风疹疫苗：世卫组织立场文件——2020年7月

Rubella vaccines: WHO position paper – July 2020

### 每周流行病学记录

2020年7月3日，第95年第27号，2020年第95卷，第301-324页

http://www.who.int/wer

根据其就健康政策事宜为会员国提供指导的任务，世卫组织发布了一系列定期更新的关于疫苗及其组合疫苗的立场文件，这些疫苗针对具有国际公共卫生影响的疾病。这些文件主要关注疫苗在大规模免疫计划中的使用。它们总结了有关疾病和疫苗的基本背景信息，并以世卫组织目前对全球疫苗接种使用的立场作为结论。

这些文件由外部专家和世卫组织工作人员审查，并由世卫组织免疫战略咨询专家组（SAGE）（http://www.who.int/immunization/sage/en）审查并认可。采用GRADE方法系统评估现有证据的质量。SAGE决策过程反映在证据至推荐表格中。1 疫苗立场文件准备过程的描述可在以下网址查阅：http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf。这些立场文件主要供国家公共卫生官员和免疫计划管理者使用。它们也可能引起国际资助机构、疫苗咨询小组、疫苗制造商、医疗界、科学媒体和公众的兴趣。

本文件替代了世卫组织于2011年7月发布的关于风疹疫苗的立场文件。该文件纳入了风疹疫苗领域的最新发展，以提供关于将含风疹成分疫苗（RCVs）纳入和使用国家免疫计划的最新指导。具体更新了关于风疹疫苗与黄热病疫苗联合使用的指导，并更新了数据以及世卫组织关于控制和消除风疹的立场。讨论风疹疫苗的科学常务委员会（SAGE）会议分别在2011年4月、2012年4月、2012年11月、2013年4月、2013年11月、2015年10月、2016年10月、2017年10月、2018年4月、2018年10月和2019年10月举行。这些会议上展示的证据可在此网址查阅：http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html。本文中的脚注提供了一些参考文献；更详细的参考文献列表可在以下网址找到：https://www.who.int/immunization/documents/positionpapers/en/。结论的科学证据质量评级表格也在同一链接提供，并在本文中引用。

背景

流行病学

由于妊娠期间感染具有致畸潜力，风疹对公共卫生具有重要意义。风疹病毒通常被认为是导致出生缺陷的最常见传染性原因，每年全球约有100,000名婴儿因先天性风疹综合征（CRS）而出生。如果在怀孕前12天内（通常在前8-10周内）感染风疹病毒，可能会导致流产、胎儿死亡或先天性风疹综合症（CRS）。对于其他人来说，风疹是一种由呼吸道飞沫传播的急性、通常较轻微的病毒感染，影响全球易感儿童和成人。

在疫苗接种时代之前，风疹通常呈季节性发生，每5-9年爆发一次疫情；然而，风疹疫情的严重程度和周期性在工业化国家和发展中国家都高度多变。在育龄妇女对风疹易感性高的国家，发生CRS的风险最高。各国之间以及国内的风险差异很大，主要反映在流行病学、社会经济和城乡差异，以及风疹疫苗接种覆盖率上。在引入风疹疫苗之前，据报道，在地方性流行期间，CRS的发病率为每千活产0.1-0.2例，而在风疹流行期间为0.8-4例。

大型疫情可能导致风疹和CRS发病率高。1964-1965年美国发生的一次风疹疫情估计导致1250万例风疹病例，其中包括超过2000例脑炎、超过11250例流产、超过20000例CRS、超过8000例耳聋、3580例失明和1800例发育迟缓。

截至2019年底，在尚未引入常规免疫接种（RCV）的21个国家中，有16个位于非洲区域（AFR），5个位于东地中海区域（EMR）。在2010年，这两个区域的麻疹病例数分别估计为39,000例（95%置信区间（CI），18,000；80,000）和49,000例（95% CI，11,000；97,000）。

世卫组织风疹预防的目标与策略¹²

风疹疫苗接种策略的目标是阻断风疹病毒的传播，从而消除风疹和先天性风疹综合征（CRS）。这一方法要求将风疹含毒疫苗（RCV）纳入儿童常规免疫接种计划中，并在“查漏补种”活动期间对年龄较大的群体进行疫苗接种。各国还可以通过在产前筛查疫苗接种记录或血清学指标（免疫球蛋白G，IgG）来确定易感女性，并在她们产后进行疫苗接种。

在过去的20年里，将风疹含毒疫苗纳入常规免疫计划的国家数量大幅增加，从2000年的99个（占比51%）增加到2019年12月的173个（占比89%）。这极大地减少了风疹病例的数量。模型分析表明，在风疹含毒疫苗覆盖率较高的地区，1996年至2010年间，每10万例活产婴儿中先天性风疹综合征的平均发病率大幅下降。例如，在美洲区域（AMR），该发病率从每10万例中56例（95%置信区间：24；104）降至每10万例中小于0.01例（95%置信区间：0；1）。然而，估计数据显示，对于尚未引入风疹含毒疫苗的国家，先天性风疹综合征的负担仍然很重。

在消除风疹方面已经取得了进展。截至2019年底，已有81个国家消除了风疹。美洲区域在2009年消除了风疹，并且在2015年，麻疹和风疹消除国际专家委员会证实该区域已不存在地方性风疹和先天性风疹综合征。欧洲区域（EUR）设定了在2015年消除风疹的目标；然而，2019年，该区域21%（11/53）的国家仍被认为存在风疹地方病。东南亚区域（SEAR）设定了在2023年消除风疹的目标，西太平洋区域（WPR）已承诺消除风疹，但尚未设定目标日期。在非洲区域（AFR）和东地中海区域（EMR），尚未设定控制或消除风疹的目标。。

病原体

风疹病毒是风疹病毒属中一种独特的病毒，属于套式病毒科，是一种带有包膜的、正义单链RNA病毒，只有单一的血清型。人类是已知的唯一宿主。风疹病毒通过呼吸道传播，最初在鼻咽黏膜和局部淋巴结中复制。潜伏期为14至23天。接触病毒后5至7天会出现病毒血症，进而导致病毒扩散至身体各个器官。在出疹前1周至出疹后2周的鼻咽样本中都可能检测到风疹病毒，在出疹后的5天内病毒排出量达到最大。对于孕妇而言，风疹病毒会感染胎盘和正在发育的胎儿。患有先天性风疹综合征（CRS）的婴儿可能会在咽部分泌物和尿液中排出病毒，且持续时间超过1年。

收集风疹病毒基因型的数据是为了监测地方性风疹传播的消除进展情况并进行核查；然而，目前可用的基因分型数据非常有限，截至2020年5月28日，提交给世界卫生组织（WHO）基因分型数据库（http://www.who-rubella.org）的序列大约只有6600条。在2016年至2018年期间，在已确认的13种风疹病毒基因型中检测到了5种，并且其数量从2016年的5种（基因型1E、1G、1J、1H、2B）减少到2018年的2种（1E和2B）。全球范围内对风疹的病毒学监测并不完善。除了已经消除风疹的美洲区域（AMR）外，风疹病毒在其他所有区域仍然存在地方性流行的情况。在2018年上报给风疹核苷酸监测（RubeNS）数据库的1219条序列中，大多数来自西太平洋区域（WPR）（主要来自发生过风疹疫情的中国和日本）。只有一份样本来自非洲区域（AFR），没有样本来自东地中海区域（EMR），尽管这两个区域在2018年都报告了大量确诊的风疹病例。

疾病

除了先天性感染外，风疹通常是一种在儿童时期发生的轻微且具有自限性的疾病。 在接触病毒后的第二周，可能会出现前驱症状，包括低热（低于39.0摄氏度）、身体不适和轻度结膜炎，这些症状在成年人中更为常见。耳后、枕部和颈后淋巴结肿大是其特征性表现，通常在出疹前5至10天出现。在感染风疹的人群中，50%至80%的人会出现斑丘疹，呈红色，且常伴有瘙痒，皮疹先从面部和颈部开始，然后向下蔓延至身体其他部位，一般持续1至3天。血清学研究表明，在所有风疹感染病例中，20%至50%的人没有出现皮疹，或者属于亚临床感染。关节症状（关节炎、关节痛）通常持续时间较短，在感染风疹的成年女性中，多达70%的人可能会出现关节症状，但在男性和儿童中则较少见。感染后脑炎大约发生在每6000例风疹病例中的1例，但也有报道称其发病率高达每500例中1例和每1600例中1例。

先天性风疹综合征

如果女性在受孕前不久直至妊娠头8到10周内感染风疹（即出现无症状或有症状的疾病），在高达90%的感染病例中会导致胎儿出现多种先天性异常，并且可能引发流产或死产。在怀孕第16周之后，由母体风疹感染导致的先天性异常较为罕见，不过，即使在妊娠第20周之前感染风疹病毒，仍可能出现感音神经性听力缺陷。 与先天性风疹综合征（CRS）相关的缺陷包括眼部缺陷（例如白内障、小眼畸形、青光眼、色素性视网膜病变、脉络膜视网膜炎）、耳部缺陷（例如感音神经性耳聋）、心脏缺陷（例如外周肺动脉狭窄、动脉导管未闭或室间隔缺损）以及颅面部缺陷（例如小头畸形）。 先天性风疹综合征还可能有其他表现，如脑膜脑炎、肝脾肿大、肝炎、血小板减少症、间质性肺炎以及长骨透光性改变（先天性风疹综合征的一种特征性放射学表现）。在新生儿期存活下来的婴儿可能会有严重的发育障碍（比如自闭症、视力和听力障碍）以及发育迟缓。先天性风疹综合征患儿在1岁之后仍可能持续排出病毒，这可能会导致病毒传播。

通过感染获得的免疫力

在感染风疹病毒后大约14至18天，首次能够检测到抗体，这大致与斑丘疹的出现时间相吻合。免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG）的滴度最初会上升；IgG会持续存在，而IgM抗体滴度则会下降，通常在感染后8周就检测不到了。 风疹特异性T细胞反应在体液免疫反应开始1周后启动，并且细胞介导的免疫力似乎会终生持续存在。不过，偶尔也有再次感染的报道。

一般认为，风疹IgG抗体水平达到或高于每毫升10国际单位（IU/mL）时就具有保护作用，但目前尚未确立正式的相关性标准，而且不同检测方法的灵敏度和临界值也有所不同。

实验室诊断

采用酶免疫测定法（EIA）进行血清学检测是风疹常规实验室诊断的首选方法。风疹免疫球蛋白M（IgM）的存在，或者在急性期和恢复期配对的血清样本中显示出风疹免疫球蛋白G（IgG）显著升高，都为正在发生或近期感染风疹提供了证据。 在风疹发病率低或为0的地区，IgM酶免疫测定（大多为间接法）的阳性预测值较低，并且这些检测可能会产生假阳性结果。因此，为了确认最初的实验室检测结果，应采用抗体捕获测定法、IgG亲和力测定法等额外的血清学检测方法。 逆转录聚合酶链式反应（RT-PCR）在诊断方面具有高度的敏感性和特异性，但也存在其他局限性。由于病毒血症持续时间短，且病毒以低滴度排出，在临床标本中，从症状出现起大约最多只能在1周内检测到病毒核糖核酸（RNA）。因此，RT-PCR检测结果为阴性不能排除风疹诊断。病毒分离既耗费人力又成本高昂，一般不用于常规诊断。

先天性风疹综合征（CRS）的诊断方法是，在婴儿出生后尽快采集血清或口腔液体样本检测风疹IgM，如果最初的IgM检测为阴性但临床高度怀疑，则在婴儿1个月大时再次检测。CRS也可通过RT-PCR检测风疹病毒RNA来诊断，较少采用病毒分离的方法，因为病毒分离耗时更长。与非先天性的后天感染相比，先天性风疹综合征病例中病毒排出的持续时间要长得多。

目前，酶免疫测定法是最常用于筛查风疹抗体（即识别易感个体，通常在产前检测的背景下）和诊断（即在报告接触风疹病毒后，对孕期出现的临床症状或疑似风疹感染进行调查）的方法，因为它灵敏度高、适应性强，且易于实现自动化操作。

风疹疫苗

目前，大多数获得许可的风疹疫苗都是基于减毒活疫苗RA 27/3株。其他减毒风疹疫苗株包括主要在日本使用的高桥株、松浦株和TO – 336株，以及在中国使用的BRD – II株。其他疫苗株过去曾被使用，但目前已不在任何许可疫苗中使用。

疫苗特性、含量、剂量、接种及储存

大多数风疹疫苗与其他疫苗抗原如麻疹、腮腺炎和水痘疫苗组合提供（分别为MR、MMR、MMRV），也有单价配方。世卫组织已发布关于RCV的生产、质量控制、安全性和有效性的建议。每剂RCV含有最低数量的可感染单位（≥1000个空斑形成单位或50%细胞培养感染剂量）。当储存在4°C时，大多数RCV的保质期是2-3年。

单价风疹、MR和MMR疫苗应储存在2-8°C，避光保存。稀释液瓶可在室温下储存，但绝对不能冷冻。28（关于MMRV疫苗及其稀释液的储存说明、复溶疫苗接种和疫苗瓶监测，请参阅制造商的产品信息。）

单剂RCV的标准体积为0.5毫升，通常皮下注射。根据个体年龄的不同，首选的注射部位是前外侧大腿或上臂外侧。

制造商推荐的剂量及时间表

根据疫苗的说明书，单剂风疹疫苗的高应答率（≥95%）以及长期的保护效力 使得无需接种第二剂疫苗。不过，出于规划方面的原因，风疹疫苗通常会接种第二剂，因为风疹疫苗常常与麻疹疫苗成分联合使用。事实证明，额外接种一剂是安全的。 对于风疹含毒疫苗（作为麻疹风疹二联疫苗或麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗），在麻疹发病率和死亡率较高的国家，建议的接种年龄从9个月开始。

疫苗制造商建议，在麻疹发病率较低、婴儿面临的风险相应也较低且使用麻疹、腮腺炎、风疹、水痘四联疫苗（MMRV）的国家，将接种年龄调整到12至15个月。为了确保获得对麻疹的防护，应接种第二剂麻疹风疹二联疫苗、麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗或麻疹、腮腺炎、风疹、水痘四联疫苗。风疹含毒疫苗也可根据产品情况，接种给年龄较大的儿童、青少年和成年人。

免疫原性

RA27/3株诱导产生的抗体滴度与自然感染所诱导产生的抗体滴度极为相似。在临床试验中，年龄≥9个月的易感人群里，95%至100%的人在接种单剂该疫苗后产生了风疹抗体。对26项临床试验的荟萃分析显示，9至18个月大的儿童中，99%（95%置信区间，98%至99%）的人在接种单剂含RA27/3株的风疹疫苗后出现了血清转化。接种第二剂含RA27/3株的风疹疫苗可使血清转化率达到100%（99%至100%）。在中国的两项研究中，8个月大时接种含有BRD II株的风疹含毒疫苗（RCV1），血清转化率达到了91%至94%。

在所有接种疫苗的人群中，有1%至5%的人在接种第一剂后未发生血清转化，这可能是由于同时存在其他感染，或者体内有来自母体的风疹抗体。

在麻疹风疹二联疫苗（MR）、麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR）或麻疹、腮腺炎、风疹、水痘四联疫苗（MMRV）中，风疹抗原所引发的免疫反应不受疫苗其他成分的影响，并且当RA27/3疫苗的不同剂型与其他减毒活疫苗或灭活疫苗同时接种时，血清转化率也相近。 由于有研究表明黄热病疫苗（YF）与风疹含毒疫苗（RCV）同时接种时，风疹、腮腺炎和黄热病抗体的血清转化率会降低，因此对这两种疫苗的同时接种情况进行了一项综述。确定了三项新的随机对照试验；其中两项试验表明，风疹含毒疫苗和黄热病疫苗同时接种时，对风疹或黄热病的血清转化没有干扰，而第三项研究则显示两种抗原的血清转化率均有所降低。尽管在所有研究中都观察到同时接种时几何平均浓度较低，但这些数值都远高于血清转化所需的阈值。

效果与有效性

国际上获得许可的风疹疫苗，无论是单剂使用还是联合使用，已在世界不同地区，包括风疹高度流行的国家，被证明在预防风疹和先天性风疹综合征（CRS）方面非常有效。评估基于不同毒株的疫苗所提供保护水平的证据表明，所有这些疫苗都能引发足够的免疫反应；6 因此，就保护效果而言，目前的风疹含毒疫苗（RCV）可被认为是相当的。 唯一一项针对风疹含毒疫苗的随机对照试验是在中国台湾省的一次风疹疫情期间进行的，结果显示，RA27/3株疫苗的效力为95%。接种疫苗2至3周后就获得了保护效果，因为随后在接种疫苗的人群中未发现病例。

一项包括该试验以及3项关于含RA27/3株风疹含毒疫苗效力的观察性研究的荟萃分析表明，疫苗效力为97%（95%置信区间，92%至99%）。

美洲区域（AMR）、欧洲区域（EUR）的39个国家、西太平洋区域（WPR）的4个国家以及东地中海区域（EMR）的3个国家已成功消除风疹和先天性风疹综合征，这证明了RA27/3株疫苗的有效性。

保护持续时间

一般认为，单剂疫苗所诱导产生的免疫力是终生的，尽管通过目前的检测手段，在长期随访中，风疹抗体可能会变得无法检测到。对多项关于单剂RA27/3疫苗接种后1至21年保护持续时间的研究进行回顾后发现，血清阳性率持续保持在92%至100%。在一项对两剂疫苗接种后进行最长时间随访的研究中，在14至18个月大时接种第一剂麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR1）且在4至6岁时接种第二剂MMR（MMR2）的儿童中，在接种第二剂MMR疫苗20年后，100%的儿童体内可检测到抗体。极少有关于疫苗突破性病例（即先前已接种疫苗的个体在接种疫苗30天后被感染的病例）的报道，而且，万一在怀孕的前12周内出现风疹再次感染（即曾有记录显示因感染风疹而获得免疫力的个体，随后又再次感染风疹）的情况，发生先天性感染的风险也较低。

疫苗安全性和不良反应

一般来说，接种RA27/3风疹疫苗后，无论是单价疫苗还是多价联合疫苗，所产生的免疫后不良事件通常都比较轻微，尤其是在儿童群体中。常见的轻微反应包括注射部位的疼痛、发红和硬结。据报告，在接种疫苗的婴儿中，低热、皮疹和烦躁不安较为常见；而在成年接种者中，常见的反应则是淋巴结肿大、肌肉疼痛和感觉异常。

在Finale等人（2017年）进行的一项病例对照研究中，并未证实风疹含毒疫苗（RCV）与作为不良反应的关节痛之间存在关联，因为在163名接种了风疹含毒疫苗且风疹血清呈阴性的女性和163名未接种的女性之间，未发现关节痛的风险存在差异。其他大型流行病学研究也不支持风疹疫苗与慢性关节疾病之间存在关联。

据报告，在每30000名接种含麻疹风疹（MR）疫苗的人中，就有1人会出现短暂性血小板减少症（TTP）（血小板计数<50×10⁹/L） ，而在自然感染风疹的病例中，这一比例为每3000例中有1例。一项针对1470万名儿童使用麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR）的有效性和安全性的考克兰综述得出的结论是，该疫苗与发热性惊厥有关，并且可能与血小板减少性紫癜有关。据估计，接种MMR疫苗后发生短暂性血小板减少症的风险为每10万剂疫苗中有2.6例。接种MMR疫苗与自闭症、哮喘、白血病、花粉热、1型糖尿病、步态障碍、克罗恩病、脱髓鞘疾病或细菌、病毒感染并无因果关系。

在疫苗获批上市后，对麻疹、腮腺炎、风疹、水痘四联疫苗（MMRV）与单独接种MMR疫苗和水痘疫苗进行的比较显示，在接种第一剂后，接种MMRV疫苗的人在7至10天内出现发热性惊厥的风险为每10000剂中有4.3例（95%置信区间，2.6至5.6），是单独接种MMR疫苗和水痘疫苗时的两倍。

风疹含毒疫苗（RCV）在孕期使用的安全性

原则上，由于存在一种理论上（但从未得到证实）的致畸风险，怀孕被列为接种疫苗的禁忌症。几十年来，欧洲和美国的登记机构一直在收集那些在怀孕期间意外接种疫苗的女性在免疫后发生不良事件的相关信息。这些登记机构的数据并未发现先天性风疹综合征（CRS）的病例。 此外，作为美洲区域（AMR）消除风疹和先天性风疹综合征战略的一部分，在2001年至2008年期间，超过2.5亿青少年和成年人在大规模接种活动中接种了麻疹风疹二联疫苗（MR）。这些国家对疫苗安全性的监测并未发现任何与风疹含毒疫苗相关的严重免疫后不良事件。没有证据表明风疹疫苗会导致先天性风疹综合征。在近3000名在怀孕头三个月意外接种疫苗且对风疹易感的女性所生育的孩子中，未观察到先天性风疹综合征病例；其中1例似乎与野生型（非疫苗株）风疹病毒有关。

禁忌症、注意事项和特殊风险群体

风疹含毒疫苗（RCV）的禁忌症包括对之前的某一剂疫苗或疫苗成分（如链霉素及其他稳定剂）严重过敏。在一项针对急性淋巴细胞白血病儿童在停止化疗6个月后疫苗诱导免疫情况的系统文献综述中发现，72%至92%的儿童体内有风疹抗体，而那些没有抗体的儿童对再次接种疫苗有反应。没有证据表明麻疹或风疹疫苗会抑制免疫系统、激活潜伏的肺结核（TB）或加重活动性肺结核疾病；然而，对于已知患有活动性肺结核的人，在开始接受治疗之前，接种该疫苗是禁忌的。

对于对麻疹、腮腺炎、风疹疫苗（MR、MMR或MMRV）中一种或多种成分已具有免疫力的人，接种这些疫苗并无禁忌，尽管全血或免疫球蛋白中存在的风疹抗体可能会干扰对风疹疫苗的反应。 接受过血液制品的人应在接种单组分风疹疫苗前至少等待3个月，并且如果可能的话，在接种疫苗后的2周内也应避免接受血液制品。当风疹含毒疫苗与其他疫苗（如脑膜炎球菌结合疫苗MCV）联合使用时，应遵循与脑膜炎球菌结合疫苗相关的注意事项。

一般来说，注射人抗Rh（D）免疫球蛋白不会干扰人体对风疹含毒疫苗（RCV）的免疫反应，并且这也不是产后接种疫苗以预防未来妊娠感染的禁忌症。

轻微疾病和/或体温低于38.5摄氏度的发热情况，包括呼吸道感染、腹泻以及类似的轻度感染，都不被视为接种疫苗的禁忌症。 如果患者出现高热或有严重急性疾病的症状，可能需要推迟接种疫苗。

风疹疫苗接种的流行病学影响

将风疹疫苗纳入常规免疫接种计划，并通过常规免疫接种、普遍性（非性别选择性）接种活动或两者兼施的方式，实现并维持较高的疫苗接种覆盖率，这不仅能直接保护已接种疫苗的个体，还能通过群体免疫间接保护易感人群。在许多国家，这已使得风疹的发病率下降，并且阻断了风疹在当地的传播。

当对儿童开展常规疫苗接种后，感染风疹的人群的平均年龄会有所上升；然而，当疫苗接种覆盖率足够高时（一般估计要超过80%），各个年龄组的风疹发病率都会降低。如果长期以来疫苗接种覆盖率不够高（即持续时间超过10年  ），比如仅针对儿童的疫苗接种计划实施得不够理想，或者风疹疫苗只提供给部分人群（例如在私立医疗机构或仅针对某一性别），又或者在疫苗接种覆盖范围上存在地区差异（即国家内部部分地区的覆盖率较低），那么风疹病毒的传播率可能会低到使那些通常在儿童时期就会感染风疹的人，直到进入青少年或成年阶段仍保持易感染状态。这就会在人们最需要保护的时候（即在怀孕前）出现免疫缺口，而且观察性研究和数学模型都表明，这类情况下的风疹病例数量会增加  。这种现象被称为矛盾效应。在哥斯达黎加和希腊，在儿童风疹疫苗接种覆盖率较低的一段时期过后，都出现了先天性风疹综合征（CRS）病例聚集的情况 。在这两个国家，通过提高风疹疫苗接种覆盖率来缩小免疫缺口，从而避免了先天性风疹综合征病例的进一步聚集 。

成本效益

在高收入和中等收入国家，护理先天性风疹综合征（CRS）病例的费用高昂，而且人们发现接种风疹疫苗具有成本效益。在拉丁美洲和加勒比地区的工业化国家以及工业化程度较低的国家，风疹含毒疫苗（RCV）的覆盖率均超过80%。这些国家有关风疹疫苗接种的成本效益研究表明，接种风疹疫苗的益处大于成本，从经济角度来看是合理的，尤其是当风疹疫苗与麻疹疫苗联合接种时。 然而，在非洲或亚洲的低收入国家尚未开展过类似的研究。

世界卫生组织立场

鉴于先天性风疹综合征（CRS）在全球范围内造成的负担、风疹含毒疫苗（RCV）已被证实的有效性、实际效果和安全性，以及各区域的消除风疹目标，世界卫生组织（WHO）建议各国将风疹含毒疫苗纳入其国家免疫规划。这一建议还包括利用加速消除麻疹的活动所带来的契机，以实现上述两个目标。 麻疹免疫接种策略为引入风疹含毒疫苗、阻断风疹病毒传播以及推进风疹和先天性风疹综合征的消除提供了一个平台。

尚未将风疹含毒疫苗纳入其免疫规划的国家，如果能够通过常规免疫接种或接种活动实现80%或更高的接种覆盖率，就应当将其纳入。虽然不应错过这样的机会，但在决定将风疹疫苗与脑膜炎球菌结合疫苗（MCV）联合引入时，需要仔细考虑未来能否持续维持较高的风疹含毒疫苗接种覆盖率。 在实施风疹疫苗接种之前，并非每个国家都需要进行成本效益研究；在社会人口状况相似的国家所开展的此类研究结果，可提供一定的参考价值。 苗接种之前，并不需要在每一个国家进行成本效益研究；在具有类似社会人口情况的国家进行的此类研究结果可能会有所帮助。

实施策略

将风疹含毒疫苗（RCV）纳入儿童免疫规划意味着要做出长期承诺，以实现并维持足够的免疫接种覆盖率，从而确保人群持续获得免疫力，并避免出现矛盾的流行病学效应。婴幼儿风疹疫苗接种覆盖率低，虽能减少但无法阻断风疹病毒的传播，最终会导致育龄妇女对风疹病毒的易感性增加。这可能会使先天性风疹综合征（CRS）的发病风险高于在引入疫苗之前的水平（一种矛盾效应，详见风疹疫苗接种的流行病学影响部分）。如果疫苗接种覆盖率足够高（一般估计每个出生队列的覆盖率要超过80%），风疹的传播将显著减少或被阻断，从而降低孕妇接触风疹病毒的风险。然而，由于建议风疹含毒疫苗与麻疹疫苗联合接种，且消除麻疹需要超过95%的接种覆盖率，因此风疹疫苗的接种覆盖率目标也应超过95%。

计划引入风疹含毒疫苗的国家，在常规免疫接种和（或）接种活动中，首剂麻疹疫苗的接种覆盖率应达到80%或更高，以此证明其有能力实现相应水平的风疹含毒疫苗接种覆盖率，进而避免出现前文所述的矛盾效应。如果风疹含毒疫苗的接种覆盖率长期低于80%，预计感染将会向年龄较大的人群转移，而此时先天性风疹综合征的发病风险是最高的。 建议的疫苗接种策略是，首先开展针对男女两性且覆盖广泛年龄范围（例如，9个月至15岁）的麻疹风疹二联疫苗（MR）接种活动，尽可能根据出生队列的易感性情况来实施，紧接着将MR或麻疹、腮腺炎、风疹三联疫苗（MMR）纳入常规免疫规划。接种活动应同时针对男性和女性，以降低出现免疫缺口的可能性。首剂风疹含毒疫苗可在9个月或12个月时接种，具体取决于麻疹病毒的传播水平。在随后的所有后续接种活动中都应使用风疹含毒疫苗。后续接种活动的具体目标年龄将取决于该国的易感性情况、操作可行性以及麻疹的流行病学特征。

世界卫生组织（WHO）建议，为了直接预防风疹，所有未接种过疫苗或风疹血清学检测呈阴性的非孕育龄妇女都应接种1剂风疹含毒疫苗。这可以通过在婚前筛查、产后或在与卫生系统的其他接触过程中为女性接种疫苗来实现。

风疹的传染性低于麻疹，且即使在9个月大时接种，1剂风疹含毒疫苗的有效性也≥95%。因此，如果能实现较高的接种覆盖率，仅需接种1剂风疹含毒疫苗就足以实现风疹的消除。然而，出于规划方面的考虑，建议所有国家都实施2剂次的风疹含毒疫苗接种计划，且两剂均使用与相同的脑膜炎球菌结合疫苗（MCV）联合的疫苗。接种1剂以上的风疹含毒疫苗是安全的。

不建议在接种风疹含毒疫苗前进行易感性血清学筛查。如果无法获取接种史，则应假定该人易感，并根据国家政策为其接种疫苗。 风疹疫苗接种的目标是阻断风疹病毒的传播，从而消除风疹和先天性风疹综合征。各国应根据先天性风疹综合征的负担和可用资源，确定实现风疹和先天性风疹综合征消除的时间框架，以指导具体的策略。

疫情暴发

在麻疹疫情暴发期间，风疹疫苗可作为超说明书用药给6个月大的婴儿接种。由于可能出现血清转化率较低的情况，6个月时接种的剂量不应被视为有效的首剂，儿童应根据国家免疫规划程序接种后续剂量的风疹疫苗。

同时接种

风疹含毒疫苗（RCV）可以与灭活疫苗同时接种。减毒活疫苗要么同时接种，要么至少间隔4周接种。这一规则的一个例外是口服脊髓灰质炎疫苗，它可以在接种风疹含毒疫苗之前、同时或之后的任何时间接种，且不会干扰对任何一种疫苗的免疫反应。

世界卫生组织（WHO）建议同时接种风疹含毒疫苗和黄热病（YF）疫苗。尽管这两种疫苗同时接种时可能会存在免疫干扰，导致风疹和黄热病抗体的滴度略低，但研究发现血清转化率是相同的。

较低的抗体滴度对预防临床疾病的长期免疫力有何影响尚不清楚；然而，将其中一种疫苗推迟到下一次接种而不是同时接种，从规划角度来看影响很大。因此，同时接种风疹含毒疫苗和黄热病疫苗，预计对人群免疫力的影响要远远大于因抗体滴度降低而可能导致的免疫反应下降。78

注意事项和禁忌症

有过先前接种疫苗剂量或疫苗成分后出现严重过敏反应的人，不应接种风疹含毒疫苗（RCV）。建议不要给患有活动性肺结核或严重免疫缺陷的人（包括有症状的人类免疫缺陷病毒（HIV）感染患者、获得性免疫缺陷综合征（艾滋病）患者、先天性免疫缺陷患者、恶性肿瘤患者或正在接受强效免疫抑制治疗的人）接种该疫苗。 由于存在理论上（但从未得到证实）的致畸风险，怀孕期间应避免接种风疹疫苗。计划怀孕的女性在接种风疹疫苗后1个月内应避免怀孕。在怀孕期间意外接种风疹含毒疫苗并不是终止妊娠的指征。

世界卫生组织（WHO）建议，接受过血液制品的人在接种风疹含毒疫苗前至少等待3个月，并且如果可能的话，在接种疫苗后的2周内避免使用血液制品。

卫生工作者的疫苗接种

建议对医护人员接种风疹含毒疫苗（RCV），并且应该要求医护人员提供已获得免疫力或已接种风疹含毒疫苗的证明文件。79 医疗机构中发生的疫情既影响了医护人员也波及了患者，这显示出对医护人员进行疫苗接种的重要性。80–82 疫苗接种情况和（或）免疫状况的核查应纳入医护人员的录用标准中。

旅行者的疫苗接种

无论旅行目的地是流行国家还是非流行国家，都应向所有未接种疫苗的个人提供风疹疫苗，以避免个体接触风疹病毒的风险，同时降低国际传播的风险。

监测与监控

所有国家都应争取建立最好是一体化的、符合消除标准的麻疹和风疹监测体系。随着风疹防控工作朝着消除风疹的方向推进（一些地区已为此设定了目标），监测系统的敏感性和特异性必须得到提高。因此，世界卫生组织（WHO）建议加强基于病例的麻疹和风疹发热及出疹综合监测，并开展先天性风疹综合征（CRS）监测。

风疹监测，如同麻疹监测一样，应该以病例为基础，建立一套能确保及时发现、报告、调查病例和疫情，并对其进行分类的系统，以此作为降低发病率和死亡率、防止病毒进一步传播的行动依据。监测应覆盖全国范围内的所有卫生机构（包括私立和公立机构），并且要有零病例报告系统。由于风疹疾病常常症状轻微或无症状，并非所有风疹病例都能被识别出来。各国最初可能通过检测麻疹血清呈阴性的样本，来识别风疹病例。

先天性风疹综合征是风疹最严重的后果，预防先天性风疹综合征是接种风疹疫苗的主要原因。因此，先天性风疹综合征监测的目标与国家风疹疫苗接种目标相关联，包括监测在实现和维持消除风疹方面所取得的进展。先天性风疹综合征监测应作为风疹监测的补充。当发现一名感染风疹的孕妇，并对其妊娠结局进行跟踪（包括评估新生儿是否患有先天性风疹综合征）时，风疹监测系统和先天性风疹综合征监测系统可以相互关联。这两个监测系统在病例定义、覆盖的年龄组和病例发现地点等方面存在差异。尽管这两个监测系统有不同的方法和途径，但结果往往需要综合解读，因为它们都是同一种病毒感染的表现形式，并且在公共卫生意义和对疫苗接种的影响方面是相互关联的。所有孕妇出现的发热性皮疹都应进行彻底调查。

对于没有常规先天性风疹综合征监测的国家，在风疹疫情暴发期间及暴发后应立即开展主动监测，包括病例发现和调查。评估先天性风疹综合征负担的其他方法可能包括哨点监测、查阅医院记录、对有听力或视力障碍的儿童进行调查并确定其残疾原因，以及由临床医生进行报告等。各国可能拥有出生缺陷监测系统 ，这些系统也可加以利用（例如用于寨卡病毒监测）。高质量的、有实验室支持的基于病例的监测对于记录在消除或控制风疹方面所取得的进展是必要的，风疹和先天性风疹综合征的监测需要分子流行病学的支持，正如世界卫生组织2018年发布的先天性风疹综合征和风疹监测标准中所概述的那样。

免疫缺口可以通过入学检查、国家和（或）地方调查、行政数据审查或血清学调查等工具进行监测。在产前保健门诊对女性进行妥善开展的血清学阳性率研究，可能有助于了解成年人的免疫状况。为了最大限度地利用资源，其中一些活动应同时针对麻疹和风疹开展。这些额外的活动还可以随着时间推移监测项目的影响，并为未来的项目活动提供指导。

研究优先事项

应开展进一步的研究，以证明新工具、新技术或规划创新在提高风疹含毒疫苗（RCV）接种率或改善风疹含毒疫苗可及性方面的潜在益处、可行性和成本效益。举例来说，包括强化常规免疫规划的方法、研发用于麻疹风疹（MR）疫苗的微阵列贴片，以及找到接触从未接种过疫苗儿童的策略。 还需要持续开展研究，以便更好地了解同时接种风疹含毒疫苗和黄热病（YF）疫苗（包括不同剂型）所产生的影响，尤其是风疹和黄热病抗体反应强度的降低是否具有任何临床意义，或者对长期免疫力有何影响。 最后，进一步开发快速诊断检测（免疫球蛋白M（IgM）和免疫球蛋白G（IgG））将有助于诊断以及确定免疫状态。■

Rubella vaccines: WHO position paper – July 2020

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