人类疱疹病毒-8型疾病

流行病学

人类疱疹病毒 8 型（HHV-8，又称卡波西肉瘤相关疱疹病毒，KSHV）的血清阳性率在全球范围内存在差异，据估计，美国普通人群的血清阳性率为 3%至 7% ^1-4 ，而中国为 16% ⁵ ，一些地中海国家的血清阳性率为 10%至 20%，撒哈拉以南非洲部分地区的血清阳性率则高达 30%至 90%以上 ^6-10 。在美国，男男性行为者（MSM）和 HIV 感染者感染 HHV-8 的风险较高 ^11,12 。在未感染 HIV 的 MSM 中，HHV-8 的血清阳性率在 13%至 20%之间；而在感染 HIV 的 MSM 中，血清阳性率则高达 30%至 68%，尤其是在美国南部地区的 MSM 中，感染率更高。 ^13,14 注射毒品和甲基苯丙胺的使用也可能是 HHV-8 血清阳性的危险因素， ¹⁵ 虽然这种关联尚未得到一致证实。 ^11-13,16

HHV-8 是所有类型卡波西肉瘤 (KS) 的病因学基础，包括经典型、地方性、移植相关性和 HIV 相关性（也称为“流行性”KS）。HHV-8 可导致多中心性卡斯特曼病 (MCD) 的浆母细胞型，这是一种淋巴增生性疾病。HHV-8 也与原发性渗出性淋巴瘤 (PEL) 相关，包括渗出型和腔外型。约 80% 的 PEL 病例同时感染了 Epstein-Barr 病毒。 ¹⁷ 另一种 HHV-8 相关淋巴瘤被称为 HHV-8 阳性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (HHV-8 DLBCL)，未另行分类。 ¹⁸ 虽然这些肿瘤的确切发病机制尚不清楚，但 HHV-8 感染先于其发生。 ¹⁹ HHV-8 还与一种称为卡波西肉瘤相关疱疹病毒（KSHV）相关炎症细胞因子综合征（KICS）的炎症综合征有关，该病是一种排除性诊断。 ²⁰

在有效的抗逆转录病毒疗法（ART）出现之前，美国艾滋病患者的卡波西肉瘤（KS）总体患病率高达 30%。 ²¹ 1981 年至 1987 年间，美国 KS 的发病率急剧上升，随后逐渐下降，甚至在高效联合 ART 广泛应用之前也是如此。 ²² 美国境内及全球范围内 KS 的分布存在显著的地域差异。美国南部 KS 的发病率较高， ²³ 据报道，该地区黑人男性的死亡率高于其他人群。 ^14,24 KS 是撒哈拉以南非洲常见的癌症， ²⁵ 在该地区，KS 以流行性和地方性流行两种形式出现。值得注意的是，在撒哈拉以南非洲地区，尽管 ART 覆盖率正在提高但尚未完全覆盖，KS 的发病率却仅略有下降。 ^26-28 与 KS 相比，原发性渗出性淋巴瘤（PEL）和微小病变性卡波西肉瘤（MCD）仍然较为罕见， ^29,30 但这些疾病的罕见性可能与诊断不足有关。

临床表现

大多数 HHV-8 潜伏感染者无症状。 ³¹ 免疫功能正常的儿童和器官移植受者新近感染 HHV-8 后，可能出现原发感染综合征，包括发热、皮疹、淋巴结肿大、骨髓衰竭，偶尔会迅速进展为卡波西肉瘤（KS）。 ^32,33

卡波西肉瘤（KS）： KS 的临床表现差异很大，但大多数患者表现为无触痛、色素沉着过度、斑疹或结节状的皮肤病变。约四分之一的患者在初诊时出现口腔病变 ^34,35 ，口腔病变是肺部受累和治疗效果不佳的预测因素。 ^36-39 淋巴系统受累也很常见，即使在化疗成功后，也可能导致严重的下肢水肿。持续性淋巴水肿，尤其是下肢淋巴水肿，可能并发活动受限、挛缩、弥漫性浆液性引流、皮肤溃疡和复发性蜂窝织炎。 ^40,41 高达 50% 的病例会出现内脏受累，且诊断可能较为困难。内脏受累的患者可能无症状，也可能出现呼吸困难、无痛性直肠出血或黑便，或其他非特异性肺部和胃肠道症状。 ^42-47 器官受累，包括脑和心脏，以及广泛的溶骨性病变也可能发生。 ^48,49 值得注意的是，卡波西肉瘤病变可发生于眼睑皮肤或结膜。在强效抗逆转录病毒疗法（ART）引入之前的一项研究中，100 名艾滋病合并卡波西肉瘤患者中有 20 名出现眼部病变。 ⁵⁰ 在某些患者中，眼睑或结膜病变可能是卡波西肉瘤的首发症状，最初也可能是唯一临床可见的部位。

MCD： MCD 通常表现为全身症状，包括发热和盗汗，体格检查可见全身淋巴结肿大、发热和肝脾肿大。 ^29,51 MCD 可能与非特异性炎症性疾病相似，包括伴有低血压的脓毒症以及与全身炎症反应相关的实验室异常，例如血细胞减少（血小板减少、贫血）和低白蛋白血症，如不治疗，可进展为多器官功能衰竭。 ^29,52,53 MCD 的临床表现可呈复发缓解型。高达 50% 的 HIV 感染者合并卡波西肉瘤（皮肤和/或内脏）时，可发生 HHV8 相关性 MCD，且该病可在 CD4 T 淋巴细胞 (CD4) 计数较高时发生。 ⁵⁴

PEL： PEL 的典型表现是胸腔、心包腔或腹腔内出现积液， ⁵⁵ 但也有报道称其可累及皮肤、造血器官和胃肠道，出现肿块病变和“腔外”病变。 ^56-58 PEL 患者也可能同时患有卡波西肉瘤（KS）（皮肤型和/或内脏型 KS）和/或微小病变肾病（MCD），这会使诊断和治疗变得复杂。

HHV-8 DLBCL： 这种类型的淋巴瘤通常累及淋巴结，但也可扩散至结外部位。 ^59-61 患者表现为发热和盗汗，并伴有全身炎症反应。由于 HHV-8 DLBCL 可能与 MCD 同时发生，因此患者可能出现巨大的脾肿大。 ⁶²

KICS： KICS 主要见于合并卡波西肉瘤（KS）的患者。 ^20,63,64 在该综合征的最初报告中，患者具有与炎症相关的特定体征和症状，并表现出类似微小病变肾病（MCD）的炎症症状，但无 MCD 的病理学发现。KICS 患者病情通常危重，白细胞介素-6（IL-6）和白细胞介素-10 水平显著升高，且血浆中人疱疹病毒 8 型（HHV-8）病毒载量也较高。值得注意的是，原发性渗出性淋巴瘤（PEL）患者符合 KICS 的诊断标准，但 PEL 是一种独特的病理过程，具有独特的肿瘤治疗方案，因此，对于符合 KICS 诊断标准的患者，必须进行适当的检查并排除 PEL。 ⁶⁵ 因此，KICS 是一种排除性诊断，必须排除其他 HHV-8 相关疾病，包括 MCD 和 PEL，因为它们的治疗方案不同。 ⁶⁶

重叠的 HHV-8 相关疾病： 卡波西肉瘤（KS）可与多中心性卡波西肉瘤（MCD）、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）或卡波西肉瘤样肉瘤（KICS）同时出现。MCD 患者在就诊时可能同时患有淋巴瘤或 KS，也可能在 MCD 治疗后出现 KS。因此，必须进行全面的诊断检查（包括影像学和组织学评估），以正确诊断任何其他并发的 HHV-8 相关疾病，因为治疗方案可能因诊断而异。

诊断

卡波西肉瘤

仅凭临床诊断通常不足以确诊卡波西肉瘤 (KS)，需要进行组织学检查以确诊。 ^68,69 KS 的诊断需要对疑似 KS 病变进行组织学确认。KS 的诊断可通过免疫组织化学 (IHC) 染色来确认，该染色使用识别 HHV-8 编码的潜伏相关核抗原 (LANA) 的抗体对肿瘤进行染色。聚合酶链式反应 (PCR) 可检测肿瘤组织中的 HHV-8 DNA，从而增强 IHC 的诊断效力，但 PCR 在 KS 诊断中的作用仍在评估中。 ^70,71 在无法进行活检的情况下，转诊至可安全进行活检的中心至关重要。

如果怀疑肺部卡波西肉瘤（出现呼吸道症状或胸部 X 线异常），应进行支气管镜检查以观察支气管内卡波西肉瘤病变，并进行胸部 CT 扫描；然而，由于这些肿瘤血管丰富且存在出血风险，不建议进行经支气管活检或支气管内病变活检。如果怀疑胃肠道卡波西肉瘤（出现胃肠道症状、缺铁性贫血或粪便隐血试验阳性），应进行腹部 CT 扫描、上消化道内镜检查和结肠镜检查。胃肠道卡波西肉瘤病变的活检是可行的，并且对于确诊卡波西肉瘤或其他机会性感染（例如巨细胞病毒感染）至关重要，这些感染可能会影响治疗方案。由于结膜活检可能出现并发症，结膜卡波西肉瘤的诊断仍以临床表现为主。

卡波西肉瘤分期

艾滋病临床试验组（ACTG）标准是应用最广泛的卡波西肉瘤（KS）分期系统，它基于肿瘤范围（T）、CD4 计数所反映的免疫状态（I）以及是否存在全身性疾病（S）。“低危”肿瘤分期（T0）定义为 KS 局限于皮肤和/或淋巴结和/或仅有轻微口腔病变。“高危”肿瘤分期（T1）定义为 KS 伴有肿瘤相关水肿和/或溃疡、广泛的口腔病变或内脏 KS。

多中心性卡斯尔曼病

MCD 的诊断需要进行淋巴结活检。组织学检查显示单克隆、λ 限制性浆母细胞，这些浆母细胞感染了 HHV-8（LANA 阳性），主要位于套细胞区和/或生发中心附近。 ⁵⁹ 淋巴结活检也可能显示同时存在卡波西肉瘤 (KS)。研究对 MCD 患者在病情发作期间的外周血和胸腹水中的流式细胞术样本进行分析，结果显示存在 HHV-8 阳性的 λ 限制性浆母细胞或病毒母细胞，这可能提示该诊断。 ^74,75 淋巴结组织学活检仍然是 MCD 诊断的金标准。

原发性渗出性淋巴瘤

PEL 的诊断需要通过流式细胞术分析测量细胞学和免疫学细胞标志物，对于疑似腔外 PEL 的病例，还需要组织学确认。

HHV-8 弥漫性大 B 细胞淋巴瘤

HHV-8 DLCBL 需要病理学确认受累淋巴结或结外部位。

KSHV 相关炎症细胞因子综合征

KICS 可能与 KS 同时发生于 KS 患者。KICS 的诊断标准包括：

1. 临床表现
   1. 症状（例如，发烧、疲劳、呼吸道和/或胃肠道症状）
   2. 实验室异常（例如，全血细胞减少症、低白蛋白血症）
   3. 放射学异常（例如，器官肿大、体腔积液、淋巴结肿大）
2. 全身炎症的证据（C 反应蛋白升高）
3. 血浆或外周血单核细胞（PBMC）中 HHV-8 DNA 水平升高
4. 缺乏 MCD 或 PEL 的病理诊断，这需要进行淋巴结评估或体腔积液取样。

KICS 工作标准要求至少存在两种​​临床表现，这些表现必须来自至少两个不同的类别（1a、1b 和 1c），并且符合标准 2 至 4。 ^20,76

其他与 HHV-8 相关疾病的诊断考虑因素

血清学检测 HHV-8 抗体既不用于 HHV-8 相关疾病的诊断，也不用于常规筛查。HHV-8 血清学检测缺乏标准化应用的部分原因是现有检测方法的敏感性和特异性较差。 ⁷⁷

血浆 HHV-8 水平的测定有助于诊断和监测某些 HHV-8 相关疾病。南非的一项研究发现，卡波西肉瘤（KS）患者血液中 HHV-8 病毒水平升高通常与 S1 期或全身性疾病相关，提示可能同时存在 HHV-8 炎症综合征。 ⁷⁸ 乌干达的一项前瞻性研究也发现，KS 诊断时血浆中 HHV-8 拷贝数较高与流行性和地方性 KS 患者的生存预后较差相关。 ⁷⁹ 对于 KICS 患者，血液中 HHV-8 的检测是诊断标准之一。 ⁸⁰ 活动性 MCD 和 PEL 患者的外周血单核细胞（PBMC）中 HHV-8 DNA 水平升高， ^17,80,81 而血浆中 HHV-8 DNA 检测不到则可能排除 MCD 的诊断。 ⁸⁰ MCD 患者的 PBMC 中 HHV-8 DNA 水平在疾病发作后会下降。 ⁶⁷ 一项回顾性研究表明，MCD 患者的全血 HHV-8 DNA 水平似乎高于 KS 患者。 ⁸²

预防接触

HHV-8 的传播途径尚不明确，但流行病学和病毒学数据表明，唾液是感染性病毒的来源，可能是一种重要的传播途径。无症状 HHV-8 感染通常伴有唾液中 HHV-8 的脱落，偶尔也会在生殖器分泌物中脱落。 ^31,83,84 在美国一项针对 50 名 HHV-8 感染男男性行为者 (MSM) 的研究中，39% 的参与者在超过 35% 的采样日中，唾液样本经 PCR 检测呈 HHV-8 阳性。 ⁸³ HHV-8 脱落在撒哈拉以南非洲人群中也很常见。在乌干达，22% 的 HHV-8 感染但无卡波西肉瘤 (KS) 的成年人中，唾液中检测到 HHV-8 DNA，3% 的生殖器分泌物中检测到 HHV-8 DNA；在肯尼亚，68% 的性工作者唾液中也检测到了 HHV-8。 ^85,86 基于这些观察结果，病毒脱落可能导致 HHV-8 通过接触唾液或生殖器分泌物等行为传播给未感染的伴侣。 ¹³ 在 HHV-8 流行地区乌干达，已有通过输血传播 HHV-8 的报道 ⁸⁷ ；然而，来自美国和西欧的研究尚未发现支持 HHV-8 可通过输血传播的证据。 ^88,89 围产期传播也可能发生，例如通过胎盘、分娩或围产期传播。

目前尚无预防 HHV-8 感染的建议；对患者进行 HHV-8 血清状态筛查或通过行为改变来限制潜在感染尚未得到验证，目前也不建议这样做 。

预防疾病

由于 HIV 感染者发生卡波西肉瘤（KS）的强危险因素包括 CD4 计数低 ⁹⁰ 和病毒血症控制不佳 ⁹¹ ，因此，成人和青少年 HIV 感染者机会性感染预防和治疗指南专家组（以下简称“专家组”）建议尽早启动抗逆转录病毒疗法（ART）以降低 KS 的风险 (AI) ^92,93 。 尽管流行病学数据存在一些争议，但目前尚无任何抗逆转录病毒药物被证实能明显优于其他药物来预防 KS ^{88-‍91,94,95 。}

虽然更昔洛韦能抑制 HHV-8 复制，但尚无充分证据支持使用更昔洛韦预防 HHV-8 感染。 ⁹⁶ 因此，专家组建议不要使用更昔洛韦或缬更昔洛韦预防 HHV-8 感染 （AIII）。

治疗疾病

所有 HHV-8 相关疾病患者的一般治疗注意事项

治疗 HHV-8 相关疾病应在经验丰富的专科医生指导下进行，并应同时咨询肿瘤科和传染病科专家，以及专门治疗 HIV 合并癌症患者的中心 （AIII）。 对于 HIV 感染者，所有 HHV-8 特异性治疗均应与抗逆转录病毒疗法（ART）联合使用，ART 是治疗这些疾病的重要组成部分 （AI）。 对于 HHV-8 相关恶性肿瘤，ART 与化疗联合使用时，应尽量减少药物相互作用和毒性叠加 （AIII）。 对于所有 HHV-8 相关疾病，包括持续性或复发性卡波西肉瘤（KS）患者，应考虑转诊至临床试验 。

卡波西肉瘤

对于 ACTG T0 期肿瘤（局限于皮肤且无内脏受累）的 HIV 感染者，单独启动抗逆转录病毒疗法（ART），无需化疗，即可有效治疗卡波西肉瘤（KS），因此推荐作为初始治疗方案 （AII）。⁹⁷ 值得注意的是，一项在撒哈拉以南非洲和南美洲开展的多中心试验发现，与单独使用 ART 相比，ART 联合化疗（口服依托泊苷）可降低疑似 KS 免疫重建炎症综合征（IRIS）和/或早期 KS 进展的风险，但并未带来持久的临床获益，无论是以死亡、KS 进展还是启动除依托泊苷以外的其他化疗为指标。 ^98,99 对于 T0 期肿瘤患者，若单独使用 ART 治疗无效，可在专科医生的指导下，联合使用脂质体阿霉素和 ART （AIII）。

对于 HIV 感染者，应在抗逆转录病毒疗法 (ART) 的基础上，对 ACTG T1 期肿瘤患者进行化疗。T1 期肿瘤定义为：广泛和/或有症状的卡波西肉瘤 (KS) 皮肤病变、广泛的口腔病变、肿瘤相关性水肿和/或溃疡，或任何内脏受累的 KS (AI)。^{79,94,95,98,100,101}

尽管脂质体阿霉素和紫杉醇的缓解率和无进展生存期相当，但脂质体阿霉素的严重毒性低于紫杉醇。 ⁹⁴ 在资源有限、无法获得脂质体阿霉素的地区，数据显示，与博来霉素联合长春新碱或依托泊苷等其他可用方案相比，使用紫杉醇具有优势。 ¹⁰² 因此，推荐脂质体阿霉素作为一线治疗方案 （AI）； 当无法获得脂质体阿霉素时，推荐使用紫杉醇作为替代方案 （AI）。 紫杉醇也推荐用于治疗脂质体阿霉素治疗后复发的卡波西肉瘤 （AII）。¹⁰⁰

泊马度胺是一种口服免疫调节药物，已在伴有或不伴有 HIV 感染的卡波西肉瘤 (KS) 患者中进行过研究。对于 HIV 感染者，如果 KS 对单独抗逆转录病毒疗法 (ART) 无效，美国食品药品监督管理局 (FDA) 已批准使用泊马度胺 (BII)。 在一项 I/II 期研究中，泊马度胺与 ART 和 81 mg 阿司匹林（用于血栓预防）联合使用，HIV 感染者的有效率为 67%。 ¹⁰³ 该研究中，83% 的受试者在基线时接受过化疗。使用泊马度胺期间，坚持口服治疗和血栓预防至关重要。

即使坚持抗逆转录病毒疗法（ART），卡波西肉瘤（KS）仍可能复发，再次采用相同的全身性 KS 治疗方案或许可行。然而，对于化疗后 KS 持续存在或病情加重的患者，应考虑合并其他 HHV-8 相关疾病，特别是原发性渗出性淋巴瘤（PEL）或微小病变卡波西肉瘤（MCD） （BIII）。

局部治疗

对于眼睑或结膜病变较大、较厚的患者，可能需要局部治疗以改善眼睑功能、缓解相关疼痛并预防眼表暴露引起的并发症。在 T0 期疾病中，据报道有效的眼睑或结膜病变局部治疗方法包括手术切除、单独冷冻治疗、低剂量放射治疗以及局部或病灶内注射干扰素α-2a 或α-2b （CIII）。^50,104-106 据报道，每种方法均可使病变完全消退，且副作用极小，但目前尚无比较研究确定最有效的局部治疗方法。同样，对于 T0 期皮肤疾病，也曾使用局部治疗方法。 ^107,108 然而，这些研究是在有效抗逆转录病毒疗法（ART）应用之前进行的。总体而言，由于卡波西肉瘤（KS）即使经过局部治疗也可能复发，因此应寻求全身治疗方案，尤其是在 T1 期疾病 （AI）病例中。

其他代理人

鉴于卡波西肉瘤（KS）患者同时使用全身性糖皮质激素或其他免疫抑制剂可能加重病情，应避免此类用药，或在严密观察下使用 （AIII）。^109-111

抗病毒药物更昔洛韦、膦甲酸钠和西多福韦在体外对 HHV-8 具有活性。 ^112,113 现有数据表明，这些抗病毒药物对卡波西肉瘤 ^114,115 和 HHV-8 相关噬血细胞症的治疗疗效有限。 ^116,117 因此，不建议使用对 HHV-8 有效的抗病毒药物治疗卡波西肉瘤 （AII）。

多中心性卡斯尔曼病

利妥昔单抗被推荐为 MCD （BII）的一线治疗方案，^118,119 但接受利妥昔单抗治疗的患者中，高达三分之一可能会出现病情加重或卡波西肉瘤（KS）的发生。 ^120,121

对于同时诊断为卡波西肉瘤 (KS) 和微小病变肾病 (MCD) 的患者，建议同时使用利妥昔单抗和脂质体阿霉素 (AII)。^51,67

其他代理人

靶向 IL-6 或 IL-6 受体的单克隆抗体已获批用于治疗特发性 MCD 患者，但并不适用于 HHV8 相关性 MCD 患者。 ^122-124 在 HHV8 相关性 MCD 患者中使用托珠单抗治疗后，8 名受试者中有 5 名 MCD 病情得到缓解；然而，缓解持续时间仅为 3.2 个月，且 7 名受试者在随后的 MCD 复发时接受了利妥昔单抗治疗。 ¹²⁵ 目前尚无充分证据推荐将 IL-6 水平监测用于诊断或预后评估。

一项报告显示，每日两次静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦，疗程 3 周，可使微小病变肾病（MCD）患者病情缓解 ¹²⁶ ；缬更昔洛韦联合高剂量齐多夫定（ZDV）可获得持久的临床缓解 ¹²⁷ ；因此，对于无多器官功能障碍的 MCD 患者，可考虑使用静脉注射更昔洛韦或口服缬更昔洛韦治疗，无论是否联合高剂量 ZDV （II 类药物）。 此外，一些研究还探讨了口服缬更昔洛韦联合托珠单抗或 ZDV 联合缬更昔洛韦和利妥昔单抗维持治疗的作用。在接受利妥昔单抗联合脂质体阿霉素和维持性 ZDV/缬更昔洛韦治疗的患者中，5 年无进展生存率为 89%。 ⁶⁷ 鉴于 MCD 的复发和缓解特性，维持治疗的作用尚不明确，因此不建议进行维持治疗。

尽管皮质类固醇似乎对微小病变肾病（MCD）的辅助治疗有效，但应谨慎使用或避免使用，尤其是在合并卡波西肉瘤（KS）的患者中，因为其可能加重危及生命的 KS （AIII）。^109-111 对于出现 KS 或 KS 病情加重的 MCD 患者，应在 MCD 治疗结束后继续进行 KS 靶向治疗 （BII）。¹²⁸

原发性渗出性淋巴瘤和 HHV-8 型弥漫性大 B 细胞淋巴瘤

用于治疗其他 B 细胞淋巴瘤的联合化疗方案，应与抗逆转录病毒疗法（ART）联合用于治疗原发性渗出性淋巴瘤（PEL）患者，以期达到治愈目的 （AIII）。 由于该疾病罕见，前瞻性随机临床试验的数据有限。环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松龙（CHOP）联合 ART 已显示出对 PEL 的一定益处，但疗效仍然有限。一项汇总分析显示，依托泊苷、泼尼松、长春新碱、环磷酰胺和多柔比星（EPOCH）联合方案的生存期优于 CHOP 方案 ^129,130 。因此，对于伴或不伴卡波西肉瘤（KS）的 PEL 或 HHV-8 型弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（DLBCL），应将 EPOCH 联合 ART 作为一线治疗方案 （AIII）。

对于伴有或不伴有卡波西肉瘤的原发性渗出性淋巴瘤 (PEL) 或人疱疹病毒 8 型 (HHV8) 相关性弥漫性大 B 细胞淋巴瘤 (HHV8-DLBCL) 合并多中心性卡波西肉瘤 (MCD) 的患者，应考虑使用利妥昔单抗联合剂量调整的 EPOCH 方案（II 级）。 ^131,132 一项回顾性观察研究纳入了 20 例患者（其中 19 例接受了 EPOCH 方案治疗，部分患者联合使用利妥昔单抗、贝伐珠单抗和/或大剂量甲氨蝶呤），结果显示 3 年癌症特异性生存率为 47%。 ¹⁷

KSHV 相关炎症细胞因子综合征

由于 KICS 和 MCD 在临床和实验室特征上存在重叠，利妥昔单抗联合化疗已被评估为 KICS 的治疗选择之一，KICS 常伴有 KS。病例报告和病例系列研究表明，该疗法可改善 KICS 患者的临床症状。 ^76,133 在一项更大规模的前瞻性研究中，18 例接受利妥昔单抗联合化疗治疗 KS 的 KICS 患者中，55%的患者根据临床获益反应标准（包括实验室检查结果和 KICS 相关症状）达到了治疗反应。 ⁶⁶ 因此，建议对 KICS 患者采用利妥昔单抗联合化疗治疗 KS （II 级推荐）。 由于利妥昔单抗可能诱发或加重 KS，因此必须谨慎管理伴发的 KS。

治疗反应和不良事件（包括免疫重建炎症综合征）的监测

在开始抗逆转录病毒治疗时，HHV-8 相关 KS、PEL 或 MCD 患者可能会发生 IRIS。

卡波西肉瘤（KS）： KS-IRIS 的特征是首次出现 KS（“显露”）或既有 KS 出现矛盾性恶化，并可能导致显著的发病率和死亡率。 ¹³⁴ 美国和欧洲的研究表明，KS 是最常见的 IRIS 类型，在 6% 至 29% 的 KS 合并 HIV 感染且开始接受抗逆转录病毒治疗（ART）的患者中发生。 ^135,136 在撒哈拉以南非洲，据报道，在 18% 至 31% 的开始接受 ART 的成年人中出现符合 KS-IRIS 的 KS 加重。 ^137-139

发生卡波西肉瘤免疫重建炎症综合征 (KS-IRIS) 的风险因素包括：卡波西肉瘤肿瘤分期较晚 (T1)、治疗前 HIV 病毒载量 ≥ 3E5 log 拷贝/mL、治疗前血浆中可检测到 HHV-8，以及仅接受抗逆转录病毒治疗 (ART) 而未同时接受化疗。 ^134,135 因此，在开始不进行化疗的 ART 治疗前，对卡波西肉瘤进行准确的分期至关重要。

KS-IRIS 的治疗包括全身化疗和支持治疗。强烈不建议使用类固醇治疗 KS-IRIS，因为皮质类固醇治疗与 HIV 感染者原有 KS 病情加重有关 (AIII)。^111,140

KS 可能与其他 HHV-8 疾病同时出现，如 PEL、MCD 或 KICS，这些疾病可能与 KS-IRIS 的特征相似。

MCD 和 PEL： 关于 IRIS 在 MCD 或 PEL 的显性化或矛盾性恶化方面的发生频率，目前信息甚少。 ^136,141

预防复发

与所有 HIV 感染者一样，抗逆转录病毒疗法应终身持续进行。抑制 HIV 复制可以预防复发，建议 KS 和 MCD 患者 （AIII） 以及 HHV-8 相关恶性淋巴增生性疾病患者 （AIII）接受抗逆转录病毒疗法。

怀孕期间的特殊注意事项

在感染 HIV 的孕妇中，HHV-8 感染的血清阳性率因地域而异，纽约市美国出生的孕妇为 1.7%，海地出生的孕妇为 3.6%，而美国其他四个城市的孕妇则为 2.4%至 6.0%。 ^142,143 巴西一项针对 131 名感染 HIV 的孕妇的研究发现，0.8%的孕妇体内存在 HHV-8 抗体，但未检测到 HHV-8 DNA。 ¹⁴⁴ 然而，鉴于非洲人群（包括孕妇）中 HHV-8 感染率和卡波西肉瘤（KS）发病率较高 ³ ， ¹⁴⁵ 临床医生应降低对具有一致临床表现的非洲裔 HIV 感染孕妇进行 HHV-8 相关诊断的阈值。妊娠似乎并不影响 HHV-8 抗体的流行率或抗体水平， ¹⁴⁶ 尽管妊娠晚期外周血中 HHV-8 DNA 的水平可能会升高。 ¹⁴⁷ HHV-8 血清阳性似乎不影响妊娠结局。

不建议在怀孕期间进行 HHV-8 的常规 PCR 或血清学筛查 (AIII)。

不建议在妊娠期间使用西多福韦、更昔洛韦、膦甲酸钠或其他针对 HHV-8 感染的抗病毒药物进行抗病毒治疗 （AIII）。

鉴于妊娠期卡波西肉瘤（KS）、原发性渗出性淋巴瘤（PEL）和微小病变肾病（MCD）的罕见性，以及治疗药物的潜在毒性，当这些疾病在妊娠期发生时，应由产科医生、传染病专家和肿瘤科医生会诊进行管理。如果病情较轻，治疗可以推迟到分娩后进行。

体外模型提示β-人绒毛膜促性腺激素可诱导卡波西肉瘤（KS）肿瘤消退，但关于妊娠期 KS 的发生率和自然病程的临床报告尚存在争议。 ^149-152 HHV-8 的围产期传播并不常见。支持妊娠期或分娩期围产期传播的证据包括：婴儿出生后不久即发生 KS 的病例， ^153,154 母体抗体滴度越高（由此推断，母体 HHV-8 水平也越高），传播风险越大， ¹⁵⁵ 以及在 HHV-8 血清阳性母亲及其婴儿出生时采集的标本中，通过 PCR 检测到相似的 HHV-8 DNA 毒株。 ¹⁵⁶ 与未感染 HIV 的母亲相比，感染 HIV 的母亲胎盘中 HHV-8 抗体的转移减少，脐带血中 HHV-8 抗原水平降低；然而，HIV 感染对儿童感染年龄没有影响。 ¹⁵⁷ 数据显示，与 HHV-8 血清阴性母亲所生的 HIV 感染婴儿相比，HHV-8 血清阳性母亲所生的 HIV 感染婴儿在 24 个月龄前的死亡率更高， ^{153-155,158-163} 但这些研究无法完全解释影响 HIV 感染婴儿的其他混杂因素。大多数研究表明，与 HHV-8 抗体阴性母亲所生的儿童相比，HHV-8 抗体阳性母亲所生的儿童 HHV-8 血清阳性率显著更高。 ^158-163

参考