关于预防性疾病的联合疫苗评估：生产、测试和临床研究

Guidance for Industry for the Evaluation of Combination Vaccines for Preventable Diseases: Production, Testing and Clinical Studies

I、引言

A. 范围

生物制品评价与研究中心（CBER）提供本文件，以提供关于联合疫苗的生产、测试和临床研究的进一步指导和建议。单独一节将讨论与疫苗同时接种相关的问题。本文件不涵盖治疗性联合疫苗。本文件中列出的所有问题并非都适用于所有类型的联合疫苗。例如，与活疫苗相关的一些问题可能不适用于灭活疫苗，反之亦然。如同其他指导文件一样，美国食品药品监督管理局（FDA）并不认为本文件是全面且详尽的，并提醒并非所有信息都适用于所有情况。本文件的目的是提供信息，并未设定要求。FDA预计制造商可能会开发替代方法和程序，并与FDA进行讨论。本指导文件代表该机构目前关于联合疫苗相关问题的思考。它不会为任何人或实体创造或授予任何权利，也不会对FDA或公众产生约束力。如果替代方法满足适用法规、规章或二者要求，则可以使用替代方法。

B. 定义“联合疫苗”

对于本文件而言，联合疫苗由两种或两种以上的活生物体、灭活生物体或纯化抗原组成，无论是制造商组合还是给药前即时混合，旨在：

（1）预防多种疾病，或者

(2)预防由同一生物体的不同菌株或血清型引起的疾病。

如果通过媒介生物或载体部分预防疾病是组合疫苗的适应症之一，则载体疫苗和结合疫苗属于组合疫苗。

C. 适用法规

《联邦法典》第21篇（21 CFR）第600-680部分的规定适用于一般生物制品。特别重要的是21 CFR 610.17，《允许的组合》，其中规定已获许可的产品不得与其他已获许可或未获许可的产品（治疗性、预防性或诊断性）组合使用，除非获得组合产品的许可。21 CFR 601.2(a)描述了产品许可证申请（PLA）所需的信息。提交PLA时，应提交填写完整的FDA表格3211、3212或两者结合使用。1993年7月12日发布的《生物制品评价与研究中心：产品许可证申请和机构许可证申请拒绝提交指南》（参见1993年7月20日的《联邦公报》（58 FR 38770））解释了CBER如何判断PLA不足以提交。

此外，某些药品法规如21 CFR 201.56、201.57、210、211和312适用于组合疫苗。此外，21 CFR第50和第56部分的规定为参与临床试验的人员提供保护，这些规定也适用于临床试验中组合疫苗的使用。适用的地方，组合疫苗必须满足这些法规的要求。

D.通过引用纳入

药品和生物制品监管局（CBER）可以根据具体情况，要求将制造商已获批准的许可申请中的制造信息纳入同一制造商的新产品许可申请（PLA）或相关制造商的新产品许可申请中，同时注明提交日期及其所有页码。此项请求应在与CBER举行的预PLA会议上以书面形式提出。同时，在新产品许可申请中应包含对提交材料的总结。

在提出通过引用纳入的请求之前，制造商应注意以下几点：

(1)被纳入的信息将作为新申请的一部分再次接受审查；

(2)对被交叉引用的组件的任何更改都需要对单个组件的产品许可申请（PLA）和组合疫苗PLA进行补充；

(3)必须向交叉引用的组件PLA提交补充材料，以便将该组件进一步制造成组合产品。

E. 合资企业

当两个或多个制造商希望合作生产组合疫苗时，他们应咨询FDA关于“已获许可生物制品生产安排的政策声明”（参见1992年11月25日的《联邦公报》（57 FR 55544））的内容。鉴于制造商定义的新变化（参见1996年5月14日的《联邦公报》（61 FR 24227），“取消特定生物技术和特定合成生物产品的机构许可申请”），FDA打算修订有关合作生产安排的政策声明。用于许可生物制品解决合同、分割和共享制造安排。

F. 命名

目前，新组合的推荐正式名称应将所有组成疫苗的名称与其当前许可的名称联系起来；例如，白喉和破伤风疫苗。吸附无细胞百日咳疫苗和b型流感嗜血杆菌结合疫苗（白喉CRM197蛋白结合物）。可以理解，这样的名称难以放在小瓶标签上，也可能因为其他原因而不方便。虽然CBER正在考虑更改这一命名方案，但会逐案审查其他名称的合理提议。备用正式名称应清晰传达产品的身份，且不应引起混淆（见21 CFR 201.6(b)）。

II. 组合疫苗的制造问题

A. 配制问题

1. 成分的相容性

   经验表明，结合单价疫苗可能会产生一个比预期安全性或有效性更低的新组合。有时，灭活疫苗的成分可能对一种或多种活性成分产生不利影响。例如，当结合全细胞百日咳疫苗和无细胞脊髓灰质炎病毒疫苗（IPV）时，导致疫苗百日咳效力下降。

   此外，当结合活疫苗时，观察到疫苗病毒或病毒亚型之间的免疫干扰。因此，与分别给予的病毒相比，组合成分引发的免疫反应较弱。组分交叉反应也可能发生在活疫苗的组合中，重组事件可能使减毒生物体恢复为有毒形式。因此，在开始任何临床试验之前，验证组合组分的兼容性至关重要。美国食品药品监督管理局（CBER）建议通过进行一系列物理化学、生物化学和生物学实验对产品进行表征，并评估组分的完整性。

为了进一步证明组分的兼容性，建议在适当的动物模型中进行临床前研究，以确定组合对效价和免疫原性的影响。（进一步讨论见第三部分，临床前研究部分。）制造商应考虑到产品组分可能恢复毒性或致病性，并且应对单价疫苗和组合疫苗的任何此类趋势进行量化。同样，应评估组合产品的物理特性，包括复溶性和容器及封闭系统的适用性。

如果组合疫苗的体积过大而无法安全给药，制造商可能会调查减少某些或全部组分的剂量。例如，制造商可以通过使用浓缩的中间体原料来恢复最佳最终体积，以达到与单价组分疫苗相等的最终浓度。此类配方变化的效应（见第二部分B）。

2. 防腐剂

21 CFR 610.15描述了防腐剂、佐剂和其他可能添加到疫苗中或在制造过程结束时添加的成分的一般要求。在组合疫苗中，一种单价疫苗中的防腐剂或稳定剂可能会改变其他疫苗的效力。例如，硫柳汞在与白喉、破伤风类毒素和百日咳吸附疫苗组合时，对IPV的效力产生了不利影响。如果疫苗以单剂量小瓶提供，则可以避免使用防腐剂。

防腐剂的加入并不免除对组合疫苗每种活性成分进行效力和毒性逆转评估的需求。此外，制造商应考虑进行以下工作：

（1）量化成品疫苗中残留的成分或抗菌剂的含量；以及

（2）研究防腐剂保护最终产品免受污染的能力（参见美国药典规定的抗菌防腐剂有效性测试。）

3.佐剂

1. 与吸附相关的生产变更，例如先前已获批组分的吸附发生阶段；
2. 同时吸附的效率和动力学（如适用）；
3. 与佐剂变更或相对浓度相关的组分吸附效率和动力学；
4. 对先前未以吸附形式存在的组分在配方后吸附情况的评估；
5. 佐剂对先前未吸附组分的检测能力产生的影响；此外，还应说明免疫鉴别试验或热原试验的相关情况。

1. 非吸附组分是否会变为吸附状态；
2. 吸附组分是否会发生解吸；
3. 对于先前已获批的疫苗，改变生产过程中吸附发生的阶段；
4. 佐剂的化学形式（如氢氧化铝和磷酸铝）及缓冲液与以往生产所用的不同；
5. 混合不同佐剂产生的影响；
6. 时间对抗原与佐剂吸附作用的影响（这一点应作为联合产品稳定性研究的一部分进行监测）。

4. 非活性成分

在配方开发过程中，生产商应确定使用不同的缓冲液、盐和其他化学因素对最终联合疫苗的安全性、纯度和效力产生的影响。同样，生产商应查明稳定剂（例如乳糖、明胶、山梨醇等）是否会相互作用而损害疫苗的安全性、纯度或效力。

5.稳定性/有效期

组合产品的储存可分为至少三个阶段：

(1) 对每个在制品组分的储存，

(2) 在开始效力测试前对组合产品的储存，以及

(3) 在开始效力测试后对组合产品的储存。

第2和第3阶段可能包括在散装容器或已填充容器中储存，或两者的结合。生产商应对每个组分及其组合产品（直至开始效力测试）的储存时间和条件进行验证。”实时”数据应提供以支持这些限制的适当性。组合疫苗的有效期从对第一个测试组分进行的最后一次有效效力测试开始的日期起算，并且不会超过有效期最短的组分的有效期。支持储存时间和有效期的数据应证实产品在整个保质期内的稳定性，即储存期（效价测试前）的最大长度加上有效期。

在药品上市申请时，建议至少有三个批次的最终容器产品提供支持有效期的稳定性数据，覆盖所请求的有效期。为了在药品上市申请时有足够的数据，申请人应在临床开发期间启动稳定性研究。美国食品药品监督管理局鼓励定期向IND提交中间稳定性数据。研究应根据稳定性方案进行，该方案概述了要进行的测试及测试执行的间隔时间。研究应按照FDA《提交人用药物和生物制品稳定性文件指南（1987年）》中的规定进行（参见1987年4月3日的联邦公报（52 FR 10819））;另见国际协调会议关于“生物技术产品质量：生物技术/生物制品稳定性测试”的最终指南（参见1996年7月10日的联邦公报（61 FR 36466））。虽然加速稳定性数据可以用作支持性数据，但不应用于确定有效期。

B. 证明制造一致性

1.一致性批次的数量和规模

在最终生产程序建立之后，应证明制造的一致性。可以通过生产至少三个、最好是连续的最终散装批次，然后从这些批次中填充最终容器。如果没有使用连续批次，应提供解释。

虽然美国食品药品监督管理局（CBER）建议应在相应的设施制造一致性批次，并提交相应的机构许可证申请（ELA）（或补充材料），但试点设施可以在《生物制品评价与研究中心；用于开发和制造生物产品的试点制造设施的使用；指南》中提供的指导下使用（参见1995年7月11日的联邦公报（60 FR 35750）） ；另见《关于证明包括治疗用生物技术产品在内的生物制品可比性的FDA指南》（参见1996年4月26日的联邦公报（61 FR 18612）） 。理想情况下，这些批次应使用拟用于全面生产的相同设备进行生产。通常，这些批次不必是全面的生产运行。然而，如果制造程序产生可能影响最终产品的安全性、纯度或效价的生产规模情况，CBER可能会要求至少对一个全面生产规模的批次进行可比性测试。例如，一个吸附产品，或者难以重新悬浮的产品，其最终产品可能会受到吸附或混合程序的效率影响。

CBER还建议至少提交一个批次以供批准，并在许可时可供分销。如果合适的话，这可能是一致性批次之一。可能需要更多批次。

2.单价组分的必要组合

每个生产一致性批次应使用不同批量批次的每种活性成分。因此，对于组合疫苗中包含的每种免疫原，至少应有三个不同的批量批次。然而，如果某个组分是已获许可的免疫原，作为最终产品的三个一致性批次的一部分，该组分的较少批次可能就足够了。鼓励制造商就此类情况向CBER寻求指导。

建议如果疫苗含有未经许可的产品中间体，则组分包也应至少代表三个，最好是连续的生产批次。还应提供每三种中间体的三个批次的测试结果。当中间体也是已获许可疫苗的成分时，如果已获许可的疫苗已由CBER或制造商在之前的十二个月内发布，则可能不需要生产三个连续的组分包。

可能没有必要配制疫苗组分一致性批次的所有可能组合。然而，应对最终疫苗中存在的每种抗原显示生产一致性。因此，组合疫苗中不同组分的每个一致性批次应符合该特定组分的规格要求。对于某些产品，如多价多糖疫苗，在某些情况下，使用少于三种单价批次的每种类型的组合进行测试可能是足够的，因为分别对每个批次的所有可能组合进行测试是不切实际的，也不会对产品评估做出重大贡献。建议提交一份矩阵表格（如下所示），该表格应解释在实验室、临床前和临床试验中使用了哪些单价的组合产品，以供IND和PLA参考。以下是一种通常会被CBER接受的多价疫苗组合。制造商可以提出其他组合。选用于组合产品的单价产品批次应代表正常的生产批次，并应从重要参数的正常测试结果范围内选取。例如，如果某些批次通常处于可接受效力的低范围，而另一些则处于高范围，那么仅从中范围选取的批次则被认为不具有代表性。在所有情况下，建议尽早与CBER工作人员就拟议方案进行磋商。

可以使用类似以下的随机抽样程序来辅助获得代表性选择。例如，假设有10个批次的组分X，8个批次的组分Y，以及每个组分Z至N各有10个批次……使用随机数生成器，从1到10的随机数将选择第一批货物，从1到8的随机数将决定第二批货物，而从1到10的随机数将依次选择第三批至第N批货物，以定义第一批货物。这个过程重复进行，直到确定组合疫苗所需的最终批次数量。

C. 测试问题

1.一般情况

21 CFR 610.1要求制造商对每批产品进行测试，以证明其符合适用于该产品的标准。根据此规定，每项测试应在完成所有可能影响符合标准的制造过程后进行。因此，制造商必须根据21 CFR 610.1对组合产品进行测试。如果任何这些检测的性能受到新组分的阻碍，制造商应开发新的测试以证明符合适用标准。在证明无法开发出令人满意的检测后，制造商应提交以下任意一项：

(1) 说明如何在不进行此类测试的情况下确保产品的安全性、纯度和/或效力，或者

(2) 提出在早期阶段进行测试的提案，同时保留原测试的目标并确保产品的安全性、纯度和/或效力。

2.效力

根据21 CFR 600.3(s)的定义，效力是产品通过适当的实验室测试或通过以预期方式给予产品所获得的充分控制的临床数据所显示出的特定能力或功能，以实现给定结果的能力。对于组合产品，应对每种声称有效的组分确定其效力。每种组分的效力应符合单价产品的效力要求，除非可以确定因组合产品中其他组分的相互作用而导致的效力降低不会导致人类疗效的降低。在食品药品监督管理局（CBER）的认可下，当额外加工已证明对最终产品的效力没有影响时，可以用最终配制散装疫苗的测试代替在最终容器中的测试。然而，在某些情况下，如冻干产品，需要证明产品最终容器中的效力。效力测试应能检测出可能对任何其他组分有增强或干扰作用的任何组分相互作用。

3.鉴别测试

应对贴有标签的疫苗最终容器进行鉴别测定。对于组合产品中存在的每种活性成分，除非可以证明没有必要，否则都应进行鉴别测定。该测试的目的是确认产品是产品标签上指定的产品，并将其与在同一实验室处理的任何其他产品区分开来（21 CFR 610.14）。鉴别测定应着重于不同最终容器产品之间存在的差异，以确保未发生误贴标签的情况。

4.无菌性

所有配制成组合疫苗的成分以及最终的组合产品应满足《美国联邦法规》第21篇第610.12节中列出的无菌要求。残留抗生素的存在、对之前未加防腐剂的组分加入防腐剂，以及加入颗粒型佐剂可能需要对原药液和最终容器无菌检测的性能进行验证性变更。

5.纯度

组合疫苗的每个原药液组分应满足该组分适用的纯度特性。例如，即使与已知含有内毒素的DTP疫苗组合，嗜血杆菌b结合组分也应满足发热反应测试的接受标准。在这种情况下，最终产品将不进行发热测试。同样，原药液组分的纯度可以通过十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）来证明；然而，这种分析可能不适合用于最终产品。

III. 临床前研究

A. 佐剂

吸附铝化合物的疫苗被广泛使用。尽管这些疫苗会引起局部反应，但它们的通过广泛的临床使用已证明了其安全性。一些目前不是已获许可疫苗组分的佐剂（称为研究用佐剂）已在临床前和临床进行了研究，目的是开发更有效的免疫刺激剂。由于将佐剂与抗原组合在一起作为单一产品获得批准，单独的佐剂不会被视为可许可的产品。

如果制造商考虑在预防性传染病的组合疫苗配方中加入除铝化合物之外的佐剂，应在产品开发初期就相关适当的临床前和临床研究展开讨论。对于研究性佐剂潜在的安全性问题包括注射部位反应（例如：疼痛、硬结、红斑、肉芽肿形成、无菌脓肿形成）、发热、其他全身性不良反应（例如：恶心、不适、头痛）、免疫介导的事件（例如：过敏性休克、葡萄膜炎或关节炎）、对组织或器官的全身化学毒性、致畸性和致癌性。

如果对于考虑纳入预防性疾病组合疫苗中的佐剂有限的或没有毒理学数据，建议单独对该佐剂进行毒性研究。此外，应进行临床前动物研究以评价该佐剂/组合疫苗的安全性特征。建议这些研究使用打算用于人体的准确佐剂/抗原组合、配方和给药途径。鼓励申办者在开始之前与CBER讨论临床前毒理学研究的方案。

除了毒性研究外，建议临床前研究评价佐剂对免疫反应的影响。这些研究应最佳利用计划用于人体的准确佐剂/抗原组合，并包括对照组。接受单独抗原或添加铝化合物的佐剂的抗原的试验组，以提供研究性佐剂增强对抗原免疫反应的证据。

B. 动物免疫原性

建议在启动人类临床试验研究之前，如有动物模型可用，应针对适当的免疫原性参数研究新的组合。应评估疫苗中每种抗原的反应以及反应的质量。此评估可能包括抗体类别、亲和力、亲合力、半衰期或功能的表征，例如检查中和目标剂或毒素的能力。与单独在动物中研究的各个抗原相比，优选研究新组合，以确定是否发生反应的增强或减弱。在动物免疫原性研究中也可能研究活疫苗菌株之间的干扰。

C. 动物挑战研究

建议使用可用的动物模型对新疫苗或含有先前未在人体中研究过的新抗原的组合疫苗进行保护研究。应在用疫苗旨在保护的每种病原体的强毒菌株挑战后展示保护。研究应以统计和科学上有效的程序进行，以验证结果，并应描述这些程序。在产品开发周期的早期阶段进行此类研究是可取的。

IV.临床研究以支持组合疫苗的许可

本节将讨论用于证明组合疫苗的安全性、免疫原性和有效性的临床研究设计及其统计考虑，无论组合是否包含先前已许可或未许可的疫苗。通常，此类研究应当：

（1）随机化且对照，并且

（2）就安全性和免疫原性而言，包括将单独同时给予的单个疫苗与组合疫苗进行比较。

如果申办方认为开展此类研究不可行，建议在开始其他类型的研究之前与CBER讨论此事。每种新产品都应由特定产品数据支持。在非对照研究中获得的额外数据可能提供有用的补充信息。

A. 安全性研究

组合疫苗的研究通常是为了证明其安全性不会低于单独同时给予的单个组分的安全性。CBER将在组合疫苗的风险-效益评估中考虑所有数据。评估安全性的主要数据集将是使用组合疫苗的实际临床经验。

• 对于大多数灭活疫苗和重组疫苗，需在接种后指定天数内对受试者进行主动监测（测量体温、观察接种部位反应，并记录其他特定信息），监测时长最长可达 1 周；
• 对于大多数活疫苗，上述主动监测时长需延长至 14 天或更久。

病例报告表应查询特定事件。这些表格还可以记录在观察期间可能发生的其它事件。通常，局部事件评估包括测量红斑和水肿，并对疼痛（例如，轻度、中度或重度）和压痛（例如，按压时的疼痛）进行分级。应记录有关研究用组合疫苗注射部位的信息，以及同时给予的含有相同组分的对照组疫苗的注射部位。对局部反应的主要分析通常是将组合疫苗与单独的单个组分抗原进行比较，使用最具反应性的单个组分（见第四节D部分，统计考虑）。需要记录的系统事件包括发热以及乏力、头痛、呕吐、持续性哭闹等症状。评估的系统事件应适用于疫苗和参与者的年龄。

通常，一项或多项可行性研究会收集关于常见局部和全身反应的数据，然后进行额外的更大规模的试验，样本量适合评估不太常见的事件。美国食品药品监督管理局（CBER）将考虑简化试验设计，用于旨在评估或识别不太常见严重事件的大规模试验，作为支持许可的一揽子计划的一部分。对于此类大规模试验，可能仅评估一部分受试者以了解更常见的事件。例如，在大规模安全性试验中评估局部注射部位事件时，主动监测可以包括记录所有疫苗中协议定义的重大局部事件，以及在随机选取的子集中进行详细的局部注射部位评估。此外，以发热为例，一种合适的策略可能是：在随机选取的子集中测量每个受试者的体温，以及任何临床上怀疑发热的试验参与者的体温。捕捉高比例严重不良事件的一种有效方法是开发与健康维护组织（HMO）等机构的数据库链接。这可以检测疫苗接种后受试者是否进入医疗保健系统。未经控制的上市前研究也可能提供额外的安全性信息。此外，可能需要进行批准后研究以评估罕见但严重反应的可能性。

B. 免疫原性

应对组合疫苗中所有疫苗组分的免疫原性进行研究。理想情况下，应比较组合疫苗诱导的免疫原性与同时单独给予的各单一疫苗诱导的免疫原性。如果疫苗组分已包含在获得许可的组合疫苗中，则可以使用当前的许可配方作为对照组进行免疫原性比较（参见示例，第IV.A节，安全性研究）。组合疫苗中的每个血清型或组分应在组合中显示免疫原性。关于各单一组分保护作用的免疫学指标信息应与方案一同提交。此外，关于用于评估免疫原性的每项检测的信息应在使用这些技术的临床方案之前提交给IND。

对每个组分适当的免疫参数评估至关重要。选择此类标准应与CBER讨论。通常认为，除抗体水平和/或“血清转换”外的其他因素可能对保护重要。应考虑抗体的质量而非仅仅是数量。例如，亲和力、功能性、表位识别和其他定义参数在确定抗体应答质量方面很重要。比较免疫原性研究的目标应该是排除联合疫苗与分别但同时给予的抗原所产生的应答之间的重要差异。这些研究无需设计来显示新疫苗的优势。此类研究应有足够的功效排除几何平均滴度（GMTs）和/或血清转换率的临床显著差异，并应考虑试验和受试者的固有变异性。应在临床方案中预先为每种应答定义临床显著差异。应在研究假设中明确说明要排除的差异，并在计算样本量时使用这一差异。观察到的任何差异都应评估其临床相关性。个别组分的剂量或剂量安排的变化应得到临床数据的支持。

疫苗组分的物理组合是一个过程，应在物理化学、生物学和临床方面证明制造的一致性，就像对新单一组分疫苗所做的那样。为了制造一致性，可能需要评估的批次数可能少于整个批次系列。然而，在某些情况下，如产品包含之前未获许可的成分时，可能需要对更多批次进行临床研究。美国食品药品监督管理局（CBER）建议：

(1) 至少有一个生产一致性批次包含在临床研究中，

(2) 用于制备联合疫苗的相同批次用于单独接种的疫苗对照批次，以排除批次差异作为免疫原性和非免疫原性差异的原因，以及

(3) 对批次间差异进行分析。

C. 效力

每个组分应在临床研究中得到证实。理想情况下，临床试验将是前瞻性、随机和对照的。这些试验中用来评估效力的终点可以从疾病发生率到已被证明与临床疾病保护相关的确立保护指标不等。疫苗效力试验中的保护指标通常是一个实验室参数，已充分且对照严谨的试验显示其与临床疾病保护相关。如果可以确定明确的定性和定量关系，例如，某种类型和水平的抗体与保护相关，则免疫学保护指标最为有用。在某些情况下，免疫学保护指标可能已通过免疫接种人群的血清学调查推断出来。然而，此类调查数据往往难以解读。

对于一些研究充分的疫苗，有充足证据表明某种定义水平的抗体反应与保护相关。在接种后，目标人群中有显著比例达到此类抗体水平，可以作为在没有额外效力研究的情况下获得许可的基础。

如果组合疫苗包含的组分已经基于保护效力得到良好控制的试验获得批准，则这些研究可以通过引用纳入以支持组合产品。在可能的情况下，可以使用免疫原性数据来“桥接”现有的效力数据。在某些情况下，即使没有确立的保护相关性，CBER也可能接受使用比较性桥接免疫原性数据，例如，比较新组合疫苗中某一组分的免疫反应与效力试验配方中观察到的该组分的免疫反应。

如果组合疫苗诱导的抗体水平低于组分疫苗诱导的水平，仍可能达到“保护性”抗体水平。在这种情况下，制造商应提供数据或信息来支持这样的前提：较低的响应不会影响产品的保护效力。

尽管病例对照研究不是评估效力的首选方法，但在某些情况下可能是可以接受的。因为这类研究在许多方面都存在偏差，所以应在研究方案中详细描述研究的所有方面，包括专门采取措施以尽量减少偏差。

对于证明多种血清型组合疫苗效力的替代提案，CBER将给予特别考虑，确定疫苗对每种血清型的效力可能较为困难。旨在证明此类疫苗有效性的研究可以基于关于目标人群中每种血清型疾病发病率的流行病学数据。因此，虽然主要终点可能是包含在疫苗中的所有血清型的疾病总和，但研究应具有足够规模，以便对至少一些个别血清型的保护作用进行有意义的亚组分析。对于由于同源病例数量不足而无法证明临床有效性的多血清型疫苗，有时可以根据免疫原性数据推断其有效性。如果已确定针对已证明临床有效性的血清型的保护性血清学标志物，则这种利用免疫原性数据的方法会得到加强。支持此类较少见血清型的免疫原性数据应与已证明临床有效性的异源血清型所引发的数据相当。在这方面，比较不同血清型引发的免疫应答的功能测定可能特别有用。在所有这些情况下，美国食品药品监督管理局鼓励就这些问题尽早进行磋商。

D. 统计考虑

1.一般

大多数比较组合疫苗试验将使用单独给予的成分或之前组合的成分作为活性对照。受试者应随机分配到疫苗组。通过计算机生成的随机数进行分组是一种典型且可接受的随机化程序。根据受试者特征或在诊所到达日期的分配不是随机机制，因此可能会在分析中引入偏差。如果纳入标准或已知的疾病风险因素有此需要，可能会推荐分层随机化。

计划中的随机化程序应详细描述，以便评估该方法的有效性。通常在方案中用一两段话就足够了。

当CBER审查非随机试验时，数据评估主要包括估计（点估计和置信区间）。可能会要求申办方在评估产品时证明此类估计的可靠性和有效性。

数据分析中采用的统计方法可以是假设检验或估计。应在方案中详细说明用于每个终点的统计方法。此外，方案还应包含关于要分析的终点、要检验的原假设和对立假设以及相关的显著性水平的明确声明。

一个关键点是，未能拒绝常规的无差异原假设并不一定意味着等价。因此，规模过小的差异检测试验，即使结果不显著，也不足以证明组合疫苗与单独给予的成分相似。

布莱克韦尔德[组合疫苗与同时接种：当前问题与展望，《纽约科学院年鉴》，第卷号]。754: 321-328（1995年）建议，旨在证明等效性的组合疫苗试验应分析以拒绝差异假设，而不是传统的“零”无差异假设。根据提议的试验设计（例如，目标、误差水平、阈值效应等），这种方法可能是可以接受的。

组合疫苗与单独组分之间的差异置信区间应伴随正式假设检验，或者本身就可作为主要分析。在测试等效性假设时，置信区间特别有用。为了证明率和比例的等效性或相似性，通常适用单侧检验，因为比较试验旨在证明组合疫苗“不比单独组分显著差”。也就是说，组合疫苗的优势性不是许可的问题。

如果申办者希望展示并声称组合疫苗相对于分别给予的组分具有优越性，申办者应设计差异检测试验而非等效性试验。在这种情况下，CBER建议申办者针对双侧替代假设检验常规的无差异零假设。

即使适用单侧检验，出于估计目的仍推荐使用双侧置信区间，因为可能的全部差异范围将是有信息的。置信区间宽度应较窄，并与计划试验时指定的显著性水平一致。例如，双侧90%置信区间对应于单侧0.05检验，而双侧95%置信区间则在0.025显著性水平上提供了一个单侧检验。

2.免疫反应

接种后GMT（几何平均滴度）或GMR（几何平均比率）的分析通常旨在排除组合疫苗与单独给予的成分在这些终点上的预先指定临床意义差异，或者证明已达到或超过了一个替代水平。应计算排除任何预先指定差异所需的样本量。

理想情况下，组合疫苗对免疫反应不应显著低于单独成分。因此，作为双侧生物等效性测试的GMT分析是有价值的。因此，可能希望组合疫苗引发的滴度既不太低也不太高的某个预先指定数量。

作为辅助分析的滴度分析可能会伴随血清转换率比较。如果认为血清转换是主要终点，应在方案中指定要排除的这些率中的临床意义差异，并进行必要的样本量计算。如果没有已建立的保护相关性，将难以评估血清转换率或GMT的差异，而不同时考虑两者。

如果建立了保护性免疫替代指标，则在评估组合疫苗与单独组分之间的任何差异时应予以考虑。

3.常见不良反应

组合疫苗与单独组分关于常见不良事件的比较应评估按注射部位和按受试者的事件发生率。由于同一受试者不同注射部位的反应不是独立观察结果，因此鼓励使用一种额外分析方法，该方法考虑所有注射部位但考虑到个体内的相关性。

所需样本量计算应指所需受试者的数量。应在方案中明确排除率差异，并进行适当的样本量计算。

局部不良反应的比较存在问题。首先，组合疫苗研究通常不是双盲的。这对评估局部和全身反应都有影响。其次，当组合疫苗在一个注射部位的局部反应与分别但同时给予的单独组分疫苗在多个注射部位的局部反应进行比较时，分析员必须比较看似矛盾的因素，即一个注射部位与两个或更多注射部位。

已考虑了在此背景下分析局部不良反应的各种方法。一种常用的合理方法是，将单一注射部位的反应与多个注射部位中最严重的反应进行比较。所有多次注射之间的反应都应记录下来。确定一种既无偏见又合理的比较方法是需要进一步考虑的话题。

4.不太常见的不良反应

制造商需要仔细监控不太常见的不良事件，特别是当疫苗可能得到广泛接种时。例如，如果在接受单独组分接种的疫苗受种者中有1%出现不良事件，而组合疫苗使这一比率增至2%，那么每百万接受组合疫苗接种的人将额外增加10,000起不良事件。此处引用的这些比率仅为说明之用，可能并不适用于所有试验。在确定适当规模的安全性研究时，应考虑目标人群的大小。

5.罕见不良事件

样本量应足够大以进行充分的安全性评估。然而，即便在大型试验中，与疫苗接种相关的罕见不良事件也可能不被观察到。尽管如此，还是需要一个足够大的样本量，以便如果没有观察到此类事件，可以得出结论，该事件在一般人群中发生的可能性极低，甚至根本不会发生。

例如，假设在一个组合疫苗组的n个受试者的试验中，没有观察到某种特定罕见不良事件的病例。“3规则”（Hanley和Lippman-Hand，《美国医学会杂志》249卷第13期：1743-45页，1983年）估计该事件发生率的95%置信区间为 $(0,3/n)$。 组合疫苗组的样本量应足够大，以提供合理的上限置信限。美国食品药品监督管理局（CBER）还将考虑在评估罕见不良事件时使用适当的批准后研究。同样，在确定事件率的可接受上限时，应考虑目标人群的大小。

6.样本量

方案应包括每个终点（免疫原性、安全性以及适用时的有效性）的样本量计算。任何终点所需的最大样本量应是选择用于整体试验入组的人数。然而，免疫原性研究通常包括一个子样本，如果可能的话，从最初入组的人群中随机选取。

样本量计算应在制定零假设和备择假设后进行，并且应与这些假设保持一致。如果计划采用置信区间作为分析方法，样本量估计也可能基于置信区间。

对于所有组合疫苗试验来说，没有标准的样本量适用。确定试验足够大小的标准通常基于统计、临床和基本科学判断，可能会因产品而异，也可能因环境而异。

所有用于样本量计算的假设以及任何使用的特殊样本量方法都应在方案中明确说明。应提供足够的信息以便CBER统计学家验证样本量估计。

7.向CBER提交数据

当申办者准备提交药品生产质量管理规范（GMP）认证申请时，应咨询中国食品药品监督管理局（CBER），以获得有关数据提交的详细指导。理想情况下，数据应以适合统计分析的格式存储在计算机磁盘上提交给监管机构。磁盘应附上预期方案的副本和详细统计报告，该报告描述所有数据文件、变量名称和位置以及用于执行主要数据分析的计算机程序语句。应提供足够的信息以便CBER统计学家能够轻松验证申办者的分析结果，并在适当的情况下进行额外分析。

E. 适应症与用法

组合疫苗的开发应基于合理预防所指示的疾病。支持每个适应症所需的数据将与单一组分疫苗相同。如果组合疫苗的接种时间表与任何先前批准的组分不同，则应提交显示拟议时间表充分性的数据。

还应讨论组合疫苗作为加强剂的使用情况。如果需要使用加强剂，则应提供安全性和免疫原性数据支持。标签中应注明是否建议或未研究加强剂的使用。

五、与组合疫苗同时接种的疫苗

应在上市前研究中获取免疫原性和安全性数据，以支持同时接种。 一种新型疫苗，与已获许可的疫苗一同给予相同的目标人群，使用相同（或重叠）的接种时间表。第四节D部分：统计考虑中介绍的概念也适用于此。关于免疫原性，应进行评估以显示受试者对组合疫苗及其他同时接种的疫苗仍可获得可接受的免疫反应。在某些情况下，比较同时接种的疫苗与在不同时间分别接种的疫苗的研究是有用的。

理想情况下，应在临床开发的早期对所有组分进行同时接种所获得的免疫原性评估，以检测任何可能的免疫干扰。在着手进行试验性疫苗的大型试验之前，评估免疫干扰特别有价值，因为此类试验通常会使用常规按相同时间表接种其他适应症的疫苗。通常，研究将评估新组合疫苗与每种适应症的一种同时接种的疫苗的安全性和干扰，例如，对于新的DTaP疫苗，将以统计有效的方式评估其与一种同时接种的b型流感嗜血杆菌结合疫苗的安全性和干扰。

药品说明书应包括有关新疫苗与已获许可疫苗同时接种的现有数据的描述和参考文献。如果没有进行任何研究，还应声明没有关于同时给药的安全性或免疫原性的数据。

可预防疾病联合疫苗评估行业指南：生产、测试和临床研究 |美国食品和药物管理局

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