Keeping up with changes in HCV guidance: An update on the latest recommendations
最后更新时间
2023年5月30日
作者
丙型肝炎病毒疫情形势瞬息万变，临床医生需要依靠及时、循证的指导来应对不断变化的形势，而如今，新冠肺炎疫情的影响也加剧了这一局面。Debika Bhattacharya 医学博士、理学硕士和 Vincent Lo Re III 医学博士、临床流行病学硕士、美国传染病学会会员——丙型肝炎病毒指南小组的两位联合主席，该小组由美国传染病学会 (IDSA) 和美国肝病研究协会 (AASD) 合作成立——最近接受了 Science Speaks 的采访，回答了关于该小组新文章的问题。 该指南发表于 《临床传染病》杂志 ，重点介绍了自该专家组 2020 年上次在该期刊发表文章以来指南的最新更新。该专家组通过网络平台提供快速更新和建议。 。
本次更新继续强调对丙型肝炎病毒进行普遍筛查，这是指导小组在 2019 年首次提出的要求。自那时以来，普遍筛查的实施进展如何？
2020 年，美国预防服务工作组也呼吁实施全民筛查——这是一个来自颇具影响力的政策制定机构的令人欣喜的建议。然而，由于新冠疫情同时爆发，宣传和推广工作不可避免地受到了影响。事实上， 美国的数据表明…… 疫情初期的数据也印证了这一点，2020 年 7 月 HCV RNA 检测率仍比基线水平低 39%。HCV 检测率的下降会导致治疗率的下降；同一项研究也显示，HCV 治疗药物的发放数量同期有所下降。因此，我们希望通过此次更新强调普及 HCV 筛查的重要性——确保再次强调这一建议，以便我们能够将 HCV 筛查率提高到疫情前水平以上。
现在，艾滋病毒感染者也被纳入了该指南简化的丙型肝炎治疗流程中。是什么促使我们进行这项更新？您认为这将如何影响该人群的治疗？
指导小组现在将艾滋病毒感染者纳入简化的丙型肝炎治疗方案有几个原因，但最重要的原因是艾滋病临床试验组 MINMON 研究的发现。 以及以整合酶链转移抑制剂为基础的方案作为 HIV 一线抗逆转录病毒治疗方案的演变。ACTG MINMON 研究评估了一种简化的治疗方案，类似于 HCV 指南中的算法，该方案在治疗过程中仅需少量监测，并在治疗开始时一次性发放整个疗程的药物。在该研究中，42%（166/399）的参与者为 HIV 感染者，12 周时的总体持续病毒学应答率为 95%，HIV 感染者和非感染者的持续病毒学应答率无差异。该研究表明，这种简化的方案也可用于 HIV 感染者。最后，随着以整合酶链转移抑制剂为基础的方案的日益普及，与 HCV 蛋白酶抑制剂发生显著药物相互作用的可能性大大降低。复杂的潜在药物相互作用是早期 HIV 和 HCV 治疗方案的一个主要问题。我们希望这些扩大的纳入标准能够改善 HIV 感染者获得 HCV 治疗的机会。
更新后的指南如何处理治疗依从性不足的问题？
治疗依从性差很常见，在接受治疗的患者中发生率高达 11%至 40%。鉴于目前关于如何最佳管理治疗依从性差的数据有限，指导小组参考了现有的观察性数据以及小组成员的经验和意见。小组在建议是否继续按原计划剂量服药或延长疗程时，考虑了不依从的发生时间和持续时间以及患者因素（HCV 基因型和是否存在肝硬化）。一般来说，对于病情较难治疗的患者（HCV 基因 3 型和/或肝硬化），如果漏服超过 8 天，且在不依从时检测不到 HCV RNA，则建议将疗程延长 4 周。
该指南对居住在监狱等惩教场所的丙型肝炎患者的治疗有何建议？该指南如何解决成本和可行性问题？
近期横断面调查显示，美国监狱服刑人员的丙型肝炎病毒（HCV）血清阳性率可能高达 34.6%，远高于普通人群 1.7%的 HCV 血清阳性率。鉴于美国惩教系统人员中 HCV 感染率居高不下，美国消除 HCV 工作的成功取决于能否在监狱中识别出 HCV 感染者，并将他们与医疗机构联系起来进行 HCV 管理，并提供抗病毒治疗。HCV 指南建议监狱应实施选择性 HCV 检测，即先进行 HCV 抗体检测，若抗体检测结果为阳性，则进行 HCV RNA 确认检测。对所有服刑人员进行慢性 HCV 的普遍选择性检测具有很高的成本效益，并且已被证明可以减少 HCV 的持续传播和晚期肝病的发生率。
在监狱环境中治疗慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染是可行的，并且有助于消除 HCV 的努力。HCV 指南建议，居住在监狱中的慢性感染者应接受 HCV 感染咨询，并在获释后与社区医疗保健机构建立联系，以便进行肝病评估和治疗。该指南还建议，刑期足以完成推荐疗程的 HCV 治疗者应在服刑期间接受治疗。监狱中的慢性感染者应根据美国传染病学会（IDSA）和美国肝病研究协会（AASD）的指南接受 HCV 治疗。监狱应为入狱时正在接受 HCV 治疗的人员提供继续治疗的便利。在监狱环境中进行 HCV 治疗具有成本效益，因为 HCV 抗病毒药物可以阻止 HCV 相关肝病的进展，并降低肝硬化、肝功能失代偿和肝细胞癌的风险，从而抵消未来因肝脏和非肝脏并发症产生的医疗保健费用。
该指南包括移植背景下的管理和治疗建议。我们从这些患者中使用直接抗病毒治疗中学到了什么？
临床试验和真实世界数据提供了强有力的证据，支持丙型肝炎直接抗病毒药物治疗在接受实体器官移植患者中的安全性和有效性。开展真实世界观察性研究的研究人员也证实了这一点。 一项评估直接抗病毒治疗在肝移植、肾移植或肝肾联合移植受者中的疗效和安全性的研究报告显示，接受雷迪帕韦/索非布韦联合治疗的患者治愈率达 94%。不良事件，包括急性细胞排斥反应，较为罕见。此外，一项试验对接受过肝肾移植且无肝硬化的丙型肝炎患者进行为期 12 周的每日一次 glecaprevir/pibrentasvir 治疗，治愈率为 98%。未报告与治疗相关的严重不良事件。
阅读指导小组的新文章 CID 网站上的“2023 年丙型肝炎指南更新：AASLD-IDSA 关于丙型肝炎病毒感染的检测、管理和治疗的建议” 。
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