COVID-19 vaccination: consent form and letter for adults
请携带本知情同意书前往疫苗接种门诊，现场工作人员可能会要求你填写本表
□ 我愿意完成全程新冠疫苗接种
□ 我不愿完成全程新冠疫苗接种
新冠疫苗可降低你感染新冠后发病的概率。和所有药物一样，不存在百分百有效的疫苗，且你的身体需要数周时间才能产生疫苗防护力。部分人群接种后仍有可能感染新冠，但疫苗能够减轻感染后的病症严重程度。
若你目前处于孕期、备孕期或哺乳期，请登录英国国家医疗服务体系官网 www.nhs.uk/covidvaccination 查阅详细说明。
疫苗不会造成新冠病毒感染，完成两剂接种可大幅降低重症风险。你仍需遵守工作场所防疫规定，包括规范佩戴个人防护用品、配合各类筛查检测。
同所有药物一致，疫苗存在不良反应可能性，多数不良反应轻微且短期可自行缓解，并非所有人都会出现不适。
如需查阅疫苗产品说明及全部潜在不良反应详情，可搜索「新冠黄卡监测系统」。你也可在该网站或下载黄卡应用上报疑似疫苗不良反应，官网地址：coronavirus-yellowcard.mhra.gov.uk
新冠疫苗接种知情同意书
适用人群：成年人
第一部分
经沟通了解后，若你决定不接种疫苗，烦请在表格下方 / 背面填写拒绝接种原因（填写完成后交回接种机构）
新冠全程疫苗接种知情同意（仅勾选其中一项方框）
仅供工作人员填写
新冠疫苗接种日期
接种部位（请圈选）
疫苗批号 / 有效期
疫苗品牌
接种医护人员姓名及签名（请打印清晰）
接种地点
（护理院、居家、全科诊所等）
左臂 右臂
第一针
左臂 右臂
第二针
左臂 右臂
受种人信息
姓名：
签名：
日期：
见证人 / 医护确认
姓名：
签名：
日期：
出生日期：
日间联系电话：
种族：
性别（请圈选对应项）：
男性 女性 不愿透露
□ 我为育龄女性，已阅读孕期及哺乳期相关告知手册
完整姓名（名 + 姓氏）：
家庭住址：
国民医疗服务编号（如有）：
护理院住址（如有）：
全科医生姓名及诊所地址：
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