巴尔通体病：成人和青少年机会性感染

流行病学

巴尔通体属细菌可引起多种感染，包括猫抓病、视网膜炎、战壕热、复发性菌血症、培养阴性心内膜炎、杆菌性血管瘤病（BA）和杆菌性肝紫癜。 ¹ 后两种疾病几乎只发生于免疫功能低下的人群。目前已描述并正式认可的巴尔通体属细菌有 37 个种和 3 个亚种（参见 《具有命名地位的原核生物名称列表》中的巴尔通体属）  其中 14 种巴尔通体属细菌与人类感染有关。

巴尔通体病（BA）最常发生于 HIV 感染晚期 ² ，患者 CD4 T 淋巴细胞（CD4）计数中位数为 3-50 个/mm³ ³ 。在 HIV 感染者中，巴尔通体病通常是一种慢性疾病，可持续数月至一年以上，伴有 BA 病变和间歇性菌血症。由汉氏巴尔通体（B. henselae） 引起的 BA 病变的发生与 HIV 感染者接触猫存在统计学关联 ² 。相比之下，由五日热巴尔通体（B. quintana） 引起的 BA 则与体虱感染和无家可归有关 ² 。体虱是五日热巴尔通体传播给人类的媒介。为避免接触五日热巴尔通体 ，HIV 感染者应避免接触体虱，一旦发生体虱感染，应立即根除。猫蚤是汉氏巴尔通体在猫体内的传播媒介。猫是传播汉氏巴尔通体（B. henselae）给人类的最常见媒介（通过抓伤），最有可能的情况是它们的爪子被感染汉氏巴尔通体的跳蚤粪便污染。在美国的一些地区，家猫汉氏巴尔通体菌血症的患病率接近 50%； ³ 幼猫和流浪猫群体中的感染更为常见。因此，控制猫身上的跳蚤数量并避免被猫抓伤是预防艾滋病毒感染者感染汉氏巴尔通体的关键策略。

临床表现

巴尔通体病（BA）病变几乎可累及所有器官系统，但皮肤病变最容易识别。这些病变在临床上可能与卡波西肉瘤、化脓性肉芽肿和其他皮肤疾病难以区分。BA 也可引起皮下结节。骨髓炎通常由五日热巴尔通体 （B. quintana） 引起，而汉氏巴尔通体（B. henselae） 仅引起杆菌性肝紫癜。 ² 虽然孤立的器官可能看似是疾病的主要病灶，但 BA 是一种血行播散性感染，常伴有发热、盗汗和体重减轻等全身症状。 巴尔通体感染是晚期 HIV 感染患者不明原因发热的主要原因，应在 CD4 计数低于 3-100 个/mm³ ³ 且伴有发热的患者的鉴别诊断中考虑巴尔通体感染。 ⁴ 巴尔通体是免疫功能正常和免疫功能低下人群中培养阴性心内膜炎的常见病因，最常见的病原体是五日热巴尔通体 ，较少见的是汉氏巴尔通体 ，极少见的是其他巴尔通体属细菌。 5 免疫复合物疾病（如肾小球肾炎）可能使心内膜炎或其他全身性巴尔通体感染复杂化；在这种情况下，评估免疫复合物的形成可能是必要的，以便避免使用肾毒性药物。

诊断

胆道闭锁的诊断可通过活检组织的组织病理学检查来确诊。胆道闭锁病变的特征是血管增生，改良的银染法（例如瓦氏-斯氏染色法）通常显示大量杆菌。组织革兰氏染色和抗酸染色结果均为阴性。

美国疾病控制与预防中心 (CDC) 开发了一种特性明确的间接荧光抗体 (IFA) 血清学检测方法 ⁷ ，目前可在 CDC 传染病实验室进行检测。此外，一些私人实验室也提供 IFA 血清学检测，但这些检测方法的性能特征尚未在 HIV 感染者中得到验证。在免疫功能正常的患者中，急性感染后 6 周内可能无法检测到抗巴尔通体抗体；相比之下，在晚期 HIV 感染患者中，当怀疑巴尔通体感染时，他们通常已经感染巴尔通体数月甚至 1 年。然而，高达 25% 的巴尔通体培养阳性患者在晚期 HIV 感染的情况下从未产生抗体。 ⁴ 对于那些确实产生抗巴尔通体抗体的患者，监测抗体水平有助于评估巴尔通体感染对抗生素的治疗反应，反映感染的消退 ⁸ 或复发。由于实验室间存在差异，应在同一实验室进行纵向测试，以便能够直接比较不同时间段的滴度。

由于巴尔通体属细菌生长条件苛刻，因此很难从血液中分离出来（需将血液抽取到乙二胺四乙酸[EDTA]抗凝管中，离心后直接接种到新鲜的巧克力琼脂培养基上）。目前只有少数实验室能够直接从组织中培养巴尔通体 ² 。将血液培养瓶中的样本在培养 8 天后取出，然后用吖啶橙染色，有助于巴尔通体属细菌的鉴定和后续培养。 ⁹ 此外，美国疾病控制与预防中心（CDC）可以使用通用和/或特异性引物进行聚合酶链式反应（PCR）扩增，以检测 EDTA 抗凝血样本中的巴尔通体 （ 参见巴尔通体五日热分子检测 ）；这些分子检测方法也越来越多地通过私人实验室提供。最后，还可以对巴尔通体病皮肤病变或其他血管病变、淋巴结或切除的心脏瓣膜等未固定的组织活检样本进行巴尔通体分子检测（例如 ，华盛顿大学  或从福尔马林固定的组织（在疾病控制与预防中心传染病病理科 ）进行检测。 ^8,10 巴尔通体属细菌也可使用宏基因组二代测序技术从血液或血浆中检测出来。 ^11-13 临床医生应注意，与一些私人实验室相比，疾病控制与预防中心的血清学和分子检测结果可能需要更长时间才能出来，分别需要数周到数月。2023 年杜克-国际病毒性心血管疾病学会（ISCVID）发布的感染性心内膜炎诊断标准进行了一项重要更新，指出巴尔通体五日热菌（ B. quintana ）或巴尔通体属细菌的间接免疫荧光抗体（IFA）IgG 滴度≥1:800 可作为诊断标准 。 现在，从血液中通过 PCR 或其他基于核酸的技术（包括宏基因组测序）鉴定出汉氏巴尔通体或巴尔通体属细菌被认为是诊断巴尔通体心内膜炎的主要标准。 ¹⁴

总之，巴尔通体病的诊断可能需要多种检测方法，包括血清学检测（这是最容易获得的检测方法，如果结果呈阳性，则有助于诊断和后续监测治疗反应）、组织病理学，尤其是对活检或切除组织（例如，BA 病变组织或心脏瓣膜组织）进行分子检测。

预防接触

感染艾滋病毒的人，特别是那些免疫功能严重受损（CD4 计数低于 3-100 个细胞/mm³）的人，感染巴尔通体（B. quintana ）或汉氏巴尔通体（B. henselae ）后，发生重症的风险很高。感染汉氏巴尔通体的主要风险因素是接触感染跳蚤的猫以及被猫抓伤。免疫功能受损的人应考虑养猫的潜在风险 （AIII）。 想要养猫的艾滋病毒感染者应选择 1 岁以上且健康状况良好的猫 （BII）。 猫应来自已知环境，有记录的健康史，并且没有跳蚤。应避免饲养流浪猫和感染跳蚤的猫。不建议给猫做去爪手术，但艾滋病毒感染者应避免与猫进行剧烈玩耍以及可能被抓伤的情况 （AII）。 艾滋病毒感染者应避免接触跳蚤粪便（即跳蚤泥土），任何与猫相关的伤口都应立即用肥皂和水清洗 （BIII）。 猫的护理应包括在兽医的监督下进行全面、持续的跳蚤控制计划 （BIII）。 没有证据表明对宠物进行巴尔通体感染的常规培养或血清学检测，或对健康但血清学检测呈阳性的猫进行抗生素治疗，对猫或其主人有任何益处 （BII）。 巴尔通体感染的主要风险因素是体虱感染。应告知无家可归或居住在条件恶劣住房中的艾滋病毒感染者，体虱感染可能与严重疾病相关，并应为他们提供适当的措施来根除体虱 （AII）。无论 CD4 计数如何，同时患有 HIV 和实体器官移植的人都可能面临更严重的巴尔通体感染风险，与未患 HIV 的移植受者类似。 ¹⁵

预防疾病

不建议对巴尔通体相关疾病进行一级化学预防 （BIII）。 然而，值得注意的是，在一项回顾性病例对照研究中，使用大环内酯类抗生素（例如用于预防鸟分枝杆菌复合群感染）可预防巴尔通体感染。 ²

治疗疾病

所有 HIV 合并巴尔通体感染的患者均应接受抗生素治疗 （AII）。 目前尚无随机对照临床试验评估 HIV 合并巴尔通体病患者的抗菌治疗。红霉素和多西环素已成功用于治疗巴尔通体病、肝紫癜、菌血症和骨髓炎；根据病例系列报道的经验，这两种药物均被认为是巴尔通体病的一线治疗药物 （AII）。 ^1,2 个别病例报告和有限的已发表病例报告 ¹⁶ 表明，其他大环内酯类抗生素（如阿奇霉素或克拉霉素）可有效治疗 HIV 合并巴尔通体病患者的巴尔通体感染，且可能比红霉素耐受性更好；这两种药物均可作为巴尔通体感染的替代疗法（心内膜炎或中枢神经系统[CNS]感染除外） （BIII）。 疗程至少应为 3 个月 （AII）。 对于累及中枢神经系统的巴尔通体感染，首选治疗方案是多西环素，最好与利福霉素类抗生素联合使用 （AIII）。 对于重症巴尔通体感染（例如，多灶性病变或出现临床失代偿的患者），建议采用红霉素或多西环素联合利福霉素类抗生素的联合治疗 （BIII）； 初期可能需要静脉给药 （AIII）。 巴尔通体心内膜炎的治疗应包括多西环素联合利福霉素类抗生素，疗程至少 6 周 （BII）。也可以考虑使用多西环素治疗 6 周，前 2 周使用庆大霉素，但由于庆大霉素本身具有肾毒性，且巴尔通体心内膜炎 (BII) 常并发血管炎引起的肾功能障碍，因此不太推荐使用这种方法。 ¹⁷

青霉素类和第一代头孢菌素类药物在体内无活性，不应用于治疗巴尔通体病 （AII）。 ^{18 有记录显示，在接受复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）治疗或预防期间，已从 HIV 感染者体内分离出巴尔通体属细菌； 2 喹诺酮类药物和 TMP-SMX 的体外活性也存在差异，且病例报告显示临床疗效不一致，因此不推荐使用 （AIII）。}

治疗反应和不良反应（包括免疫重建炎症综合征）的监测

在 HIV 感染者中，巴尔通体病治疗和抗逆转录病毒疗法（ART）启动可能与免疫重建炎症综合征（IRIS）相关。对于未接受过 ART 的患者，通常可以同时启动 ART 和巴尔通体病治疗；然而，对于出现巴尔通体中枢神经系统或眼部病变的患者，在开始 ART 前，可能需要使用多西环素和利福霉素类抗生素治疗 2 至 4 周 （CIII）。

由于巴尔通体感染易复发，患者在确诊时应检测抗巴尔通体 IFA IgG 抗体滴度（注意：务必告知接收实验室样本必须稀释至终点）。如果结果呈阳性，则应在治疗期间每 6 至 8 周进行一次终点滴度复查，最好直至抗体滴度至少下降四倍 （CIII）。⁸ 服用口服多西环素的患者应注意药片相关性食管炎和光敏反应。大环内酯类抗生素的不良反应包括恶心、呕吐、腹痛和肝转氨酶升高；还应考虑 QT 间期延长的可能性。利福霉素类抗生素治疗期间可能出现严重副作用，包括超敏反应（血小板减少症、间质性肾炎和溶血性贫血）和肝炎。利福霉素类抗生素的使用会强烈诱导细胞色素 P450 酶系统，因此在同时服用其他药物（包括许多抗逆转录病毒药物）时，这是一个重要的考虑因素。

治疗失败的管理

巴尔通体感染复发常见，尤其是在胆道闭锁（BA）患者中。对于初始治疗无效的患者，可考虑更换其他首选方案（例如，从多西环素换成红霉素），疗程仍需≥3 个月 （AIII）。 对于重症感染，建议加用利福霉素类抗生素 （AIII）。 对于抗体滴度阳性或升高但临床症状有所改善的患者，应继续治疗，直至抗体滴度至少下降四倍 （CIII）。

预防复发

经过一个疗程（至少 3 个月）后，可以停止治疗，但需密切监测复发的迹象（例如症状、抗体滴度增加）。

如果出现复发，建议进行额外的治疗疗程，然后用强力霉素或大环内酯类抗生素长期抑制感染 （AIII）。

长期抑制治疗可在患者接受至少 3 至 4 个月的治疗后停止，且当有效抗逆转录病毒疗法 (ART) 持续 ≥6 个月后，CD4 计数仍保持在 3E200 个细胞/mm³ 以上时 （CIII）。 ⁸ 一些专家认为，只有当巴尔通体抗体滴度也下降至少四倍时，才会停止治疗 （CIII）。

怀孕期间的特殊注意事项

免疫功能正常的孕妇感染巴尔 通体杆菌与并发症增加和死亡风险相关，但目前尚无关于孕妇感染五日热巴尔通体或汉氏巴尔通体的影响的数据。

妊娠期间，巴尔通体感染的诊断和治疗与其他 HIV 感染者相同。由于四环素类药物（如多西环素）会增加肝毒性风险，并会在胎儿牙齿和骨骼中蓄积，导致胎儿牙齿永久性着色，因此妊娠期间应使用红霉素（或其他大环内酯类药物）作为一线治疗 （AIII） ，而非四环素类药物（如多西环素）。第三代头孢菌素，如头孢噻肟 ¹⁹ 或头孢曲松，在妊娠期间可能对巴尔通体感染有效，但应作为大环内酯类药物后的二线治疗。由于第一代和第二代头孢菌素对巴尔通体感染无效 （AII），因此不推荐使用。

参考

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