是结核病还是不是结核病？这是个问题

结核病不幸成为全球头号传染病杀手——2023年，它从新冠手中夺回了这一“桂冠”。2024年，结核病夺走了123万人的生命，每年约有1000万人患病。

现在，研究对结核病的实际病例数量提出了质疑。

一项发表在《自然医学》上的新研究发现，许多结核病诊断可能是不正确的——这可能会对患者的护理和健康产生重大影响。

这项研究分析了2023年111个中低收入国家的数据。由于没有人知道结核病患者的真实人数，该论文的合著者、哈佛大学陈曾熙公共卫生学院全球卫生副教授尼古拉斯·孟席斯（Nicolas Menzies）表示，他和同事们利用提交给世界卫生组织的结核病病例数量数据，得出了一个估算假阴性和假阳性的公式。他说，无论如何分析这些数据，核心结论都是一样的：存在大量错误诊断。

门齐斯和他的同事们估计，在那些因可能表明感染结核病的症状而就医的人中，约有100万人确实患有这种疾病，却未被确诊。这些人属于假阴性病例。另一方面，假阳性病例的估计数量更为糟糕：每年有200万甚至更多的人被错误地告知患有结核病，而实际上他们患的是其他疾病。

“在所有每年被诊断出结核病并接受治疗的人中，可能有四分之一——甚至更多——实际上可能并没有患结核病，”孟席斯说。他表示，在最严重的情况下，这些患者可能患有肺炎、肺癌或慢性阻塞性肺病等可能致命的疾病。他说，这种误诊一直是结核病领域的一个“盲点”。

这项研究既得到了外部专家的赞扬，也受到了他们的批评。

麦吉尔大学医学教授、麦吉尔国际结核病中心创始主任马塞尔·贝尔博士表示，关注结核病的错误诊断是重要的一步。他说：“关于我们是否存在假阳性的问题研究不足。”他还补充道，这项研究的“严谨方法”给他留下了深刻印象。

但对于肺结核专家、遏制结核病伙伴关系负责人卢奇卡·迪蒂乌博士来说，这种对假阳性的强调可能会产生适得其反的效果。她担心这项研究可能会让人对结核病统计数据产生怀疑，促使各国政府和全球卫生资助者将资金转向其他领域。迪蒂乌还担心，误诊这一角度可能会让临床医生不愿诊断这种疾病，以免出错。

误诊的原因

为什么会有这么多假阳性和漏诊病例？

门齐斯的理论是：不够完善的诊断测试——以及人为失误。

诊断结核病的方法有多种，但大多数检测都依赖于痰液——患者咳出的黏液——然后通过分析痰液来寻找结核杆菌的迹象。这些检测的准确率差异很大，较新的聚合酶链式反应（PCR）机器分析比传统的显微镜下样本检查方法准确得多。

然而，有相当一部分诊断是在没有阳性检测结果的情况下做出的。在低收入和中等收入国家，远超过三分之一的诊断是由医生、护士或其他临床医生通过观察患者的症状——如持续咳嗽、体重下降、夜间盗汗——然后根据指南做出最佳医学判断得出的。

门齐斯认为，这些临床评估虽然初衷是好的，但却导致了许多误诊案例——人们被告知患有结核病，实际上却患了其他疾病。

贝尔经营着一家结核病诊断实验室，他对目前的情况有自己的看法。

他认为，许多卫生工作者“成长于结核病诊断技术不佳的时代”，习惯于相信自己的直觉而非检测结果。他承认，医生需要“一点时间来适应”并接受这些改进后的检测方法。

Ditiu希望这项研究的影响是改善检测的可及性——以及检测本身——而不是阻止临床医生做出诊断，特别是在医疗设施资金不足的偏远地区。

“如果这篇论文的目的是说我们需要更好的工具、更好的诊断方法——我认为这一点说得非常到位，”她表示。“但如果它是想说：天哪，临床诊断太糟糕了，那这就非常有害了。因为无论你是否愿意接受，现实情况是，我们在结核病方面面临的最大问题是，有大量的人完全没有得到任何形式的诊断。”

后果是什么？

无论结核病诊断的未来如何，孟席斯认为他的研究传达的一个重要信息是关于误诊的危险。

未能在早期诊断出结核病可能会带来问题——无论是对个人的治疗，还是对那些可能感染这种细菌的人的安全而言。他指出，这些风险已经受到了大量关注。相比之下，他认为，错误地告知某人患有结核病所带来的负面影响则较少受到关注。

他能列举出一长串这一问题的原因：治疗费用、误工损失、药物副作用——尤其是强效结核病药物带来的肝损伤——以及结核病患者所面临的污名化。

还有一个主要问题是：患者所患的任何疾病都没有得到及时治疗。

在巴西，门泽斯与卫生部合作，对那些先被诊断为结核病、后又更改诊断结果的患者开展了一项研究。在随访期间，这些患者的死亡率几乎是那些一开始就被准确诊断为结核病的患者的两倍。

“你知道，当我读到诸如‘分析师们对一项发现感到惊讶’这样的报道时，我总是会叹气。但这次，我们确实也对此感到惊讶，”门齐斯说。

他的结论是什么？“有些被误诊为假阳性的人实际上患有一些相当严重的疾病，这些疾病若能得到及时诊断和治疗，将会受益。”

这一发现让孟席斯更加重视结核病的误诊问题。贝尔希望，孟席斯这项在全球范围内量化这些误诊情况的新研究，能在更广泛的结核病领域产生同样的影响。贝尔表示，这是一个一直被低调讨论的话题，“需要提高一点关注度”。