儿童疫苗犹豫

Sean T. O’Leary, M.D., M.P.H.¹,²，Margie Danchin, M.B., B.S., Ph.D.³⁻⁵

本文为本刊专栏文章，以临床案例开篇，突出常见临床问题；随后呈现支持各类干预策略的证据，继而综述现行正式指南（如有）；文末为作者给出的临床推荐意见。

疫苗犹豫呈连续谱系分布；多数存在犹豫的家长有保护子女的意愿，但常对安全性存疑。美国儿科学会推荐的常规儿童疫苗已大幅降低相关疾病发病率，且安全性记录可靠。临床医师是最受信赖的疫苗信息来源，清晰、肯定的推荐与更高接种率密切相关。预设式沟通较开放式沟通更有效，配合尊重性对话时效果更佳。以共情为导向、以患者为中心的策略（含动机性访谈）有助于回应关切、驳斥错误信息、建立信任，同时维系医患关系，推动后续接种决策。

一名 12 月龄婴儿由母亲带来进行健康儿童访视。生长发育符合月龄，体格检查正常。在讨论睡眠、营养、安全与口腔卫生等常规问题后，你告知患儿需接种常规儿童疫苗。该儿童既往已完成所有推荐疫苗接种。但其母亲表示：“我们不想接种麻腮风疫苗。” 她解释，家中 2 岁儿童近期被诊断为孤独症，她认为麻疹‑腮腺炎‑风疹（MMR）疫苗可能是致病原因。你应如何处理？

疫苗是自身成功的 “受害者”。过去 50 年间，儿童疫苗为提升婴儿生存率作出最大贡献，避免了1.54 亿例死亡¹。如今多数家长未曾亲历麻疹、脊髓灰质炎、白喉等如今罕见的疫苗可预防疾病所致的儿童重症照料。曾几何时，儿科病房满是因脊髓灰质炎导致呼吸肌麻痹而依靠铁肺艰难呼吸的患儿，当时尚无疫苗可预防该病。如今，部分家长对疫苗的恐惧甚于疫苗所预防的疾病，根源多为已被广泛证伪的错误言论，例如疫苗导致孤独症的谣言。大量科学证据明确显示，疫苗获益远大于潜在风险，但家长仍质疑疫苗安全性并时常拒绝接种。原因何在？

疫苗接受度呈连续谱系，从疫苗支持倡导、主动要求、被动接受、心存疑虑、直接拒绝，至罕见的公开反对。疫苗犹豫位于谱系中段，可定义为对接种疫苗存在矛盾心理或抵触情绪的动机状态。存在犹豫的家长通常希望保护子女免受疫苗可预防疾病侵害，但对疫苗存有疑问乃至严重担忧，核心集中于疫苗安全性。犹豫程度常因疫苗种类而异；可受疫苗安全性恐慌事件影响（此类事件多为虚假信息，但仍经媒体放大），且随时间变化。个体也可能因疫苗不良体验、反疫苗言论影响而失去信任，因恐惧选择延迟或拒绝接种。2025 年初美国确认一名已知疫苗怀疑论者出任卫生与公众服务部部长后，此类恐惧进一步加剧。曾被视为全球循证疫苗政策典范的免疫实践咨询委员会，如今多数成员为疫苗怀疑论者，其立场与卫生与公众服务部部长一致。

除疫苗犹豫外，若干其他行为学概念与疫苗接种率相关。疫苗信心指对疫苗安全性与有效性、疫苗递送体系及疫苗推荐决策者动机的信任。疫苗接种率（人群中完成接种者的比例）受两大核心因素影响：可及性与接受度。世界卫生组织（WHO）建立行为与社会驱动因素框架以解析接种率偏低原因（图 1）²。该框架包含四大维度：认知与情感、社会过程、动机、现实障碍。框架为提升接种率提供路径，可根据评估问题在个体、社区与政策层面识别不同障碍。学界日益认识到，接种的现实障碍（如费用、预约便捷性、与医务人员沟通质量）是导致接种不足的主要原因，其对疫苗行为的调节作用独立于犹豫本身。认知情感与社会过程对动机的影响比现实障碍更直接（现实障碍可降低有接种意愿者的接种率），需针对性沟通策略。现实障碍、可及性与动机在人群接种不足中的作用程度各异，呈现多因素复杂交织。

疫苗犹豫的评估较为复杂。全球几乎所有国家均以关键人口学指标界定与评估疫苗覆盖率与接种率，作为项目绩效衡量依据，WHO 提供按疫苗分类的汇总数据 ³。但要解析覆盖率偏低原因，需长期连续监测社会与行为驱动因素，以识别趋势并指导针对性提升策略。此类评估在重点人群中尤为重要，包括文化语言多样性群体、原住民、孕妇及其他疫苗可预防疾病高风险人群。已开发经效度验证的评估工具，如 WHO 牵头的疫苗接种行为与社会驱动因素评估工具、澳大利亚疫苗障碍评估工具，可同时监测可及性与接受度问题 ²,⁴⁻⁷。澳大利亚疫苗障碍评估工具已通过政府资助的疫苗洞察项目用于全国犹豫监测，并将可及性与接受度作为免疫接种驱动因素⁸。相关数据可为制定针对性、高成本效益的提升策略提供依据⁹。2024 年数据显示，可及性与接受度双重障碍与部分接种显著相关；而完全未接种儿童的家长主要障碍为接受度不足；2025 年疫苗接受度相关问题呈令人担忧的上升趋势 ¹⁰。

美国全国免疫接种调查（NIS）（含儿童、青少年与儿童流感模块）显示，2019 年初至 2022 年末，疫苗犹豫水平基本稳定，约 20% 家长表示对儿童与青少年常规疫苗 “非常” 或 “有些” 犹豫 ¹¹。儿童全国免疫接种调查显示，近年美国 2 岁前未接种任何疫苗的儿童比例保持相对稳定，约为 1%¹²。无保险儿童（4%）未接种率远高于有保险儿童（0.7%），提示完全未接种部分可由医疗服务可及性不足而非家长拒绝解释 ¹²。部分接种的驱动因素呈现相似模式。2021 年儿童全国免疫接种调查分析显示，6.3% 儿童接种不足原因为提示犹豫的模式（如限制疫苗、选择性接种），26.0% 原因为现实问题（如漏接种系列中至少 1 剂）⁴。

美国一项长期间接评估疫苗犹豫的调查基于上报至美国疾病控制与预防中心（CDC）的年度数据，报告幼儿园儿童疫苗豁免情况。2024–2025 学年，幼儿园儿童豁免率为3.6%，较上一学年（3.3%）上升，为该调查历史最高值 ¹³。各州差异显著，17 个州幼儿园儿童豁免率超过 5%。豁免率最高的州为爱达荷州（15.4%）、犹他州（10.3%）与俄勒冈州（9.8%）。已有明确证据表明，豁免申请便捷度与更高豁免率及更高疫苗可预防疾病发病率相关 ¹⁴⁻¹⁶。近期系统评价显示，全球家长疫苗犹豫患病率约为 **21%**⁵，与美国水平相近。

对疫苗、疫苗推荐者与研发者的信任是影响儿童疫苗接种率的重要因素⁶。多项研究反复证实，医务人员的推荐是疫苗接受度的最强预测因子；医务人员仍是最受信赖的信息来源 ¹⁷,¹⁸。近期一项针对 1200 名美国临床医师的调查显示，患者中疫苗错误信息的最大来源为社交媒体（91.0%），其次为公众人物（63.5%）与大众媒体（61.1%）¹⁹。家长通常对子女的儿科医务人员（儿科医师、家庭医师、执业护士、医师助理）高度信任，此类人员在家长疫苗决策中发挥关键作用 ²⁰,²¹。

临床医师制定个性化沟通时，应考虑影响疫苗决策的各类因素 ²²。理解家长价值观与世界观，将对话框架与其核心价值（如公平、自由、社群）对齐，可提升效果 ²³。对部分家长，解释疫苗如何保护个人自由可能比讨论社群获益更有效。围绕增强天然免疫构建接种叙事，契合崇尚自然生活方式的家长偏好。同理，认知偏误（心理捷径）是风险评估中的潜意识因素。可得性偏误可因亲友中发生罕见但严重的不良事件或媒体报道而产生，形成突出记忆并扭曲真实风险。确认偏误（个体仅寻求或接受支持既有信念的信息）可影响风险解读 ²⁴。对医务人员、医疗机构、政府与制药企业的信任（或不信任）在家长接受新信息与改变认知中起核心作用 ²⁵。疾病风险认知 ²⁶、社会规范 ²⁷,²⁸与政治观点也影响决策。帮助家庭从犹豫走向接受并最终完成接种，始于倾听与有效沟通 ²⁹。

学界普遍共识：临床医师应以预设式介绍常规疫苗（如 “萨拉今天该接种 3 剂疫苗”），而非参与式表述（如 “你今天想给萨拉接种疫苗吗”）。预设式策略基于行为科学（将接种设为默认行为），并有大量观察性数据与一项随机对照试验支持 ³⁰⁻³³。

除预设式开场外，多种沟通方式已被研究。2023 年一项系统评价与荟萃分析评估了高、中、低收入国家中旨在提升接种率的 9 类行为干预领域，结果显示医务人员推荐（比值比 3.4；95% 置信区间 2.5~4.6）与现场接种（比值比 2.9；95% 置信区间 2.3~3.7）在多数场景下可提升接种率 ³⁴。同理，2025 年一项系统评价显示，用于回应家长疫苗犹豫的互动式面对面沟通干预效果更优 ³⁵。一项针对人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种率的随机试验将 30 家诊所随机分为无培训组（对照）、告知式培训组（与前述预设式策略相似）、对话式培训组 ³³。试验显示，6 个月内 11~12 岁儿童（17 173 名）HPV 疫苗覆盖率提升幅度在告知式培训组显著高于对照组（差值 5.4 个百分点；95% 置信区间 1.1~9.7）；对话式培训组与对照组无差异。两种培训方法对其他疫苗接种结局或 13~17 岁青少年（37 796 名）接种率均无效 ³³。

若干针对犹豫的特定沟通方式已被研究，结果不一。动机性访谈及相关方法研究最广泛，多数结果为阳性。动机性访谈采用尊重、合作、以患者为中心、非对抗性的沟通风格，通过共情（而非说服）探索与化解矛盾心理，提升疫苗接受度。

美国科罗拉多州一项纳入公立与私立儿科、家庭医学机构的大型整群随机试验显示，采用含动机性访谈与预设式开场培训课程的机构，HPV 疫苗首剂接种率较对照组高9.5 个百分点³⁶。但一项针对婴儿疫苗系列的同类干预随访试验未显示干预组与对照组在接种不足天数均值上存在差异 ³⁷。另一项包含动机性访谈沟通培训的大型多模式整群随机干预试验显示，接受沟通培训的机构（干预组）在健康儿童访视中 HPV 疫苗首剂接种错失机会比例的降幅显著高于未培训机构（对照组）（差值 6.8 个百分点；95% 置信区间 3.9~9.7）；干预组 HPV 疫苗首剂接种比例增幅也显著更高（差值 3.4 个百分点）³⁸。此外，多项针对婴儿疫苗动机性访谈的类实验研究提示对接种率有正向作用 ³⁹⁻⁴¹。鉴于动机性访谈在疫苗领域外健康行为改变中有强证据支持，且其他疫苗沟通策略证据相对不足，CDC、WHO、美国儿科学会等机构仍广泛推荐在疫苗沟通中使用动机性访谈⁴³⁻⁴⁵。

近期研究者开发了共情式反驳访谈这一新沟通技术，显示出一定潜力⁴⁶,⁴⁷。共情式反驳访谈为四步式以患者为中心的沟通框架，将预设式推荐与认知科学技术结合，先通过共情建立融洽关系，再纠正错误信息，重点回应不信任、恐惧等特定态度。该策略采用改良动机性访谈方法引出担忧，在可行范围内肯定其价值观与信念，以契合心理动机的方式反驳错误认知，并提供疫苗相关事实信息。

显然，仅靠事实往往不足以实现有效疫苗沟通。但临床医师需掌握疫苗知识以回应家长疑问，包括疫苗安全性、疾病本身及常规接种对降低发病率与死亡率的作用（表 1）⁴⁷,⁵²。

有效疫苗沟通的推荐步骤包括：以预设式介绍疫苗、通过主动倾听理解家长担忧、以尊重无评判的沟通建立信任（表 2）。本文所述方法基于多年临床经验与疫苗沟通研究，是全球疫苗倡导者计划与免疫接种知识共享（SKAI）方法的核心框架⁵³⁻⁵⁵。其他关键原则包括使用叙事分享回应常见不良反应担忧（分享医务人员或他人疫苗经历），因个体常受情感而非统计数据主导⁵²。我们认为，通过无偏见、坦诚告知不良反应、展现共情以建立可信度，是应对疫苗犹豫的有效方法核心。

关于临床医师如何最佳应对错误信息的研究结果不一⁵⁶⁻⁵⁸。基于证据的错误信息应对方案建议采用组合策略：结合个体层面策略（如预辟谣—— 在接触虚假信息前通过教育使其识别操纵手段的前瞻性策略、辟谣、引导减少错误信息分享、媒介素养教育）⁵⁷，以及数字信息生态系统的系统性变革（表 3）。

现有证据表明，沟通策略应作为兼顾可及性问题的多组分干预的一部分，但最优沟通方式仍不明确⁶⁰。推荐沟通策略（如预设式推荐、动机性访谈）需更多高质量证据，包括明确其在脆弱人群中是否有效。如何应对错误信息、何种组合策略在不同场景最优，需更多研究。探索规模化推广社区共同设计干预的最佳方式也具有价值⁶¹。需加强对接种不足驱动因素的监测。研究人工智能如何助力应对疫苗犹豫同样重要⁶²。最终，为加速证据转化落地，需开展混合试验设计：在随机对照试验中评估沟通与可及性干预的效果（包括对接种意愿与接种率的影响），同时评估实施与成本结局，为及时政策与实践调整提供依据。

目前尚无针对疫苗沟通的正式指南。美国儿科学会 2024 年发布临床报告，总结证据并推荐：以预设式推荐开启疫苗对话，遇到犹豫时采用动机性访谈，家长拒绝时 “持续沟通”⁴³。WHO 与 CDC 均提供疫苗沟通资源，普遍强调预设式推荐与应对犹豫时的动机性访谈原则。众多在线工具包、资源与网站已开发以支持医务人员沟通，如澳大利亚政府支持的免疫接种知识共享（SKAI），包含针对疫苗接受谱系不同位置家长的事实清单、决策辅助工具与对话指南⁵⁵,⁶³,⁶⁴。

本案例中母亲的担忧是关于麻腮风疫苗的常见且已被广泛证伪的谣言（表 4 为其他常见疑问的简要回应）。针对该场景，应采用开放式问题：“你能多告诉我一些你所听说的关于麻腮风疫苗的信息吗？” 主动倾听后，总结所获信息：“听起来你听到很多关于麻腮风疫苗可能导致孤独症的说法，所以你想暂时推迟，我理解得对吗？” 随后认可其感受，不以质疑疫苗为由指责或评判，采用动机性访谈方式征得同意后分享证据与事实：“我理解这个决定对你来说有多难。我深入研究过这个问题，我可以和你分享我的发现吗？” 获得同意后，针对性回应担忧，解释谣言起源（欺诈性研究），并明确表示基于证据确信麻腮风疫苗不会导致孤独症 ——“如果会致病，我们绝不会推荐。” 继而转向接种必要性，给出个人推荐，最后尊重母亲自主权：“我的工作是尽力帮助孩子健康快乐成长。我强烈建议所有符合条件的患儿尽快接种，因为这些疾病非常严重，且目前本地麻疹病例正在增加。最终决定在你，我希望你能安心。” 若其仍选择推迟，尊重决定并提供可信信息来源。此类沟通技巧有助于维系融洽关系、建立信任、保持对话开放。引导一名儿童接种可能带动家庭或社区其他儿童接种，因此每一次对话都至关重要。