼吸频率≤20 次 / 分钟 ¹²。

表 2 肺炎症状和体征的诊断准确性 ¹²*

症状或体征	阳性似然比（95% 置信区间）	阴性似然比（95% 置信区间）
症状
自觉发热	1.47（1.26-1.71）	0.68（0.58-0.80）
寒战	1.44（1.26-1.65）	0.73（0.63-0.83）
呼吸困难	1.30（1.07-1.65）	0.75（0.66-0.85）
咳嗽	1.07（0.97-1.27）	0.77（0.41-1.37）
脓性痰	1.09（0.90-1.26）	0.92（0.73-1.08）
胸痛	1.21（1.05-1.42）	0.86（0.78-0.94）
生命体征
体温≥37.7°C	2.52（2.02-3.20）	0.77（0.70-0.83）
心率 > 100 次 / 分钟	2.04（1.59-2.62）	0.80（0.73-0.86）
呼吸频率 > 20 次 / 分钟	2.02（1.34-3.02）	0.65（0.45-0.84）
任一生命体征异常	1.37（1.10-1.84）	0.25（0.11-0.48）
体征
叩诊浊音	2.62（1.14-5.30）	0.92（0.87-0.98）
呼吸音减弱	1.96（1.23-3.02）	0.87（0.79-0.95）
湿啰音	2.00（1.54-2.58）	0.74（0.66-0.82）
干啰音	1.76（1.26-2.41）	0.89（0.83-0.95）
羊鸣音	6.17（1.34-18.0）	0.96（0.93-0.99）
肺部检查异常	1.90（1.26-2.91）	0.61（0.47-0.75）
总体临床印象	6.32（3.58-10.5）	0.54（0.46-0.64）

注：CI = 置信区间。

7. 影像学检查

对于临床评估疑似肺炎的患者，通常需通过胸部影像学检查确诊。胸部 X 线片是最常用的影像学手段，肺炎的影像学表现包括实变或间质性浸润，还可显示肺脓肿、肺炎旁胸腔积液等并发症。但不同检查者对影像结果的判读一致性仅为中等偏下：放射科医生之间对胸部 X 线片浸润影的判读一致性 kappa 值为 0.37-0.45¹³,¹⁴，放射科医生与专科医生（感染病科或呼吸科）之间的一致性 kappa 值为 0.42-0.44¹⁵。

胸部 X 线片可能漏诊计算机断层扫描（CT）可检出的肺实变。一项横断面研究纳入 12 家美国急诊科中 2423 例因急性心肺症状就诊的成人患者，所有患者均接受胸部 X 线片和 CT 检查并由放射科医生阅片。结果显示，以 CT 检出肺部阴影为标准，胸部 X 线片的敏感性为 43.5%（95% 置信区间 [CI]：36.4%-50.8%），特异性为 93.0%（95% CI：92.1%-93.9%）¹⁶。另一项多中心前瞻性干预研究纳入 319 例临床疑似社区获得性肺炎的成人患者，均接受胸部 X 线片和 CT 检查。结果显示，CT 检查分别改变了 187 例（58.6%）患者的社区获得性肺炎诊断概率和 194 例（60.8%）患者的治疗方案 ¹⁷；以 CT 检出浸润影为标准，胸部 X 线片的敏感性为 77%（95% CI：70%-83%），特异性为 59%（95% CI：50%-67%）¹⁷。

肺部超声是诊断肺炎的另一种有效影像学手段，目前在全球范围内应用日益广泛且普及度不断提高 ¹⁸。肺部超声下，肺炎实变表现为 “肺肝样变”，即呈现与肝脏相似的组织样回声。一项纳入 12 项研究、1515 例患者的荟萃分析（以胸部 X 线片和 / 或 CT 为金标准）显示，肺部超声诊断肺炎的合并敏感性为 88%（95% CI：86%-90%），合并特异性为 86%（95% CI：83%-88%）¹⁹。

8. 诊断

在急诊科和住院环境中，社区获得性肺炎的诊断依据是急性呼吸道感染的临床症状和体征，且胸部影像学检查显示新发浸润影 ²⁰。

社区获得性肺炎在临床实践中常被误诊。一项回顾性队列研究纳入 2015 至 2022 年美国 115 家退伍军人事务医疗中心从急诊科入院的成人患者，共 317,437 例住院患者的入院或出院诊断为肺炎。结果显示，其中 179,834 例（56.7%）患者的入院诊断与出院诊断存在不一致 ²¹。

社区获得性肺炎诊断的一大挑战是缺乏广泛认可的诊断标准，但临床试验中存在一些公认的研究诊断标准。例如，美国食品药品监督管理局（FDA）的社区获得性肺炎临床试验标准要求：存在肺炎的影像学证据、至少两项症状（呼吸困难、咳嗽、脓性痰、胸痛）、至少两项生命体征异常（体温、低血压、心动过速、呼吸急促），以及至少一项其他体征或实验室异常（低氧血症、体格检查提示实变或白细胞计数异常）²²。

在门诊初级医疗场景中，社区获得性肺炎的诊断更具挑战性，因为胸部 X 线片可能无法获取、获取不便或存在延迟。临床预测模型可根据社区获得性肺炎的发生概率对患者进行风险分层，从而指导影像学检查和治疗决策。一项纳入 2820 例患者的横断面研究显示，基于症状、体征和 C 反应蛋白（CRP）的简化评分系统可将患者分为肺炎低风险（0.7%）、中风险（3.8%）和高风险（18.2%）人群（表 S2）¹⁴。

9. 微生物检测

社区获得性肺炎患者的病因检测方法多样，临床医生需根据检测效率、诊断准确性、可及性、成本以及检测结果对治疗决策的指导价值选择检测方法。以下介绍部分检测方法的诊断效率和准确性。

9.1 血液培养与痰液检测

总体而言，血液培养的诊断效率较低。一项前瞻性队列研究在加拿大 19 家医院纳入 760 例社区获得性肺炎住院患者，结果显示仅 43 例（5.7%）患者的血液培养结果为阳性，且仅 15 例（2.0%）患者因血液培养结果改变了抗生素治疗方案 ²³。另一项美国人群研究纳入 138,561 例肺炎住院患者，99% 的患者接受了血液培养，阳性率仅为 4.7%²⁴。

痰液可用于革兰氏染色和培养检测，其诊断效率取决于标本质量。通常，高质量痰液标本的定义为：低倍视野下白细胞数≥25 个且鳞状上皮细胞数 <10 个 ²⁵。一项纳入 24 项研究、4533 例患者的荟萃分析显示，痰液革兰氏染色诊断肺炎链球菌的敏感性为 69%（95% 可信区间 [CrI]：56%-80%），特异性为 91%（95% CrI：83%-96%）；诊断流感嗜血杆菌的敏感性为 76%（95% CrI：60%-87%），特异性为 97%（95% CrI：91%-99%）²⁵。在痰液培养效率方面，上述美国人群研究显示，18% 的肺炎住院患者接受了痰液培养，其中 25.4% 的培养结果为阳性 ²⁴。

9.2 病毒检测

严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）和流感病毒检测对治疗决策具有指导意义，因为这些病毒感染存在特异性治疗方案。基于鼻咽拭子的实验室标准核酸扩增试验（NAAT）被视为检测这些病毒的金标准 ²⁶,²⁷。

9.3 特定病原体检测准确性

基于荟萃分析的特定细菌和病毒病原体检测准确性总结见表 3²⁸-³²。

9.4 多重分子检测

多重分子检测可从呼吸道标本中同时检出多种细菌、病毒和真菌病原体（表 S3）。例如：

BioFire FilmArray 肺炎检测板（美国犹他州盐湖城 BioFire 诊断公司）可检测痰液和支气管肺泡灌洗液中的 18 种细菌、8 种病毒及 7 种抗生素耐药基因，检测周转时间≤75 分钟 ³³；
Unyvero 下呼吸道（LRT）支气管肺泡灌洗液检测板（德国霍尔茨格林根 Curetis 公司）可检测支气管肺泡灌洗液中的 19 种细菌、10 种抗生素耐药标志物及耶氏肺孢子菌，检测周转时间为 4.5 小时 ³⁴。

与常规细菌培养方法相比，这两种检测方法的阳性符合率和阴性符合率均较高，分别≥93% 和≥98%³³,³⁴。

多重分子检测周转时间短，有望为治疗提供指导。一项单中心随机对照试验（RCT）纳入 374 例社区获得性肺炎患者，结果显示与常规治疗相比，随机分配至 BioFire 检测组的患者更可能接受病原体导向治疗（绝对风险增加 21.9 个百分点，95% CI：13.5-30.3），且开始治疗的时间更早（平均差异：-9.4 小时，95% CI：-12.7 至 – 6.0 小时）³⁵。

表 3 社区获得性肺炎患者特定微生物检测的诊断准确性 *

病原体	标本类型	检测方法	敏感性（95% 置信区间）	特异性（95% 置信区间）
肺炎链球菌	尿液	肺炎球菌抗原检测	70%（60%-79%）	83%（63%-93%）
	呼吸道标本†	快速核酸扩增试验	96%（93%-98%）	91%（71%-98%）
嗜肺军团菌（血清型 1）	尿液	军团菌抗原检测	74%（68%-81%）	99%（98%-100%）
军团菌属	痰液或支气管肺泡灌洗液	聚合酶链反应（PCR）	97%（91%-99%）	99%（97%-99%）
肺炎支原体	血清	抗体快速诊断试验	85%（63%-95%）	90%（75%-97%）
	呼吸道标本	快速 PCR	87%（73%-95%）	98%（97%-99%）
肺炎衣原体	呼吸道标本	快速核酸扩增试验	83%（58%-94%）	99%（96%-100%）
流感病毒	鼻咽标本‡	快速核酸扩增试验	A 型：92%（85%-96%）；B 型：95%（87%-99%）	A 型：99%（99%-100%）；B 型：99%（99%-100%）
	鼻咽标本	快速数字免疫分析	A 型：80%（73%-86%）；B 型：77%（65%-85%）	A 型：98%（97%-99%）；B 型：99%（98%-99%）
严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（SARS-CoV-2）	鼻咽标本	快速核酸扩增试验	96%（91%-98%）	100%（98%-100%）
	鼻咽标本	抗原快速诊断试验	73%（69%-76%）	99%（99%-99%）

注：BAL = 支气管肺泡灌洗液；CI = 置信区间；NAAT = 核酸扩增试验；NP = 鼻咽；PCR = 聚合酶链反应；SARS-CoV-2 = 严重急性呼吸综合征冠状病毒 2。
† 呼吸道标本包括鼻咽吸引物、鼻咽拭子、咽拭子、痰液和支气管肺泡灌洗液。
‡ 鼻咽标本包括鼻咽吸引物、鼻咽拭子、鼻咽冲洗液、鼻腔吸引物、鼻腔拭子、鼻腔冲洗液和咽拭子。

10. 风险分层

临床预测模型可帮助社区获得性肺炎患者进行风险分层，并指导入院决策。验证最充分的临床预测模型是肺炎严重程度指数（PSI），该模型将患者分为 I 至 V 级（表 S4）³⁶。在原始验证队列中，PSI I-III 级（低风险）患者的 30 天死亡率 < 1%，IV 级患者为 9%，V 级患者为 27%³⁶。一项系统综述显示，两项研究和三项多中心随机对照试验证实，PSI I-III 级的低风险患者可安全地接受门诊治疗 ³⁷。另一项常用的临床预测模型是 CURB-65 评分（包括意识模糊、尿素氮升高、呼吸频率增快、血压降低、年龄≥65 岁）（表 S5）³⁸。

对于住院患者，指导重症监护病房（ICU）入院决策的验证最充分且最常用的标准是 2007 年美国胸科学会 / 美国感染病学会（ATS/IDSA）制定的重症肺炎标准（表 S6）²⁰。一项系统综述纳入 36 项观察性研究，比较了 8 种重症肺炎评分对 ICU 入院的预测价值。结果显示，2007 年 ATS/IDSA 标准预测 ICU 入院的表现优于 PSI 评分，合并敏感性为 84%（95% CI：48%-97%），合并特异性为 78%（95% CI：46%-93%）³⁹。其他临床预测模型包括 SMART-COP 评分（收缩压、多肺叶浸润、白蛋白水平、呼吸频率、心动过速、意识模糊、氧合状态、pH 值）⁴⁰。

11. 社区获得性肺炎抗生素治疗原则

从抗菌药物管理的角度来看，覆盖社区获得性肺炎中不可能存在的病原体的广谱抗生素，或疗程过长的抗生素治疗，可能导致抗菌药物耐药性增加，并提高抗生素相关不良反应的发生风险⁴¹。因此，在有证据支持非劣效性的情况下，优先选择窄谱抗生素进行短疗程治疗。

12. 门诊患者的抗生素治疗

一项纳入 11 项随机对照试验、3352 例社区获得性肺炎门诊患者的荟萃分析显示，不同抗生素方案的疗效无显著差异（表 4）⁴²。目前尚无比较抗生素治疗与安慰剂的试验⁴²。所有试验中，治疗结束时的临床成功率均较高，为 76%-89%⁴²。比较不同抗生素类别对非典型病原体的覆盖效果，结果显示疗效无显著差异⁴³。

社区获得性肺炎门诊患者的临床试验中，抗生素疗程通常为 7-14 天⁴²。一项系统综述显示，目前尚无比较同一种抗生素长疗程与短疗程治疗的试验⁴⁴。

13. 住院患者的抗生素治疗

13.1 一线治疗方案

社区获得性肺炎住院患者的一线抗生素治疗方案包括 β- 内酰胺类联合大环内酯类，或单用呼吸喹诺酮类（表 4）。一项纳入 143 项随机对照试验、29,157 例中重度社区获得性肺炎患者的网络荟萃分析显示，不同类别抗生素的死亡率及其他结局无显著差异⁴⁵。

13.2 非 ICU 住院患者的治疗争议

对于非 ICU 住院患者，β- 内酰胺类单药治疗与 β- 内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗的疗效争议仍存。已有三项大型试验对此进行了比较（表 5）⁴⁶-⁵⁵。

CAP-START 试验：该试验显示，在 90 天死亡率方面，β- 内酰胺类单药治疗非劣于 β- 内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类治疗⁴⁶。但该试验存在局限性：首先，仅 74.9%-77.1% 的患者经影像学证实为社区获得性肺炎⁴⁶，未经影像学证实的患者可能并非肺炎，因此无法从抗生素治疗中获益；其次，这项整群随机试验存在严重的依从性问题，β- 内酰胺类单药治疗组中 38.7% 的患者接受了针对非典型病原体的抗生素治疗⁴⁶，这种 “污染” 可能导致了非劣效性结果的出现。
Garin 等的试验：该个体随机试验未能证明 β- 内酰胺类单药治疗在第 7 天临床稳定性方面非劣于 β- 内酰胺类联合大环内酯类治疗⁴⁷。
ACCESS 试验：该试验纳入的非 ICU 患者均存在炎症反应综合征、序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2 分和 / 或降钙素原（PCT）水平≥0.25ng/ml，属于病情较重的患者（28 天死亡率为 20%-26%）⁴⁸。结果显示，β- 内酰胺类联合克拉霉素治疗在第 4 天早期临床应答这一复合终点上优于 β- 内酰胺类单药治疗⁴⁸。但该试验的局限性在于，主要结局采用了第 4 天的替代标志物复合终点；不过，克拉霉素组的 28 天临床成功率有升高趋势，死亡率有降低趋势⁴⁸。

13.3 ICU 住院患者的治疗

重症社区获得性肺炎 ICU 住院患者通常接受 β- 内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类治疗⁵⁶。一项相关随机对照试验比较了青霉素 G 联合氧氟沙星与阿莫西林克拉维酸钾联合红霉素治疗重症社区获得性肺炎的疗效，共纳入 102 例可评估患者（其中 25 例 [24.5%] 接受机械通气）。结果显示，两组的治疗成功率（77% vs. 76%）和死亡率（6% vs. 6%）均无显著差异⁵⁷。

一项纳入 19 项观察性研究、4241 例重症患者的荟萃分析亚组分析显示，对于接受 β- 内酰胺类联合大环内酯类或联合喹诺酮类治疗的患者，β- 内酰胺类联合大环内酯类治疗与较低的死亡率相关（合并风险比：0.83，95% CI：0.67-1.03），但该估计值的置信区间较宽，包含无效值⁵⁸。

13.4 抗生素给药途径转换与疗程

患者临床症状改善且无胃肠道吸收障碍时，可从静脉用抗生素转换为口服抗生素。一项随机对照试验纳入静脉用抗生素治疗 3 天后临床稳定的社区获得性肺炎患者，结果显示转换为口服抗生素治疗非劣于继续静脉用抗生素治疗⁴⁹（表 5）。

在抗生素疗程方面，基于临床标准或降钙素原的停药规则已在随机对照试验中得到验证。临床停药节点基于 2007 年 ATS/IDSA 临床稳定标准，包括生命体征和意识状态恢复正常、能够经口进食等 ²⁰。一项多中心随机对照试验纳入非 ICU 住院的社区获得性肺炎患者，这些患者在抗生素治疗 3 天后达到临床稳定标准。结果显示，在第 15 天临床治愈率方面，停用抗生素（改用安慰剂）非劣于继续抗生素治疗 5 天⁵⁰（表 5）。因此，基于现有证据，最短抗生素疗程为 3 天。

降钙素原也可用于指导抗生素疗程：基线时检测降钙素原，随后在第 3、5、7 天复查；若降钙素原水平≤0.25μg/L，或初始水平 > 5μg/L 时下降幅度≥80%，则可停用抗生素⁵¹。一项大型多中心试验将包括社区获得性肺炎在内的下呼吸道感染患者随机分配至降钙素原指导组和常规指南组。结果显示，降钙素原指导方案可减少抗生素暴露，且复合不良结局风险与常规指南组相当⁵¹（表 5）。

一项针对社区获得性肺炎患者的个体数据荟萃分析显示，降钙素原组和对照组的 30 天死亡率分别为 1442 例中 175 例（12%）和 1468 例中 206 例（14%）（比值比：0.82，95% CI：0.66-1.03）⁵⁹；治疗失败率分别为 1442 例中 317 例（22%）和 1468 例中 385 例（26%）（比值比：0.78，95% CI：0.66-0.93）⁵⁹。

表 4 社区获得性肺炎的管理方案 *

管理内容	门诊患者	普通住院患者	ICU 住院患者
风险分层	PSI 评分 I-III 级	PSI 评分 IV-V 级；2007 年 ATS/IDSA 标准（无主要标准且次要标准 < 3 项）	PSI 评分 IV-V 级；2007 年 ATS/IDSA 标准（≥1 项主要标准或≥3 项次要标准）
抗生素选择	以下口服抗生素均可作为一线选择：阿莫西林、大环内酯类†、阿莫西林克拉维酸钾、呼吸喹诺酮类‡。不同类别抗生素疗效相似；基于抗菌药物管理原则，疗效相似时优先选择窄谱抗生素。	一线方案可选择以下任一：β- 内酰胺类 ± 大环内酯类 §；呼吸喹诺酮类。若初始使用静脉抗生素，临床稳定后可在第 3 天转换为口服抗生素。	一线方案：β- 内酰胺类联合大环内酯类 §；二线方案：β- 内酰胺类联合呼吸喹诺酮类 §。
抗生素疗程	试验中通常为 7-14 天；目前尚无短疗程治疗的试验数据；可参考住院患者的最短疗程（3 天）进行推断。	最短疗程为 3 天；可根据 2007 年 ATS/IDSA 临床稳定标准 ¶ 或降钙素原水平决定停药时机。	可根据 2007 年 ATS/IDSA 临床稳定标准或降钙素原水平决定停药时机。
糖皮质激素治疗	无证据支持使用	糖皮质激素可能缩短住院时间	糖皮质激素可能降低死亡率

注：ATS/IDSA = 美国胸科学会 / 美国感染病学会；CAP = 社区获得性肺炎；ICU = 重症监护病房；PSI = 肺炎严重程度指数。
† 大环内酯类包括阿奇霉素、克拉霉素。
‡ 呼吸喹诺酮类包括左氧氟沙星、莫西沙星。
§ β- 内酰胺类包括头孢曲松、头孢噻肟、氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸钾；一项网络荟萃分析显示，β- 内酰胺类或 β- 内酰胺酶抑制剂可能优于头孢菌素类⁴³。
¶ 2007 年 ATS/IDSA 临床稳定标准定义为：体温≤37.8°C、心率≤100 次 / 分钟、呼吸频率≤24 次 / 分钟、收缩压≥90mmHg、室内空气下动脉血氧饱和度≥90%（或动脉血氧分压≥60mmHg）、能够经口进食、意识状态正常。

表 5 社区获得性肺炎住院患者治疗的重要随机对照试验总结 *

（表 5 内容较长，分为 “β- 内酰胺类单药治疗 vs.β- 内酰胺类联合大环内酯类或喹诺酮类”“基于临床稳定或降钙素原的抗生素停药标准”“辅助糖皮质激素治疗” 三个部分，具体数据及结论详见原文表格，核心结果如下）

13.4.1 β- 内酰胺类单药治疗 vs. 联合治疗

Postma 2015（CAP-START 试验）：整群随机、开放标签、交叉非劣效性试验，纳入荷兰 7 家医院患者。结果显示，β- 内酰胺类单药治疗在 90 天死亡率方面非劣于 β- 内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类⁴⁶。
Garin 2014：个体随机、开放标签非劣效性试验，纳入瑞士 6 家医院患者。结果显示，β- 内酰胺类单药治疗在第 7 天临床稳定性方面不劣于 β- 内酰胺类联合大环内酯类⁴⁷。
Giamarellos 2024（ACCESS 试验）：个体随机、双盲优效性试验，纳入希腊 18 家医院患者。结果显示，β- 内酰胺类联合克拉霉素可提高第 4 天早期临床应答率⁴⁸。

13.4.2 抗生素停药标准

Dinh 2021（PTC 试验）：个体随机、双盲非劣效性试验，纳入法国 16 家医院患者。结果显示，非 ICU 住院且达到临床稳定标准的患者，抗生素治疗 3 天后停药（改用安慰剂）在第 15 天临床治愈率方面非劣于治疗 8 天⁵⁰。
Scheutz 2009（ProHOSP 试验）：个体随机非劣效性试验，纳入瑞士 6 家医院患者。结果显示，降钙素原指导的抗生素治疗方案与常规指南方案相比，不良结局风险相当且抗生素暴露减少⁵¹。

13.4.3 辅助糖皮质激素治疗

Wittermans 2021（Santeon-CAP 试验）：个体随机、双盲优效性试验，纳入荷兰 4 家医院患者。结果显示，口服地塞米松可缩短住院时间 0.5 天，并降低 ICU 转入率⁵²。
Blum 2015：个体随机、双盲优效性试验，纳入瑞士 7 家医院患者。结果显示，口服泼尼松治疗 7 天可缩短达到临床稳定的时间⁵³。
Dequin 2023（CAPECOD 试验）：个体随机、双盲优效性试验，纳入法国 31 家医院患者。结果显示，静脉氢化可的松可降低 ICU 重症社区获得性肺炎患者的 28 天死亡率⁵⁴。
REMAP-CAP 试验（2025）：个体随机、开放标签、适应性平台试验，纳入 18 个国家 101 家医院患者。结果显示，静脉氢化可的松治疗 7 天不太可能降低重症社区获得性肺炎患者的死亡率⁵⁵（该试验存在对照组局限性，如样本量不平衡、基线特征差异等）。

注：ACCESS = 希腊社区获得性肺炎早期抗炎反应克拉霉素试验；CAP = 社区获得性肺炎；CAPECOD = 社区获得性肺炎糖皮质激素评估试验；CAP-START = 社区获得性肺炎下呼吸道感染抗生素初始治疗研究；CI = 置信区间；ICU = 重症监护病房；IQR = 四分位距；IV = 静脉注射；PO = 口服；ProHOSP = 降钙素原指导下下呼吸道感染抗生素治疗与住院研究；PSI = 肺炎严重程度指数；q#h = 每 #小时；PTC = 肺炎短疗程治疗试验；REMAP-CAP = 社区获得性肺炎随机嵌入多因素适应性平台试验；Santeon-CAP = 社区获得性肺炎地塞米松试验；SOFA = 序贯器官衰竭评估。

14. 糖皮质激素治疗

14.1 非 ICU 住院患者

对于非 ICU 住院的社区获得性肺炎患者，糖皮质激素治疗可能加快临床稳定速度，使住院时间平均缩短 0.5-1 天，并降低 ICU 转入风险（临床试验中绝对风险降低 4%）⁵²,⁵³,⁶⁰（表 5）。然而，糖皮质激素治疗对死亡率无改善作用，且会增加高血糖的发生风险⁵²,⁵³。

14.2 ICU 住院患者

对于 ICU 住院的社区获得性肺炎患者，糖皮质激素治疗对死亡率的影响证据存在矛盾：

CAPECOD 试验：纳入因机械通气、高氧需求或 PSI V 级而确诊的重症社区获得性肺炎患者，结果显示静脉氢化可的松治疗 8-14 天可降低 28 天全因死亡率（绝对风险降低 – 5.6 个百分点，95% CI：-9.6 至 – 1.7）⁵⁴（表 5）。
荟萃分析：一项纳入 15 项试验、3367 例患者的荟萃分析显示，糖皮质激素治疗可降低重症社区获得性肺炎患者的死亡风险（风险比：0.56，95% CI：0.41-0.76），但对非重症患者无此作用（风险比：0.97，95% CI：0.63-1.51）⁶¹。
REMAP-CAP 试验：纳入与 CAPECOD 试验相似的 ICU 重症患者，结果显示静脉氢化可的松治疗 7 天未能改善 90 天全因死亡率⁵⁵（表 5）。该试验的对照组存在局限性：仅 101 个研究中心中的 70 个中心将患者分配至对照组；临时数据标注错误导致响应性随机分配比例偏差（治疗组 536 例，对照组 122 例）；两组患者预后因素不平衡（对照组患者更年轻、基线呼吸功能更好）；且开放标签设计导致 23% 的对照组患者接受了全身性糖皮质激素治疗⁵⁵。这些因素可能导致死亡率无显著差异的结果。

15. 社区获得性肺炎后的长期不良健康结局

社区获得性肺炎与短期和长期心血管疾病风险增加相关⁶²-⁶⁴。两项大型社区队列研究显示，肺炎住院后 30 天内发生心肌梗死、卒中或致死性冠心病的风险比为 2.38-4.07，且 1 年内该风险比仍高于 2⁶⁵。其他长期不良健康结局包括认知障碍和功能下降⁶⁵,⁶⁶。受这些不良结局影响，社区获得性肺炎患者的死亡风险在患病后 10 年内均会升高⁶⁷。

社区获得性肺炎患者还面临较高的肺炎复发风险。一项基于人群的队列研究纳入 2709 例肺炎住院后存活的患者，结果显示 5 年内肺炎复发率为 9%，其中 64% 的复发病例需住院治疗，13% 的患者复发 2 次及以上⁶⁸。因此，可考虑并实施针对社区获得性肺炎危险因素的二级预防措施，如戒烟、减少饮酒、改善吞咽功能、保持口腔卫生等。目前已有针对肺炎链球菌、流感病毒、SARS-CoV-2 和呼吸道合胞病毒的疫苗；若无明确指征，可停用质子泵抑制剂⁶⁹。

16. 结论

社区获得性肺炎的特征是肺部感染及肺实质内渗出液积聚，其发病率随年龄增长而升高。尽管大多数病例无法明确病原体，但肺炎链球菌是公认的最常见细菌病原体。社区获得性肺炎的诊断依据是典型临床症状和体征，以及胸部影像学显示的新发浸润影。PSI IV-V 级患者通常需住院治疗。住院患者的一线抗生素治疗方案包括 β- 内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮类，疗程最短为 3 天。对于 ICU 重症社区获得性肺炎患者，糖皮质激素可能降低死亡率。社区获得性肺炎幸存者的心血管疾病风险可能升高。未来研究的重要方向之一是利用多重分子检测实现更早的靶向治疗。

摘要