“寻找一位不强推疫苗的儿科医生”

如果你经常浏览 Facebook 上的育儿群组，你肯定看过这些帖子。

“想找一位不强迫接种疫苗的儿科医生。” “有没有人认识那种即使我们不按时接种疫苗也不会放弃我们的医生？” “我们刚被告知我们的儿科医生不再给我们看病了。请推荐一位不强迫接种疫苗的、注重整体健康的医生。”

我（杰西） 经常看到这种情况 。我理解他们背后的沮丧。没有哪个父母愿意被评判。没有哪个父母愿意感觉医生是在下最后通牒，而不是和他们好好沟通。

但这些讨论中很多背景信息都被忽略了，而这些背景的缺失会对那些无法为自己发声的儿童以及试图保护他们的儿科医生造成切实的影响。 让我们来讨论一下……

候诊室里的每个孩子都是病人。

儿科医生的职责不仅限于眼前的孩子，也包括他们照护的每一位患者。当一个家庭拒绝接种疫苗时，儿科医生就面临着两项相互冲突的责任：1）尊重家庭的自主权；2）保护那些无法保护自己的患者。

我们谈论的是那些年纪太小，尚未完成疫苗接种的新生儿；正在接受化疗的儿童；以及患有免疫系统疾病、无法接种某些疫苗的儿童。当然，这些孩子并非自愿面临这种脆弱的境地……而他们的儿科医生也致力于保护他们。

美国儿科学会佛罗里达分会主席拉娜·阿丽莎博士直言不讳地说：“如果有人没有接种疫苗，而且发烧了，万一他得了麻疹怎么办？如果他要和白血病患者，或者因为任何原因免疫系统较弱的人一起待在候诊室里，就会使这些人暴露于麻疹病毒之中。”

对这些儿科医生来说，这关乎关爱的责任——这是医学中一项基本的伦理原则，要求医生将患者的福祉放在首位，并采取合理的措施防止伤害。同样的原则也解释了为什么医院制定手术流程，以及为什么免疫功能低下的患者需要接受特殊的防护措施。没有人应该受到指责。候诊室里那些脆弱的患者只是需要保护。

这并非首选方案

我认为这一点最容易被忽略。儿科医生在制定疫苗接种政策时，只有在万不得已的情况下才会使用这些方法。

我们采访了几位儿科医生，他们描述了一个需要多次就诊的过程，有时甚至长达一年或更久。医生们会解答疑问，解决具体问题，提供相关资源，并尽力而为 。大多数医生告诉我们，在考虑终止医患关系之前，他们通常会给家庭大约三次机会进行此类沟通。即便如此，终止医患关系也不是任何人会轻易做出的决定。

美国儿科学会 ( AAP ) 2024 年的临床报告也反映了这一点。报告指出，放弃接种疫苗是“一种可接受的选择”，但强调不应轻率对待，儿科医生应首先采用循证沟通策略，并在整个过程中尊重家庭的意见。2020 年《美国医学会杂志》(JAMA) 的一项调查发现，51% 的儿科诊所制定了放弃接种疫苗的政策。在采用这些政策的儿科医生中，近五分之一的医生表示，家庭在得知可以放弃接种疫苗后，经常或总是会改变主意，同意接种疫苗。

这项统计数据表明，如果给予这些对话空间，它们能够取得怎样的成果。这些家庭是可以联系上的，因此，真正起作用的是医患关系，而不是拒诊政策。

这在医学界也是一个真正的争论点。《新英格兰医学杂志》 发表了一篇临床决策文章， 介绍了两位专家对这一情况的观点。一位专家认为，儿科医生应该接收未接种疫苗的患者，并努力建立长期的信任，因为拒绝接种疫苗是一种可以改变的行为，而医患关系本身就是医生最有力的工具。另一位专家则认为，拒绝接种疫苗是合乎伦理的，主要是因为医生有义务保护诊所中已有的弱势患者免受麻疹等疾病的侵害，这些疾病很容易在候诊室传播。双方都没有明确指出谁对谁错。双方都认为自己所做的一切都是为了患者好。这一点对家属来说至关重要。这并非事先商定好的方案，而是临床医生在艰难抉择中做出的选择，而理智的医生往往会做出不同的选择。

我（希金斯医生）自己对这个问题的看法也经历了一番转变。我曾在一些机构执业，这些机构会拒绝为拒绝接种疫苗的家庭提供服务；我也曾在一些机构执业，这些机构则选择不这样做。随着时间的推移，我逐渐相信，维系医患关系通常是更好的选择。不因疫苗选择而拒绝为拒绝接种疫苗的家庭，能让我更好地保护孩子的长期健康。但我同时也理解，那些出于保护弱势群体患者的责任感而深思熟虑的同事，可能会得出不同的结论。

当一个家庭离开某个诊所时，他们并非完全没有选择。联邦认证的医疗中心、社区卫生中心和地方卫生部门都可以提供儿科医疗服务，无论疫苗接种情况如何。但是，不同社区获得这些医疗服务的机会差异很大，对一些家庭来说，找到新的医疗团队可能相当困难。如果仅仅将此视为父母的选择问题，就很容易忽略这一现实。

他们并没有靠你孩子的疫苗发财。

这是我们遇到的最根深蒂固的误解之一，它直接源于这样一种观念：儿科医生“推销”疫苗是因为他们从中获利。

我们花了六个月的时间调查此事。我们分析了来自全美 50 个州四家主要保险公司的商业报销数据，审查了各州的医疗补助计划（Medicaid）收费标准，并采访了儿科医生，了解他们在临床实践中疫苗经济的实际情况。我们发布了一份白皮书 ，其中包含了全部调查结果。结论是：儿科医生并没有因为给孩子接种疫苗而发大财。

制药公司不会付钱给儿科医生让他们给孩子接种疫苗。这违反了联邦反回扣法 。那些在网络上疯传的“奖金”实际上来自保险公司的质量评估项目，这些项目会衡量数十项医疗指标——包括发育筛查、慢性病管理、患者满意度等等——而免疫接种只是其中的一部分。这些并非制药公司设定的疫苗配额。

许多儿科医生，尤其是那些为享受医疗补助计划（Medicaid）的儿童服务的医生，实际上每接种一剂疫苗都在赔钱。近四分之一的医生已经考虑过完全停止疫苗接种，因为经济压力难以承受。

认为儿科医生为了牟利而推销疫苗的说法站不住脚，看看实际数据就知道了。 我们能就此终结这种恶劣的指责吗？

显然并非如此。德克萨斯州总检察长肯·帕克斯顿最近对儿科医生展开调查 ，指控他们参与非法经济激励计划——而就在去年麻疹疫情爆发期间，该州有两名未接种疫苗的儿童死亡。这些试图保护儿童的医生现在却因此受到调查。

知情同意已经存在

当前辩论中有一种观点将对疫苗犹豫不决的家庭视为信息不足的人，仿佛问题出在信息披露的漏洞上，而更完善的文件就能弥补这一缺陷。但这种观点忽略了知情同意的真正含义及其现有要求。

联邦法律规定，每位患者或其家长在接种任何疫苗前都必须收到一份疫苗信息声明（VIS）。这些文件由免疫实践咨询委员会经过仔细分析后制定，概述了疫苗预防的疾病、疫苗的作用机制、益处和风险以及潜在的副作用。这些文件提供超过 40 种语言版本。法律要求临床医生不仅要将文件交给您，还必须与您讨论其中的信息，回答您的问题，并记录相关信息。

1986 年《国家儿童疫苗伤害法案》 要求所有常规儿童疫苗都必须分发疫苗信息声明 (VIS)。各州法律在此基础上增加了额外的知情同意要求，具体要求因地区而异。但​​基本原则是联邦法律。

在被告知相关信息后，您绝对有权拒绝接种疫苗。这实际上是知情同意流程的一部分，是既定的。诊所制定疫苗接种政策并不会剥夺您拒绝接种的权利。这仅仅意味着一位医生在权衡了对所有患者的义务后，认为他们的诊所可能不适合您的家庭。您仍然可以拒绝接种，您可以寻找其他医生。您的自主权并未被剥夺。

真正的知情同意是一项双向的伦理义务：医务人员有义务披露信息，患者有权做出决定。这两项义务早已存在。医疗实践政策所体现的是一种独立的伦理判断，即医生对其他患者的责任，这种责任与知情同意并行不悖，而非取而代之。

当父母的挫败感转化为立法

没有人被强制接种疫苗。但这并不意味着选择不接种疫苗就不会有任何后果。在某些诊所，这意味着需要更换儿科医生。在大多数州，这意味着需要办理豁免手续才能送孩子上学。正因如此，一些家庭感觉自己根本没有选择权——而这种不满情绪已成为推动全国各州议会通过一系列相关立法的动力。

几周前，佛罗里达州第一夫人凯西·德桑蒂斯和美国卫生局局长约瑟夫·拉达波举行了一次圆桌会议 ，会上家长们分享了他们难以找到愿意为未接种疫苗的孩子看病的儿科医生的经历。德桑蒂斯称之为“歧视”。拉达波称之为“胁迫”，并表示那些制定疫苗接种政策的儿科医生使得“获得知情同意变得不可能”。

这不仅仅是一次听证会，它还是佛罗里达州议会正在推进的一项更大规模计划的一部分……

拉达波已提议修改规则 ，取消入学时必须接种乙肝、水痘、b 型流感嗜血杆菌和肺炎球菌疫苗的规定。这些规定无需立法机构批准即可修改。至于其他规定，目前有两项法案正在推进。参议院的“医疗自由法案”（SB 1756） 已通过两个参议院委员会的审议 ，即将提交规则委员会，之后将进行参议院全体投票表决。该法案将扩大疫苗豁免范围，将“良心”异议纳入其中，并要求所有儿童疫苗接种都必须填写新的家长知情同意书。众议院的配套法案（HB 917）则更为激进 ：它将禁止医疗服务提供者基于疫苗接种情况“歧视”患者，这意味着儿科医生如果坚持其诊疗政策，可能会面临包括吊销执照在内的纪律处分。

拉达波引用了51%的儿科诊所设有疫苗接种拒绝政策这一统计数据，以此作为强制接种的证据。但正如我们上文所述，同样的数据也显示出更为微妙的情况：儿科医生会与家长进行沟通，家长也会积极参与，最终有些家长还是会选择接种疫苗。这看起来更像是持续的临床对话，而非强制性的制度。

这项拟议的法案实际上会通过彻底消除其中一方的考量来“解决”这些医生面临的伦理困境。医生将不再被允许权衡他们对免疫功能低下患者的责任与他们对疫苗犹豫不决的家庭的关系。法律将替他们做出这个判断。

这些法案会削弱儿科医生维持安全临床环境的能力，扩大豁免范围，从而可能导致疫苗接种率低于疫情爆发阈值，并建立一种法律框架，使医生因遵循循证指南而面临纪律处分。

与此同时，佛罗里达州的儿童免疫接种率已降至 88%，为 20 年来的最低水平，远低于保护社区免受麻疹等高传染性疾病爆发所需的阈值。

佛罗里达州今年已报告数十例麻疹病例，其中包括科利尔县阿维玛利亚大学的活跃疫情群 ——尽管该州卫生部门一直瞒报病例 ，因此实际数字可能更高。

当被问及他的部门在发起这项行动之前是否对潜在的健康后果进行过建模时，拉达波说：“绝对没有。”

来自斯图尔特的共和党参议员盖尔·哈雷尔 （Gayle Harrell）的已故丈夫是一名医生，她在参议院委员会投票中提出了反对意见。她认为，如果要求家长为孩子接种疫苗必须接受教育材料，那么要求申请豁免的家长也应该接受同样的教育材料。她的修正案最终被否决。她警告说，佛罗里达州正走向一个未来：医学生将不得不学习如何治疗我们基本上已经根除的疾病。

这并非佛罗里达州独有的问题。一个名为 “医疗自由法案联盟”（Medical Freedom Act Coalition）的全国性组织 ，其成员包括儿童健康保护组织（Children’s Health Defense）和布朗斯通研究所（Brownstone Institute），正致力于在全美 50 个州推行类似的立法。在爱达荷州、德克萨斯州、西弗吉尼亚州、南卡罗来纳州、加利福尼亚州、康涅狄格州、缅因州和纽约州，针对学校疫苗接种要求的挑战已经出现。各地使用的措辞如出一辙：“医疗自由”、“父母权利”、“知情同意”。

我们分享这些信息，是因为家庭有权了解事情的全貌 ，而不仅仅是那些印证我们既有观念的部分。而且，那些无法在这场争论中为自己发声的孩子们，也应该有人告诉他们，这件事对他们来说究竟意味着什么。

我（杰西）想澄清一点：我理解那些对疫苗犹豫不决的父母是出于爱。这一点我从未怀疑过。但是，对自己孩子的爱和对其他孩子的风险可以同时存在——而这种矛盾正是我们讨论的焦点所在。

如果您是一位对疫苗有疑虑的家长，请咨询您的儿科医生。提出您的疑问。带上疫苗信息手册（VIS）回家仔细阅读。列出所有您在网上看到的令您担忧的信息。一位优秀的儿科医生会耐心倾听并与您讨论这些问题。如果您感到被忽视或被敷衍了事，也应该及时提出。您值得拥有一位认真对待您担忧的医生。

但解决沟通不畅的办法是进行更好的沟通，而不是通过立法阻止医生保护那些最需要帮助的儿童。

保持好奇心，

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