关于麻腮风与水痘联合疫苗推荐意见变更的问答

9月18日，美国疾病控制与预防中心的疫苗咨询委员会投票决定更改其对水痘与麻疹、腮腺炎、风疹联合疫苗（即麻腮风水痘疫苗）的推荐意见。几十年前疫苗问世后，美国这些疾病的病例数量大幅下降。

如果美国疾病控制与预防中心（CDC）采纳这一新指南，将不再推荐4岁以下儿童使用麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）作为可选疫苗，这类儿童通常在12至15个月大时接种第一剂麻腮风疫苗和水痘疫苗。该建议不会改变在同一天分别接种麻腮风疫苗和水痘疫苗（即分两次注射）的接种方式。麻腮风水痘联合疫苗仍将是4至6岁儿童接种第二剂（也是最后一剂）时的首选疫苗。

由于分开接种的副作用略轻，为首次接种这些疫苗的儿童分别接种麻腮风疫苗和水痘疫苗已经是更常见的做法。在常规年龄首次接种联合疫苗时，伴随发热的惊厥（即热性惊厥）发生率会略有升高。从长远来看，这些惊厥通常被认为是良性的，但可能会令人不安，并可能导致急诊就诊。

正因为如此，美国疾病控制与预防中心（CDC）长期以来的建议是，首剂优先分开接种这些疫苗，但父母在与医生讨论利弊后，若更倾向于选择麻腮风水痘联合疫苗（MMRV），也可自主选择。而新建议则降低了这种灵活性。

“你基本上就是剥夺了父母的这一选择权，”费城儿童医院的疫苗专家保罗·A·奥菲特博士告诉我们。

疫苗专家们质疑该委员会为何要重新讨论这个问题。明尼苏达大学传染病研究与政策中心主任迈克尔·奥斯特霍尔姆告诉我们：“自从最初决定将此事交由医生、父母并向他们全面提供数据和相关信息以来，我们就没再遇到过这方面的持续难题。”他还补充道：“这是为了解决一个根本不存在的问题。”

我们就免疫实践咨询委员会会议上有关麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）的说法以及投票的影响采访了专家。

麻腮风水痘四联疫苗（MMRV）有哪些副作用方面的担忧？

美国疾病控制与预防中心（CDC）长期以来倾向于在接种第一剂麻腮风（MMR）疫苗时单独接种水痘疫苗，原因是与在同一次就诊时分别接种两种不同的疫苗相比，麻腮风水痘（MMRV）联合疫苗带来的热性惊厥风险略高。

根据疾病控制与预防中心在会议上的报告，因任何原因引发热性惊厥的可能性在14至18个月大时达到高峰。约2%至4%的幼儿至少经历过一次热性惊厥，通常是在患传染病期间。疫苗副作用也可能包括发热，在少数情况下，发热可能会导致热性惊厥。

但热性惊厥很少与长期问题相关。“每位儿科医生都有处理热性惊厥的经验，而且我们知道其预后非常好，”免疫实践咨询委员会成员、达特茅斯盖泽尔医学院儿科学教授H.科迪·迈斯纳博士在会议上准确地表示。他说，热性惊厥可能会让家庭成员感到焦虑，“这是完全可以理解的”，但它们“与任何形式的行为障碍、神经认知发育问题或学业问题都没有关联”。

迈斯纳在2009年被列为免疫实践咨询委员会（ACIP）成员，当时发布了最新的麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）建议，且他是当时研究MMRV问题的工作组成员。

问题中提到的MMRV联合疫苗由默克公司生产，于2005年获得美国食品药品监督管理局批准，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）最初建议将其作为两剂接种的首选方案。这一决定符合对联合疫苗的普遍偏好，能减少接种次数。

通过美国疾病控制与预防中心的疫苗安全数据链系统进行的疫苗安全监测，以及默克公司的一项研究数据均显示，首次接种麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）后出现热性惊厥的概率，高于同时分别接种麻腮风疫苗（MMR）和水痘疫苗的情况。

根据美国疾病控制与预防中心（CDC）在免疫实践咨询委员会（ACIP）会议前发布的一份背景文件，1岁儿童使用麻腮风-水痘联合疫苗（MMRV）而非两针接种方案时，每2300至2600名儿童中会多出现1例热性惊厥。在较大儿童接种第二剂时，未观察到此类增长。

在2008年审查了有关热性惊厥的新数据后，ACIP投票决定不再优先推荐麻腮风水痘联合疫苗（MMRV），而是推荐分开接种的疫苗。疾控中心的资料称，由于生产限制，当时美国的麻腮风水痘联合疫苗本就无法供应。

次年，也就是2009年，该委员会决定建议4岁以下首次接种疫苗的儿童采用两剂接种方案或联合MMRV疫苗，同时指导任何考虑接种MMRV疫苗的医疗服务提供者都应与家长讨论其益处和风险。在实施这些建议时，美国疾病控制与预防中心（CDC）表示，在家长或看护人没有偏好的情况下，应优先采用两剂接种方案。对于第二剂疫苗，通常在4至6岁期间接种（此时儿童对热性惊厥的易感性较低），委员会建议优先选择联合MMRV疫苗。

“如果家长明确要求减少注射次数，并且了解[麻腮风水痘联合疫苗]带来的微小额外风险，那么现行指南允许他们做出这样的选择，”加利福尼亚州文图拉市的家庭医生、美国家庭医师学会前疫苗科学研究员卡洛斯·奥布莱恩·贝塞拉博士通过电子邮件告诉我们，他指的是美国疾病控制与预防中心自2009年起长期沿用的指南。

根据美国疾病控制与预防中心的简报文件，无论父母做出何种选择，孩子们最终都能获得对麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的同等保护。

关于麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）的测试和安全性，有哪些说法？

会议期间，部分ACIP成员就麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）的安全性提出了具有误导性的问题。

ACIP成员、麻省理工学院商学院运营管理学教授雷特塞夫·列维在没有证据的情况下推测，接种疫苗后的热性惊厥可能与感染引起的热性惊厥不同。他说：“我认为我们需要对此进行调查，因为如果并非如此，我们对其长期和短期影响的假设可能就不成立了。”

迈斯纳在会议上对列维回应道，热性惊厥实际上定义明确，并对将“有限资源”投入进一步研究提出了质疑。他说：“绝大多数热性惊厥与疫苗无关。”

威斯康星州麦迪逊市的家庭医生、前美国家庭医生学会疫苗科学研究员詹姆斯·比格姆博士在电子邮件中告诉我们：“当前的科学和医学共识是，接种疫苗后的热性惊厥‘在临床上与由其他原因引起的发热（如疫苗所预防的麻疹或水痘等病毒感染）引发的热性惊厥无法区分’。”

ACIP成员维基·佩布斯沃思是一名拥有公共卫生博士学位的护士，她与反疫苗团体有关联。她还引用2023年的一篇综述文章称，热性惊厥可能会导致包括多动症和认知能力下降在内的长期问题。

比格姆表示，2023年的那篇文章“并不代表当前的医学共识”，即“绝大多数热性惊厥是良性的，不会导致脑损伤、多动症、认知能力下降或癫痫”。他说，一种较罕见的热性惊厥（称为复杂性热性惊厥），或是已有神经系统疾病的儿童发生的热性惊厥，以及有癫痫家族史的儿童发生的热性惊厥，可能与长期风险相关。

威斯康星大学医学院和公共卫生学院家庭医学与社区卫生学教授乔纳森·特姆特（Jonathan Temte）博士给我们发了一封邮件，其中包含一份分析报告的链接。该分析表明，任何长期问题都可能是由潜在疾病引起的，而非热性惊厥本身。特姆特曾领导ACIP MMRV安全工作组，该工作组在2009年ACIP提出相关建议之前召开过会议。

路易斯安那州的妇产科医生伊芙琳·格里芬博士本月加入了免疫实践咨询委员会（ACIP），她询问麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）是否在使用生理盐水安慰剂的试验中进行过测试。她表示，在这个时代，父母们通过充分、知情的反对而不给孩子接种疫苗，而开展这样的研究“可能是最符合伦理的做法”。

需要明确的是，美国大多数父母确实仍在给孩子接种疫苗，尽管幼儿园儿童的疫苗覆盖率有所下降。

在随机临床试验中，研究人员对麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）进行了测试，比较了儿童对这种联合疫苗与两剂接种策略的免疫反应，发现两者效果相当。试验还评估了安全性，发现接种MMRV后发热率升高，这促使后来对热性惊厥进行监测。

一位参加ACIP会议的疾控中心专家回应称，参与试验的家庭需要同意接受疫苗或安慰剂。这位专家提到一些孩子会接种安慰剂疫苗时表示：“我认为，在我们正经历多年来最高麻疹病例数的当下，让父母们冒可能接种到无法保护他们孩子免受麻疹、腮腺炎、风疹或（水痘）疾病侵害的疫苗的风险，这是令人担忧的。”

唐纳德·特朗普总统在9月22日关于自闭症的新闻发布会上，也对麻腮风疫苗（MMR）和麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）做出了误导性表述。“我认为麻腮风疫苗应该分开接种。这是我的个人看法。腮腺炎、麻疹……这三种疫苗应该分开打，”他说，并声称混合接种“可能存在问题”。“水痘疫苗已经是分开的了，因为当它被混入其中时——我想他们有段时间把它做成了四合一疫苗——情况真的很糟糕，”他说道。

正如我们所说，将麻腮风疫苗和水痘疫苗分开接种的好处是能略微降低幼儿热性惊厥的发生率。没有证据表明麻腮风疫苗或麻腮风水痘联合疫苗与自闭症存在关联。

这个ACIP建议有什么不寻常之处？

ACIP在提出新建议之前，没有遵循其常规的流程来考量现有证据。这一流程涉及的不仅是审视当前要解决的公共卫生问题以及疫苗接种的利弊证据，还包括新建议的实施可行性、是否具有成本效益以及可能对不同人群产生何种影响等问题。通常情况下，这一流程始于仔细收集现有证据并系统评估其确定性。

“我们是否会有一个经过彻底审查、有证据支持的框架报告，该报告综合考量所有危害、益处、可接受性和可行性，并纳入执业临床医生和联络人的意见，以便做出明智的决定？”美国医师学会主席、免疫实践咨询委员会（ACIP）联络人杰森·戈德曼博士在会议上问道。

美国疾病控制与预防中心（CDC）国家免疫和呼吸系统疾病中心前主任德米特里·达斯卡拉基斯博士告诉我们，为会议设定议程的时间安排，使得在提出建议前没有足够时间完成正常的证据审查流程。他说：“麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）没有任何紧急情况，也没有新的数据。”

达斯卡拉斯于8月辞去了他的职务，理由是无法“在一个将疾控中心视为生成不符合科学事实、旨在损害而非改善公众健康的政策和材料的工具的环境中任职”。

达斯卡莱基斯表示，在实施过程中可能存在“没人想到过”的问题，因为这一流程并非以系统化的方式完成。“部长强行规定了时间表，也就是这个议程，”他说，只留下了一个月的准备时间。“在没有提前准备时间的情况下制定议程是一种激进的行为，”他补充道。

他说，通常情况下，这需要一年的准备时间。负责审查疫苗接种时间表的相关工作组“实际上尚未召开会议”，因此无法讨论这一话题。

ACIP于2010年正式采用了其循证建议框架。Temte是MMRV安全工作组的负责人，该工作组在ACIP 2009年提出建议前对证据进行了审查，他描述了一个漫长的审议过程，这一过程在CDC的材料中也有概述。

特姆特表示，他的工作组“在一年的大部分时间里，每月会面2-4次，仔细审查证据”。他说，这包括审查两项在疫苗获批后开展的独立研究，以及“由多位顾问支持的热性惊厥基本问题”。他还提到，研究人员还组织了焦点小组来评估父母的态度。疾控中心的材料还描述了对医疗服务提供者态度的考量，以及这些建议将如何实施。

我们请求卫生与公众服务部就达斯卡拉基斯关于免疫实践咨询委员会（ACIP）议程的制定方式以及为何无法遵循“证据到建议”框架的说法发表评论。

“苏珊口头批准了ACIP的议程以及定于8月4日那周举行的会议日期，”美国卫生与公众服务部的一位发言人通过电子邮件告诉我们，这里提到的是前疾控中心主任苏珊·莫纳雷斯，她是一位微生物学家和免疫学家。“ACIP以黄金标准科学为指导，并将根据向其提交的全部证据提出任何建议。美国卫生与公众服务部从未也不会限制人们获得疫苗。”

莫纳雷斯于9月17日作证称，她在任职29天后被解雇，原因是她拒绝提前承诺批准免疫实践咨询委员会（ACIP）的所有建议。莫纳雷斯还表示，卫生与公众服务部部长罗伯特·F·肯尼迪 Jr.曾告诉她“儿童疫苗接种时间表将从9月开始变更，我需要对此表示支持”。卫生与公众服务部的一位发言人通过电子邮件告诉我们，疾控中心的代理主任现在“负责审查和批准这些建议”。肯尼迪则称，他并未要求莫纳雷斯预先批准免疫实践咨询委员会的建议，解雇她是因为她对他说自己“不可信”。

美国疾病控制与预防中心（CDC）现任代理主任是吉姆·奥尼尔，他是肯尼迪的顾问，曾在乔治·W·布什总统时期就职于卫生与公众服务部（HHS），拥有风险投资领域的背景。

美国儿科学会没有派代表出席会议，并且已经出台了自己的疫苗建议，其中将麻腮风水痘联合疫苗列为幼儿的一种选择。

这一决定会如何影响接种率？

专家告诉我们，目前尚不清楚这一变化会如何影响麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）和水痘疫苗的接种率。在咨询会议上公布的美国疾病控制与预防中心（CDC）数据显示，15%的接种儿童在首剂接种时选择了麻腮风水痘联合疫苗（MMRV），而非分两次接种的方式。在不同的州，这一比例从5%到近32%不等。

“这将是一项实验，”范德堡大学医学中心传染病学教授威廉·沙夫纳博士告诉我们。他说，如果父母希望第一剂接种的总针数更少，儿科医生或家庭医生就不得不说：“除了所有其他疫苗外，我们必须接种两种疫苗，而不是只接种一种。”而且，如果父母选择推迟接种某种疫苗，孩子之后可能就不会再接种这种疫苗了，这存在一定风险。

奥斯特霍尔姆也认为，目前尚不清楚这一决定会对疫苗接种率产生何种影响。

即使疫苗接种率稍有下降，也可能产生重大影响。“美国疾病控制与预防中心（CDC）近期的监测数据显示，幼儿园疫苗接种覆盖率出现了令人担忧的下降，麻疹、腮腺炎和风疹——这些可能引发严重后果甚至致命的疾病——的接种率已降至95%的阈值以下，而这一阈值是维持麻疹群体免疫所必需的，”默克公司传染病与疫苗部门医学及科学事务负责人里克·豪普特博士在会议上表示。“考虑到这些趋势，任何损害麻腮风疫苗（MMRV）接种指导意见清晰度或一致性的政策决定，都有可能进一步削弱公众的信心。”

这会如何改变儿童可以接种的疫苗种类？

该建议若获采纳，将影响父母是否能切实为孩子选择麻腮风水痘联合疫苗作为第一剂接种。正如我们所说，儿童仍可接种单独的麻腮风疫苗和水痘疫苗。

耶鲁大学公共卫生学院教授、疫苗政策专家杰森·施瓦茨在电子邮件中告诉我们：“免疫实践咨询委员会的几位成员在委员会会议上频繁提及要优先考虑父母在疫苗接种决定中的选择权。然而，对麻腮风水痘联合疫苗建议的这一修改，却给那些属于受影响年龄段且倾向于为孩子选择该疫苗的父母增设了新障碍——具体表现为资金覆盖被取消或变得不确定。”

施瓦茨告诉我们，对于那些享有私人保险的儿童来说，保险覆盖范围将变得更加不确定，但“对大多数人来说可能会保留”。该建议意味着这些保险公司不再被要求免费承保麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）。但一个大型健康保险公司协会宣布，其将继续承保截至9月1日美国免疫实施咨询委员会（ACIP）推荐的疫苗，直至2026年底。

这一决定实际上剥夺了其他一些儿童选择麻腮风水痘联合疫苗（MMRV）的权利。美国约有一半的儿童有资格通过“儿童疫苗计划”获得疫苗，该计划为符合特定条件的儿童免费提供疫苗，这些条件包括未参保或参保不足、符合医疗补助资格，或是美国印第安人或阿拉斯加原住民。施瓦茨证实，此次更新后的投票决定，4岁以下儿童将不再能通过该计划免费获得麻腮风水痘联合疫苗。

其他一些儿童通过“儿童健康保险计划”（Children’s Health Insurance Program）接种疫苗，该计划为不符合医疗补助资格的儿童提供保险。施瓦茨表示，这一群体中4岁以下的儿童也将不再有资格获得免费的麻腮风水痘联合疫苗。

家庭医生奥布莱恩·贝塞拉表示：“通过取消使用[麻腮风-水痘]联合疫苗这一选项，美国免疫实践咨询委员会实际上是在限制父母的选择。”

杰西卡·麦克唐纳对本文有贡献。

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