破伤风 医疗专业人员

医护人员应该了解哪些关于破伤风的知识？

破伤风是一种可通过疫苗预防的疾病，由厌氧菌破伤风梭菌产生的神经毒素引起。破伤风梭菌以孢子形式存在于土壤、灰尘、粪便中，也曾在动物和人类的肠道中被检测到。当环境中的破伤风梭菌孢子进入伤口并在伤口处厌氧生长时，就会发生破伤风病例。据报道，破伤风病例的病因包括：

• 撕裂伤（最常见），
• 注射吸毒，以及
• 动物咬伤。

极少数情况下，破伤风也可能发生在肠道手术后或误吸粪便或泥土后。新生儿破伤风（出生后第一个月内发生的破伤风）与分娩期间或分娩后不久的非无菌环境有关。

这种疾病在全球范围内均有发生，但在加拿大较为罕见。它通常是致命的，并且会影响所有年龄段的人群。感染破伤风杆菌的人通常会出现疼痛的肌肉痉挛，这种痉挛始于颈部（因此俗称“锁颌”），并向下蔓延至躯干肌肉。

破伤风目前尚无特效药。治疗包括伤口护理、服用缓解症状的药物以及支持性护理。然而，破伤风可以通过接种疫苗来预防，而且在完全接种疫苗的人群中很少发生。即使发生，症状通常也较轻。 美国国家免疫咨询委员会 (NACI) 建议儿童常规接种破伤风疫苗。

病原体

破伤风（俗称牙关紧闭）是由破伤风梭菌产生的神经毒素引起的。

水库

破伤风梭菌孢子广泛分布于世界各地的土壤中，并且在动物和人类的肠道中也曾被检测到。

临床疾病谱

破伤风的潜伏期通常为3至21天，但也有1天到数月的可能。一般来说，损伤部位距离中枢神经系统越远，潜伏期就越长。

破伤风的特征是肌肉痉挛，通常呈自上而下蔓延，始于下颌肌肉。症状最初表现为下颌和颈部僵硬，以及吞咽困难。随后，患者会出现手臂、腹部和腿部肌肉僵硬，并伴有疼痛性肌肉收缩或痉挛。肌肉痉挛可能非常剧烈，甚至导致骨折。随着病情发展，可能会出现持续频繁的痉挛。如不及时治疗，可能导致严重的并发症甚至死亡。

未接种疫苗者的病死率从 10% 到 80% 以上不等，主要取决于年龄（婴儿和老年人的病死率最高）和护理质量。

传播

破伤风不会在人与人之间直接传播。受污染的土壤、灰尘或粪便中的破伤风芽孢杆菌通过刺伤、撕裂伤或烧伤进入人体。破伤风梭菌必须在缺氧环境下才能存活。这意味着，最有利于破伤风梭菌生长和产生神经毒素的条件是深部伤口，和/或存在坏死组织或异物。

全球疾病分布

破伤风在全球范围内均有发生。在工业化国家，破伤风病例呈散发性，相对少见，原因如下：

• 高免疫接种覆盖率
• 良好的卫生习惯和分娩方式，以及
• 改善伤口护理。

破伤风在农业地区以及以下地区更为常见：

• 接触动物粪便的情况更为常见，而且
• 免疫接种覆盖率不足。

在亚洲、非洲和南美洲的许多发展中国家，破伤风仍然是重要的死亡原因。2012 年， 世界卫生组织 （世卫组织）共收到 10011 例破伤风病例报告。

风险因素

破伤风病例与撕裂伤（最常见）、注射吸毒和动物咬伤有关。罕见病例也发生在肠道手术后，或吸入土壤或粪便后。糖尿病也被认为是一个危险因素。在全球范围内，新生儿破伤风在无菌操作不规范的情况下较为常见。

破伤风可能由轻微的、看似无关紧要的伤口引起。尤其是在存在坏死组织的情况下，这种情况更为常见，通常与钝性创伤或深部穿刺伤有关。并非所有破伤风病例都有明显的伤口或损伤史。2001年至2008年间，美国报告的223例破伤风病例中，有22例（9.4%）没有伤口或损伤史。在这22例病例中，14例为注射吸毒者。

破伤风很少发生在完全接种过疫苗的人身上，即使发生，通常症状也很轻微。

预防和控制

完成疫苗接种是预防破伤风的最佳方法。

建议所有儿童在 2、4、6 和 18 个月大时接种含破伤风类毒素的疫苗，并在 4 至 6 岁时接种加强针。

青少年和成年人应每 10 年接种一次破伤风加强针（建议在 15 岁、25 岁、35 岁、45 岁等年龄接种）。以前未接种过含破伤风类毒素疫苗基础免疫（至少 3 剂）的成年人应接种 1 剂 Tdap-IPV 疫苗，然后接种 2 剂 Td-IPV 疫苗。

如果个人受伤、可能接触过病原体，且怀疑其对该细菌缺乏足够的免疫力，则可接种疫苗和抗毒素。暴露后预防的目标是：

• 去除毒素产生源（通过及时、彻底的伤口清洁实现），

• 中和可能释放的任何毒素。这可以通过事先完成含破伤风类毒素的疫苗接种系列，或立即注射破伤风免疫球蛋白（TIg）来实现。

任何未接种疫苗（或未完成免疫接种）的人员，如果伤口较轻或较干净，均需立即治疗。应根据年龄和免疫史，在不同的注射部位使用不同的针头和注射器，分别接种破伤风免疫球蛋白（TIG）和破伤风类毒素疫苗。除非有禁忌症，否则应完成整个疫苗接种程序。

有关破伤风免疫接种和破伤风免疫球蛋白的更多信息，请参阅《加拿大免疫接种指南》。

加拿大破伤风流行病学

破伤风在加拿大较为罕见。20世纪20年代和30年代，每年报告的破伤风死亡病例在26至55例之间。1940年破伤风类毒素在加拿大引入后，发病率和死亡率迅速下降（见图1）。2000年至2013年间，共报告了42例病例，平均每年3例（范围1至8例）。在此期间，60岁及以上人群占病例总数的55%。未报告新生儿病例。大多数报告病例的免疫接种情况不明。
自 2000 年以来，加拿大仅报告了 6 例死亡病例，最后一例死亡病例报告于 2010 年。

图1：1957年至2008年加拿大破伤风病例数*

该图展示了1921年至2013年加拿大破伤风死亡人数和病例数。20世纪20年代和30年代，每年报告的破伤风死亡病例为26至55例。1940年加拿大引入破伤风类毒素后，发病率和死亡率迅速下降。1983年至1999年间，每年报告的病例数在2至10例之间，平均每年5例。2000年至2013年间，每年报告的病例数在1至8例之间，平均每年3例。自2000年以来，仅报告了6例死亡病例，最后一例报告于2010年。

（*1957 年至 2012 年的病例数据来自加拿大国家疾病监测系统（CNDSS）。2013 年的病例数据来自各省/地区合作伙伴，为初步数据。1957 年之前以及 1980 年至 1982 年期间没有病例数据。此外，以下地区和时期也没有病例数据：）

• 育空地区，1957年
• 艾伯塔省，1957年至1958年
• 西北地区，1960年至1962年，以及
• 爱德华王子岛，1957 年至 1958 年、1961 年至 1970 年和 1979 年。

死亡率数据来源于加拿大统计局加拿大生命统计死亡数据库。1921年至1925年期间，报告的省份和地区包括：

• 爱德华王子岛
• 新斯科舍省
• 新不伦瑞克省
• 安大略省
• 曼尼托巴省
• 萨斯喀彻温省
• 艾伯塔省，以及
• 不列颠哥伦比亚省。

魁北克于1926年加入，纽芬兰和拉布拉多于1949年加入，育空地区和西北地区于1956年加入，努纳武特于1999年加入。）

加拿大破伤风监测

卫生专业人员在识别和报告破伤风病例方面发挥着至关重要的作用。更多信息请参见 “监测” 部分。