美国疫苗政策的前进道路

数据的质量和可用性

围绕现有和新许可的疫苗做出明智的决策需要关键证据。¹⁰临床试验提供了有关新疫苗的安全性和有效性的信息。疾病监测、可接受性、可行性和资源使用也为证据建议分析提供了信息。同样，联邦政府的机构历来为疫苗安全性、有效性和获得许可后的接种率的持续监测提供信息。ACIP 考虑因素的最新例子证明了这些努力的重要性，包括评估 Covid-19 疫苗在预防长期 Covid 方面的作用，估计呼吸道合胞病毒 （RSV） 疫苗对老年人的有效性，以及接受疫苗后对罕见事件（如心肌炎或格林-巴利综合征）的风险评估。这些重要的许可后安全审查依赖于 CDC 疫苗安全数据链、疫苗不良事件报告系统（与 FDA 联合管理）、FDA 快速周期审查和大型医疗保健网络监测系统等系统。

这些系统是否会在当前环境中继续存在，以及所提供的数据是否可靠、及时或可作仍不清楚。ACIP 章程估计，支持 ACIP 职能需要 9 名全职员工，预算估计为 200 万美元。ACIP 还依赖于数百名 CDC 科学家和外部合作伙伴的工作，他们在为疫苗使用提供信息的相互关联方面贡献了深厚的专业知识，包括疾病发病机制、流行病学、研究设计、证据建模和数据综合。这些专家每次会议都要花费数月时间准备，以确保对科学数据进行严格的审查和审查，他们的专业知识是不可替代的。¹¹

为提供者和公众提供直接指南

对于提供者和公众来说，解释政策建议将变得更具挑战性。缺乏通过基于证据、专家知情的流程制定的有凝聚力的联邦政策，会造成来自卫生与公众服务部 （DHHS） 内部或与非政府机构（如专业组织）的信息相关的相互矛盾的信息。这种缺乏协调可能会导致提供者和公众感到困惑、疫苗管理错误、疫苗接种率下降以及进一步削弱已经受损的公众信任。在这种环境中，错误信息也很可能会猖獗。

在目前的情况下，两个小组被定位为提供指导和信息，但每个小组都有需要克服的问题。一个群体是个人专业协会，他们通常根据患者群体的独特需求提供指导。这些单独的社团将很难分析联邦资助的大型数据库和其他资源。另一组是州和地方卫生部门，他们可能会选择有自己的建议，导致全国范围内的指导不一致和分歧。例如，一些州继续推荐在怀孕期间接种 Covid-19 疫苗，尽管这些疫苗突然从 CDC 免疫计划中删除。此外，政策制定者可能有个人目标和观点，导致各州建议的政治化和不同实施，就像生殖健康获取的分歧一样。这种方法将导致公众的不平等，并且还可能束缚疫苗政策和获得民选官员意见的机会——而不是将它们建立在最好的科学和公共卫生措施之上。

这种分散的方法将限制了解与疫苗接种覆盖率和疾病爆发相关的国家情况的能力。这种理解的丧失将进一步阻碍国家制定知情政策的努力。在 Covid-19 大流行期间缺乏协调一致的联邦反应表明，州级政策导致死亡率因居住地而异。¹²与大流行期间疫苗政治化相关的问题也表明了在政治和疫苗建议之间保持分离的重要性。¹³最后，州和地方卫生部门也将受到与专业协会相同的限制：缺乏具有不同专业知识的高素质人员和以前由 CDC 提供给 ACIP 的全面联邦数据访问权限。

保险范围和疫苗获取、接种和公平

对于拥有健康保险的人，如果疾病成本超过疫苗接种成本，私人保险公司可能会继续支付一些超出 ACIP 疫苗接种计划的疫苗费用。然而，这种覆盖率并不能保证，并且可能不适用于许多疫苗。此外，公司可能会选择不承保某些疫苗，或者可能会根据成本拒绝承保。对于私人保险，承保范围可能因公司、计划和地理位置而异。此外，许多州依赖联邦资金，可以直接购买疫苗并将其分发给提供者。鉴于这些决定是预算性的，一些州可能会决定不资助缺乏 ACIP 建议的疫苗，这一决定将导致不同出生儿童群体的保护存在差异。

对于没有保险、保险不足、符合医疗补助资格、美洲印第安人或阿拉斯加原住民的儿童，儿童疫苗计划仅支付 ACIP 推荐的疫苗费用;美国大约一半的儿童通过该计划接种疫苗。¹⁴最近，DHHS 在社交媒体上宣布，将不再推荐健康儿童接种 Covid-19 疫苗。然而，修订后的时间表仍然允许健康儿童在共同的临床决策下接种疫苗。这使得儿童疫苗的覆盖范围得以继续，但从历史上看，此类建议导致了提供者的混乱，在某些情况下，还导致了疫苗接种率的降低。¹⁵如果未来的变化包括从儿童和青少年免疫计划中删除疫苗，提供者可能会选择不储存某些疫苗，特别是更新、昂贵或使用频率较低的疫苗，这将进一步限制获取。数百万儿童可能无法获得挽救生命的疫苗。

如果疫苗建议不明确，保险状况不稳定，信任进一步受到侵蚀，疫苗获取和接种方面的不平等将不可避免。美国将转向多层次的疫苗获取系统，在这种系统中，拥有某些类型健康保险或居住在某些州的人将获得疫苗，而其他人则无法获得疫苗。这将导致局部和区域性群体（即社区）免疫力丧失，促进疾病传播给不符合疫苗接种条件的弱势（例如严重免疫功能低下）人群。这种共享保护水平较低将导致更多的疾病爆发以及不必要的发病率和死亡率。儿童疫苗计划是为了应对 1989 年至 1991 年大规模麻疹疫情而启动的。¹⁶政策制定者当时认识到，许多儿童没有接种麻疹疫苗，因为他们的家庭负担不起。如果美国回到支离破碎的疫苗融资体系，这种情况将再次出现。鉴于目前群体免疫出现裂痕的证据，例如正在进行的德克萨斯麻疹疫情，我们很快就会看到这些政策变化的影响和随后的后果。

前进的步骤是什么？

鉴于 DHHS 在过去几周的行动以及在查看了新 ACIP 的第一次会议后，很明显该部门无法维护 ACIP 必要的严谨性和基础设施。应迅速建立委员会的替代方案，并在必要时独立于联邦政府。不存在完全取代先前可信和公正的 ACIP 结构和流程的可行途径。相反，替代方案必须侧重于限制对美国疫苗接种政策的损害。鉴于与异质疫苗建议有关的关切，一个集中的系统将是可取的，或者至少是必要的，作为收集和汇编最佳现有数据以及协调沟通和经验分享的试金石。

这种集中式工作可以以多种形式发展，这些形式并不相互排斥：

首先，一个专业组织联盟共同努力协调疫苗建议。这种选择的好处包括快速发展联盟的可能性，建立在组织现有的疫苗建议的基础上，并利用临床医生及其领导者的支持。挑战包括鉴于不同的目标和目标患者群体需求，建议无法实现统一的风险，保险公司在出现分歧时选择遵循哪些建议，以及儿童疫苗计划的承保范围不确定。

其次，对新的 ACIP 建议进行外部审计。好处包括快速建立、单一声音和易于处理的工作量。挑战包括与提供者和私人保险公司建立信誉，他们不会被法律强制依赖这些新建议，以及失去与儿童疫苗覆盖范围的连接。

第三，遵循过去 ACIP 实践的完全并行系统。好处包括即时可信度、熟悉的决策流程和一系列专业知识。存在许多挑战，其中大多数如果不采取立法行动，可能无法克服。这些挑战包括为每年可能需要的 200 万至 300 万美元提供资金、识别和管理员工、实时（或根本）访问数据流以进行持续的安全性和有效性监测，以及克服缺乏法律来指示保险公司和儿童疫苗计划遵循此类团体的新建议的问题。CDC 在制定建议方面的多方面作用还包括提供与疾病监测、疫苗有效性、安全性、成本效益、不同实施策略的可行性和疫苗可接受性相关的详细和高质量的分析。

无论出现哪种方法，决策者都应坚持听取广泛的声音，类似于过去在 ACIP 上发现的声音。这些应反映成人、儿童和亚群临床护理方面的专业知识;传染病流行病学;疫苗学;疫苗安全性和有效性;观察性研究和随机试验;成本效益分析;患者体验、态度和价值观;和公共政策。任何主办组织都需要支持新系统的基础设施，理想情况下依赖不依赖于美国政府的资金，与临床医生组织有良好的联系，并受到临床医生和公众的信任。潜在的支持组织包括美国国家科学院、工程院和医学院、国家传染病基金会或最近成立的疫苗完整性项目。¹⁷然而，没有其他形式可以取代以前由联邦颁布的基于疾病预防控制中心的免疫基础设施领导的强大集中系统。

笔记