Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of DT-based combined vaccines

世界卫生组织生物标准化专家委员会

第六十三号报告

参考文献 378

附录1

基于DT的组合疫苗的制造和控制模型协议 382

附录1a

DT基联合疫苗中Hib组分的制造和控制模型协议 395

附录2

NRAs发布DT基联合疫苗的模型证书 403

附录3

联合疫苗的国际名称、正式名称及缩写的示例 405

世卫组织发布的建议旨在具有科学性和咨询性质。以下各节均构成对国家监管当局（NRAs）及生物制品生产商的建议。如NRA希望，可采纳这些世卫组织的建议作为最终的国家要求，或可提出理由并由NRA进行修改。建议仅在对这些建议进行修改以确保疫苗至少与安全性和有效性符合以下所述建议制备的疫苗相当的情况下进行修改。各节中以小字体打印的部分是提供给生产商和NRAs的附加指导的评论或示例。

附件6

引言

联合疫苗可定义为含有两种或两种以上抗原的疫苗，这些抗原由制造商组合或在接种前立即混合，旨在预防一种以上的传染病或同一病原体不同类型或血清型的传染病。

自20世纪中叶以来，允许同时接种白喉（D）和破伤风（T）类毒素与其他几种抗原的联合疫苗一直在使用。一些最早的基于DT的组合疫苗包括灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）或全细胞百日咳疫苗（wP），或者两者都有。随后出现了与各种无细胞百日咳抗原（aP）的组合，这些组合作为DTwP的替代品，以及包含一个或多个乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）共轭物——Hib（共轭物）——和乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的组合。

全球有多种基于DTwP和DTaP的组合疫苗可用，根据预期使用年龄范围（即婴儿、幼儿、较大儿童、青少年或成人），每种抗原的数量和抗原范围各不相同。还有一些不含百日咳组分的基于DT的疫苗，其中一些含有其他抗原，如IPV。因此，基于DT的组合疫苗通常包括来自细菌和病毒的抗原。在一些国家批准的最为复杂的疫苗包括DTaP、IPV、HBsAg和Hib（共轭物），但未来可能会开发出更为广泛的组合疫苗（例如，包含共轭脑膜炎球菌多糖）。

世界卫生组织对白喉、破伤风、百日咳及联合疫苗的要求（1）包含了关于这些疫苗各个组成部分的指导（例如，白喉疫苗、破伤风疫苗和全细胞百日咳疫苗）。此外，还有一个关于制造含有一种以上单独疫苗的联合疫苗的独立部分（例如……）。包括DT和DTwP；该指南从最终批量大疫苗阶段开始，并考虑最终联合产品的制造细节。然而，关于联合疫苗（吸附型）要求的章节指出，没有尝试“包括其他组合，包括含有流感嗜血杆菌和脑膜炎奈瑟菌多糖以及脊髓灰质炎疫苗的组合”。此外，现在世卫组织政策在新建议中包含关于疫苗开发非临床和临床方面的指导。1990年世卫组织关于白喉、破伤风、百日咳及联合疫苗的要求（1）并未包含此类指导。

自首次发布关于白喉、破伤风、百日咳及联合疫苗的要求（1）以来，

世卫组织的新建议和修订建议已建立或正在开发针对DT基础联合疫苗直接相关的单一疫苗。已发布的文件包括：

确保白喉疫苗的质量、安全和效能的建议（2）；

确保破伤风疫苗的质量、安全和效能的建议（3）；

全细胞百日咳疫苗的建议（4）；

确保无细胞百日咳疫苗的质量、安全和效能的建议（5）；

确保重组乙型肝炎疫苗的质量、安全和效能的建议（6）；

脊髓灰质炎疫苗（灭活）的生产和质量控制建议（7）；

b型流感嗜血杆菌结合疫苗的生产和质量控制建议（8）；

白喉、破伤风、百日咳及联合疫苗的建议（2003年修订版）（9）；

世卫组织关于白喉、破伤风和百日咳疫苗质量控制的手册（10）。

世卫组织召开了两次会议，以修订其关于确保白喉疫苗、破伤风疫苗和基于DT的联合疫苗的质量、安全和效能的建议。第一次会议于2011年6月21日至22日在瑞士日内瓦举行，第二次会议于2011年11月7日至11日在北京举行。在这些会议上，科学专家、监管专业人员和其他利益相关者会面，以制定修订内容。本文中的建议旨在为各国监管机构提供背景和指导。(NRAs)和疫苗生产商就白喉疫苗、破伤风疫苗及基于DT的联合疫苗的生产、质量控制以及安全性和有效性评估。本文件的A部分阐述了基于DT的联合疫苗生产和质量评估的指导。针对基于DT的联合疫苗的非临床评估的特定指导在B部分提供；而针对这些疫苗的临床评估的指导则包含在C部分。本文件应与所有相关的世界卫生组织指南一起阅读，包括关于疫苗的非临床(11)和临床评估(12)的指南。本指导基于迄今为止开发产品的经验，如下所述，并可能需要根据未来的发展进行更新。

考虑到指南制定的历史，认为适当用修订版本替换世界卫生组织技术报告系列第800号(1)的附件2，以便考虑自1990年以来发生的发展变化。此次修订引入的主要更改有：

标题由“要求”改为“建议”；

基于DT的联合疫苗及其组分的缩写词；

将关于基于DT的联合疫苗组分的独立章节替换为在适当情况下引用个别疫苗的建议；

包含了对在修订草案撰写时已开发的全部基于DT的联合疫苗的考量（例如，包含HBsAg、IPV和Hib(conj)的联合疫苗）；

新增关于DT基联合疫苗临床和非临床评估的章节；

修订了用于DT基联合疫苗批签发的信息提供的模型方案。

建议范围

本文件的目的是提供确保DT基联合疫苗质量、安全和有效所需数据的指导。这些建议提及了一些联合疫苗作为示例。本文档中表达的原则也可能适用于未明确提及的联合疫苗。

一般考虑

除了世卫组织针对联合疫苗中单个组分疫苗的建议外，以下考虑因素特定于联合疫苗。

能够提供针对多种传染病的保护的疫苗有助于简化疫苗接种计划，提高父母和接种者的接受度，并增加疫苗覆盖率。然而，联合疫苗的开发、生产、控制和使用对制造商、国家药品监管局（NRAs）以及国家控制实验室（NCLs）都提出了许多挑战。

确保DT基联合疫苗质量的重要问题包括：

• 开发最佳配方（包括选择兼容的佐剂）和配制条件，以获得具有足够免疫原性、可接受的反应原性和稳定性且适合预期用途的疫苗；

  最初为单组分疫苗建立的测试方法的适用性；

  在评估联合疫苗时使用单组分参考材料的适宜性；

  相应的释放和稳定性标准。

  关于预认证用联合疫苗的适用性的具体问题（因此对世卫组织预认证程序适用性常务委员会（13）和免疫实践咨询委员会（14）至关重要）包括使用适当的疫苗瓶监测器、针对多剂量包装选择有效的抗菌防腐剂与开放式瓶政策的关系，以及需要证明足够的使用中稳定性。

  开发新型基于DT的联合疫苗的非临床项目应遵循一般指南（11），但应特别注意选择用于评估最终产品的临床免疫原性、有效性和反应原性的动物模型。

  临床开发计划的重要特征包括评估同时通过单一注射部位给予多种抗原所产生的反应原性，以及潜在的聚集现象。与单独疫苗的交付或较简单疫苗中的接种相比，在组合产品中传递一种或多种抗原时，免疫反应的显著降低。例如，在组合疫苗中加入共轭多糖有时会导致与同时给予或分开给予的单独注射相比，抗体水平较低。此外，当在同一基于DT的组合疫苗中包含超过一种共轭物，或者含有共轭物的组合疫苗与其他共轭疫苗共同给予时，可能会因免疫干扰而导致对共轭抗原的抗体应答降低（15, 16）。

  此外，可能需要调整已建立的疫苗接种计划，以适应几种抗原的同时给予，并需考虑同时接种其他疫苗（包括扩大免疫规划计划中的疫苗）的潜在影响。

  另一方面，对于获得许可和世卫组织预认证的基于DT的组合疫苗的广泛使用经验表明，上述问题可以克服，并且可以开发出安全有效的组合疫苗。

  在起草本文件的过程中，考虑到至少在纯化散装抗原生产阶段，单组分和组合疫苗的质量方面将是相同的。此外，人们认为关于配制最终散装和最终批次的生产的许多问题，以及非临床和临床计划的一些问题，对于单价疫苗和联合疫苗来说将是相似的。因此，这些建议——只要可能且相关——仅限于基于DT的联合疫苗的生产和发展，并适当参考世卫组织针对单个组分疫苗的相应建议。

术语

下面给出了本文中使用的一些常见术语的定义。在其他上下文中，它们可能有不同的含义。

不良事件：指任何对接受疫苗注射的临床试验受试者产生不良影响的不幸医学事件。该事件不一定与疫苗或接种有因果关系（12）。

不良反应：指对疫苗的有害和非预期反应，在人类中用于预防的试验剂量下或在获得许可后的后续临床使用期间发生。术语“不良反应”通常保留用于与药物或疫苗真正存在因果关系的情形（12）。

加强免疫：指在初次接种疫苗后一定时间间隔（至少六个月）进行的疫苗接种，以诱导长期保护（12）。

散装：由单一收获物或多个单一收获物的混合制备而成的经过加工纯化的物质。它是最终散装产品的原材料。

联合疫苗：由两种或两种以上抗原组成的疫苗，这些抗原可能由制造商组合或在接种前立即混合，旨在预防一种以上的疾病或同一病原体的不同菌株或血清型引起的疾病（11）。

对照疫苗：一种已批准的疫苗，其有效性或效果已得到确认，或与一种已证实有效或效果的疫苗具有可追溯性，与实验疫苗并行测试，在非临床或临床研究中作为活性对照（5）。可用于联合疫苗研究的对照疫苗示例可在C.2.2节的表6.1中找到。

最终原液：单一容器中存在的均质最终疫苗，从中直接灌装到最终容器，或通过一个或多个中间容器进行灌装。

最终批次：在所有方面均质的密封最终容器集合。原则上，一个最终批次必须来自单一的最终原液容器，并在一个连续的工作过程中进一步加工（例如冻干）。不同的最终批次可以在不同的工作过程中从同一最终原液灌装或加工。这些相关的最终批次有时被称为子批次、灌装批次或冻干批次，并应通过独特的最终批次编号进行识别。

功能抗体：一种能够与抗原结合并具有可通过实验室检测证明的生物学效应（例如毒素中和、病毒失活、调理或杀菌活性，或整个细胞的凝集）的抗体。

免疫原性：疫苗诱导抗体介导或细胞介导免疫、免疫记忆，或这些组合中某些的能力（12）。

非劣效边界或限度：基于适当置信区间的预先设定的限度。满足此标准可能会排除被认为具有临床意义的预先设定的免疫反应差异。

非劣效试验：主要目的是显示正在研究的疫苗所引起的反应在临床上并不劣于对照疫苗的反应的试验（12）。

主要终点：在评估临床试验结果时认为最相关的预先设定的终点（例如安全性、有效性或免疫原性）。

基础免疫：在预定义时间内给予的第一剂疫苗，或在剂量之间间隔少于六个月的系列疫苗接种，以诱导临床保护（12）。

反应原性：被认为与疫苗接种有因果关系的局部或全身反应（12）。

次要终点：在评估临床试验结果时除主要终点之外预先设定的终点。

血清转化：预定义的抗体浓度增加，被认为与从血清阴性到血清阳性的转变相关，并且提供有关疫苗免疫原性的信息。如果存在预先存在的抗体，血清转化定义为从预定义的低水平显著升高到更高水平，例如几何平均抗体浓度增加四倍（12）。

疫苗有效性：疫苗接种在特定人群中提供的保护率。疫苗有效性衡量直接保护和间接保护（即通过接种疫苗的人群保护未接种者）。

疫苗有效性还通过测量疫苗接种覆盖率、疫苗株与流行株的相关性以及由疫苗中未包含的菌株引起的疾病发病率来确定（12）。

疫苗效力：相对于未接种疫苗时，接种疫苗后发生临床疾病的几率或概率降低。疫苗效力衡量直接保护（即由疫苗接种在接种人群中诱导的保护）（12）。

A部分：生产建议

A.1 定义

A.1.1 国际名称、通用名称和缩写

联合疫苗的国际名称和缩写应遵循附录3中的示例。其他联合疫苗可能存在或将来可能开发——例如添加了脑膜炎抗原的组合疫苗及其国际名称应遵循示例的结构。正式名称应是原产国语言中国际名称的等效词。

国际名称的使用应限于满足下面制定的建议要求的疫苗。

A.1.2 描述性定义

组合疫苗的描述性定义应基于建议中针对个别疫苗的A.1.2节所述的定义；例如：

-DTwP-HepB是由白喉类毒素、破伤风类毒素、全细胞百日咳悬浮液和纯化的乙型肝炎表面抗原组成的组合疫苗，配以适当的佐剂（如铝盐）；

1 DTaP-HepB-IPV-Hibx 或 DTaP-HepB-IPV+Hibx 是由白喉类毒素、破伤风类毒素、无细胞百日咳组分、纯化的乙型肝炎表面抗原、灭活脊髓灰质炎抗原和b型流感嗜血杆菌（X-）共轭物组成的组合疫苗，配以适当的佐剂（如铝盐）。产品可以是所有组分的混合物，或者与b型流感嗜血杆菌组分一起放在单独容器中提供，其内容在使用前立即与其他组分混合。

A.1.3 国际参考物质

目前没有专为组合疫苗设计的国际标准或国际参考制剂。世界卫生组织（WHO）可能用于联合疫苗实验室或临床评估的参考资料，请参阅针对个别疫苗的WHO建议第A.1.3节。应查阅国际参考制剂目录，以获取最新适当的标准和参考材料清单。使用稳定、单组分的国际、区域和国家参考材料作为主要考量，这些材料已根据国际标准校准，用于检测联合疫苗的效力；这种做法具有实际优势，只要可能就应使用。由于在某些情况下，单价参考制剂与待测联合疫苗在抗原或辅料组成（或两者兼有）上的定性差异可能导致测试结果无效（例如剂量-反应曲线的平行偏差），或在试验内部和之间以及实验室之间的变异性过大（17-21），或者这些情况的组合，因此应针对每个案例仔细评估这种方法对联合疫苗的适用性。对于国家药品监管当局（NRA）而言，使用单价参考制剂的适用性特别重要，特别是在批次放行方面。因此，在一些实验室中，经适当校准组分至国际标准后，那些成分接近待测联合疫苗的联合疫苗已被成功用作内部参考材料。此外，在某些情况下，在小鼠中对无细胞百日咳疫苗进行特定毒性监测期间，明显需要特定产品的参考疫苗。这些内部或同源参考物质应当是稳定的，并且最好已在临床试验中显示出令人满意的性能，或者与之前在临床试验中表现出令人满意性能的疫苗批次具有相同的成分和生产过程。在许可过程中应实施适当的程序，或者给予这类特定过程或产品参考物质官方地位。这可以通过制造商和国家对照实验室合作开展的研究来完成，以评估此类参考物质的适用性和行为。如果无法将这些参考物质校准为国际单位（IU），则应由个别制造商确定并验证说明相关测试可接受限度及其有效条件的规范，并由国家药品监管机构批准。参考了世界卫生组织关于建立疫苗国家和其他次级标准的手册（22）。

A.2 一般制造建议

世界卫生组织关于药品生产良好制造规范的主要原则（23）和生物制品良好制造规范（24）适用于建立生产联合疫苗的设施。参考针对任何特定疫苗的补充建议。

应提交一份关于制备和检测联合疫苗的书面程序描述，以及适当的证据，证明每个生产步骤已经过验证，以供国家药品监管机构（NRA）批准。在实施对生产工艺或质量控制方法的修改之前，还应将这些修改方案提交给NRA审批。

A.3 疫苗生产控制

对于所有生产阶段，生产控制应按照世界卫生组织（WHO）针对个别疫苗的相关章节和小节进行。此外，下列考虑因素适用于联合疫苗。

A.3.1 最终原液的控制

应当注意，通常情况下，为单一组分疫苗确定的最佳配方条件可能并非某些联合疫苗的最佳选择。重要的考虑因素包括防腐剂或佐剂的选用及其浓度，以及它们与抗原的最佳比例、pH值和离子强度。应对配方条件进行验证，以确保疫苗具有最佳的临床免疫原性、反应原性和稳定性。

对于含有Hib疫苗的疫苗，已开发出两种类型的配方：所有成分在同一容器中的疫苗（称为全液态或全能一体式）以及Hib成分在单独容器中的疫苗（称为“冻干液态”）。这两种类型的特定测试条件和问题有所不同，如本附件中关于测试的相关章节所述。

A.3.1.1 准备

• final bulk：指疫苗生产过程中的 “最终原液”，是经过组分混合、添加辅料等步骤后，尚未分装成成品的疫苗主体溶液。
• preadsorbed bulks：“预吸附原液”，即提前完成佐剂吸附处理的组分疫苗原液，属于疫苗生产中的中间产物。（25）。

A.3.1.2 防腐剂

如果疫苗要分装到多剂量容器中，应添加适当的抗菌防腐剂。最终散装中的防腐剂量应已被证明对疫苗的任何组分没有有害影响，并且在人体中不会引起意外的不良反应。所使用的防腐剂及浓度应获得NRA的批准。某些抗菌防腐剂，特别是酚型防腐剂，已被证实对破伤风和白喉疫苗的抗原活性产生不利影响，因此不推荐用于属于这些建议范围内的联合疫苗。同样，硫柳汞已知会对脊灰灭活疫苗（IPV）的抗原活性产生不利影响。在某些疫苗中，已显示2-苯氧乙醇是一种合适的替代品，但其与联合疫苗中抗原的相容性应逐案评估。对于多剂量制剂的预认证，程序性问题，如配方与开放式小瓶政策的兼容性以及需要使用中的稳定性数据，应予以考虑（25, 27）。

A.3.1.3 佐剂

应仔细评估使用佐剂的效果，以确定其对联合疫苗的安全性、免疫原性和有效性的影响。如果使用佐剂，其浓度和质量特性，证明其作为佐剂的适用性及其与被考虑的联合疫苗中的组分疫苗的相容性，应由NRA批准。

铝化合物通常用作矿物载体。氢氧化铝（水合）用于吸附的质量特性已在欧洲药典中描述（28）。

应当注意，由于在混合过程中各个预吸附组分的贡献，联合疫苗中的铝浓度可能高于单组分疫苗。最终批料还可能包含来自各个预吸附批料的佐剂的混合物。当使用铝化合物作为佐剂时，铝的浓度不得超过每单个人剂量（SHD）1.25毫克。对于联合疫苗来说，确定每种抗原的吸附程度是确保一致性、释放和稳定性的重要参数。

在某些国家，矿物载体的浓度上限设定得比上述给出的量要低（即不到一半）。

疫苗的配方应使疫苗在摇晃一段时间后仍保持悬浮状态，这段时间被认为足够从容器中取出代表性样品。

A.3.1.4 一致性

应在几个阶段评估联合疫苗的一致性（29）。在原抗原阶段，每种组分至少应有三个连续批次——例如，新的DTw/aP-HepB组合应来自D1、D2、D3批次加上T1、T2、T3批次再加上w/aP1、w/aP2、w/aP3批次以及HepB1、HepB2和HepB3。在配制好的最终批料层面，组合将是 D1​ T1​w/aP1​HepB1​、D2​ T2​w/aP2​HepB2​和 D3​ T3​w/aP3​HepB3​。当向已建立并获得许可的联合疫苗（例如DTw/aP-HepB）中加入新疫苗（例如IPV），并在原抗原层面证明新疫苗的一致性后（如果其生产对特定制造商来说是新的），则需考虑一致性。一致性表现为：D1T1w/aP1IPV1、D1T1w/aP1IPV2 和 D1T1w/aP1IPV3。

A.3.2 对最终批量的控制测试

每种联合疫苗的最终批量应进行无菌性测试、每种组分疫苗的效力测试以及根据各组分疫苗的个别建议进行的特定毒性测试。一般来说，世界卫生组织针对个别疫苗的建议中描述的相关测试适用于联合疫苗。也参考了个别疫苗适用于联合疫苗。还参考了世界卫生组织关于白喉、破伤风和百日咳疫苗质量控制的手册（10）。下面介绍了一些针对联合疫苗特有的问题。

联合疫苗的多稀释体内效力测试需要相当数量的实验动物。通过开发和使用简化的体内模型（例如单稀释模型），特别是那些能够同时进行多种成分的血清学测试的模型（例如同时测试纯化的百日咳抗原和白喉及破伤风类毒素）（30-34），可以显著减少实验动物的使用。打算引入替代方法的实验室应进行充分的验证研究，以便与多稀释体内模型进行比较（32-34）。

A.3.2.1 白喉效力测试

通常情况下，如世界卫生组织（WHO）关于确保白喉疫苗质量、安全和效能的建议所述（2），在没有完整细胞百日咳组分的情况下，通过豚鼠测试确定的效力值显著低于含有该组分的疫苗中的值。这可能会妨碍对不包含完整细胞百日咳组分的联合疫苗实施单倍稀释法检测。一般来说，如果疫苗抗原的真实效力接近所需的最小规格，单倍稀释模型往往得出不确定结果。相比之下，使用CRM197作为载体的含Hib组分的全合一液体疫苗或复溶的联合疫苗的白喉效力值往往高于使用不同载体制备的含Hib组分的疫苗，单倍稀释模型可能成功替代多倍稀释模型。在这种情况下，最低规格为30国际单位/标准剂量（IU/SHD）对于监测一致性没有用处，因为观察到的效力估计总是较高。因此，除了设定疫苗最低效力规格为30国际单位/标准剂量（IU/SHD）用于儿童免疫接种外，获得NRA批准的制造商还应设定更低的一致性下限和上限，这些限值反映了在临床环境中被证实安全有效的联合疫苗的实际效力值。制造商和NRA必须密切监控这些限值以及关键一致性数据的趋势（35）。

A.3.2.2 破伤风效力测试

与白喉类毒素类似，为确保破伤风疫苗（吸附型）（3）的质量、安全性和有效性，根据世界卫生组织建议所描述的试验确定的破伤风类毒素效力值，在含有wP成分的情况下以及在用破伤风类毒素载体生产的Hib成分存在时显著高于不含有这些成分时的值，特别是在小鼠中进行的检测。在这种情况下，对于在小鼠中检测时含有wP的疫苗，设定最低效力规格为40 IU/SHD或60 IU/SHD并不适用于监测一致性，因为观察到的效力估计值总是要高得多。因此，除了设定用于儿童初次免疫接种的疫苗最低效力规格为40 IU/SHD（或在用小鼠进行检测时含有wP的疫苗为60 IU）外，获得NRA批准的制造商还应设定更低的一致性下限和上限，这些限值反映了实际发现的效力值。用于已证明在临床环境中安全有效的联合疫苗的冰。制造商和全国药品监管机构（NRA）必须密切监控这些限制以及关键一致性数据的趋势（35）。

A.3.2.3 乙型肝炎疫苗效力测试

原则上，可以使用世界卫生组织建议中概述的体外检测方法对联合疫苗进行检测，以确保重组乙型肝炎疫苗的质量、安全性和有效性（6）。然而，一些体外检测方法已被发现对于含有wP成分的联合疫苗效果不佳。如果出现这种情况，可能需要使用体内检测方法。此外，在一些含有wP的联合疫苗中，乙型肝炎组分的体内效力估计值显著高于仅含乙型肝炎组分的疫苗。应据此设定质量标准，制造商应设定较低的一致性下限和较高的一致性上限，所有这些标准都应由全国药品监管机构批准，以反映实际联合疫苗中的效力值，并已在临床环境中证明其安全有效。制造商和全国药品监管机构必须密切监控这些限制以及关键一致性数据的趋势（35）。

A.3.2.4 对含有Hib组分（全液体或全合一配方）或复溶的冻干液体制剂的联合疫苗进行效力相关测试

对于一些疫苗，已证明难以对Hib组分进行效力相关和稳定性指示测试（即测量总糖含量、分子量分布、游离糖含量和游离载体蛋白）。鼓励制造商开发一种方法，以便在配制疫苗上进行此类检测，包括在最终批次阶段。如果合理，经NRA批准后，可以在原液结合阶段进行此类检测，并视为可接受。动物模型（例如小鼠、大鼠、兔子或豚鼠）——尽管用于常规批次释放的频率较低——可用于表征保护效力或免疫原性、一致性，并在需要时监测稳定性。

对于含有单独冻干Hib组分的联合疫苗，根据世卫组织建议对单个疫苗进行的测试可以针对组合疫苗中描述的单独容器进行（见A.5节）。

A.3.2.5 安全性相关aP组分测试（百日咳毒素残留活性和毒性逆转）

在含铝佐剂存在的情况下，体外中国仓鼠卵巢（CHO）细胞基础试验可能不适用于检测配制产品和某些化学解毒抗原。此外，体内试验可能对配方中的其他成分敏感，而不是对任何残留的天然百日咳毒素（PT）（例如含铝佐剂或IPV）。强烈鼓励对体内试验进行适当标准化，并开发和引入替代测试方法。更多信息可以在A.3.4.2节找到。世界卫生组织确保无细胞百日咳疫苗的质量、安全和有效性的5项建议（5）。

A.3.2.6 体内wP效力测试

对于某些疫苗，在存在IPV组分的情况下观察到体内wP效力的抑制。然而，对于这些疫苗，仍保持建议的全细胞百日咳疫苗中的最低规格（即对于建议的单一剂量注射器（SHD）体积，估计效力至少为4.0国际单位（IU），以及估计效力的下置信限——P=0.95——至少为2.0IU）。

A.3.2.7 内毒素

对于单价wP疫苗，建议的全细胞百日咳疫苗（4）指出，“由于对全细胞百日咳疫苗中可接受的内毒素水平尚无共识，因此鼓励按批次监测内毒素水平，作为生产一致性的监测”。这一说法也适用于含有wP组分的联合疫苗。对于联合疫苗，wP组分迄今为止是最终内毒素含量的主要贡献者。一般来说，对于联合疫苗中的每个组分，细菌内毒素的含量应低于特定疫苗批准的限制，并且无论如何，对于不含有wP组分的联合疫苗，其含量应使得最终疫苗施用时每SHD含有少于100 IU。

A.4 灌装和容器

世界卫生组织关于药品生产质量管理规范中关于灌装和容器的要求：主要原则（23）以及生物制品生产质量管理规范（24）适用于最终形式的疫苗。

可以使用单剂量和多剂量容器。多剂量容器中的疫苗应含有适当的抗菌防腐剂。

A.5 最终产品的控制

每批组合疫苗应进行测试，以评估每种组分的身份，以及无菌性、热原性或内毒素含量、佐剂含量、防腐剂含量、每种组分的效价以及根据每种单独疫苗的建议的无菌性。通常，世界卫生组织针对每种单独疫苗的建议中描述的方法适用于组合疫苗。A.3节描述了一些特定于组合疫苗的问题。

对于常规释放测试目的，应注意当组合疫苗由两种需要在接种时相互复溶的单独制剂组成时（即冻干-液体形式），分别对这两种制剂进行的释放测试的全面批准被认为是足够的。只要开发过程中在复溶后的组合疫苗上不需要重复测试——特别是涉及动物的效价测试等。 制造商已进行了充分验证的研究，证明了两种成分在复溶后的相容性，并考虑了批量一致性、批量大小和生产频率等问题。这些研究必须表明，组分疫苗和最终复溶的组合产品在质量、无害性和免疫原性方面足够相似，以满足发布规范，并且与复溶相关的任何系统效应在各批次之间保持一致，且与疫苗的临床安全性和有效性相容。请参阅A.3节中关于效力相关测试的说明。

A.6 记录

世界卫生组织药品生产质量管理规范：主要原则（23）和生物制品生产质量管理规范（24）中给出的建议适用。

附录1提供了用于基于DT的组合疫苗的示范方案。

A.7 保留样品

如世界卫生组织药品生产质量管理规范：主要原则（23）和生物制品生产质量管理规范（24）所建议的，应保留疫苗样品。

A.8 标签

世界卫生组织药品生产质量管理规范：主要原则（23）和生物制品生产质量管理规范（24）中给出的建议适用，并增加以下内容：

• 增加“组合”或“结合”一词

• 如适用，增加“吸附”一词

  制造商的名称和地址

  推荐的储存温度和在该温度下保存的有效期

• 推荐的贮藏条件和使用途径。

  此外，容器上打印或贴上的标签、纸箱上的标签或随附容器的说明书应包含以下信息：

• 声明该疫苗满足本文件的推荐要求；

• 疫苗中任何防腐剂的性质和数量（如果单剂量容器中没有防腐剂，则应说明）；

• 如适用，吸附剂的性质和数量；
  添加到疫苗中的任何物质的性质和数量；
• 推荐的储存和运输条件；
  警告不要冷冻疫苗；
  警告使用前应摇晃疫苗；
• 疫苗使用说明，以及关于接种后可能出现的禁忌症和反应的信息。

  A.9 分发和运输

  世界卫生组织药品生产质量管理规范：主要原则（23）和生物制品生产质量管理规范（24）中给出的建议适用。

  A.10 稳定性、储存和有效期

  稳定性指示参数是为单个组分疫苗选定的。稳定性研究应按照世界卫生组织关于疫苗稳定性评价的指南进行，特别是与组合疫苗相关的部分指南（25）。

  A.10.1 稳定性测试

  稳定性评估是质量评估的重要组成部分。稳定性研究的目的是确保在联合疫苗的保质期结束时，以及在储存期或使用期间，每个组分疫苗都保留了支持联合疫苗的质量、安全和有效性的必要特性。如果适用，应调查随时间可能发生的抗原从佐剂上的解离，并与国家药品监管机构（NRA）商定相应的限制。

  疫苗在推荐储存温度下最终容器中的实时稳定性应得到国家药品监管机构的满意证明。通常，制造商应在评估联合疫苗的稳定性以获得许可时，遵循世界卫生组织关于疫苗稳定性评估的指南（25），并在制造过程的不同阶段以及获得临床试验批准时进行。

  加速稳定性研究可提供产品稳定性的额外证据，但不能替代实时研究。

  当生产过程中可能对产品稳定性产生影响的任何变更进行时，应证明新方法生产的疫苗的稳定性。

  A.10.2 储存条件

  推荐的储存条件和定义的最大储存期限应基于稳定性研究，如A.10.1节所述，并应由国家药品监管机构批准。对于基于DT的联合疫苗，通常认为在2-8°C的温度下储存是令人满意的。在此温度范围内储存应确保，如果疫苗的储存条件符合标签上的说明，则容器或包装上标明的最低效力将在发布后保持，直至产品保质期结束。生产商应推荐储存和运输条件，以确保疫苗满足效力的要求，直至标签上注明的到期日期。疫苗不得冻结。

A.10.3 有效期

应根据稳定性研究（如A.10.1节所述）证实的保质期来确定有效期，并需由国家药品监管机构批准。

B. 基于DT的组合疫苗的非临床评估

B.1 引言

非临床研究是启动人体临床研究的先决条件，包括广泛的产品表征、免疫原性研究（称为概念验证研究）以及动物安全性测试。需要进行的非临床研究程度取决于所使用的抗原类型、配方的复杂性，以及对单独使用和组合使用的不同个体疫苗的临床经验。当组合疫苗包含新抗原或新型佐剂系统时，可能需要更广泛的非临床研究。关于非临床研究的设计、实施、分析和评估的详细信息可在世界卫生组织关于疫苗非临床评估的指南（11）中查阅。进行的非临床研究应提供以下证明：（i）单个疫苗抗原和最终产品定义明确，并已进行充分表征；（ii）预计给人接种的联合疫苗耐受性良好，不太可能引入新的安全问题；以及（iii）基于动物免疫原性研究或保护研究的数据，疫苗有合理的可能性提供可接受水平的保护，防止最终联合疫苗中各单一疫苗所针对的疾病。这些问题在下面详细讨论。

以下部分描述了在新联合疫苗开发过程中或在制造工艺发生重大变化需要重新评估和重新表征疫苗时应考虑的非临床信息类型。其目的是收集可以提交给国家监管机构的数据。提交的目的在产品开发过程中会有所不同。在某些情况下，会提交非临床数据以支持启动特定的临床研究；在其他情况下，非临床数据将包含在上市许可申请中。预临床测试的目标，定义为在临床研究开始之前进行的非临床测试，是为了开发一套支持性数据和产品质量信息，以证明进入临床研究的合理性。

1. 包含两种或两种以上已批准产品的组合；或者
2. 新疫苗抗原被添加到现有疫苗中，而该疫苗目前尚未获得许可；或者
3. 组合疫苗中的一个抗原被用于相同适应症的抗原替代；或者
4. 从已批准的组合中移除了一种抗原；或者
5. 对一个或多个单独组分疫苗的生产过程进行了更改；或者
6. 对一个或多个抗原或辅料的量进行了更改；或者
7. 对佐剂、防腐剂或其他辅料进行了更改。

   非临床测试要解决的具体问题取决于变更的性质。然而，主要关注点涉及每种疫苗之间的相容性，以及每种疫苗的物理化学和免疫化学完整性。在组合中的抗原、单个组分的稳定性、当单独疫苗组合时潜在的免疫学相互作用，以及增加反应性的潜力。其中一些评估将包括在动物模型中进行测试，下面将讨论。并非所有新的组合疫苗都需要进行全面的毒理学研究（见B.6节）。在开始毒理学研究之前，建议咨询NRA，以确定是否需要为新组合疫苗设计毒理学研究。

   非临床研究中使用的疫苗批次应充分代表计划用于临床研究的配方，理想情况下，应与临床研究中使用的批次相同。如果这不可行，则临床使用的批次应在制造工艺、免疫活性或效力、纯度、稳定性及其他质量方面与非临床研究中使用的批次可比。

   B.2 在配制前对单个疫苗进行表征

   对于基于新抗原的疫苗或其中一个或多个组分采用与现有制造工艺不同的全新制造工艺生产的疫苗，非临床研究应包括在配制前对单个疫苗进行详细表征和评估。对于这种表征的详细讨论超出了本文档的范围；相反，应当参考针对该组分的产品特定世卫组织文件，以及世卫组织关于疫苗非临床评价指南中提供的一般性指导（11）。

   B.3 组合疫苗中单个疫苗的表征

   使用上述任何一种情景创建新的组合疫苗会导致每个单独疫苗中抗原的环境发生变化。例如，pH值、稀释剂成分、佐剂性质或浓度，或蛋白质浓度可能会发生变化。这些变化中的任何一个都可能导致吸附到佐剂上的程度、物理化学或免疫化学完整性，或稳定性发生变化。

   因此，应通过适当的方法对组合抗原进行检查，以评估因组合它们而产生的抗原属性可能发生的变化。应在非临床研究中证明疫苗的所有抗原组分之间相互兼容。在相关的情况下，应显示疫苗中存在的所有抗原组分的吸附度在不同批次间保持一致。应评估并报告产品在保质期内的抗原可能发生的脱附情况，并设定质量标准。如果提议在疫苗配方中使用新的佐剂，需要进行更广泛的研究。临床前研究应评估配制的用于临床使用的佐剂和抗原组合。只要可能，应通过与在未组合的已获许可疫苗中使用的相同抗原进行比较，来评估各个抗原的性质。在某些情况下，已获许可的对照疫苗或多种疫苗可能是低阶组合疫苗（例如DTP可作为DTP-HepB组合的对照）。

   B.4

   动物模型中的免疫原性评价

   在启动人类临床试验之前，通过配方或重构产生的新组合应在适当的动物模型中进行充分的免疫原性研究，如果有的话。应评估疫苗中每种抗原的免疫应答，包括应答的质量、潜在的干扰以及组合抗原之间的不兼容。只要可能，与单独的抗原（或批准的低阶组合疫苗）相比，在动物中研究新组合以确定是否发生应答增强或减弱是更可取的。鼓励使用可以评估一种以上单独疫苗的动物模型进行调查。

   动物模型中的免疫原性研究可以提供关于优化佐剂配方和评估的重要信息确定抗原的免疫学特征，包括诱导功能性抗体或抵御挑战的能力。然而，经验表明，必须谨慎地将动物模型的数据外推至人类疾病。在评估作为非临床项目一部分的免疫原性时，应考虑以下问题：

   • 临床前研究应评价为临床使用配制的佐剂和抗原的组合。

   • 应直接比较候选疫苗与至少一种已获许可的对照疫苗针对每个组分抗原的抗体数量，优选广泛使用且数据支持其在常规使用中有效性的对照疫苗。如果因生产工艺的重大变更而进行测试，则应将候选疫苗与相应的已获许可疫苗进行比较。根据变更的性质，对照疫苗可以是已获许可的单个组分疫苗、较低阶的组合疫苗，或者是具有相同成分的已获许可疫苗。对于某些组合，可能需要多个对照疫苗来评估每个组分抗原。

     应评估是否需要更深入地表征免疫应答，包括尽可能评估功能性抗体应答或细胞免疫，或两者。

     如果一种新的候选疫苗包含一种新的佐剂，其包含应得到充分的免疫原性数据支持，这些数据除了测量体液抗体外，还可能包括对细胞免疫反应的评估。研究应将加佐剂的候选疫苗与适当的对照疫苗进行比较。对于旨在替代已在使用的疫苗中已确立的铝吸附剂的新佐剂，应慎重考虑选择适当的对照动物组。这些组可能包括仅接受抗原的一组，或接受吸附到铝化合物上的抗原的一组，或两者都接受。

B.5 非临床安全性研究

应进行临床前动物研究以确定佐剂和疫苗组合的安全性特征。新组合的安全性应在动物模型中逐案例评估，特别是当存在抗原或佐剂组合可能导致毒性问题（例如新型佐剂的情况）的担忧时。对于含有一种或多种化学灭活毒素（例如白喉、破伤风和无细胞百日咳）的疫苗，研究应特别评估残留活性毒素的存在以及最终组合中恢复毒性的可能性。

如果将使用一种新的添加剂，如防腐剂或赋形剂，应调查并记录其安全性。如果使用新的防腐剂，必须记录其安全性、有效性及其在特定产品中使用的适当性。新添加剂的安全性可以通过使用不含抗原的疫苗配方来评估。然而，除了记录特定抗原和添加剂组合在动物模型中的毒理学特征外，还应记录新添加剂与所有疫苗抗原的相容性。

B.6 毒理学研究

对最终配方（包括抗原和佐剂）进行的毒理学研究应按照世界卫生组织关于疫苗非临床评价的指南进行（11）。当需要进行毒理学研究时，设计应考虑到疫苗的预期临床用途。

​世界卫生组织以及但一般原则和程序适用于可能包含在未来基于DT的组合疫苗中的新抗原。此处考虑的许多疫苗旨在用于婴儿免疫，因为给婴儿接种疫苗是最有效的​技术乙型肝炎疫苗。报告系列号980,2014尽管本文件侧重于目前使用的组合，这对于将在某些目标人群（如婴儿、幼儿、孕妇或有生育能力的妇女）中使用的疫苗尤其重要。正如B.1节所述，建议在开始毒理学研究之前咨询国家监管当局。

如果疫苗中使用了新型佐剂，则应对最终疫苗配方（包括佐剂）进行适当的非临床毒理学研究。可以使用重复剂量毒性研究来比较新型佐剂与已建立疫苗配方的安全性特征，同时考虑现有指南。如果新型佐剂没有毒理学数据，在某些情况下，单独对佐剂的毒性研究可能提供有用的解释信息；然而，应咨询NRA以获得指导。

如果使用新型细胞基质（即之前未获许可或在人类中未使用的基质）生产其中一个组分抗原，应在适当的动物模型中调查潜在的安全问题，如残留宿主细胞蛋白质可能引发的免疫反应。

给药途径的变化可能需要重新评估疫苗的免疫原性，并进行充分的动物安全性和毒理学研究，同时考虑现有指南。

C. 基于DT的组合疫苗的临床评价

C.1 引言

C部分提供了关于新组合疫苗以及建议对其生产工艺进行重大变更的现有疫苗的临床研究设计和评价问题的指导。临床试验应遵循国际药品临床试验管理规范（GCP）指南中描述的一般原则以及世界卫生组织关于疫苗临床评价的指南：监管期望（12）。临床项目应在充分的非临床研究之后进行，如B部分所讨论。根据正在测试的具体联合疫苗以及之前对单个疫苗及类似疫苗的临床经验，临床项目的内容和范围会有所不同。应与相应的国家药品监管机构（NRA）讨论针对疫苗的特定临床研究要求。

这些建议专门针对含有白喉和破伤风类毒素的联合疫苗的临床评价。截至2012年，批准的基于DT的联合疫苗包括以下一个或多个附加组分：百日咳（wP或aP）、b型流感嗜血杆菌（Hib，结合疫苗）、灭活脊髓灰质炎病毒和乙型肝炎疫苗。尽管本文件关注的是目前使用的组合疫苗，但一般原则和程序适用于未来可能包含在基于DT的联合疫苗中的新抗原。此处考虑的许多疫苗旨在用于婴儿免疫接种，因为对婴儿进行免疫接种是预防许多疾病的最为有效的策略。然而，补种和加强免疫策略、成人疫苗接种以及特殊人群的接种也很常见。这些建议涉及与基于DT的联合疫苗的不同适应症和使用相关的问题。

基于DT的组合疫苗的临床开发计划的主要目标是评估组合疫苗的安全性以及组合疫苗中每种单独疫苗的免疫原性。通常，临床开发计划应包括比较性临床试验。C.2节讨论了比较性临床试验的整体设计以及如何选用对照疫苗或多种对照疫苗。除非可以充分证明采用替代方法的理由，否则新组合疫苗的安全性和免疫原性应在随机、对照试验中与包含新组合中抗原的一种或多种已批准疫苗的安全性和免疫原性进行比较。随机、对照试验的价值不可过分强调。设立接受已批准疫苗的对照组可以确保试验程序和方法（包括免疫分析）的充分性，并有助于在接种新组合疫苗后观察到意外结果（例如，对一种或多种抗原的免疫反应低，特定不良事件发生率高，或出现意外不良事件）时对数据进行解释。

在临床试验期间要解决的具体问题取决于新型组合疫苗的性质；然而，主要关注点通常与免疫干扰的可能性和增加的反应原性有关。已观察到对免疫原性和安全性的影响。由于联合使用抗原，观察到对免疫原性和安全性的影响。通常，安全性研究应设计用于确定联合疫苗是否比单独给予的各个疫苗更具反应性，并获得足够的安全性数据库，以便在获得许可前评估风险和收益。关于免疫原性，主要关注点通常是评估疫苗中某一抗原的存在是否会干扰或以某种方式影响对其他任何抗原的应答。对于目前批准的基于DT的组合疫苗中包含的抗原，直接测量临床效果通常不切实际或不可能，罕见例外除外。因此，已接受通过评估免疫原性来评价基于DT的组合疫苗在提供临床效益方面的充分性是一种适当的方法。对于某些在基于DT的组合疫苗中使用的个体疫苗，已建立的保护性血清学指标的存在有助于选择免疫学终点和解释免疫原性数据。使用免疫原性研究推断疫苗的临床效益需要对检测进行仔细选择、适当设计和充分验证（见C.3节）。在选择和评估免疫分析技术用于临床研究时，应咨询NRA。

尽管联合疫苗并非唯一，但新联合疫苗与其他常规使用疫苗共同给药时的安全性和免疫原性数据对于提出关于同时使用的建议至关重要（12）。共同给药可能会导致对一种或多种共同给药的抗原产生较低的免疫应答（即免疫干扰）（15），尽管这种现象的临床意义并不总是明确的。在某些情况下，如果共同给药的结合疫苗中使用的载体蛋白与联合疫苗中的某一个抗原有关，则观察到夸大的免疫应答（16）。由于可能的相互作用多样，应在临床开发的早期阶段评估共同接种疫苗的初步效果。然而，在临床开发项目的整个持续期间以及批准后的研究中，将会积累有关共同给药的数据。

C.2 情景和临床试验设计

C.2.1 临床开发项目的考虑因素

临床开发项目应与NRA协商制定，并应遵循现有的通用指南，包括世界卫生组织关于疫苗临床评价的指南：监管期望（12）。新疫苗的临床开发项目通常从小规模的安全性和免疫原性研究开始，然后进展到更大规模的研究。对于含有新型抗原和配方的儿科疫苗，可能适合先在成人中进行安全性和免疫原性的初步评估，然后以逐步的方式从较老年组过渡到较年轻组。在评估此类研究时，应当注意安全性和免疫原性可能依赖于年龄、先前感染或先前免疫接种，或是这些因素的组合。

在开始任何临床研究之前，制造商应提供选择疫苗配方和设计研究的理由。需要证明联合疫苗中每剂量每种抗原的数量合理性，该合理性可以基于对每种单独疫苗的以往经验，以及非临床研究和正式的剂量范围临床研究。在所有情况下，只有在非临床测试和生产方面有足够信息的产品上才能启动临床研究。

临床试验中使用的疫苗批次应展示一致性并有详细记录。尽管并非总是需要进行正式临床试验来评估批次一致性，但在某些情况下可能需要临床数据来提供支持制造一致性的证据（例如，如果对产品的一致性有特定担忧）。尽管如此，多个批次的联合疫苗配方，用于市场营销的疫苗，且每种免疫原使用不同的批次生产，应在临床开发计划的后期阶段使用。对于已经获得许可的疫苗组分，可能需要比未获得许可的组分更少的批次组合。在确定临床开发后期阶段使用的批次组成时，应咨询国家药品监管机构（NRA）的指导。

C.2.2 可能遇到的新组合疫苗情景概述

新组合疫苗应直接与一种或多种已有相当临床经验的许可疫苗进行比较。在后期临床试验阶段，最合适的研究设计通常是在目标年龄组的受试者中进行随机、对照试验。选择对照疫苗或多种对照疫苗应与NRA讨论，并应考虑研究人群、建议的免疫接种计划、候选疫苗的总抗原组成以及先前对对照疫苗的临床经验。对于某些产品，可能需要同时给予多于一种对照疫苗，以充分评估所有组分抗原的临床效果。在这种情况下，需要考虑这些已获许可的疫苗是否推荐在单独的注射部位联合使用，或者是否应该交错接种（即在不同日子进行）。

表6.1 描述了在新组合疫苗的临床评估中可能遇到的最常见情景。新组合可能是通过对现有组合疫苗进行调整而产生的，包括添加新的抗原、用相同适应症的另一种抗原替代一个抗原、移除一个抗原，或对制造过程或配方进行重大更改。此外，新制造商可能希望开始生产一种与已批准组合成分相似的疫苗。尽管此处未具体说明的情景可能会遇到，但此处概述的一般原则应可适用于其他情况。对于每项试验，制造商应证明选择对照疫苗、试验设计以及安全性和免疫原性终点是合理的。

比较临床试验应设计为能够充分评估安全性和免疫原性，并应预先指定与疫苗中每种抗原的不良事件发生率和免疫反应率相关的适当终点。与免疫原性终点相关的问题在C.3节讨论；与安全相关的问题在C.4节讨论）。尽管下面概述的试验设计既适用于安全性评估也适用于免疫原性评估，但表6.1提供了更多关于评估免疫反应的细节，因为它们的复杂性增加。

表6.1新组合疫苗临床评估中可能遇到的潜在情景概述a

• IPV：脊髓灰质炎灭活疫苗（Inactivated Poliovirus Vaccine）
• DTwP：白喉 – 破伤风 – 全细胞百日咳联合疫苗（Diphtheria-Tetanus-whole cell Pertussis Vaccine）
• DTaP：白喉 – 破伤风 – 无细胞百日咳联合疫苗（Diphtheria-Tetanus-acellular Pertussis Vaccine）
• wP：全细胞百日咳组分（whole cell Pertussis component）
• aP：无细胞百日咳组分（acellular Pertussis component）

IPV=灭活脊髓灰质炎疫苗；DTwP=白喉-破伤风-全细胞百日咳疫苗；HepB=乙型肝炎病毒疫苗；DTaP=白喉-破伤风-无细胞百日咳疫苗；Hib=b型流感嗜血杆菌。

a 该表格并未具体说明生产商使用从其他厂商购买的成分之一或多个来配制最终疫苗的情况。然而，预期成分的来源不会影响临床评估的整体设计。

b 如果合理且获得NRA批准，可以使用除建议之外的其他试验设计，包括选择对照疫苗（或多种疫苗）。

c 当降低抗原含量时，临床研究应设计用于验证降低是否不会导致免疫原性的临床重要减少。

d应提供改变佐剂、防腐剂或其他辅料的理由。特别是，评估佐剂改变的临床研究可能需要考虑额外的安全性和免疫原性参数。

e 由于免疫原性评估的限制，当新组合物中的一个成分为无细胞百日咳疫苗时，选择合适的对照品尤其复杂。应参考世界卫生组织为确保无细胞百日咳疫苗的质量、安全和有效性所提建议（5）以获得更多指导。

C.2.3 接种时间表和人群

在大多数情况下，一种新的联合疫苗将在已批准用于类似疫苗的初步系列接种时间表之后进行测试。然而，在某些情况下，如出于项目原因需要不同的时间表，或者候选疫苗含有的抗原剂量或佐剂与已获许可疫苗中使用的有很大不同时，可能需要对时间表进行正式评估。

根据所使用的接种时间表、研究的人群、抗原组成以及同时接种的疫苗的性质，许多疫苗的安全性和免疫原性会有所不同。只要可能，就应在目标人群中按照预期的接种时间表评估联合疫苗。然而，在当前使用或广泛地理区域内，针对每一种可能的接种时间表研究新疫苗可能并不可行。例如，在特定人群中，接种6周、10周和14周时间表的疫苗后产生的免疫反应或某些不良事件的发生率可能与接种2周、4周和6个月时间表，或3个月、5个月和12个月时间表的同种疫苗后的情况有所不同。制造商应证明提供给每个申请国家临床数据的相关性，并讨论其结论外推的依据。当预计将根据不同的时间表使用疫苗时，世界卫生组织关于疫苗临床评估的指南：监管期望（12）建议，主要评估应使用预期最具限制性的时间表进行（即预期产生最小免疫应答的时间表）。然而，仍需要收集一些使用提议批准的时间表的安全性数据，因为与疫苗相关的局部和全身性反应性可能因特定人群中使用不同时间表而有所不同，这取决于与年龄相关的特定不良事件的流行情况。对于所有临床试验，研究人群应由制造商仔细定义并说明理由，且研究人群应获得NRA的批准。

C.2.4 联合接种的疫苗

被纳入上述比较研究类型的受种者还将根据其居住国家的计划接种其他已获许可的疫苗，经验表明，当疫苗同时接种时可能会出现意外相互作用。由于这些额外疫苗可能对试验疫苗和对照疫苗的安全性和免疫原性产生影响，以及试验疫苗对其他常规接种疫苗的可能影响，制造商应进行评价联合接种效果的研究，按照世卫组织（12）的指导方针所述。在某些情况下，可能会为同一种疾病批准多种疫苗，这些疫苗的接种时间表可能与试验性疫苗相同。只要存在一种以上可能被联合使用的已批准的某类疫苗，临床研究中选择具体使用哪种疫苗时，应考虑推荐的常规免疫接种计划以及联合使用的可能性。该选择应当有正当理由，并且应与药品监管机构（NRA）讨论。如果临床试验结果表明，当与新的组合疫苗联合使用时，对常规接种的一种或多种抗原产生的免疫反应比单独接种的已批准疫苗要低，药品监管机构将需要根据具体情况逐案考虑潜在的临床后果。在联合使用时观察到的任何不良反应的增量增加都需要与在单次医疗保健接触时接种多种疫苗的便利性相权衡。

C.2.5 特殊人群研究

可能存在某些基础疾病和状况，使个体易患特定疾病（例如早产、免疫缺陷或严重肺部疾病，包括囊性纤维化（粘液性水肿病））或与对特定疫苗反应不良有关。临床研究可能专门进行，以评估新组合疫苗在特定疾病风险增加的人群中的安全性和免疫原性。在许多情况下，这些研究可能在初步许可后进行。

C.3 人类免疫原性评估

C.3.1 免疫原性研究的设计和范围

免疫原性研究要解决的具体问题取决于新型联合疫苗的性质；然而，主要关注点通常与抗原间潜在的免疫干扰有关。本文件适用于可能具有大量需要进行免疫原性评估的抗原的广泛联合疫苗。下面的各节提供了关于选择用于这些评估的测定方法和终点的指导。许多联合疫苗是为了初次免疫而开发的，因此本文件详细讨论了用于初次免疫的疫苗评估。然而，对年长儿童、青少年和成人的加强免疫对于控制某些疾病也很重要。在某些情况下，为初次免疫开发的疫苗也用于加强免疫，而在其他情况下，疫苗则专门开发作为加强剂量使用。因此，本节还包括了与用于加强免疫的疫苗评估相关的信息。

C.3.2 评估抗体应答的检测方法

对于许多已批准的基于DT的组合疫苗中使用的抗原，世卫组织提供了指导原则或建议，这些指导原则或建议提供了关于用于临床评估组成抗原的最合适检测方法和终点的信息（2-6, 8, 37）。此外，一些国家药品监管机构或区域监管机构提供了将有助于选择和建立免疫分析的指导。当有可用的指导时，应咨询所有此类指导。然而，对于一些在许多组合疫苗中使用的单个抗原，尚未提供指导原则。表6.2列出了抗原、常用检测方法及建议的终点。然而，应考虑将世卫组织的指导原则作为主要信息来源。

对于某些抗原，初次免疫研究使用的终点并不适合用于评估加强免疫的效果。例如，如果在接种疫苗前，研究人群中有相当一部分人的抗体浓度超过了保护阈值，就可能发生这种情况。在这种情况下，评估显示抗体浓度显著增加的参与者比例可能会对免疫应答提供更敏感的评估。为了反映这些差异，表6.2中的单独列提供了针对初次免疫和加强免疫研究的建议终点。

评估免疫应答应使用经验证和标准化的检测方法来测量血清中每种组成抗原的抗体浓度（12）。为了提高不同试验中血清学数据的可比性和可接受性，只要国际参考品可用，免疫原性结果应以人血清的国际单位每毫升（IU/ml）表示。疫苗生产商应说明选择用于评估人体对疫苗免疫反应的检测方法的理由。对于许多疫苗来说，合适的检测方法可能不会在商业上提供。使用经验证的定量检测方法至关重要，并且应由实施测试程序质量保证的实验室进行测试。验证研究应设计为证明该检测方法适用于临床研究，并应考虑将疫苗相互比较的方式（例如，评估标准是否基于超过阈值的主要系列滴度百分比、血清转换率或几何平均抗体浓度）。验证报告应包括任何内部参考品校准的详细描述，以及有关样本处理、参考标准和试剂的信息。检测方法验证数据应由药品监管机构审查并获得批准。

在制定临床项目时，应重视测量由个体疫苗诱导的抗体功能活性的检测方法的作用。对于某些疫苗抗原，推荐使用功能性检测方法进行免疫原性评估（表6.2）。在其他情况下，非功能性检测已被接受用于初步评估；然而，如果存在功能性检测，则应在验证研究中使用它来验证非功能性检测是否提供了对免疫反应的有意义评估。需要注意的是，对于一些在某些aP疫苗中包含的常用抗原，尚未找到功能性检测（5）。

细胞介导免疫（CMI）反应可能在发展对某些感染的免疫力方面发挥作用。然而，在评估免疫接种后CMI反应的免疫学检测标准化方面一直面临挑战，且此类检测未被用于支持许可申请。尽管如此，在适当的情况下，应鼓励对CMI进行探索性评估，以扩大关于疫苗抗原免疫反应各个方面的知识体系。

C.3.3 免疫原性终点用于免疫研究

对于已获许可的基于DT的组合疫苗中所含的抗原，表6.2提供了推荐的检测方法和建议的主要终点，用于临床评估旨在初次或加强免疫的疫苗。提供了世界卫生组织（WHO）制定的文件、国家或地区指南或其他出版物的参考资料。如需更完整的信息，应咨询这些资料。

C.3.4 主要分析

主要分析应基于完成既定免疫系列后的抗体反应。对于用于加强剂适应症的疫苗，通常只需接种一次免疫。针对新疫苗和已获许可的对照疫苗共享的抗原以及仅在新疫苗中发现的抗原的反应应被视为主要终点。评估免疫反应的适当时间间隔的定义应考虑研究的目标。在大多数情况下，新疫苗的临床研究旨在确定在最后一剂后大约四周对疫苗成分的抗体反应。然而，血清采样的时间应得到合理说明，并需获得NRA的批准。在评估加强剂的研究中，一般在加强剂后四周获取血样，但对于免疫系统已经预先启动的人，可能会在更短时间内达到峰值反应——即在加强剂后两周内。因此，对研究人群的随机子集中加强剂后不到四周的免疫反应进行一些探索可能是有启发性的，并且可以提供对抗原挑战反应速度的洞察。

世界卫生组织技术报告系列第980号，2014年

表6.2 初次和加强免疫接种研究的免疫原性试验和终点

IU=国际单位；ELISA=酶联免疫吸附试验；GMT=几何平均滴度；GMC=几何平均浓度；PRP=多聚核糖基核糖醇磷酸盐。

a 从接种前到接种后抗体浓度的增加幅度（例如四倍）应预先定义并说明理由。对于接种前已具有特定高抗体浓度的受试者，可能可以证明较低幅度的增加是合理的（2,3）。

b 对于高效wP疫苗的抗体应答存在显著的异质性。然而，所列的检测方法可用于评估比较免疫原性试验。

鼓励使用百日咳毒素中和试验和全细胞凝集试验收集额外支持数据。

选择用于评估非劣效性的主要参数、预定义的非劣效性界限，以及因此比较研究需要的总样本量需要仔细说明理由。关于非劣效性标准的严格程度的考虑因素包括终点指标的临床相关性、所预防疾病的严重程度以及目标人群的易感性。对于严重或致残性疾病、特别脆弱的人群，或者当血清学终点已知与疾病保护有很好的相关性时，可能需要更严格的界限。如果已知一种新疫苗在安全性或提高覆盖率方面有实质性益处，可以考虑较不严格的界限。非劣效性标准将影响研究的样本量，可能需要考虑可行性因素。因此，在不同情况下，对同一抗原的不同限制可能是合适的。在确定非劣效性界限时，还应考虑到随着序贯比较研究发生免疫原性随时间下降的潜力（50）。如果出现这种下降，其后果是新疫苗可能比最初获得许可的疫苗的免疫原性要低得多。然而，应当注意，免疫原性下降可能有其他解释，例如在病原体在社区中的流通减少后缺乏自然增强。

尽管通常要求进行比较候选疫苗与已获许可疫苗之间免疫应答的研究，但在某些情况下，与使用类似检测方法进行的先前保护效力研究期间生成的历史数据进行比较，可能会提供支持性证据。

对于目前批准的基于DT的组合疫苗中包含的大多数抗原，主要评估将是根据表6.2定义的对疫苗有反应的参与者比例。通常，这将是达到预定阈值的参与者比例。然而，对于某些疫苗和某些适应症，反应被定义为接种疫苗者中免疫反应显著增加（例如，超过四倍）的比例，高于免疫前水平。如果替代定义有充分的理由，也可以考虑用于免疫反应高于免疫前水平的反应者。各组应使用适当的预定义非劣效性限度进行比较；通常，观察到的差异（即对照疫苗减去新的联合疫苗）的双侧95%置信区间的上限应小于与国家药品监管机构（NRA）商定的标准，这最常见的是0.05或0.10。

对于某些抗原和某些适应症，主要分析应比较新疫苗和获得许可的对照疫苗诱导的疫苗抗原的反应强度。例如，在评估全细胞和无细胞百日咳疫苗时推荐此类终点，因为尚未广泛接受保护反应的阈值，并且在研究人群中有相当大一部分人在免疫前已超过保护阈值的情况下，也建议在加强剂接种后的反应评估中使用这些终点。

世界卫生组织生物标准化专家委员会 第三十六报告在使用时，基于比较疫苗和新疫苗的几何平均浓度（GMCs）或几何平均滴度（GMTs）比率，以预定义的非劣效性边际为基础，比较每种组分疫苗的反应强度。具体来说，比较疫苗相对于新疫苗的GMC或GMT观察比率的两侧95%置信区间的上限应小于与国家药品监管机构（NRA）达成一致的标准，这通常为1.5或2.0。

测量免疫前和免疫后抗体浓度需要采集额外的血样，并非所有研究都需要。当终点基于参与者的抗体浓度升高比例时，需要免疫前样本，但当终点基于达到特定阈值的参与者比例时，可能不需要所有参与者的样本。然而，即使不需要免疫前样本来评估研究的终点，也建议在临床开发计划期间至少生成一些关于接种前抗体值的信息，以便帮助解释接种后的抗体值。

由于可收集的血清体积有限，通常需要执行额外的随机化步骤来选择用于不同抗体检测的血清样本，或者优先考虑对样本进行鉴别，或两者皆做，以便针对组合疫苗提出最相关的问题。对于复杂的组合疫苗，免疫原性评估可能包括大量的主要终点。如果观察到任何一种组合抗原出现免疫干扰，应在继续进行临床开发或寻求产品批准之前，仔细考虑可能的临床影响以及未达到预定义非劣效标准的原因。国家药品监管机构可能会考虑每种抗原的抗体反应结果、受试疫苗与对照疫苗之间的组成差异、疾病的严重程度、测量到的免疫参数预测临床保护的可能性，以及组合在提高覆盖率或安全性方面的潜在益处。

C.3.5 次要分析

对于大多数研究，应定义一个或多个次要分析，以更全面地评估免疫应答。如果未作为主要终点包含在内，则应考虑比较新疫苗和已获许可的对照疫苗诱导的疫苗抗原的应答强度。如上所述，通过使用对照疫苗与受试疫苗的几何平均比值（GMC或GMT）的比值，并采用预定义的非劣效边际来比较每种疫苗组分的应答强度。非劣效边际应得到合理说明，并且应与监管机构达成一致。

C.3.6功能性抗体反应的评估

当可用时，测量针对组合疫苗中使用的各个疫苗抗体的功能活性的检测方法，在评估中可能发挥重要作用，即便在主要终点的评估中使用了抗原结合检测。例如，应至少在被对照组和试验疫苗组的亚群体中考虑功能性抗体的测量，尤其是在对某种抗原或配方经验有限的情况下。此外，如C.3.2节所述，功能性检测在验证研究中发挥着重要作用，通过验证非功能性检测是否提供了对免疫反应的有意义评估。

C.3.7 来自反向累积分布曲线的额外信息

使用反向累积分布（RCD）曲线，这些曲线显示了抗体浓度大于或等于给定水平的个体累计比例，已被证明在比较试验疫苗与已获许可的对照疫苗的反应时特别有用，以及在随时间监测抗体水平变化时（51）。作为一个例子，RCD可能会揭示出处于或低于保护阈值的人群比例，并提供可用于决定加强剂量时机的数据。在使用重组载体疫苗时，研究组之间的比较通常是定性的和探索性的，因为重组载体疫苗曲线不容易进行比较统计分析。

C.3.8 对载体蛋白的免疫反应

在获得许可的多糖结合疫苗中使用的载体蛋白包括一种无毒的基因改造白喉毒素分子（CRM197）、白喉类毒素、破伤风类毒素、来自流感嗜血杆菌的蛋白质D以及来自脑膜炎奈瑟菌B型血清群的外膜蛋白复合物（OMPC）。在某些情况下，监测对这些载体蛋白的免疫反应可能是合适的。使用含有白喉类毒素、破伤风类毒素或CRM197作为载体的结合疫苗已被发现能提高相关抗毒素抗体水平。然而，这还没有被接受作为常规接种含有白喉类毒素或破伤风类毒素疫苗的替代方案。

新的结合疫苗与常规婴儿和幼儿疫苗（即含有白喉类毒素和破伤风类毒素的疫苗）共同接种可能导致抗毒素水平高（52）。在这些情况下，应仔细关注观察到的反应性，因为某些反应的增加可能与抗毒素水平高有关。如C.1.2节所述，当同时接种另一种使用相同载体蛋白的共轭疫苗时，可能会发生对结合载体蛋白的联合疫苗抗原的反应减弱。

C.3.9 免疫记忆

对于某些联合疫苗中的抗原（例如多糖共轭疫苗），临床开发项目可能需要生成数据以证明疫苗在婴儿免疫系列期间诱导了免疫记忆应答。这些数据可作为评估新疫苗加强剂量免疫应答的一部分获得。

C.3.10 抗体浓度的持续时间和加强剂次的时机

随着时间的推移，抗体浓度的下降是不可避免的，应在初次疫苗接种系列后的不同时间点进行长期随访以评估免疫力的持久性。血清学随访的总持续时间应与NRA提前讨论和规划。在某些情况下，这些数据可能在首次批准之后提供。不应将随时间推移抗体浓度的下降本身解释为免疫力丧失或需要加强剂次的迹象。应将较长时间的抗体浓度与有效性数据结合起来，以评估在生命的后期维持保护可能需要额外剂次的潜在需求。确定是否需要加强剂量及其时机应基于流行病学调查和长期监测（见C.5节）。对这些问题的详细讨论超出了本文档的范围。

C.4 安全评估

疫苗上市前的安全性评估是临床项目的一个至关重要的部分，其制定应符合世界卫生组织关于疫苗临床评估指南中提出的一般原则：监管期望（12）。具有适当定义目标的安全性评估应成为C.2节中提到的比较研究的一部分。此类研究应设计用于积极监测常见不良事件以及不太常见的不良事件，包括严重不良事件以及与类似疫苗相关联的特定不良事件（例如：过度肿胀、低张性低反应发作和发热性癫痫）。

在批准时，安全数据库的最小可接受规模应考虑疫苗的成分，包括所有抗原和佐剂、新型抗原的存在、具有相同或相似成分的疫苗的过往经验、所预防疾病的严重程度以及目标人群的大小。对于新疫苗，通常预期包含所有针对年龄组进行的试验和约3000-5000名接种新疫苗的受试者的全面安全数据库，因为这样可以检测到不常见的不良事件——即这些事件的发生率约为千分之一（53）。然而，根据研究疫苗的成分及其相关安全数据，国家药品监管机构可能会接受较少的数量，或者在首次批准之前要求更大的数据库。

此外，安全性评估应包括可能从疫苗接种中受益的高风险个体（例如早产儿、慢性病患者或免疫功能低下者）。这些群体的安全性通常在上市后研究中进行评估（见C.5节），但在申请上市许可时可能会要求预先设定的此类研究计划。

C.5 上市后研究

制造商有责任在初步批准后评估新疫苗的安全性和有效性。在首次获得许可时，国家药品监管机构应确保已制定充分的药物警戒计划以涵盖这些活动。制造商应作出具体承诺，根据国家法规定期向国家药品监管机构提供数据。收集并提交给负责的国家药品监管机构的数据应迅速进行评估，以便在存在市场许可影响时能够采取行动。世界卫生组织关于疫苗临床评估的指南提供了进行许可后研究和在许可后继续监管疫苗的基本原则：监管期望（12）。

通过积极的上市后监测，应尽一切努力提高人们对疫苗在人体中提供的保护的科学的理解。只要有可能，就应当报告疫苗在人群中的有效性。然而，只有在具备适当基础设施的地理位置才能获得有效的疫苗效果估计。应当实施持续的监测项目，以监控长期保护并收集疫苗效力变化的证据。旨在监测有效性的上市后评估在特定情况下尤为重要，即当出现以下情况时：

过渡到尚未在有效性试验中得到评估的无细胞百日咳疫苗。之所以强调这一点，是因为在获得批准前的试验中无法测量出已被证明能预测临床有效性的免疫反应（5）。

由于获得许可前的试验可能规模不够大，无法检测到某些罕见的不良事件，因此应将安全性作为上市后监测计划的一部分进行监测。这些计划应具体监测获得许可前试验中发现的安全问题，并收集有关在获得许可前未检测到的新出现和罕见不良事件的数据。

要收集关于安全性和有效性的可靠且全面的上市后数据，需要制造商与公共卫生当局之间的密切合作。负责将产品投放市场的疫苗制造商与国家和国际公共卫生机构之间的事先批准和事后批准的讨论对于确保在上市后期间收集到关于安全性和有效性的可靠数据至关重要。

D部分. 对国家药品监管机构的建议

D.1 总体

世界卫生组织关于生物制品质量保证的国家监管机构指南（54）和世界卫生组织关于监管机构独立批次疫苗放行的指南（35）中提出的一般性建议适用于国家药品监管机构（NRAs）和国家授权实验室（NCLs）。

生产和质量控制程序的详细情况以及可能影响其的任何重大变化应提交给负责监管的机构审批。关于DT基联合疫苗的质量、安全性和有效性，应与NRA讨论并获得其批准。出于控制目的，应获取目前使用的国际标准来校准国家、区域和工作标准（22）。在制定国际或国家标准前，NRA可从制造商处获得产品特定或工作参考，用于批次放行。

生产一致性已被认为是DT基联合疫苗质量保证的重要组成部分。特别是，NRA应仔细监控生产记录以及临床批次质量控制测试结果和疫苗一系列连续批次的测试结果。

D.2 由NRA进行发布和认证

疫苗只有在满足所有国家要求或符合本建议A部分的要求，或两者都符合时才能放行（35）。

基于附录1和附录1a中给出的模型，由制造机构负责官员签署，应准备并提交给NRA，以支持疫苗放行的申请。

NRA的适当官员签署的声明应提供给制造机构，以证明所讨论的疫苗批次符合所有国家要求以及本建议的A部分。证书应提供关于疫苗批次的足够信息。一个模型证书在附件2中给出。官方国家发布证书应提供给疫苗进口商。该证书的目的是促进各国之间疫苗的交换。

作者和致谢

这些建议的初稿由R. Dobbelaer博士和B. Meade博士准备，起草小组成员的其他成员提供了贡献：M. Corbel博士、K. Farizo博士、M. Iwaki博士、T. Jivapaisarnpong夫人、H. Lechner博士、D. Lei博士、F. Mawas博士、M. Powell博士、S. Prieur博士、M.P. Schmitt博士、T. Sesardic博士、P. Stickings博士、M. Takahashi博士、D. Xing博士和S. Zhang博士。

第二稿由R. Dobbelaer博士、B. Meade博士和D. Lei博士在2011年11月7日至11于中国北京举行的磋商会议上准备，会议出席者包括：M. Baca-Estrada博士，加拿大卫生部和加拿大；H. Bai女士，中国食品药品监督管理局；M. Contorni先生，诺华疫苗与诊断，意大利；P. Desmons博士，葛兰素史克生物制药，中国；R. Dobbelaer博士，顾问，比利时；R. Dominguez Morales博士，世界卫生组织，瑞士；L. Du夫人，北京绿竹生物制药公司，中国；S. Gairola博士，印度血清研究所，印度；S. Goel先生，印度中央药物实验室；C. Hernandez博士，世界卫生组织，瑞士；Q. Hou女士，中国食品药品检定研究院；K. Farizo博士，美国食品药品监督管理局，美国；K. Friedrich博士，巴西国家卫生质量控制研究所；H. Han女士，韩国CRUCELL公司，大韩民国；L. Hiep博士，越南疫苗与医用生物制品研究所；X.洪，中国药典委员会，中国；青木智先生，日本化学疗法与血清疗法研究所；岩壁正博士，日本国立传染病研究所；江强先生，中国长春长生生命科学公司；金炳博士，大韩民国食品药品安全厅；金俊博士，大韩民国食品药品安全厅；克涅泽维奇博士，世界卫生组织，瑞士；库斯米提亚提博士，印度尼西亚国家药品和食品控制局；兰凤女士，中国成都生物制品研究所；拉尔博士，世界卫生组织东地中海地区办事处，埃及；莱奇纳博士，德国保罗-埃尔利希研究所；雷博士，世界卫生组织，瑞士；李锋博士

$$世界卫生组织技术报告系列编号980，2014年$$

世界卫生组织技术

中国食品药品检定研究院；刘军先生，北京海泰生物技术公司，中国；罗俊博士，中国药品评价中心；马克伊博士，英国国家生物标准与控制所；毛瓦萨-科萨吉巴蒂博士，英国国家生物标准与控制所；米德博士，美国米德生物技术公司；穆尔蒂先生，印度生物E有限公司；桑博士巴基斯坦，伊朗伊斯兰共和国食品和药物控制实验室；丹麦世界卫生组织欧洲区域办事处D. Pffeifer博士；英国药品和保健品监管局M. Powell博士；中国成都生物制品研究所M. 秦先生；印度Panacea Biotec公司M. Rahman先生；英国国家生物标准与控制研究所D. Sesardic博士；中国玉溪沃尔瓦克斯生物技术公司J. 史女士；中国赛诺菲巴斯德公司J. 舒博士；英国国家生物标准与控制研究所P. Stickings博士；中国成都生物制品研究所C. 谭女士；印度尼西亚BioFarma公司J. Tresnabudi博士；中国食品药品检定研究院J. 王博士；中国药典委员会X. 王女士；中国长春生物制品研究所H. 魏女士；中国北京天坛生物制品有限公司Z. 肖先生；英国国家生物标准与控制研究所D. 邢博士；中国食品药品检定研究院M. 徐博士；中国武汉生物制品研究所B. 杨先生；中国兰州生物制品研究所M. 杨先生；中国药品评价中心H. 尹先生；中国国家食品药品监督管理局S. 张博士。

建议的第三稿和第四稿由R. Dobbelaer博士、B. Meade博士和D. Lei博士根据从磋商参与者那里收到的评论准备。特别感谢M. Powell博士、K. Farizo博士和K. 博士。戈茨对修订建议的批评性审查和评论。

第五稿是在世卫组织网站上进行公众咨询期间，根据国家监管机构、疫苗行业和广大公众的意见准备的。

参考文献

1.       Recommendations  to  assure  the  quality,  safety  and  efficacy  of  diphtheriavaccines.  In:  WHOExpert  Committee  on  Biological  Standardization.  Sixty-third  report.   Geneva,   World    Health Organization, 2014 (WHO Technical Report Series, No. 980), Annex 4.
2.       Recommendationstoassure the quality, safety and efficacy of tetanus vaccines (adsorbed). In:

WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-third report.  Geneva, World  Health Organization, 2014 (WHO Technical Report Series, No. 980), Annex 5.

3.       Recommendationstoassure the quality, safety and efficacy of acellular  pertussis vaccines. In:

WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-second report. Geneva, World  Health Organization, 2014 (WHO Technical Report Series, No. 979), Annex 4.

4.       Recommendations  for  whole-cellpertussis  vaccine.In:   WHO  Expert  Committee  on  Biological Standardization. Fifty-sixth report.  Geneva,  World  Health  Organization,  2007  (WHO  Technical Report Series, No. 941), Annex 6.

WHO Expert Committee on Biological Standardization   Sixty-third report

5.       Recommendations  for  the  productionandcontrol  of  poliomyelitis  vaccine  (inactivated).  In: WHO  Expert  Committee  on  Biological  Standardization.  Fifty-first report.  Geneva,  World   Health Organization, 2002 (WHO Technical Report Series, No. 910), Annex 2.
6.       Recommendations toassure thequality, safety and efficacy of recombinant hepatitis B vaccines.

In: WHO Expert Committee on Biological Standardization. Sixty-first report. Geneva, World Health Organization, 2013 (WHO Technical Report Series, No. 978), Annex 4.

附录 2 国家监管机构（NRA）出具的白喉 – 破伤风联合疫苗（DT）类联合疫苗放行标准证书模板

批次放行证书

• 《药品生产质量管理规范：核心原则》⁶
• 《生物制品生产质量管理规范》⁷
• 《监管机构疫苗独立批次放行指南》⁸

注释

附录 3 联合疫苗的国际通用名、专用名及缩写示例

一、白喉 – 破伤风联合疫苗（DT）类联合疫苗 ¹

二、以 DTwP 为基础的联合疫苗

三、含流感嗜血杆菌 b 型（Hib）的 DTwP 类联合疫苗

四、以 DTaP 为基础的联合疫苗

五、含流感嗜血杆菌 b 型（Hib）的 DTaP 类联合疫苗

注释

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