取消乙型肝炎疫苗出生剂次 —— 儿科输血安全的新威胁

2025 年 12 月 5 日，美国疾病控制与预防中心免疫实践咨询委员会投票决定，撤销所有新生儿在出生后 24 小时内接种乙型肝炎病毒疫苗的建议。对于乙肝表面抗原检测呈阳性或抗原状态不明的产妇所生婴儿，仍建议接种出生剂次疫苗；但针对乙肝表面抗原检测阴性的产妇所生婴儿，该委员会如今支持家属与临床医生共同 “自主决策”，并将疫苗接种推迟至婴儿至少 2 月龄。实际操作中，全民出生剂次接种政策已从强制建议变为可选方案，这可能导致疫苗接种被推迟或放弃，进而增加儿科患者感染乙肝病毒的风险。

这一政策调整对儿科乙肝病毒感染风险的影响涉及多方面，包括围产期传播、幼儿期家庭暴露，以及后期的性传播和肠道外传播。尽管围绕该委员会此次投票的争议主要集中在垂直传播、父母自主决定权，以及关于疫苗犹豫的争议性说法上，但本文将聚焦一个被大幅忽视的维度：依赖血液制品的婴幼儿面临的输血传播乙肝病毒风险。数十年来，美国的临床医生和血站一直认为，大多数接受血液制品的儿科患者在婴儿早期就已完成疫苗接种，许多甚至从出生时就开始接种。值得注意的是，接种乙肝抗原疫苗后，25% 的受种者在首剂接种后即可产生持久的免疫应答，第二剂后这一比例达 63%，第三剂后约为 95%。因此，即便献血者筛查存在疏漏，疫苗诱导的免疫也能为儿科输血安全提供额外保障。而取消全民出生剂次接种的建议，让这一前提不再成立，也将更多风险逐步转移到需要输注血液制品的婴幼儿身上。

根据《美国联邦法规》，血站必须开展美国食品药品监督管理局认定为必要的持证筛查检测，以降低血液及血液制品传播传染病病原体（包括乙肝病毒）的风险，核酸检测技术的现代化是其中一项重要进展。《献血者健康状况调查问卷》则通过识别存在高风险行为或基础疾病、需暂缓献血的人群，进一步筑牢防护屏障。这些防控措施已大幅降低了输血传播病毒感染的风险，但并未彻底消除乙肝病毒的传播可能。即便是在监管完善的高收入地区，隐匿性感染、低水平病毒血症、窗口期献血、检测技术局限以及人为失误等问题仍时有发生。

血液供应中的人类免疫缺陷病毒传播史为我们敲响警钟：即便精密的筛查体系也并非万无一失，美国最后一例输血传播人类免疫缺陷病毒的病例出现在 21 世纪初。遗憾的是，乙肝病毒的传染性远高于人类免疫缺陷病毒和丙型肝炎病毒，例如，在缺乏免疫力的情况下，经皮暴露感染乙肝病毒的概率要高得多。多项研究显示，综合背景感染率、检测策略，以及是否纳入窗口期感染和隐匿性感染等因素，每 60 万至 200 万份献血中，约有 1 份可能存在乙肝病毒传播风险。

尽管单一献血样本来自窗口期献血者或存在传染性隐匿性感染的概率极低，但这些罕见的献血者往往具有极强的传染性。检测的分析灵敏度限制、混合样本检测方式，以及隐匿性乙肝病毒感染患者的间歇性病毒血症，均可能导致献血者检测出现假阴性结果。美国每年约有 1500 万份全血捐献，将这一非零风险放大后，全国范围内的筛查体系难免会随时间出现偶发疏漏。对于已接种疫苗且免疫功能正常的受血者，这种风险虽令人担忧但影响较小；而对于生命早期可能接受输血、未接种疫苗的儿童，即便输注一份受污染的血液制品，其后果也会被大幅放大。

乙肝病毒的生物学特性进一步加剧了这一政策调整的潜在影响。与成人感染相比，围产期和幼儿期感染乙肝病毒发展为慢性感染的概率要高得多。而慢性乙肝病毒感染会在数十年间引发肝硬化、肝功能失代偿和肝细胞癌等一系列疾病，导致患者发病。在疫苗广泛接种和现代献血者筛查体系建立之前，输血传播乙肝病毒是与血液制品相关的最严重感染类型之一。献血者暂缓献血制度、筛查检测的实施，再加上全民免疫接种，彻底改变了这一局面。在诸多防控手段中，对受血者开展早期疫苗接种，而非无限制升级筛查手段，是预防乙肝病毒输血传播最有效的干预措施。

支持调整疫苗接种时间表的人士可能认为，如今的献血者筛查已纳入高灵敏度的乙肝病毒核酸检测，足以保护受血者，因此出生剂次疫苗的边际效益微乎其微。但现有数据表明，这种信心可能被高估了。不可否认，经改良的乙肝病毒核酸检测试剂提升了筛查安全性，尤其是采用单份样本检测而非大样本混合检测时；但这些检测手段仍受分析灵敏度、混合检测策略、成本以及病毒自身生物学特性的限制。同时，筛查体系的运行还依赖人为因素，包括献血者需准确填报健康状况调查问卷中的风险因素，以及血液制品的标签、储存和发放过程零失误。

对乙肝表面抗原阴性产妇所生婴儿取消出生剂次疫苗接种，使得一批婴儿在生命早期（该阶段可能面临输血暴露）成为未接种疫苗的群体。若产妇对乙肝病毒具有免疫力，其通过胎盘传递给婴儿的乙肝表面抗体免疫球蛋白 G 可能在婴儿早期提供短暂的部分保护；但抗体水平存在个体差异，且早产儿的胎盘抗体传递效率会下降，因此被动获得的抗体无法替代及时的主动免疫。这类风险在早产儿、先天性心脏病患儿，以及血液系统或恶性肿瘤患儿中更为集中，因为这类人群接受输血的概率更高。新生儿重症监护室中约三分之二的患者会接受输血，而因白血病或实体肿瘤接受化疗或造血干细胞移植的患者中，约 40% 需要输注血液制品。

婴儿无法回溯性获得及时接种出生剂次疫苗本应带来的保护，且如今决定其是否接种疫苗的自主决策过程，婴儿本身并无参与权。与此同时，在未获得免疫的数年里，他们仍面临围产期、家庭、医疗和社区等非输血途径的乙肝病毒暴露风险。这一政策调整还会进一步削弱患者对疫苗接种的信任，引发人们对疫苗接种时间表的困惑，在部分情况下，出生剂次疫苗的推迟接种还可能导致乙肝疫苗的完全放弃接种。

临床医生应明确告知家属：输血传播乙肝病毒虽属罕见，但并非假设性风险，放弃乙肝疫苗出生剂次接种，会让血液供应筛查体系的任何疏漏造成更严重的后果。监管机构和认证机构应重新评估，在人群基础免疫力下降的背景下，是否有必要开展额外的检测和监测。专业医学会应发布明确的指导意见，强调出生剂次疫苗的重要性（尤其是对可能需要输血的婴儿），并持续追踪评估该委员会此次投票对乙肝疫苗整体接种率的影响。

依赖血液制品的婴幼儿是医疗体系中身体最为脆弱的患者群体，疫苗接种政策和血液安全相关决策对他们的影响尤为重大。输血安全风险是该委员会投票时未考虑的因素，也体现出这一决策在投票前，其诸多后续影响未被充分权衡。如果我们选择接受婴幼儿在生命早期面临更高的乙肝病毒易感性，就必须明确这一选择对输血安全的意义，并作出明确承诺，保护那些依靠血液制品维系生命的儿童。