IDSA 2024 年指南更新：成人、儿童和孕妇复杂性腹腔内感染的风险评估、影像诊断和微生物学评估

更新历史记录

这是对 2010 年 SIS/IDSA 成人和儿童复杂性腹腔内感染诊断和治疗指南更新的第一部分。 。

背景

作为美国传染病学会制定的成人、儿童和孕妇复杂性腹腔感染诊断和治疗临床实践指南更新的第一部分，我们提出了 21 项更新建议。这些建议涵盖风险评估、影像学诊断和微生物学评估。专家组的建议基于系统性文献综述所获得的证据，并遵循 GRADE（推荐意见分级评估、制定和评价）方法，对证据确定性和推荐强度进行标准化评估。

复杂性腹腔内感染（cIAI）是指感染扩散至起源的空腔脏器以外，进入腹膜腔或其他腹腔内原本无菌的区域，并伴有腹膜炎，可能形成脓肿。此处的术语并非用于描述感染的严重程度或解剖结构。单纯性腹腔内感染仅涉及胃肠道壁内炎症，不扩散至腹膜腔，但若治疗不当，也可能发展为复杂性感染。

方法

专家组成员包括传染病、儿科传染病、外科、急诊医学、微生物学和药理学等领域的临床专家。特邀审稿人包括放射学、传染病和微生物学领域的临床专家。以下机构审阅了相关稿件并提供了反馈意见：美国微生物学会、欧洲临床微生物学和传染病学会、儿科传染病学会。

针对每个问题，我们进行了系统评价以确定相关研究，并遵循 GRADE（推荐意见分级评估、制定和评价）方法来评估证据的确定性和推荐强度（ 图 1 ）。

系统评价和指南制定过​​程的详细信息可在每篇纳入文献的补充材料中找到。

图 1. 使用 GRADE 方法评估证据质量和推荐强度的方法和意义（美国 GRADE 网络授权无限制使用该图）

建议：疾病严重程度评分工具

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于患有复杂腹腔内感染的成人和儿童，在入院或重症监护室 (ICU) 24 小时内计算的疾病严重程度风险分层评分中，哪一项最能预测 30 天或院内死亡率？

推荐

根据病情严重程度进行风险分层对于复杂性腹腔感染的管理至关重要。对于患有复杂性腹腔感染的成年患者，如果使用病情严重程度评分，专家组建议在入院或入住 ICU 后 24 小时内，首选 APACHE II（急性生理年龄慢性健康评估 II）作为风险分层的病情严重程度评分（ 有条件*推荐，证据确定性低 ）。

评论

• 由于 WSES（世界急诊外科协会）脓毒症严重程度评分专门针对复杂的腹腔内感染，并且表现良好，因此对于患有复杂腹腔内感染的成年人来说，它是 APACHE II 的可接受的替代方案。
• 目前尚无针对复杂性腹腔感染的疾病严重程度评分系统可用于指导复杂性腹腔感染儿科患者的治疗。
  

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

已发表的研究中报告了超过 20 种不同的疾病严重程度评分系统。其中最常用的四种评分系统均为非疾病特异性评分系统，包括：APACHE II 评分系统 ¹ 、SOFA（序贯器官衰竭评估）评分系统 ^{2 、SAPS II（简化急性生理评分 II）评分系统 3 和 ASA（美国麻醉医师协会）评分系统 4 。本研究选择这四种评分系统进行系统评价和荟萃分析。此外，还分析了 WSES 脓毒症严重程度评分 5 在复杂性腹腔感染患者中的应用。}

评分系统作为成人死亡率预测指标

建议理由

选择 APACHE II 评分系统而非其他疾病严重程度评分系统来评估复杂性腹腔感染患者的风险，原因如下：a) 尽管该评分系统不具有疾病特异性，但它已在患有复杂性腹腔感染且病情严重程度各异的患者中经过严格测试；b) 其有效性似乎与感染来源或部位无关；c) 根据 ROC 曲线评估，其具有可接受的鉴别能力；d) 在一项对 544 例复杂性腹腔感染患者进行的回顾性研究中，经 37 个变量的多因素分析，发现 APACHE II 是六个独立的死亡率预测因子之一，而 SOFA 评分系统则^不是 ；e) 入院 24 小时内即可轻松计算所有患者的 APACHE II 评分，并且有便捷的在线计算器可供使用（ http://www.globalrph.com/apacheii.htm） 。 ）。

未选择 SOFA 评分的原因有三：a) SOFA 评分最初是为评估脓毒症危重患者的多器官功能衰竭程度而开发的，但不适用于入院 24 小时内无脓毒症或器官衰竭的中低危患者；b) SOFA 评分并非旨在指示干预措施的成功或失败，也不影响医疗管理 ² ；c) SOFA 评分评估六个器官系统（呼吸、心血管、神经、肾脏、肝脏、凝血）的功能障碍，但未考虑年龄、慢性健康状况或合并症，而这些是 APACHE II 评分的重要组成部分。尽管 SAPS II 评分表现良好，但其评估的研究仅有五项，且研究人群较为有限。此外，仅有一项研究报告了其鉴别能力的 ROC 曲线数据。同样，ASA 评分在七项研究中进行了评估，但仅在四项研究中被证实是死亡率的独立预测因子。与其他严重程度评分系统相比，ASA 评分的精确度较低，且易受观察者间偏差的影响。 ³⁵ WSES 脓毒症严重程度评分是唯一针对复杂性腹腔感染的疾病特异性评分工具，表现良好；然而，这些研究仅纳入了病情中度的患者。该评分系统基于一项涵盖全球 54 个国家的大型多中心复杂性腹腔感染患者研究结果而开发和验证， ⁵ 随后在阿联酋（多变量模型） 33 和肯尼亚（单变量模型）的两项单中心前瞻性研究中得到验证。值得注意的是 ，这些研究中的总体死亡率相对较低，介于 1%至 12.8%之间（平均 9.1%），且这些研究中最常见的复杂性腹腔内感染是阑尾穿孔或十二指肠穿孔。目前尚不清楚 WSES 脓毒症严重程度评分是否适用于病情更严重的患者。 

目前，尚无针对复杂性腹腔感染患儿的特定风险分层方案可供推荐。尽管一些评分系统，例如 PRISM（儿童死亡风险评分） ³⁷ 、PIM（儿童死亡指数） 38 和 PELOD-2（儿童逻辑器官功能障碍评分-2） 39 ，已在儿科重症监护病房 (PICU) 收治的患儿中得到验证，但它们主要用作 PICU 的质量评估和绩效指标。这些评分系统作为指导个体化患者管理（例如复杂性腹腔感染）的工具，无论是在 PICU 内还是 PICU 外，其效用仍不明确。

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建议：疑似急性阑尾炎的影像学诊断（成人）

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性阑尾炎的成年患者，应首先采用超声（US）、CT 还是 MRI 作为影像学检查方法？

对于疑似阑尾炎的成年患者，如果初步影像检查结果不明确，是否应进行超声、CT 或 MRI 检查以进行后续影像学检查？

推荐

对于疑似急性阑尾炎的非妊娠成年人，专家组建议进行腹部 CT 检查作为诊断急性阑尾炎的初始影像学检查方法（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 对于疑似急性阑尾炎的成年患者，通常建议在进行 CT 检查时使用静脉注射造影剂；然而，不使用造影剂的 CT 检查在检测急性阑尾炎方面也具有较高的诊断准确率，也可能适用。 ¹
• 由于 CT 检查的准确性较高，通常无需立即进行 CT 以外的其他影像学检查。如果 CT 结果为阴性，但临床上仍高度怀疑急性阑尾炎，则可考虑观察和支持治疗，可酌情使用抗生素；如果临床高度怀疑，则可考虑手术干预。
• 超声检查（结果明确为阳性或明确为阴性）和磁共振成像也相当准确，并且可能在 CT 检查之前进行，具体取决于患者和临床情况。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

对五项选定的荟萃分析 ^2-6 进行全面检索和审查，共得出 69 项主要观察性研究 ^7-75 ，用于分析是否使用 CT、US 或 MRI 来诊断成人急性阑尾炎。

成人急性阑尾炎诊断中影像学检查与病理学检查证据比较总结

^{*另一项研究 78 对因腹痛就诊于急诊科的成年患者进行了超声和 CT 的直接比较。在 284 例确诊为阑尾炎的患者中，超声（仅限确诊结果）和 CT 的敏感性分别为 76%和 94%，特异性均为 95%。}

建议理由

对于疑似急性阑尾炎的成年患者，建议首选腹部 CT 检查。虽然超声检查在确诊方面准确性很高，但腹部 CT 可以用于识别其他更常见于成年患者的腹痛潜在病因（例如结肠癌）。因此，专家组建议将 CT 作为成年患者的首选影像学检查。由于 CT 在诊断急性阑尾炎方面具有较高的准确性，因此通常无需进行 CT 以外的其他影像学检查。超声检查（当结果明确为阳性或阴性时）和 MRI 检查也具有较高的准确性，可根据患者的具体情况和临床情况，在 CT 检查之前进行。

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建议：疑似急性阑尾炎（儿童）的影像学诊断

该建议得到了欧洲临床 微生物学 和传染病学会（ESCMID）和儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性阑尾炎的儿童，应首先采用超声（US）、CT 还是 MRI 作为影像学检查方法？

推荐

对于疑似急性阑尾炎的儿童和青少年，专家组建议首先进行腹部超声检查以诊断急性阑尾炎（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 超声检查通常很容易获得，但结果受操作者影响较大，可能出现不确定结果。磁共振成像并非总是容易获得，而且对幼儿可能需要镇静。CT 检查通常很容易获得，但会产生辐射暴露，并且可能需要使用静脉注射造影剂或镇静剂。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

对于疑似阑尾炎的儿童，如果初步影像检查结果不明确，是否应进行超声、CT 或 MRI 检查以进行后续影像检查？

推荐

对于疑似急性阑尾炎的儿童和青少年，如果初始超声检查结果不明确/无法诊断，且临床怀疑仍然存在，专家组建议进行腹部 MRI 或 CT 检查作为后续影像学检查以诊断急性阑尾炎，而不是再次进行超声检查（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 超声检查通常可行，但结果受操作者影响较大，可能出现不确定结果。磁共振成像并非总是方便易行，且对幼儿可能需要镇静。CT 检查通常可行，但会产生辐射暴露，并可能需要使用静脉注射造影剂或镇静剂。
• 对于超声检查结果不明确的疑似急性阑尾炎患儿，通常应进行静脉注射造影剂的 CT 检查；但有时也可进行非静脉注射造影剂的 CT 检查。 ¹
• 根据临床情况，观察可能比后续影像检查更合适。
• 如果影像检查结果不明确，但临床上强烈怀疑阑尾炎，如果后续影像检查延误了适当的治疗，也可以考虑进行探查性腹腔镜检查或剖腹手术。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

对三项选定的荟萃分析[2-4]进行全面检索和审查，得出 56 项主要观察性研究[5-60]，用于分析是否使用 CT、US 或 MRI 来诊断儿童急性阑尾炎。

儿童急性阑尾炎诊断中影像学检查与病理学检查证据比较总结

建议理由

专家组建议，对于疑似急性阑尾炎的儿童，首选超声检查作为初始影像学检查。如果初始超声检查结果不明确/不确定，专家组建议后续进行磁共振成像（MRI）或计算机断层扫描（CT）检查。CT 和 MRI 均显示出极高的敏感性和特异性。仅考虑明确阳性和明确阴性的影像学结果时，超声检查的结果与 MRI 相当。但如果将不明确/不确定的结果也纳入考虑，超声检查的敏感性则从 99%下降至 82%。由于超声检查易于获取、价格低廉，且在获得明确结果时准确率高，专家组建议对疑似阑尾炎的儿童首先进行超声检查。MRI 检查可能不易获得，且可能需要对幼儿进行镇静。CT 检查会带来辐射暴露，这在儿童中尤其需要关注。然而，超声检查经常出现不明确/不确定的结果，在这种情况下，专家组建议对疑似阑尾炎的儿童进行 MRI 或 CT 检查作为后续影像学检查。对静脉注射造影剂过敏或存在禁忌症可能会妨碍 CT 检查。

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建议：疑似急性阑尾炎的诊断影像学检查（孕妇）

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的认可。

本章节上次审核日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性阑尾炎的孕妇，应首先采用超声（US）还是磁共振成像（MRI）作为影像学检查方法？

推荐

对于疑似急性阑尾炎的孕妇，专家组建议首先进行腹部超声检查以诊断急性阑尾炎（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 对于疑似急性阑尾炎的孕妇，如果条件允许，首先进行 MRI 检查也是合理的。建议的条件性影像学策略（先进行超声检查，若结果不明确则进行 MRI 检查）可能与仅进行 MRI 检查的结果相同。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

对于疑似阑尾炎的孕妇，如果初步影像检查结果不明确，是否应进行超声或磁共振成像检查？

推荐

对于疑似急性阑尾炎的孕妇，如果初始超声检查结果不明确/无法诊断，且临床怀疑仍然存在，专家组建议进行 MRI 检查作为后续影像学检查以诊断急性阑尾炎（ 有条件*推荐，证据确定性极低 ）。

评论

• 对于疑似急性阑尾炎的孕妇，如果条件允许，首先进行 MRI 检查也是合理的。建议的条件性影像学策略（先进行超声检查，若结果不明确则进行 MRI 检查）可能与仅进行 MRI 检查的结果相同。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

对五项选定的荟萃分析 ^1-5 进行全面检索和审查，得出 26 项主要观察性研究 ^6-31 ，用于分析是否使用 CT、US 或 MRI 来诊断孕妇急性阑尾炎。

影像学检查与病理学检查在诊断妊娠期急性阑尾炎方面的证据比较总结

建议理由

对于疑似急性阑尾炎的孕妇，建议首选腹部超声检查。如果首次超声检查结果不明确，专家组建议进行磁共振成像（MRI）检查以进一步确诊急性阑尾炎。尽管样本量极小（n=11），但综合数据表明，当超声检查结果明确时，其准确性较高。对于大多数主诉疼痛症状与疑似急性阑尾炎相符的孕妇，由于超声检查易于操作，医生通常会首先进行超声检查。首次超声检查后进行的 MRI 检查也具有很高的准确性，建议将其作为后续影像学检查。如果条件允许且可行，医生也可以直接选择 MRI 作为首选影像学检查。

参考

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30. Unal A、Sayharman SE、Ozel L 等。妊娠期急性腹痛需手术治疗：20 例病例系列。Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011; 159(1): 87-90。
31. Burns M、Hague CJ、Vos P、Tiwari P、Wiseman SM。磁共振成像在妊娠期阑尾炎诊断中的应用：加拿大经验。加拿大放射学杂志 2017；68(4)：392-400。

建议：疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的影像学诊断（成人）

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的成年患者，应首先采用腹部超声（US）还是 CT 作为影像学检查方法？

推荐

对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的非妊娠成年人，专家组建议将腹部超声作为初始诊断成像方式（ 有条件推荐*，证据确定性非常低 ）。

评论

• 急性胆管炎的诊断应包括临床体征（黄疸、发热、寒战和右上腹疼痛）、实验室检查结果（炎症和胆汁淤积的指标）以及影像学检查结果（胆管扩张或病因的证据，例如狭窄、结石、阻塞性肿块）。
• 我们没有找到任何评估腹部超声或 CT 对急性胆管炎诊断准确性的研究，只能依靠急性胆囊炎的间接证据。
• 由于儿童急性胆囊炎和急性胆管炎并不常见，因此我们没有系统地审查儿童的证据；但是，将成人的影像学检查流程复制到儿童身上是合理的。
  

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的成年患者，如果初始影像检查结果不确定，是否应进行 CT、MRI/MRCP（磁共振胰胆管造影）或 HIDA（肝胆亚氨基二乙酸）检查以进行后续影像学检查？

推荐

对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的非妊娠成年人，如果初始超声检查结果不明确/无法诊断，且临床怀疑持续存在，专家组建议进行腹部 CT 扫描作为后续影像学检查，以诊断急性胆囊炎或急性胆管炎（有条件*推荐，证据确定性极低）。

评论

• 急性胆管炎的诊断应包括临床体征（黄疸、发热、寒战和右上腹疼痛）、实验室检查结果（炎症和胆汁淤积的指标）以及影像学检查结果（胆管扩张或病因的证据，例如狭窄、结石、阻塞性肿块）。
• 当进行 CT 检查是为了后续影像学检查时，静脉注射造影剂的 CT 检查通常是首选且合适的 ^。 
• 我们没有找到任何评估腹部超声或 CT 对急性胆管炎诊断准确性的研究，只能依靠急性胆囊炎的间接证据。
• 由于儿童急性胆囊炎和急性胆管炎并不常见，因此我们没有系统地审查儿童的证据；但是，将成人的影像学检查流程复制到儿童身上是合理的。
  

推荐

对于疑似急性胆囊炎的非妊娠成年人，如果超声和 CT 检查结果均不明确/无法诊断，且临床怀疑仍然存在，专家组建议进行腹部 MRI/MRCP（磁共振胰胆管造影）或肝胆亚氨基二乙酸 (HIDA) 扫描作为后续影像学检查，以诊断急性胆囊炎（有条件*推荐，HIDA 的证据确定性较低，MRI/MRCP 的知识存在空白）。

评论

• 如果腹部超声和 CT 检查结果均不确定，但怀疑是急性胆管炎，则 MRI/MRCP 是一个合理的选择。
• 急性胆管炎的诊断应包括临床体征（黄疸、发热、寒战和右上腹疼痛）、实验室检查结果（炎症和胆汁淤积的指标）以及影像学检查结果（胆管扩张或病因的证据，例如狭窄、结石、阻塞性肿块）。
• 由于儿童急性胆囊炎和急性胆管炎并不常见，因此我们没有系统地审查儿童的证据；但是，将成人的影像学检查流程复制到儿童身上是合理的。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

专家组确定了六项观察性研究，用于分析在疑似急性胆囊炎患者中，超声或 CT 是否应作为诊断急性胆囊炎的初始影像学检查方法。 ^{2-7 另有三项观察性研究评估了 HIDA 在疑似急性胆囊炎诊断中的准确性。 2,3,5 即使将发表日期范围扩大五年（2005 年及以后），也未发现任何关于 MRI/MRCP 在疑似急性胆囊炎患者中应用的研究。}

专家组未找到任何研究可用于分析超声或 CT 作为诊断急性胆管炎的初始（或后续）影像学检查方法。因此，专家组将急性胆囊炎的证据作为间接证据应用于该患者群体。专家组认为这种方法是合适的，因为在进行初始影像学检查时，区分疑似胆囊炎和急性胆管炎可能具有挑战性。

影像学检查与病理学检查在急性胆囊炎诊断中的证据比较总结

建议理由

对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的非妊娠成人和儿童，建议首选超声检查而非 CT，因为超声检查准确度较高，有助于识别胆结石，且费用更低、更便携，结果通常也能更快获得。此外，超声检查还能避免辐射暴露（这对儿童尤为重要）以及 CT 检查可能出现的造影剂相关副作用。超声检查比 CT 检查更依赖操作者，且在肥胖患者中的准确性可能略逊一筹，但上述超声检查的优势远大于这些不足。对于非妊娠成人和儿童，建议后续进行 CT 检查，因为 CT 能够识别并发症并排除其他病因。如果需要进行超声检查以外的其他影像学检查，则应权衡 CT 检查的辐射风险和获益比（尤其对于儿童）。如果 CT 检查结果不明确，且明确怀疑为急性胆囊炎，则 MRI/MRCP 和 HIDA 检查都是 CT 检查以外的合理后续影像学检查选择。与 HIDA 相比，MRI/MRCP 的优势在于，除了更容易获得检查结果外，这些检查还能更清晰地显示周围结构，且出结果更快。另一方面，HIDA 被认为是诊断急性胆囊炎的金标准，且费用远低于 MRI/MRCP。然而，患者在进行 HIDA 扫描前必须禁食数小时。

建议：疑似急性胆囊炎或急性胆管炎（孕妇）的影像学诊断

该 建议 得到 了 欧洲 临床 微生物学 和 传染病 学会 （ ESCMID） 的 认可 。

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对于疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的孕妇，应首先进行腹部超声检查还是磁共振成像检查？

推荐

对于疑似急性胆囊炎或疑似急性胆管炎的孕妇，可考虑使用超声或磁共振成像作为初步诊断成像方式；然而，专家组无法推荐哪种成像方式更好（知识差距）。

评论

• 急性胆管炎的诊断应包括临床体征（黄疸、发热、寒战和右上腹疼痛）、实验室检查结果（炎症和胆汁淤积的指标）以及影像学检查结果（胆管扩张或病因的证据，例如狭窄、结石、阻塞性肿块）。

结果

未发现任何研究探讨影像学检查对疑似急性胆囊炎或急性胆管炎的孕妇的诊断准确性。然而，专家组考虑了非妊娠成年人的相关证据，并权衡了每种影像学检查的益处和风险（例如辐射暴露）。

参考

1. 胃肠道影像专家组：Russo GK、Zaheer A、Kamel IR 等。ACR 适用性标准® 右上腹疼痛：2022 年更新。J Am Coll Radiol 2023；20(5S)：S211-S223。
2. Kaoutzanis C、Davies E、Leichtle SW 等。腹部超声与肝亚氨基二乙酸扫描在诊断急性胆囊炎中的比较——真正的益处是什么？J Surg Res 2014；188(1)：44-52。
3. Kaoutzanis C、Davies E、Leichtle SW 等。肝亚氨基二乙酸扫描是否比腹部超声更适合诊断急性胆囊炎？Am J Surg 2015；210(3)：473-482。
4. Naidu K、Beenen E、Gananadha S、Mosse C. 发热、炎症标志物和超声在急性胆囊炎诊断中的应用价值：2013 年东京指南的验证。世界外科杂志 2016；40(12)：2892-2897。
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7. Summers SM、Scruggs W、Menchine MD 等。急诊科床旁超声检查在急性胆囊炎检测中的前瞻性评价。Ann Emerg Med 2010; 56(2): 114-122。

建议：疑似急性憩室炎的影像学诊断（成人）

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

上次文献检索日期：2022年10月22日

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对于疑似急性憩室炎的成年患者，应选择 CT、超声 (US) 还是 MRI 作为初始影像学检查方法？

推荐

对于疑似急性憩室炎的非妊娠成年人，专家组建议进行腹部 CT 检查作为初始诊断方式（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 通常情况下，进行 CT 检查时应使用静脉注射造影剂，这有助于识别和检测肠壁细微异常以及憩室炎并发症；然而，有时也可以进行不使用静脉注射造影剂的 CT 检查。 ¹

推荐

对于疑似急性憩室炎的非妊娠成年人，如果 CT 不可用或有禁忌症，专家组建议进行超声或 MRI 检查作为初始诊断方式（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

一项全面的检索共纳入了七项符合纳入标准的观察性研究，这些研究探讨了使用 CT、超声或 MRI 诊断憩室炎的有效性。 ^2-8 其中三项研究专门针对我们研究的特定患者群体（即疑似憩室炎患者）评估了 CT 或 MRI 的诊断准确性。 2,4,8 专家组未发现任何研究专门探讨超声在疑似憩室炎患者中的诊断准确性；然而，他们发现了四项研究探讨了超声或 CT 在腹痛患者中的诊断准确性。 3,5-7 未发现任何研究探讨 MRI 在这一更广泛的患者群体中的诊断准确性。

影像学检查与病理学检查在诊断急性憩室炎方面的证据比较总结

建议理由

由于 CT 对憩室炎的诊断准确率高，因此建议将 CT 作为疑似憩室炎的非妊娠成年患者的首选影像学检查方法。此外，CT 还可以识别憩室炎相关的并发症（例如穿孔、脓肿、门静脉炎、肠梗阻、出血、瘘管），并可用于排除其他引起腹痛的原因。 ^{1,9-11 与 MRI 相比，CT 更容易获得，通常更可行，费用更低，并且对于对噪音或密闭空间敏感的患者来说，可能造成的不适感更小。与超声相比，以 CT 作为首选影像学检查可以减少后续影像学检查的需求，从而节省时间和资源。这些益处超过了 CT 检查的辐射暴露 12,13 和造影剂相关副作用（例如造影剂肾病）的风险。}

参考

1. 胃肠道影像学专家组：Weinstein S、Kim DH、Fowler KJ 等。《ACR 适宜性标准®：左下腹疼痛》。访问日期：2023 年 10 月 3 日。https ://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/
2. Heverhagen JT、Sitter H、Zielke A、Klose KJ。磁共振成像在疑似急性乙状结肠憩室炎中的价值的前瞻性评估。Dis Colon Rectum 2008；51(12)：1810-1815。
3. Lee IK、Jung SE、Gorden DL 等。右侧结肠憩室炎的诊断标准：对 100 例患者的前瞻性评估。国际结直肠疾病杂志 2008；23(12)：1151-1157。
4. Meyer S、Schmidbauer M、Wacker FK、Ringe KI。是否需要注射造影剂？——直肠造影剂在结肠憩室病 CT 评估中的价值。Rofo 2021; 193(7): 804-812。
5. Tomizawa M、Shinozaki F、Hasegawa R 等。腹部超声检查作为腹痛患者的一线诊断成像方式。Exp Ther Med 2017；13(5)：1932-1936。
6. Toorenvliet BR、Bakker RF、Breslau PJ、Merkus JW、Hamming JF。结肠憩室炎：诊断准确性和临床决策的前瞻性分析。结直肠疾病 2010；12(3)：179-186。
7. van Randen A、Laméris W、van Es HW 等。超声和计算机断层扫描在常见急性腹痛诊断中的准确性比较。Eur Ra​​diol 2011；21(7)：1535-1545。
8. Weinrich JM、Bannas P、Avanesov M 等。MDCT 在疑似结肠憩室炎中的应用：憩室炎及其他诊断的患病率和诊断率。AJR Am J Roentgenol 2020; 215(1): 39-49。
9. Ferzoco LB、Raptopoulos V、Silen W. 急性憩室炎。新英格兰医学杂志 1998； 338（21）：1521-1526。
10. Wolfe C、Halsey-Nichols M、Ritter K、McCoin N. 急诊科腹痛：如何选择正确的影像学检查进行诊断。开放获取急诊医学 2022；14：335-345。
11. Onur MR、Akpinar E、Karaosmanoglu AD 等。憩室炎：常见和不常见并发症的综合综述。Insights Imaging 2017；8：19-27。
12. Shah KH、Slovis BH、Runde D、Godbout B、Newman DH、Lee J.急诊科 CT 扫描使用率最高的患者的辐射暴露情况。急诊放射学 2013；20(6):485-491。
13. Sodickson A、Baeyens PF、Andriole KP 等。成人 CT 检查的复发性 CT、累积辐射暴露及相关辐射诱发癌症风险。放射学 2009；251(1)：175-184。

建议：疑似急性憩室炎（孕妇）的影像学诊断

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性憩室炎的孕妇，应选择 CT、超声还是 MRI 作为初始影像学检查方法？

推荐

对于疑似急性憩室炎的孕妇，可以考虑使用超声或磁共振成像进行检查；然而，专家组无法推荐哪种成像方式更好（知识不足）。

结果

我们未找到任何研究探讨影像学检查方法对疑似憩室炎孕妇的诊断准确性。然而，我们参考了非孕妇人群的证据，并权衡了每种影像学检查方法的益处和风险（例如辐射暴露）。

建议：疑似急性腹腔脓肿的影像学诊断（成人）

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于疑似急性腹腔脓肿的成年患者，应首先进行腹部超声检查还是 CT 检查？

对于疑似急性腹腔脓肿的成年患者，如果初始影像学检查结果不明确，是否应进行 MRI 检查以作后续影像学评估？

推荐

对于疑似急性腹腔脓肿的非妊娠成人和青少年，我们建议进行腹部 CT 检查作为初始诊断成像方式（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 进行 CT 检查时，使用静脉注射造影剂可能有助于更好地显示脓肿壁 ^。
• 由于 CT 的准确性，因此无需立即进行 CT 以外的其他影像学检查。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

本分析纳入了七项观察性研究 ^{2-8 ，探讨 CT、超声或 MRI 在成人急性腹腔脓肿诊断中的应用。仅有一项研究 2 探讨了 CT 在我们研究人群（即疑似急性腹腔脓肿患者）中的敏感性；然而，该研究仅纳入了七例腹腔脓肿患者。另一项研究 3 评估了 CT 在识别五例减重手术后腹腔脓肿中的诊断准确性，此外，还检索到五项研究 4-8 探讨了超声和磁共振小肠造影（ MRE ）在疑似腹腔脓肿的克罗恩病成人和青少年患者中的诊断准确性。}

影像学检查与病理学检查在成人急性腹腔脓肿诊断中的证据比较总结

建议理由

对于疑似急性腹腔脓肿的成人和青少年，建议首选 CT 作为影像学检查方法，因为 CT 在识别腹腔脓肿方面具有可接受的诊断准确性。由于很大一部分腹腔脓肿发生于术后，CT 相对于超声的优势在于，即使存在敷料、造口或引流管，CT 仍能保持其准确性。与超声相比，CT 对操作者的依赖性更低 ^{9,10 ，且在肠道积气明显、存在大面积手术敷料或开放性伤口，或患者明显肥胖的情况下，其准确性也不易降低 11 。CT 的潜在危害包括辐射暴露、造影剂相关副作用（例如，造影剂肾病）以及对 CT 检查结果无异常或不明确的患者进行不必要的检查。}

参考

1. 胃肠道影像学专家组：Weinstein S、Kim DH、Fowler KJ 等。《ACR 适宜性标准®：左下腹疼痛》。访问日期：2023 年 10 月 3 日。https://acsearch.acr.org/docs/69356/Narrative/
2. Kolb M、Storz C、Kim JH 等。一种新型去噪技术对疑似阑尾炎患者低剂量 CT 图像质量和诊断准确性的影响。Eur J Radiol 2019；116：198-204。
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建议：疑似急性腹腔脓肿（儿童）的影像学诊断

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）和儿科传染病学会（PIDS）的认可。

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对于疑似急性腹腔脓肿的儿童，应首先进行腹部超声检查还是 CT 检查？

推荐

对于疑似急性腹腔脓肿的儿童，我们建议进行腹部超声检查作为初始诊断成像方式（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 至少有一项研究 ¹ 表明，对于疑似儿童急性腹腔内脓肿的初步影像检查，MRI 是一种合理的选择。
• 超声检查通常可行，但结果受操作者影响较大，可能出现不确定结果。磁共振成像并非总是方便易行，且对幼儿可能需要镇静。CT 检查通常可行，但会产生辐射暴露，并可能需要使用静脉注射造影剂或镇静剂。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

对于疑似急性腹腔脓肿的儿童，如果初始影像学检查结果不明确，是否应进行 MRI 检查以作后续影像学评估？

推荐

对于疑似急性腹腔脓肿的儿童，如果初始超声检查结果不明确/无法诊断，且临床怀疑仍然存在，专家组建议进行 CT 或 MRI 检查作为后续影像学检查，以诊断急性腹腔脓肿（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 超声检查通常可行，但结果受操作者影响较大，可能出现不确定结果。磁共振成像并非总是方便易行，且对幼儿可能需要镇静。CT 检查通常可行，但会产生辐射暴露，并可能需要使用静脉注射造影剂或镇静剂。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

未检索到针对儿童诊断准确性的研究；然而，检索到一项比较研究，该研究探讨了 MRI 与超声在已知或疑似阑尾脓肿儿童中寻找安全引流途径的效用。 ¹ MRI 与超声相比，分别在 86-98%和 75-81%的腹部脓肿病例中找到了安全引流途径。在制定儿童诊疗建议时，成人 CT 和 MRI 的证据被视为间接证据。

建议理由

对于疑似急性腹腔脓肿的儿童，建议首选超声检查，因为与 CT 或 MRI 相比，超声检查的益处略大于风险，专家组更重视避免儿童接受辐射暴露和/或镇静。然而，如果超声检查未发现腹腔脓肿，但临床仍高度怀疑，则应考虑进行 CT 或 MRI 检查。

参考

1. Abdeen N、Naz F、Linthorst R 等。非增强 MRI 在评估儿童疑似阑尾脓肿中的临床影响和成本效益。J Magn Reson Imaging 2019；49(7)：e241-e249。

建议：疑似急性腹腔脓肿（孕妇）的影像学诊断

该建议得到了欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）的认可。

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对于疑似急性腹腔脓肿的孕妇，应首先进行腹部超声检查还是磁共振成像检查？

推荐

对于疑似急性腹腔脓肿的孕妇，超声或磁共振成像可作为初始诊断成像方式；然而，专家组无法推荐其中一种方式而非另一种（知识差距）。

结果

目前尚无研究探讨影像学检查方法对疑似急性腹腔脓肿孕妇的诊断准确性。虽然专家组一致认为超声或磁共振成像均适用，但尚无证据为孕妇制定相关建议。专家组参考了非孕妇人群的证据，并权衡了每种影像学检查方法的利弊（例如辐射暴露）。

建议：对已知或疑似腹腔内感染的患者进行血培养（成人和儿童）

该建议得到了美国微生物学会（ASM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）以及儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于已知或疑似腹腔内感染（非复杂性或复杂性）的成人和儿童，是否应进行血培养以对抗菌治疗产生有意义的改变？

推荐

对于疑似腹腔内感染且伴有以下情况的成人和儿童：体温升高 ，并且 ：低血压和/或呼吸急促和/或谵妄， 或者担心存在耐药菌，这会影响治疗方案，我们建议进行血培养（ 有条件*推荐，证据确定性非常低 ）。

评论

• 目前尚缺乏关于对腹腔内感染患者进行血培养的直接证据。
• 对抗生素耐药菌的担忧包括：区域内对常用药物（用于腹腔内感染的经验性治疗）的高耐药率；患者在过去 90 天内有任何对常用经验性治疗方案不敏感的微生物定植或感染史；在过去 90 天内接受过抗生素治疗；老年或免疫功能低下的患者或患有其他严重合并症的患者；和/或医疗保健相关感染。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

推荐

对于免疫功能正常的成人和儿童，如果怀疑有腹腔内感染，体温正常/升高，但没有低血压、呼吸急促或谵妄，并且没有抗生素耐药菌会影响治疗方案，我们建议不要常规进行血培养（ 有条件*建议，成人证据确定性极低/儿童证据确定性低 ）。

评论

• 目前尚缺乏关于对腹腔内感染患者进行血培养的直接证据。
• 临床医生应权衡利弊，做出最佳判断，决定是否进行血培养。在某些特定情况下（例如，怀疑存在耐药菌、怀疑胆管炎、复杂性腹腔脓肿），血培养有助于临床决策和后续治疗。怀疑存在耐药菌的情况包括：当地对常用经验性治疗药物的耐药率较高；患者既往90天内有对常用经验性治疗方案不敏感的病原体定植或感染史；既往90天内接受过抗生素治疗；老年或免疫功能低下患者或合并其他严重疾病的患者；以及/或存在医疗相关感染。

结果

我们检索到七项观察性研究 ^{1-7 ，这些研究均涉及我们优先考虑的结局指标，即死亡率和抗菌药物治疗方案的改变。其中仅有两项研究 3,7 专门针对腹腔内感染患者。其他研究则纳入了部分腹腔内感染患者，以及因其他原因接受血培养的患者。}

阳性血培养结果作为死亡率预测指标和治疗方案显著改变的证据总结

^{*不同研究中对抗菌治疗或管理的变化定义各不相同，但通常包括开始抗菌治疗、改为适当的抗菌治疗（缩小、扩大或优化方案）、延长治疗或召回患者进行进一步评估。}

建议理由

决定是否进行血培养应主要基于临床上对脓毒症的怀疑以及需要住院治疗和监测的标准。脓毒症的敏感但特异性较差的体征包括低血压、呼吸急促和谵妄。在抗菌治疗前采集血培养可获得最佳结果。不应因试图判断低血压是否对补液有效或谵妄是否为新发而延误血培养的采集。诸如 Shapiro 预测规则之类的预测模型已被开发为急诊科医生的辅助工具，以提高血培养的利用率。 ^{8 然而，这些预测模型并未得到广泛应用，也未经过充分验证。因此，委员会达成共识：与使用预测模型相比，结合临床体征和症状以及基础实验室检查结果来确定脓毒症高危人群，可以更有效地利用医疗资源。 9 此外，对于腹腔内感染的经验性治疗中常用的药物，如果出现较高的区域耐药率，或者已知患者有对常用经验性治疗方案不敏感的微生物定植或感染史，则可能需要采集血培养。}

参考

1. Ehrenstein BP、Jarry T、Linde HJ、Scholmerich J、Gluck T. 内科急诊科获得的血培养结果导致的临床后果发生率低。感染，2005；33(5-6): 314-319。
2. Nakamura T, Takahashi O, Matsui K, Shimizu S, Setoyama M, Nakagawa M, et al. 基于采血培养时临床数据的菌血症和院内死亡临床预测规则：对其发展和应用的评价。J Eval Clin Pract, 2006; 12(6): 692-703。
3. Otani T, Ichiba T, Seo K, Naito H. 无论病情严重程度如何，都应采集急性胆管炎患者的血培养。J Infect Chemother. 2022; 28(2): 181-186。
4. Brown JD、Chapman S、Ferguson PE。澳大利亚急诊科的血培养和菌血症：评估指导采集的预测规则及其临床影响。澳大利亚急诊医学，2017；29(1)：56-62。
5. Mountain D、Bailey PM、O’Brien D、Jelinek GA。成人急诊科进行的血培养很少有用。欧洲急诊医学杂志，2006；13(2)：76-79。
6. Nishiyama M、Osawa K、Nakamura A 等。24 小时内报告阳性血培养的革兰氏染色结果有助于医生合理使用抗菌药物：一家大学医院的经验。J Infect Chemother. 2022; 28(6): 836-839。
7. Thompson GC、Morrison E、Ross M、Liu H、Vanderkooi OG、Eccles R. 常规血培养在儿童阑尾炎中的应用。Pediatr Emer Care，2017；33(12)：e160-e163。
8. Shapiro N、Wolfe R、Wright S、Moore R、Bates D.谁需要进行血液培养？前瞻性推导和验证的预测规则。J Emerg Med，2008；35(3)：255-264。
9. Evans L、Rhodes A、Alhazzani W 等。脓毒症生存运动：2021 年脓毒症和脓毒性休克管理国际指南。重症监护医学。2021；49(11)：e1063-e1143。

建议：对已知或疑似腹腔内感染的患者进行腹腔积液培养（成人和儿童）

该建议得到了美国微生物学会（ASM）、欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）以及儿科传染病学会（PIDS）的认可。

本节上次审核和更新日期：2024年6月13日

最近一次文献检索于2022年10月22日进行。

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对于已知或疑似腹腔内感染（非复杂性或复杂性）的成人和儿童，是否应进行腹腔内液培养以对抗菌治疗产生有意义的改变？

推荐

对于患有复杂腹腔内感染的成人和儿童，如果正在接受控制感染源的手术，我们建议进行腹腔内培养以指导抗菌治疗（ 有条件*推荐，证据确定性中等 ）。

评论

• 获取腹腔内培养物时，液体接种是首选的采集方法。

推荐

对于接受阑尾切除术的无并发症阑尾炎成人和儿童，我们建议不要常规进行腹腔内培养（ 有条件*建议，证据确定性低 ）。

评论

• 免疫功能低下的患者感染耐药菌的风险较高，通常需要进行腹腔内培养。
• 手术时，如果怀疑/确诊为复杂疾病，可建议进行腹腔内培养。

*当建议的行动方案适用于大多数人，但存在许多例外情况，并且共同决策很重要时，就会提出有条件的建议。

结果

八项观察性研究探讨了腹腔液培养结果在复杂性阑尾炎和/或非复杂性阑尾炎患者中促使抗菌药物治疗方案改变的频率。 ^1-8

对单纯性腹腔感染患者进行腹腔内培养的证据总结

^{*对于所有研究而言，抗菌药物治疗的改变是指根据培养药敏试验结果更换为不同的抗菌药物。}

建议理由

对于大多数单纯性阑尾炎患者，术后无需使用抗生素，因此无需进行腹腔积液培养。此外，如果进行腹腔积液培养且结果偶然呈阳性（且无其他感染体征/症状），则可能导致不必要的抗菌药物使用。

对于复杂的腹腔内感染患者，包括复杂性（穿孔或坏疽性）阑尾炎，腹腔液培养阳性结果可为抗生素和/或抗真菌药物的选择提供有用的信息。对于治疗失败、感染复发或感染不常见或多重耐药微生物（包括念珠菌属）的患者，这一点尤为重要。基于培养结果的靶向窄谱治疗的其他益处包括避免药物毒性、艰难梭菌感染以及接触促进耐药性产生的广谱抗生素。

参考

1. Tsuchiya A, Yasunaga H, Tsutsumi Y, Kawahara T, Matsui H, Fushimi K. 全国范围内对复杂性腹腔内感染死亡率的观察性研究及细菌培养的作用。Br J Surg 2019; 106(5): 606-615。
2. Khan MN、Vidya R、Lee RE。阑尾切除术期间常规进行腹膜液培养是否合理？爱尔兰医学科学杂志 2007；176(1)：37-40。
3. Tocchioni F、Tani C、Bartolini L 等。DNA 扩增和培养生长在复杂性急性阑尾炎中的作用。Pediatr Rep 2016；8(3)：6487。
4. Viel-Theriault I, Bettolli M, Toye B, Harrison MA, Le Sa​​ux N. 复杂性阑尾炎的当代微生物学和抗菌治疗：一项短期研究的价值。Pediatr Infect Dis J 2019; 38(11): e290-e294。
5. Wakeman D、Livingston MH、Levatino E 等。降低复杂性阑尾炎患儿手术部位感染：应用抗菌药物管理原则和质量改进方法。J Pediatr Surg 2022；57(1)：63-73。
6. Foo FJ、Beckingham IJ、Ahmed I. 急性阑尾炎术中培养拭子：资源的浪费。外科医生 2008；6(5)：278-281。
7. Kenig J, Richter P.腹腔镜治疗阑尾炎时培养拭子的必要性。Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne 2013; 8(4): 310-314。
8. Moawad MR、Dasmohapatra S、Justin T、Keeling N. 术中腹腔培养在阑尾切除术中的价值：一项回顾性研究。Int J Clin Pract 2006; 60(12): 1588-1590。

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