SCCM/IDSA 成人重症监护病房患者新发发热评估指南

更新历史记录

本文是对 2008 年美国传染病学会（IDSA）和重症医学会（SCCM）联合发布的成人 ICU 患者新发发热评估指南（3）的更新，更新后采用了推荐意见分级评估、制定与评价（GRADE）方法。2008 年指南中未在本更新中具体提及的任何建议仍然有效。本文主要探讨 ICU 入院后新发发热的诊断评估中，微生物学检查、影像学检查以及生物标志物的应用，重点在于潜在感染病因的检测。需要注意的是，并非所有发热都需要进一步检查，例如，非感染性病因显而易见的发热，如术后立即出现的发热。对于确实需要检查的发热，详细的病史询问和体格检查通常可以发现潜在的感染源。此时，应针对这些潜在感染源进行诊断性检查，而不是盲目地对所有可能的感染源进行培养。尽管本文件及其建议中的许多内容可能适用于严重免疫功能低下的患者，例如器官移植受者和严重中性粒细胞减少症患者，但这些人群并非本文直接讨论的对象。不同类型免疫功能低下的差异性和复杂性使得这项工作无法在普遍适用的指南框架内完成。

该指南旨在供在 ICU 中管理混合危重症患者群体的多学科护理团队成员使用，包括重症监护医师、传染病专家、高级实践提供者、临床药剂师、护士、呼吸治疗师和政策制定者。

摘要

理由：

发热是感染的常见早期征兆，在成人 ICU 患者中的发生率介于 26%至 88%之间，具体比例取决于所采用的定义和研究人群的特征(1)。发热的潜在病因范围很广，包括感染性和非感染性因素(2)。非感染性发热病因应纳入鉴别诊断（ 表 1）。 ），但由于早期开始治疗可能会改善感染的预后，因此对新发发热患者的初步评估通常针对潜在的微生物病因，这也是本指南的主要重点。

面板设计：

美国重症医学会 (SCCM) 和美国传染病学会 (IDSA) 联合成立了一个工作组，负责更新 2008 年版《重症成人患者新发发热评估指南》。该工作组由重症监护指南制定与评估小组的专家临床医生和方法学家组成。指南委员会由 12 位专家组成，他们分别来自重症监护、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生、临床研究以及卫生政策与管理等领域。所有工作组成员均遵循美国重症医学会/SCCM 标准操作规程手册和 IDSA 中规定的所有利益冲突处理程序。本指南的制定未接受任何行业机构的资助或投入。

方法：

我们针对每个人群、干预措施、比较对象和结局问题进行了系统评价，以确定最佳现有证据，并对证据进行统计总结，然后使用 GRADE 方法评估证据质量。我们运用循证决策框架，将建议表述为强推荐、弱推荐或最佳实践声明。

结果：

专家组发布了12项建议和9项最佳实践声明。专家组建议采用中心体温监测方法，包括在已置入肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊时使用热敏电阻，或在需要精确测量体温以进行诊断和治疗时使用。对于未置入上述导管的患者，建议采用口腔或直肠温度，而非其他可靠性较低的体温测量方法，例如腋温、鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点状温度计。除采用快速诊断检测策略进行微生物学评估外，还建议进行包括超声检查在内的影像学检查。建议使用生物标志物来辅助指导抗菌药物治疗的停用。由于数据质量有限，所有建议的可靠性均较低。

结论：

指南小组针对危重成人患者新发发热的评估提出了若干建议，但也承认大多数建议的证据基础薄弱。这凸显了在各个方面迅速推进相关研究的必要性，包括改进无创测量核心体温的方法、应用影像诊断技术、推进微生物学（包括分子检测）以及应用生物标志物。

建议（节选）

一、危重病人体温的测量

推荐：

当患者体内已植入肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏电阻等装置，或需要精确测量体温对诊断和治疗至关重要时，应优先选择这些中心体温监测方法。对于未植入上述装置的患者，我们建议使用口腔或直肠温度，而非其他可靠性较低的体温测量方法（例如腋温或鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点状温度计）（弱推荐，证据质量极低）。

二、危重病人的退热药物治疗

建议：

1. 对于发热的危重病人，我们建议避免常规使用退烧药来降低体温（弱推荐，中等质量证据）。

2. 对于重视通过降低体温来获得舒适的重症发热患者，我们建议使用退烧药而不是非药物方法来降低体温（弱推荐，低质量证据）。

三、发​​热危重患者的影像学检查

建议：

1. 对于在 ICU 住院期间出现发热的患者，我们建议进行胸部 X 光检查（最佳实践声明）。

2. 对于近期接受过胸部、腹部或盆腔手术的患者，如果初步检查未能明确病因，我们建议进行 CT 检查（与外科部门合作）作为发热检查的一部分（最佳实践声明）。

3. 对于其他诊断测试未能确定病因的发热危重患者，如果运输风险被认为可以接受，我们建议进行 ¹⁸ F-氟代脱氧葡萄糖（ ¹⁸ F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT 检查（弱推荐，证据质量非常低）。

4. 专家组认为没有足够的证据就对不明原因发热患者使用白细胞扫描提出建议。

5. 对于发热但无腹部体征或症状或肝功能异常，且近期未进行腹部手术的危重患者，我们不建议常规使用正式的腹部超声或床旁超声（POCUS）作为初步检查（最佳实践声明）。

6. 对于发热且近期接受过腹部手术的患者，或任何有腹部症状或怀疑腹部病因的患者（例如，体格检查/床旁超声检查异常、转氨酶或碱性磷酸酶和/或胆红素升高），我们建议进行正式的床旁腹部诊断超声检查（最佳实践声明）。

7. 对于发热且胸部 X 光片异常的危重病人，我们建议在有足够的专业知识可靠地识别胸腔积液和肺实质或间质病变时进行床旁胸部超声检查（弱推荐，低质量证据）。

8. 证据不足以就对发热但胸部 X 光片无异常的患者使用床旁胸部超声提出建议。

IV. 发热危重患者的血培养

建议：

1. 对于没有明显发热源且有中心静脉导管的 ICU 患者，我们建议同时采集中心静脉导管和外周血培养样本，以便计算阳性时间差异（最佳实践声明）。

2. 对于 ICU 中发热且需要进行中心静脉导管培养的患者，我们建议至少对两个管腔进行采样（最佳实践声明）。

3. 对于出现不明原因发热的危重患者，我们建议，如果进行血液快速分子检测，则应仅与同时进行的血液培养一起使用（弱推荐，证据质量非常低）。

4. 在对成人 ICU 患者进行血培养时，我们建议从不同的解剖部位连续采集至少两组血培养（理想情况下总共采集 60 mL 血液），且两组血培养之间没有时间间隔（最佳实践声明）。

五、尿液培养

推荐：

对于发热的 ICU 患者，如果怀疑患有脓尿或尿路感染 (UTI)，我们建议更换尿管，并从新放置的尿管中获取尿培养（最佳实践声明）。

您。病毒病原体检测

建议：

1. 对于出现发热和疑似肺炎或新的上呼吸道感染症状（如咳嗽）的危重患者，我们建议使用病毒 NAAT 检测板检测病毒病原体（弱推荐，证据质量极低）。

2. 没有足够的证据支持对 ICU 中免疫功能正常的患者进行病毒病原体常规血液检测（例如疱疹病毒、腺病毒）的建议。

3. 对于出现新发热症状的危重患者，我们建议根据社区传播水平（最佳实践声明）进行 SARS-CoV-2 PCR 检测。

七、快速生物标志物检测

建议：

1. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议在床旁临床评估的基础上测量降钙素原 (PCT)，而不是仅进行床旁临床评估（弱推荐，证据质量极低）。

2. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为很高，我们建议不要测量 PCT 来排除细菌感染（弱推荐，证据质量非常低）。

3. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议在床旁临床评估的基础上测量 C 反应蛋白 (CRP)，而不是仅进行床旁临床评估（弱推荐，证据质量极低）。

4. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为很高，我们建议不要测量 CRP 以排除细菌感染（弱推荐，证据质量非常低）。

5. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议测量血清 PCT 或 CRP 以排除细菌感染（弱推荐，证据质量极低）。

方法论

美国重症医学会 (SCCM) 和美国传染病学会 (IDSA) 重新召集了一个工作组，以更新 2008 年版的《重症成人患者新发发热评估指南》(3)。该工作组由重症监护指南制定与评估小组的临床专家和方法学家组成。指南委员会由 12 位专家组成，他们分别来自重症监护、传染病、临床微生物学、器官移植、公共卫生、临床研究以及卫生政策与管理等领域。

专家组分为五个小组，分别专注于发热的判定、治疗、影像学检查、微生物学评估和快速诊断检测。各小组组长负责制定本小组的人群、干预、比较和结局（PICO）问题。最终的 PICO 问题清单经工作组成员协商一致批准。随后，工作组成员为每个 PICO 问题提供所有潜在的相关结局。采用电子投票的方式，根据结局对患者和临床医生的重要性，以 1 至 9 分（1 分表示不重要，9 分表示至关重要）进行优先级排序；仅选择平均得分在 7 分及以上的结局。最终共纳入 26 个 PICO 问题（ 补充材料 ， https://links.lww.com/CCM/H386） 。 ）。

所有工作组成员均遵循了美国重症医学会 (ACCM)/美国重症医学会标准操作规程手册和美国传染病学会 (IDSA) 中规定的所有利益冲突处理程序。本指南的制定未接受任何行业机构的参与或资助。

一位专业的医学图书馆员制定了 PICO 问题的检索策略。我们检索了 Cochrane Central 和 MEDLINE 数据库，查找从建库至 2018 年 12 月期间发表的英文相关研究。根据 ACCM 的建议，我们在最终提交前更新了检索策略，直至 2022 年 6 月。

我们的目标是纳入近期（10 年以内）的相关系统评价，或在有更新数据时更新过时的系统评价。对于特定 PICO 问题，若缺乏已发表的荟萃分析，我们则采用随机效应模型，在适用情况下，对随机对照试验 (RCT) 或观察性研究的效应量进行合并。对于干预措施，我们以相对风险 (RR) 和 95% 置信区间 (CI) 的形式呈现二分类结局的合并结果，并以均值差 (MD) 和 95% CI 的形式呈现连续性结局的合并结果。所有分析均使用 RevMan 软件（Review Manager [RevMan] 5.4 版，Cochrane 协作网，2020）完成。对于诊断试验，我们采用随机效应双变量分析和分层标准受试者工作特征曲线（ROC）方法，并使用 Open Meta-Analyst 软件（布朗大学健康证据综合中心； http://www.cebm.brown.edu/openmeta/doc/openMA_help.html#self ）计算汇总的灵敏度和特异度。 ) (4,5)。

使用 Cochrane 协作网偏倚风险评估工具 (6) 评估单个 RCT 的偏倚风险。

指南方法学家使用 GRADE 方法评估证据质量，并根据以下几个方面将质量评为高、中、低或极低：偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、发表偏倚和其他标准（7,8）。方法学家使用 GRADEpro 指南制定工具在线软件（ https://gradepro.org/ ）。 ）生成证据汇总表（9）。

我们采用循证决策（EtD）框架制定建议。建议及其相应的循证决策框架见补充材料（ https://links.lww.com/CCM/H386）。 工作组每月召开会议，并填写每个 PICO 的电子版 EtD 表格，以制定建议。确定建议方向和强度时考虑的因素包括：证据质量、效果大小、患者的价值观和偏好、资源、成本、可接受性和可行性(10)。对于强推荐，我们使用“我们推荐”的措辞；对于弱推荐，我们使用“我们建议”。当工作组确信干预措施的益处大于不良反应时，我们会强推荐该干预措施；当不良反应大于益处时，我们会强不推荐该干预措施。当工作组对益处和不良反应之间的平衡不太有把握时，我们会分别给出弱推荐或弱反对该干预措施的建议。最佳实践声明仅在符合 GRADE 最佳实践声明标准时才会发布(11)。最佳实践声明必须清晰明确，能够回答一个重要的、可操作的问题，且该问题的益处必须非常显著，并且证据难以收集或总结。此外，还需提供明确的益处理由。

在初步建议定稿后，工作组成员会收到电子链接，以表明他们的同意或不同意。共识需要至少 75%的投票小组成员以 80%的赞成率达成一致。建议和最佳实践声明列于表 2。 。

发烧的定义

正常体温范围受多种因素影响，例如年龄、性别、昼夜变化和采样地点（12）。此外，有证据表明，在过去的 157 年中，人类的正常体温每十年下降 0.03°C（13）。

美国疾病控制与预防中心（CDC）对医院获得性感染诊断中发热的定义是：测量体温高于 38°C (14)。美国传染病学会（IDSA）对居住在长期护理机构的 65 岁以上人群的发热定义为：单次口腔温度高于 37.8°C，或多次测量体温高于 37.2°C（口腔）或高于 37.5°C（直肠），或较基线升高超过 1.1°C (15)。对于因化疗导致中性粒细胞减少的患者，IDSA 和美国国家综合癌症网络（NCCN）均将发热定义为：单次口腔温度高于或等于 38.3°C，或高于 38.0°C 且持续至少 1 小时 (16)。美国重症医学会（SCCM）和 IDSA 此前已将 ICU 患者的发热定义为：单次体温高于或等于 38.3°C (3)。本指南采用了 SCCM/IDSA 对发热的定义。

并非所有感染患者都会出现发热，事实上，感染患者无发热往往预示着更差的预后（17,18）。因此，本指南中的建议通常适用于所有疑似感染的 ICU 患者，无论其体温是否升高。

建议

一、危重病人体温的测量

推荐：

当患者体内已植入肺动脉导管、膀胱导管或食管球囊热敏电阻等装置，或需要精确测量体温对诊断和治疗至关重要时，应优先选择这些中心体温监测方法。对于未植入上述装置的患者，我们建议使用口腔或直肠温度，而非其他可靠性较低的体温测量方法（例如腋温或鼓膜温度、无创颞动脉温度计或化学点状温度计）（弱推荐，证据质量极低）。

理由：

任何用于测量患者体温的设备都应提供可靠、可重复、安全且便捷的结果。这前提是所有设备均已按照制造商的规格进行校准和维护。肺动脉导管、膀胱导管或食管探头的热敏电阻被认为是测量核心体温的金标准方法，其他设备均以此为基准进行比较（19-22）。许多重症监护室（ICU）患者没有直接测量核心体温的设备，需要使用其他设备进行体温测量。

2015 年发表的一项荟萃​​分析 (23) 探讨了外周（口腔和鼓膜）体温计与中心体温计测量结果一致性的问题。其中一项发现是，非血管中心体温计（食管和膀胱）与肺动脉热敏电阻的测量结果具有临床可接受的一致性范围 (23)。尽管该荟萃分析将直肠温度计归类为中心体温计，但研究发现直肠温度与中心体温计的测量结果相差零点几度，且一致性较差 (23)。口腔和鼓膜温度测量值无法准确估计体温，通常比实际核心体温高或低 1 至 2 度。因此，口腔和鼓膜温度计均不适用于体温监测的筛查 (23)。

当准确的体温测量会影响诊断和治疗时，首选中央体温计。直肠温度计虽然也可以使用，但在重症监护室（ICU）中往往不切实际。对于意识清醒且配合的患者，口腔测量安全便捷，但口呼吸或口腔内及附近有冷热液体或气体都可能影响测量结果。对于危重患者，由于气管插管或患者无法配合，口腔测量通常不切实际。当无法使用中央体温计时，这两种体温计都优于其他替代方案。

鼓膜温度反映下丘脑（核心）的温度。红外耳温计通过耳镜探头检测辐射能量，从而测量核心体温。多项研究表明，鼓膜温度计测量值与肺动脉或食管热敏电阻测量值之间的一致性较差（20-22, 24-28）。如果外耳道存在炎症或阻塞，鼓膜温度计的测量结果将不准确。此外，如果操作者未将耳镜完全贴合鼓膜，也可能导致读数不准确。

鼓膜温度计所用的红外技术也被用于无创颞动脉温度计，后者可以估算核心体温。然而，这些估算结果并不可靠 (29)，因为它们会受到环境温度和出汗的影响，与腋下测量一样，不应依赖这些估算值。

化学点状温度计已在危重插管患者中进行过评估。这些一次性塑料条上带有50个热敏点（温度传感器），每个热敏点代表0.1摄氏度的温度增量。此类设备与肺导管热敏电阻的测量结果不一致，因此应限制其在危重患者中的使用（27）。

二、危重病人的退热药物治疗

建议：

1. 对于发热的危重病人，我们建议避免常规使用退烧药来降低体温（弱推荐，中等质量证据）。

2. 对于重视通过降低体温来获得舒适的重症发热患者，我们建议使用退烧药而不是非药物方法来降低体温（弱推荐，低质量证据）。

理由：

在重症监护室 (ICU) 中，通常会通过治疗手段降低发热水平，以减少代谢需求，尤其是在生理储备有限的危重患者中 (30)。为了制定这些指南，我们对 13 项随机对照试验 (RCT) 进行了系统评价和荟萃分析，这些试验包括 1963 名非神经重症患者 (31)。退热治疗降低了体温（8 项随机对照试验， n = 1139，MD -0.41；95% CI [-0.66 至 -0.16]； p < 0.001； I² = 94%，低质量），但并未改善 28 天死亡率（11 项随机对照试验， n = 1745 例患者，RR 1.03；95% CI [0.79 至 1.35]； p = 0.82； I² = 45%，低质量）、住院死亡率（3 项随机对照试验， n = 877，RR 0.97；95% CI [0.73 至 1.30]； p = 0.85；I² = 0%，中等质量）或休克逆转率（2 项随机对照试验， n = 229，RR 1.11；95% CI [0.79 至 1.35]；p = 0.85； I² = 0%，中等质量）。 [0.76–1.62]； p = 0.59； I² = 19%，证据质量极低）。专家组建议不常规在 ICU 发热患者中使用退烧药。然而，在某些患者或家属重视降低体温以缓解症状的情况下，专家组建议使用退烧药治疗发热。在某些患者群体（例如神经损伤或心脏骤停后患者）中，退烧治疗的理论获益可能大于风险，但几乎没有证据支持在这些人群中常规使用退烧药。

三、发​​热危重患者的影像学检查

推荐：

对于在 ICU 住院期间出现发热的患者，我们建议进行胸部 X 光检查（最佳实践声明）。

理由：

目前尚无随机对照试验（RCT）研究胸部 X 线检查在 ICU 发热患者诊断流程中的作用。肺部影像学检查是 ICU 肺炎诊断的一部分。床旁胸部 X 线检查是一种常规、低成本且无创的检查方法。肺炎是 ICU 患者发热的常见原因，也是 ICU 发热患者中最常见的感染（32）。因此，对大多数 ICU 发热患者进行床旁胸部 X 线检查是合理的，尤其是在怀疑肺炎时。对于存在明确其他发热原因的患者，以及可以进行更高质量胸部影像学检查（例如多角度站立位胸部 X 线片或横断面影像）的患者，可能不宜进行床旁胸部 X 线检查。床旁胸部 X 线检查的局限性在于，其异常结果对 ICU 患者肺炎诊断的阳性预测值较低（33）。

推荐：

对于近期接受过胸部、腹部或盆腔手术的患者，如果初步检查未能明确病因，我们建议进行 CT 检查（与外科部门合作）作为发热检查的一部分（最佳实践声明）。

理由：

目前尚无充分证据支持对 CT 在 ICU 患者发热病因诊断中的诊断价值提出建议。然而，专家组一致认为，对于术后数日首次出现发热且无法轻易确定其他病因的外科患者，进行手术部位 CT 检查是合理的。目前尚无足够数据支持术后即刻进行 CT 检查的最佳时机；该决定应与外科团队共同制定。应考虑患者的病情稳定性以及转运过程中发生不良事件的风险。除手术风险因素外，ICU 发热患者进行 CT 检查的适应症还可能包括宿主因素，例如免疫功能低下，以及对 X 线平片异常情况进行特定随访。CT 检查的优势在于能够识别发热源，从而进行直接的诊断和/或治疗干预（例如，经皮引流腹腔脓肿）(34,35)。

建议：

1. 对于其他诊断测试未能确定病因的发热危重患者，如果运输风险被认为可以接受，我们建议进行 ¹⁸ F-氟代脱氧葡萄糖（ ¹⁸ F-FDG）正电子发射断层扫描（PET）/CT 检查（弱推荐，证据质量非常低）。

2. 专家组认为没有足够的证据就对不明原因发热患者使用白细胞扫描提出建议。

理由：

多项研究评估了核医学影像在不明原因发热诊断中的价值，估计其敏感性为 85%～100%，特异性为 23%～90% (35,36)。但这些研究均缺乏足够数量的 ICU 患者样本以及合适的对照组，因此无法提出推荐意见 (37,38)。有限的数据，包括一项小型荟萃分析，支持对部分其他诊断方法未能明确发热原因的 ICU 发热患者使用 ¹⁸F-FDG PET/CT 检查 (39,40)。

建议：

1. 对于发热但无腹部体征或症状或肝功能异常，且近期未进行腹部手术的危重患者，我们不建议常规使用正式的腹部超声或床旁超声（POCUS）作为初步检查（最佳实践声明）。

2. 对于发热且近期接受过腹部手术的患者，或任何有腹部症状或怀疑腹部病因的患者（例如，体格检查/床旁超声检查异常、转氨酶或碱性磷酸酶和/或胆红素升高），我们建议进行正式的床旁腹部诊断超声检查（最佳实践声明）。

理由：

在重症监护环境中，床旁超声（POCUS）是补充体格检查的有效工具，建议在条件允许的情况下使用。关于如何最佳地在危重患者中使用床旁超声，读者可参考相关指南（41）。目前尚未有研究探讨诊断性腹部超声在危重患者发热评估中的应用，其在无腹部症状或肝功能异常的情况下常规应用的价值尚不明确。对于发热的危重患者，应首先进行诊断性超声还是 CT 检查取决于多种因素。诊断性超声相比其他影像学检查方式具有诸多优势，例如无辐射、普及性和安全性。其主要缺点是腹部评估范围有限，且需要经验丰富的超声医师在场操作，因为操作人员的技能和经验会影响检查结果。尽管超声检查通常被认为是一种低成本的检查方法，但由于需要现场操作人员，因此可能会增加成本。腹部超声检查可以诊断出非结石性胆囊炎、胆结石、肝肾脓肿、肠穿孔、腹水和/或阑尾炎等潜在的发热原因。对于外科手术患者，腹部超声还可以识别手术伤口脓肿，并判断其是否适合引流。非结石性胆囊炎是危重患者发热的一个重要但并不常见的原因，因此常常被漏诊（42）。当出现右上腹疼痛时，应怀疑该诊断；然而，危重患者通常不会出现右上腹疼痛。 对于碱性磷酸酶或胆红素升高的患者，腹部超声检查可能有助于诊断发热的根本原因。对于外科手术患者，腹部超声检查的诊断价值可能更高，有助于确定发热源或是否需要进行其他诊断性检查。目前尚缺乏关于无腹部体征或症状的发热患者进行诊断性腹部超声检查的假阳性和假阴性结果的数据，因此无法明确推荐常规使用诊断性腹部超声检查。

建议：

1. 对于发热且胸部 X 光片异常的危重病人，我们建议在有足够的专业知识可靠地识别胸腔积液和肺实质或间质病变时进行床旁胸部超声检查（弱推荐，低质量证据）。

2. 证据不足以就对发热但胸部 X 光片无异常的患者使用床旁胸部超声提出建议。

理由：

床旁超声（POCUS）可以提高体格检查结果的可靠性，在重症监护环境中，它是一种有用的辅助体格检查的工具，建议在条件允许的情况下使用。诊断性肺部超声（LUS）相比其他影像学检查方式具有诸多优势，包括无辐射、安全、成本低廉和易于操作。它已被系统地研究用于评估发热和呼吸道症状的危重患者（43）。一些研究评估了其在急诊科诊断急性呼吸衰竭或疑似肺炎中的应用（44-47）。虽然有一些针对危重患者的研究，但没有专门针对发热评估的研究（48,49）。LUS 能够以合理的敏感性和特异性检测肺实质或间质病变（41,44-47）。超声实变具有很高的特异性（50）。LUS 还可以可靠地识别胸腔积液、间隔，并在必要时辅助进行取样或引流（41）。然而，与其他影像学检查方式（例如 CT）不同，肺部超声（LUS）无法显示整个肺部，对于机械通气患者，其评估范围更为有限。肺不张的存在可能会降低特异性，超声医师的技能和经验也会影响结果。对于免疫功能低下者，LUS 可能不足以排除肺实质疾病，此时 CT 成像更为理想。然而，在经验丰富的医师操作下，LUS 在评估危重患者的肺部浸润、胸腔积液或其他胸腔病变方面可能优于（45,46,51）或可作为常规胸部 X 线检查的补充，并且由于无需转运患者，其风险可能更低。 因此，当具备足够的专业技术时，对于发热且胸部 X 线片异常的患者，无论其是否存在呼吸道症状，均可考虑使用肺部超声检查作为一种安全的影像学检查方法。然而，肺部超声在评估胸部 X 线片正常但发热的危重患者中的作用尚未在临床试验中进行研究，因此其作用尚不明确；在这种情况下，应根据具体情况考虑是否使用。

IV. 发热危重患者的血培养

推荐：

对于没有明显发热原因且有中心静脉导管的 ICU 患者，我们建议同时采集中心静脉导管和外周血培养样本，以便计算阳性时间差异（最佳实践声明）。

理由：

通常应避免通过中心静脉导管采集血培养，因为中心静脉导管采集的血培养污染率高于外周静脉穿刺采集的血培养。受污染的血培养结果可能造成临床误诊，导致抗生素滥用，并分散医疗团队对 ICU 患者发热真正原因的注意力。降低导管血培养污染率的策略包括在中心静脉导管接头上使用抗菌屏障帽，以及仅在移除旧的无针接头或使用新的接头后进行培养（52）。阳性时间差（TTP）可用于诊断导管相关性菌血症。同时通过中心静脉导管和外周静脉穿刺采集血培养；如果两者最终均检出同一种病原体，且中心静脉导管的阳性时间比外周静脉标本早两小时或更长时间，则可诊断为导管相关性菌血症（53-55）。一项荟萃分析显示，差异性 TTP 总体上具有较高的敏感性/特异性（尽管在金黄色葡萄球菌菌血症和念珠菌血症方面表现较低）(56)。

推荐：

对于在 ICU 中发热且需要进行中心静脉导管培养的患者，我们建议至少对两个管腔进行采样（最佳实践声明）。

理由：

与经静脉穿刺采集的血培养相比，经中心静脉导管采集的血培养污染率更高。然而，对于许多 ICU 患者而言，多次外周静脉穿刺并不现实。一项研究表明，应通过所有导管腔采集血培养样本以确诊导管相关性血流感染；未能分别从每个导管腔采集血液样本可能导致漏诊菌血症（57）。

推荐：

对于出现不明原因发热的危重患者，我们建议，如果进行血液快速分子检测，则应仅与同时进行的血液培养一起使用（弱推荐，证据质量非常低）。

理由：

检测血液中细菌、念珠菌属及相关酵母菌的传统方法一直是常规血培养。一些实验室、研究人员和/或公司已经开发出用于检测血液中细菌的快速分子检测和其他检测方法。在已回顾的研究中，此类快速检测的敏感性为 83%（95% CI，61–94%），特异性为 96%（95% CI，84–99%）（58–67）。在美国，有两种经美国食品药品监督管理局（FDA）批准的快速直接检测血液中细菌、念珠菌属及相关酵母菌的检测方法，均来自 Ts2Biosystems 公司（位于马萨诸塞州莱克星顿市）：T2Candida Panel 可检测白色念珠菌、热带念珠菌、克鲁维毕赤酵母、光滑中酵母和近平滑念珠菌；T2Bacteria Panel 可检测粪肠球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌和大肠杆菌；检测结果可在 3-5 小时内得出。美国以外地区也有其他快速直接检测血液的核酸扩增检测（NAAT）。这类检测的优势在于比血培养更快速；然而，血培养仍然是必要的，因为它可以检测更广泛的微生物，并分离出菌株进行药敏试验。此外，当血液培养结果被推迟（例如，在等待快速检测结果期间）时，其意义不大，因为在此期间使用的抗生素可能导致血液培养结果出现假阴性。核酸扩增检测（NAAT）可能检测到病原体，而血液培养结果却因先前的抗生素治疗而呈阴性；这种情况的临床意义尚待商榷。 快速直接血液核酸扩增检测（NAAT）联合血培养会增加医疗成本；其在发热重症监护室（ICU）患者中的价值应通过实施科学研究来证实。理想情况下，快速诊断检测应在 3 小时内得出结果，涵盖比现有检测更广泛的潜在病原体，并提供抗生素敏感性信息；在 ICU 附近或 ICU 内部署床旁诊断可能是一个值得考虑的选择。需要开展针对未来新型诊断技术的实施科学研究来证实其价值。

推荐：

在对成人 ICU 患者进行血培养时，我们建议从不同的解剖部位连续采集至少两组血培养（理想情况下总共采集 60 mL 血液），且两组血培养之间没有时间间隔（最佳实践声明）。

理由：

血培养是检测血液中细菌、念珠菌属及相关酵母菌最常用的方法。血培养应正确采集，理想情况下应通过外周静脉穿刺，并进行适当的皮肤消毒，最好由专门的静脉穿刺团队操作，以减少污染（68）。正确灌装血培养瓶（每瓶 10 mL）至关重要；灌装不足会降低阳性率。每套血培养至少应包含一个需氧培养瓶和一个厌氧培养瓶（69）。至少应采集两套血培养，每套分别取自不同的部位，以便于结果判读、提供足够的血液样本进行分析，并有助于识别皮肤共生菌。如果只有一套血培养对常见污染菌（例如表皮葡萄球菌）呈阳性，则很可能存在污染。对于发热的 ICU 患者，如果需要抗菌治疗，血培养的采集不应显著延迟抗菌治疗的开始时间（例如，脓毒症患者不应延迟<45分钟）（70）。一项研究显示，与每组采集两瓶需氧血培养和一瓶厌氧血培养（即三瓶）相比，每组采集两瓶血培养可提高阳性率，该研究人群并非全部为发热的ICU患者（69）。血培养可以按顺序（即一个接一个）采集，中间无需刻意停顿（71）。

五、尿液培养

推荐：

对于发热的 ICU 患者，如果怀疑患有脓尿或尿路感染 (UTI)，我们建议更换尿管，并从新放置的尿管中获取尿培养（最佳实践声明）。

理由：

尽管尿路感染可导致 ICU 患者发热，但专家组认为，应根据尿路症状（如可确定）/体征以及尿液分析中是否存在脓尿（定义为 5-10 个白细胞/高倍视野）来决定是否进行尿培养。对于无症状菌尿，阳性尿培养结果可能导致抗生素滥用，并使医疗团队忽略 ICU 患者发热的真正原因。对于留置导尿管的患者，无症状菌尿可能导致导尿管相关尿路感染（CAUTI）的误诊，从而可能影响 CAUTI 的报告。对于无法证明存在症状且无其他明显感染源或疑似感染的患者，应更换导尿管。应使用新置入的导尿管进行尿液分析，如果存在白细胞，则应进行尿培养（72）。

您。病毒病原体检测

推荐：

对于出现发热和疑似肺炎或新的上呼吸道感染症状（如咳嗽）的危重患者，我们建议使用病毒 NAAT 检测板检测病毒病原体（弱推荐，证据质量非常低）。

理由：

明确肺炎病因至关重要，以便进行针对性治疗，并采取适当策略防止病原体传播给医护人员和其他患者。如果根据当地流行病学情况怀疑存在院内感染，则应在患者住院期间的任何时间考虑进行病毒检测。对于肺炎患者，通常会采集深部气管吸出物进行细菌染色和培养。如果怀疑是肺炎，也应进行病毒学检查，因为病毒可能与细菌感染合并感染。ICU 中引起肺炎的病毒谱会因患者的具体情况（例如，免疫接种情况、接触史、基础疾病和免疫系统状况、旅行史）、季节甚至具体年份、地理位置以及患者是直接从社区因肺炎入院还是先因非肺炎疾病住院后发展为肺炎而有所不同。有多种病毒可引起重症监护室发热患者发生肺炎，包括但不限于流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2)，偶尔还可能包括人偏肺病毒、季节性冠状病毒、鼻病毒、副流感病毒、单纯疱疹病毒、巨细胞病毒、水痘-带状疱疹病毒、中东呼吸综合征冠状病毒、辛诺布雷病毒和麻疹病毒等。 大多数情况下，上呼吸道采样即可满足检测需求，但在某些情况下，流感病毒和 SARS-CoV-2 等病毒可能只能在下呼吸道样本中检测到，例如支气管肺泡灌洗液或气管插管抽吸物。目前市面上有许多用于呼吸道标本检测的商业化多重核酸扩增检测（NAAT）试剂盒；不同试剂盒的具体组成各不相同，临床医生通常会使用其所在中心可用的特定试剂盒。基于试剂盒的检测方法具有潜在价值，因为逐一检测病毒可能会增加成本，而且通常无法事先明确临床上可能存在的病毒种类。用户应注意，此类试剂盒并非涵盖所有肺炎的潜在病因，并且有可能在发热的 ICU 患者体内检测到一些病毒，但这些病毒虽然存在，但对患者的病情并无直接影响。理想情况下，病毒呼吸道 NAAT 检测应快速进行，检测结果可用于快速指导抗菌药物的合理使用；需要开展实施科学研究来证明这种方法的安全性和价值。专家组对相关文献的总结见补充材料（ https://links.lww.com/CCM/H386）。 ) (73-84)。未来的实施科学研究还应评估包括病毒、细菌和真菌在内的下呼吸道检测组的价值，这些检测组在这里没有进行分析。

推荐：

没有足够的证据支持对 ICU 中免疫功能正常的患者进行病毒病原体常规血液检测（例如疱疹病毒、腺病毒）的建议。

理由：

文献回顾未发现专门针对此问题的研究；因此，专家组无法提出建议。在大多数 ICU 成人患者中，发热与全身性疱疹病毒（例如单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、EB 病毒、巨细胞病毒）或腺病毒感染无关，因此不建议使用核酸扩增检测（NAATs）进行这些病毒的血液检测，尽管未发现专门针对此主题的研究。虽然免疫功能正常的 ICU 患者中无症状巨细胞病毒（CMV）再激活的现象日益受到重视，但对该人群进行 CMV 治疗并不能改善预后。

推荐：

对于出现发热症状的危重患者，我们建议根据社区传播水平（最佳实践声明）进行 SARS-CoV-2 PCR 检测。

理由：

在重症监护室（ICU）中，识别发热和肺炎患者中是否感染 SARS-CoV-2 至关重要。由于存在院内感染的风险，应考虑在患者住院期间的任何时间进行 COVID-19 检测。可使用核酸扩增检测（NAAT）对鼻咽拭子、中鼻甲拭子、前鼻拭子、唾液或前鼻/口咽联合拭子进行 SARS-CoV-2 检测。如果检测结果为阴性，且怀疑存在 COVID-19 下呼吸道感染，则应考虑采集下呼吸道分泌物（例如痰液、气管吸出物、支气管肺泡灌洗液）进行检测（85）；读者可参考美国传染病学会（IDSA）发布的 COVID-19 分子诊断检测指南： https://www.idsociety.org/practice-guideline/covid-19-guideline-diagnostics （86）。

七、快速生物标志物检测

建议：

1. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议在床旁临床评估的基础上测量降钙素原 (PCT)，而不是仅进行床旁临床评估（弱推荐，证据质量极低）。

2. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为很高，我们建议不要测量 PCT 来排除细菌感染（弱推荐，证据质量非常低）。

3. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议在床旁临床评估的基础上测量 C 反应蛋白 (CRP)，而不是仅进行床旁临床评估（弱推荐，证据质量极低）。

4. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为很高，我们建议不要测量 CRP 以排除细菌感染（弱推荐，证据质量非常低）。

5. 如果重症患者出现新发热且无明显感染灶，且细菌感染的可能性被认为较低至中等，我们建议测量血清 PCT 或 CRP 以排除细菌感染（弱推荐，证据质量极低）。

理由：

PCT 和 CRP 等生物标志物具有快速检测周期，已被用作辅助手段，用于在等待微生物培养结果期间早期诊断脓毒症 (87–89)。当与临床评估结合使用时，这些生物标志物可以指导抗菌治疗，尤其是停药，从而减少住院患者（包括 ICU 患者）不必要的抗菌药物暴露 (90–93)。迄今为止，主要指南不建议在脓毒症和脓毒性休克的情况下常规使用生物标志物，因为其获益尚不明确，且存在成本和可及性问题 (94)。然而，在发热且感染可能性较低的情况下，获取基线值可能有助于停用抗菌药物。

降钙素原 (PCT) 是降钙素的前体激素，由甲状腺滤泡旁细胞以及肺和肠道的神经内分泌细胞产生，被认为能够区分细菌感染、病毒感染和非感染性病因引起的全身反应。然而，近期回顾性研究表明，在包括流感和 COVID-19 在内的严重病毒性疾病期间，PCT 水平可能升高，这可能会降低其预测致病微生物的鉴别能力 (95-97)。PCT 在接触细菌后 4 小时开始升高，并在 6 至 8 小时后达到峰值 (98)。血清 PCT 水平与感染的严重程度相关，并在抗生素治疗后迅速下降 (99)。使用床旁检测设备或在常规实验室，通常可在 1 小时内获得 PCT 检测结果。健康个体的 PCT 值低于 0.05 ng/mL。

C 反应蛋白（CRP）是一种在肝脏合成的急性期蛋白，由于其具有细胞膜结合能力，在炎症或感染时会升高。这种结合能力源于 CRP 与细胞膜的结合，在细胞损伤时，CRP 可与暴露的细胞膜上的磷酸胆碱结合；此外，CRP 还可与感染中存在的细菌病原体细胞包膜多糖中的磷酸胆碱结合（100）。急性炎症或感染后 12-24 小时，血浆 CRP 水平开始升高，并在 48 小时后达到峰值。CRP 水平通常低于 5 mg/L，其典型临界值为 10 mg/L。与降钙素原（PCT）类似，CRP 检测结果可通过床旁快速检测在数分钟内获得，或通过实验室检测在 1 小时内获得。实验室检测是定量的，因此适用于患者的连续监测（101,102）。与 PCT 不同，CRP 浓度会受到中性粒细胞减少症、免疫缺陷和非甾体类抗炎药的影响。

在这些情况下，选择使用 CRP 还是 PCT 进行诊断时，文献并未明确支持其中一种优于另一种。一项近期发表的系统评价和荟萃分析评估了 PCT 和 CRP 在成人脓毒症诊断中的准确性(103)。该分析纳入了 9 项研究，共涉及 495 例脓毒症患者和 873 例非脓毒症患者。关于 PCT 诊断脓毒症的准确性，汇总受试者工作特征曲线（SROC 曲线）下面积为 0.85（95% CI，0.82–0.88），敏感性和特异性分别为 0.80（95% CI，0.69–0.87）和 0.77（95% CI，0.60–0.88），诊断比值比（DOR）为 12.50（95% CI，3.65–42.80）。使用 CRP 时，SROC 曲线下面积为 0.73（95% CI，0.69–0.77），敏感性和特异性分别为 0.80（95% CI，0.63–0.90）和 0.61（95% CI，0.50–0.72），诊断比值比（DOR）为 6.89（95% CI，3.86–12.31）。作者得出结论，PCT 和 CRP 对成人脓毒症的诊断具有中等程度的价值，且 PCT 的诊断准确性和特异性均高于 CRP。这项系统评价和荟萃分析存在一些局限性，包括纳入了多种类型的研究（前瞻性研究、回顾性研究、横断面研究和队列研究）、纳入和排除标准存在差异、仅使用英文或中文文献、使用汇总数据以及 PCT 和 CRP 的临界值不同，以及 PCT 和 CRP 的采样时间不同(103)。此外，纳入研究间 CRP 和 PCT 的汇总诊断准确性估计值存在异质性，这可能与脓毒症患者人群和疾病状态的不同有关。 需要进一步研究以确定 PCT 和 CRP 的最佳临界值以及不同疾病阶段的诊断指标。

多项随机对照试验（RCT）已证实，基于降钙素原（PCT）的算法能够安全地减少病情稳定、低风险呼吸道感染患者的抗生素使用（104,105）。这种 PCT 应用方式与我们的建议有所不同，但有助于降低抗生素使用强度。对于疑似脓毒症的 ICU 患者，临床医生最初不应停用抗生素，但当 PCT 水平低于 0.5 µg/L 或较峰值下降≥80%时，可作为患者病情稳定后停用抗生素的依据（106-110）。“基于降钙素原指导停止抗生素治疗研究”证实，该方法可降低危重患者的抗生素暴露量和死亡率（110）。

最近，一项纳入 4482 例患者的 11 项随机对照试验(RCT)的荟萃分析(111)报告称，在重症监护室(ICU)感染和脓毒症患者中，PCT 指导的抗生素治疗可提高生存率并缩短抗生素治疗时间。迄今为止最新、规模最大的系统评价和荟萃分析纳入了 16 项研究，涉及超过 5000 例患者，结果显示 PCT 指导的抗生素停用似乎可减少 1 天的抗生素使用时间并降低死亡率(112)。然而，由于存在较大的偏倚风险、间接效应以及对照组中抗生素管理方案的实施情况未知，这些发现的证据确定性较低。此外，大多数 PCT 试验排除了严重免疫功能低下的患者。

总之，PCT 和 CRP 仅能为临床评估提供辅助和补充信息。不应仅根据 PCT 或 CRP 水平的变化来决定是否开始、调整或停止抗菌治疗。对于出现新发热且无明确感染灶、细菌感染临床可能性为低至中等的危重患者，建议在床旁临床评估的基础上检测 PCT 或 CRP；但对于细菌感染临床可能性高的患者，则不建议检测 PCT 或 CRP。

结论

尽管在处理重症监护期间新发发热患者方面已取得重要进展，但仍存在诸多知识空白。这表明，亟需加快推进该领域各个方面的研究，包括改进无创测量核心体温的方法、应用影像诊断技术、推进微生物学（包括分子检测）以及应用生物标志物。

参考

完整的参考文献列表请参见《 重症监护医学杂志》 。 。

补充数字内容

补充数字内容 . 所发布的内容由作者提供，旨在帮助读者，未经编辑，作者对其内容负全部责任，因此如有任何问题或意见，请联系相应的作者。

其他资源

博客文章（2024年2月8日）

评估 ICU 成人患者新发发热：指南更新

信函（2024年3月）

致编辑——美国重症医学会 (SCCM) 和美国传染病学会 (IDSA) 更新了针对无严重免疫功能低下成人重症监护病房 (ICU) 患者新发发热的评估指南 [1]。此次更新采用了 GRADE（推荐意见分级评估、制定与评价）方法。我们特此致函，与《临床传染病》杂志的读者分享这些更新指南中的一些主要建议。

更新后的指南阐述了微生物学检查、影像学检查和生物标志物在初次发热诊断评估中的应用，重点在于检测潜在的感染病因。虽然本指南及其建议中的许多内容也适用于严重免疫功能低下的患者，例如器官移植受者和严重中性粒细胞减少症患者，但这些人群并未在此指南中直接提及。

发热是重症监护室（ICU）患者的常见症状。虽然发热的原因有很多，但它通常是感染的早期征兆，快速识别和处理对于改善预后至关重要。然而，必须认识到，即使没有发热，也可能存在感染。发热本身不应成为常规使用退热药的目标。本指南不涉及新发发热的严重免疫功能低下患者，但此处概述的原则也普遍适用于他们。

影像学检查是患者评估的重要组成部分。虽然目前尚无对比临床数据，但在排除明显的胸外感染源后，所有患者均应接受胸部 X 线检查。除常规微生物学检查外，本文还讨论了生物标志物，并考虑使用快速分子检测方法诊断呼吸道感染，包括 2019 冠状病毒病（COVID-19）。本文还提供了中心静脉通路装置感染的诊断建议。对于近期接受过胸部、腹部或盆腔手术的患者，应进行部位特异性 CT 检查；对于其他临床表现提示这些部位感染的患者，也可考虑进行 CT 检查。对于持续发热且初步检查未能发现感染源的患者，可考虑常规治疗或进行 18F-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描（18F-FDG PET）。

如需查看完整社论，请点击此处。 。