图1

病历

一名 21 岁的初产妇因早产到医院就诊，除了一周前接触患有麻疹的家庭成员后出现发热性疾病外，其他方面怀孕都平淡无奇。

她报告说，她发烧、咳嗽、结膜炎，皮疹从她的脸上开始蔓延到她的躯干，与麻疹一致。她的发烧和症状已经基本消退，除了 6 天前开始的挥之不去的皮疹。在产房里，她的手臂上还有新鲜的擦伤痕迹。她没有接种过任何 MMR（腮腺炎、麻疹、风疹）疫苗。

入院 6 小时后，该患者经自然阴道分娩产下一名女婴，胎龄为 35 周。女婴出生体重 2410 克，约相当于其胎龄的第 50 百分位。出生后，女婴出现轻度呼吸窘迫，在过渡期内短暂需要通过吹氧法补充氧气。出生时的阿普加评分（Apgar 评分）为：1 分钟时 8 分，5 分钟时 9 分。随后女婴情况好转，无需转入新生儿重症监护室（NICU），获准与母亲同室居住。护理人员发现女婴背部出现皮疹。

产前实验室

实验室检测结果为 B 组链球菌阴性，对风疹没有免疫力。孕产妇性传播疾病 （STD） 实验室呈阴性，所有其他产前实验室均无异常。麻疹逆转录酶聚合酶链反应 （RT-PCR） 检测在母亲和婴儿中均呈阳性。

新生儿体检

婴儿的一般体格检查正常，除了轻微的呼吸窘迫，随后在两小时内消退。其他相关的身体检查结果：

• 神经学上的：婴儿昏昏欲睡，但可以唤醒，语气和反射略有下降，与早产胎龄一致。
• 肺：听诊时清晰，间歇性呼吸急促，无明显呼吸窘迫。
• 皮肤：斑丘疹性红斑性皮疹散布在婴儿的背部和躯干上，与麻疹一致（图 1）。

诊断

• 妊娠 35 周的早产儿
• 无并发症的先天性麻疹
• 短暂性新生儿低血糖
• 新生儿短暂性呼吸急促

住院期间

尽管母亲已经过了麻疹的四天传染期，不再具有传染性，但由于存在先天性麻疹的风险，她和她的婴儿都被置于负压室中进行空中隔离，并采取接触预防措施，等待病毒研究结果。咨询了传染病专家，婴儿开始接受免疫球蛋白肌肉注射 （IGIM） 和维生素 A 的经验性麻疹治疗，等待麻疹调查结果。医院没有能力进行麻疹检测，因此样本被送到州实验室进行确认。提交了口咽样本进行麻疹 RT-PCR 检测，后来结果呈阳性。

婴儿没有明显的呼吸窘迫或需要补充氧气，她的呼吸急促在四个小时内逐渐好转。婴儿没有发热，但随后出现体温过低，并被转移到新生儿重症监护室的空中隔离室。婴儿有

最初有喂养困难，但在入院后的前 2 天内，她的喂养逐渐改善。她还患有短暂性低血糖症，必须给予葡萄糖凝胶。

婴儿的所有症状都可以用她的早产来解释，除了在背部观察到的皮疹，这种皮疹在住院期间有所改善，并在她出院回家的第三天消失了。尽管对风险和益处进行了咨询，但母亲拒绝了常规红霉素、乙型肝炎疫苗和维生素 K。

初步实验室评估的结果总结在附表 1 中。

讨论

这个案例让人们意识到新生儿麻疹的罕见表现，以及对拒绝接种疫苗的危险的认识。在最近德克萨斯州西部爆发的麻疹疫情中，本案中的母亲来自一个因普遍拒绝接种疫苗而易患麻疹的社区。¹这种情况本可以通过儿童麻疹常规免疫接种来预防。

麻疹的管理旨在根据美国儿科学会 （AAP） 免疫计划通过常规免疫进行预防。然而，MMR 疫苗不能在怀孕期间接种，因为理论上，当母亲接种活病毒疫苗时，存在对胎儿造成伤害的风险。²

自麻疹疫苗接种计划推出以来，麻疹病例数在 1960 年代末和 1970 年代初显着减少。在≥12个月大时接种一剂含麻疹疫苗，预防麻疹的有效率约为94%（范围：39%-98%）。² 图 2 显示了 1961 年至 2025 年引入 1 剂麻疹疫苗接种计划后美国麻疹病例数的下降。²2000 年，美国宣布根除地方性麻疹。⁴

然而，自 2020 年以来，由于拒绝接种疫苗的发生率增加，美国的麻疹报告再次出现。据疾病预防控制中心称，“2020 年至 2023 年期间，美国报告了 241 例麻疹病例，每年报告的麻疹病例中位数为 53 例（范围：13 至 121 例/年）。³

图 2.麻疹病例数—美国，1961-2025 年

麻疹的诊断

麻疹的诊断基于临床检查、病史和确认性检查。理想情况下，对疑似麻疹患者的确诊检测应包括血清学检测和通过核酸扩增检测 （NAAT） （如 RT-PCR）对麻疹病毒 RNA 进行特异性检测。诊断也可以通过至少间隔 10 天采集的两个标本中麻疹免疫球蛋白 G （IgG） 抗体增加四倍来确诊;或通过在细胞培养中分离麻疹病毒。²

未接种疫苗的个体感染麻疹病毒后，麻疹免疫球蛋白 M （IgM） 抗体在皮疹发作的最初几天（1 至 4 天）内出现，并在皮疹发作后第一周内达到峰值。IgM 检测在皮疹发作后 ≥3 天最灵敏，皮疹发作后长达 6 至 8 周内可检测到。³

大多数医院通常无法通过病毒 RNA 检测诊断先天性麻疹。根据母亲的病史和她出现麻疹样皮疹的表现，开始对婴儿进行治疗，以预防麻疹并发症，同时等待最终实验室结果。

麻疹实时RT-PCR检测可靠，灵敏度和特异性大于90%。²阳性结果表明存在麻疹病毒。使用 rRT-PCR 进行特异性病毒检测还可以减轻婴儿早期假阴性 IgM 的影响。³

治疗

目前尚无针对麻疹的特异性抗病毒治疗方法。麻疹病毒在体外对利巴韦林敏感，利巴韦林已通过静脉和气雾剂途径给药，用于治疗严重受影响和免疫功能低下的麻疹儿童。⁵

维生素A：世界卫生组织 （WHO） 建议所有麻疹儿童服用维生素 A，因为它已被证明可以降低发病率和死亡率。⁶用于治疗麻疹的维生素 A 每天服用一次，持续 2 天。这个方案给我们的宝宝服用，没有任何明显的不良反应。

接种疫苗：所有符合条件的接触者都应考虑使用含有麻疹疫苗的疫苗。有证据表明，如果在易感人群接触麻疹后 72 小时内接种疫苗，在某些情况下将提供保护或改变疾病。⁵

麻疹的暴露后预防可以根据红皮书中概述的指南和表 2 中疾病控制与预防中心 （CDC） 成人时间表的建议进行。⁵

改编自纽约市卫生部制定的表格：www1.nyc.gov/assets/doh/downloads/pdf/imm/pep-measles-providers.pdf。其他来源：疾病控制和预防中心。麻疹、风疹、先天性风疹综合征和腮腺炎的预防，2013 年。MMWR Recomm 代表2013;62（RR-4）：1-34;和 Gastanaduy P、Redd S、Clemmons N 等人。第 7 章：麻疹。见：Roush SW、Baldy LM、Kirkconnell Hall MA，编辑。疫苗可预防疾病监测手册。疾病控制和预防中心。页面最后审核日期为 2019 年 5 月 13 日。可在： www.cdc.gov/vaccines/pubs/s0urv-manual/chpt07-measles.html

a 可接受的免疫证据包括适合年龄的疫苗接种的书面文件、免疫的实验室证据、疾病的实验室确认或 1957 年之前出生。

b MMR 疫苗不适用于该年龄组。

c IGIM 的剂量为 0.5 mL/kg 体重（最大剂量 15 mL）。

d  隔离期为最后一次接触后21天;如果将 IG 作为 PEP 进行，大多数卫生部门会将监测期延长至 28 天，因为 IG 可以延长潜伏期。在决定是否适当（即在6日窗口内）接受IG作为PEP的暴露者是否应返回托儿所、学校或工作等环境（即不被隔离）时，应考虑免疫状态和高危人群环境中的接触强度。这些人应被排除在医疗保健机构之外。

e 对于适当接受 MMR 作为 PEP 的人（即在 3 天窗口内）不需要隔离，尽管这些人应被排除在医疗机构之外 21 天。

f 建议 <12 个月大的婴儿进行 IGIM，建议无免疫孕妇和严重免疫功能低下的人静脉注射 IG。IGIM可以给予没有麻疹免疫证据的其他人（如，≥12月龄），但应优先给予在强烈、长期、密切接触的环境中暴露的人（如家庭、托儿所、教室）。

免疫球蛋白预防麻疹

人免疫球蛋白 （IG） 是一种由数千名捐献者血浆制备的血液制品，可为短期预防麻疹等传染病提供抗体。麻疹病患者的麻疹抗体滴度通常高于疫苗诱导的麻疹免疫者。⁷免疫球蛋白制剂可以肌肉注射 （IGIM）、静脉注射 （IGIV） 或皮下注射 （IGSC）。

从历史上看，IGIM 一直是短期麻疹预防的首选，并已证明对麻疹暴露后预防具有疗效。⁸IGIM的推荐剂量为0.5mL/kg。IGIM 已被用作预防或减轻麻疹严重程度的预防措施，如果在接触后 6 天内服用，则可降低患麻疹的风险。⁷

婴儿麻疹易感性

婴儿在出生时通常通过被动获得的母体抗体来预防麻疹。这种保护的程度很大程度上取决于转移的抗体量，这与胎龄和母体抗体滴度有关。⁹

然而，与具有直接麻疹感染免疫力的母亲相比，具有疫苗来源的麻疹免疫力的母亲通常具有较低的抗体滴度，并且对婴儿的保护时间也较短。⁹因此，现在出生的婴儿在更年轻的时候更容易感染麻疹。血清流行病学研究已经表明，在美国出生的婴儿中有 7% 在出生时可能缺乏抗麻疹抗体，高达 90% 的婴儿在 6 个月时可能呈血清反应阴性。²这些发现表明，婴儿期麻疹感染的易感窗口发生了变化，并且在需要暴露后预防时，强烈需要保持群体保护和获得免疫球蛋白产品的机会。²

感染预防

除了标准预防措施外，其他方面健康的儿童在皮疹发作后 4 天以及免疫功能低下患者的病程内也应采取空气传播预防措施^.5

疫情控制

每例疑似麻疹病例都应立即报告给州和地方卫生部门，卫生部门可以帮助对其他病例进行主动监测，以防止感染传播。必须尽一切努力获得实验室证据，以确认该疾病是麻疹，并在建议时提供暴露后预防。⁵

鉴别诊断¹⁰

没有多少情况会像我们的指示患者在出生时出现全身性躯干斑丘疹一样。然而，新生儿期会出现几次良性水疱脓疱性皮疹。全身性水疱脓疱性新生儿皮疹的鉴别诊断如下。

• 毒性红斑

这种常见的新生儿皮肤病变通常表现为多发性红斑和丘疹，并迅速发展为红斑基底上的脓疱。这些病变通常在出生时不存在，通常发生在出生后的第二天或第三天，并在一周内消退。

• 短暂性新生儿脓疱性黑色素病

这种皮肤可能在出生时以小的非红斑脓疱的形式出现，存在于躯干和颈部。脓疱周围没有任何红斑，最终破裂成棕黑色色素沉着过度的斑疹，周围有鳞屑衣领，并在几周内消退。它们通常分散在面部，骶骨通常不会推广到躯干。

• 痱子

这是新生儿中出现的短暂性水疱丘疹皮肤损伤。病变呈丘疹状，红斑极少。它们是由汗液积聚在阻塞的汗管中引起的。这在温暖的气候中很常见。它通常发生在几天后，出生时不可见。

传染性水疱脓疱疹

几种病毒和细菌感染可在新生儿期出现皮肤损伤。新生儿的大多数病毒性皮疹是水疱脓疱性而不是斑丘疹性，并且通常是局部的。病变在出生时很少见，几天或几周后就会发生。单纯疱疹病毒（HSV）和水痘带状疱疹病毒（VZV）是两种最常见的病毒感染，但这些病毒引起的皮肤损伤最终会变成大疱状和水疱状。既往有母体病毒感染史。

• 先天性风疹

风疹的皮肤病变通常是丘疹和紫癜。由于紫癜病变，它们被描述为蓝莓松饼。我们的患者没有任何其他提示先天性风疹的症状，例如听力损失或白内障。

• 先天性梅毒

皮损为小的红铜斑丘疹。它们也可能表现为出血性水泡或大疱和瘀点，从手掌和脚底开始并扩散到躯干。如果出生时就存在先天性梅毒，还会出现其他症状，例如鼻腔分泌物和骨骼异常。

• 先天性皮肤念珠菌病

这可能在出生后 12 小时内出现。病变为小的、弥漫性的红斑和脓疱，通常累及手掌和脚底。既往有母体感染史。

• 皮肤链球菌感染

链球菌的皮肤表现在新生儿期并不常见。A 组链球菌可引起丹毒样皮疹。皮肤损伤通常是局部水疱脓疱、脓肿或蜂窝织炎。

• 先天性疥疮

这在发达国家很少见，但可能会在几周内出现皮肤瘙痒，通常会影响四肢。病变最初是局部的，但可能会扩散到躯干。

• 葡萄球菌性脓疱病

皮肤损伤通常发生在几天后，出生时很少见。这表现为红斑基底上的局部、浅表、水疱、脓疱或大疱性病变。病变通常出现在创伤区域，例如尿布区域、腋窝和脐周皮肤。病变破裂成浅表糜烂和蜂蜜色结痂。

参考资料：

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2. Huong Q. McLean 博士等人。发病率和死亡率周报 （MMWR），建议和报告，“2013 年麻疹、风疹、先天性风疹综合征和腮腺炎的预防：免疫实践咨询委员会 （ACIP） 的建议摘要”http://www.cdc.gov/mmwr。更新于 2013 年 6 月 14 日。访问日期：2025 年 2 月 26 日。https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr6204a1.htm
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6. 海莉·甘斯，医学博士，伊冯娜·马尔多纳多，医学博士。麻疹：临床表现、诊断、治疗和预防。见：Connor R，编辑。沃尔特斯·克鲁尔;2024. 更新于 2025 年 1 月 15 日。访问日期：2025 年 2 月 27 日。https://www.uptodate.com/contents/measles-clinical-manifestations-diagnosis-treatment-and-prevention
7. Audet S、Virata-Theimer ML、Beeler JA 等。静脉注射免疫球蛋白中的麻疹病毒中和抗体。感染病杂志 2006;194：781-9。
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