AnAdvisoryCommitteeStatement(ACS)
National AdvisoryCommitteeonImmunization(NACI)*†
IMMUNIZATIONRECOMMENDATIONS
FORCOCHLEARIMPLANTRECIPIENTS
2002 年 7 月，加拿大卫生部意识到人工耳蜗植入与细菌性脑膜炎发病可能存在关联。彼时，欧洲和美国已报告约 30 例相关病例，加拿大报告 1 例。截至 2002 年 10 月 17 日，美国食品药品监督管理局（FDA）已知晓全球范围内 91 例人工耳蜗植入者脑膜炎报告病例，其中 17 例（19%）死亡。52 例美国病例中 23 例有实验室检测结果：16 例肺炎链球菌阳性，4 例流感嗜血杆菌阳性（血清型未明确），2 例草绿色链球菌群阳性，1 例大肠埃希菌阳性（1）。
全球共有 3 家人工耳蜗制造商，均报告其植入者中出现细菌性脑膜炎病例。国际病例中逾 60% 使用的是 Advanced Bionics 公司的人工耳蜗产品。2002 年加拿大首次发现该问题时，有 2 家制造商获得销售许可：Advanced Bionics 公司（1994 年获批）和 Cochlear 公司（1987 年获批）。第三家制造商 Med-EL 公司于 2002 年 10 月获得许可。2002 年 7 月下旬，Advanced Bionics 公司在全球范围内自愿召回其人工耳蜗产品，加拿大的召回行动于 2002 年 7 月 26 日启动。
自 1987 年首款人工耳蜗设备在加拿大获批以来，约有 2000 台设备已完成植入；其中约 30% 为 Advanced Bionics 公司产品，其余为 Cochlear 公司产品。截至 2002 年 11 月 19 日，加拿大卫生部已收到 5 例人工耳蜗植入者细菌性脑膜炎报告病例，其中 1 例死亡。患者年龄范围为 5 至 65 岁（3 例＜17 岁）。发病日期介于 1999 年 11 月至 2002 年 8 月之间，植入人工耳蜗至脑膜炎发病的间隔时间为 4.5 个月至 4.25 年（4 例间隔＜1 年）。致病菌包括肺炎链球菌（3 例）、B 族链球菌（1 例）和 f 型流感嗜血杆菌（1 例）。3 例患者使用的是 Advanced Bionics 公司产品，2 例使用的是 Cochlear 公司产品。
人工耳蜗植入者细菌性脑膜炎的感染机制尚未明确。人工耳蜗作为异物，可能成为感染灶。其他易感因素可能包括耳蜗先天性畸形（如蒙迪尼畸形）、既往脑膜炎发作继发的耳聋、低龄、中耳炎、免疫缺陷以及手术操作方式。另有假设认为，Advanced Bionics 公司生产的 HiFocus I 和 HiFocus II Clarion 系列产品中带定位器的电极设计可能是易感因素之一。Cochlear 公司和 Med-EL 公司的电极均无定位器。
加拿大卫生部正在调查人工耳蜗植入与后续细菌性脑膜炎发病之间的潜在关联。该部门于 2002 年 7 月启动了细菌性脑膜炎强化监测，目前监测工作仍在进行中。同时，加拿大卫生部正在开展一项回顾性队列研究，研究对象为 1995 年以来在加拿大接受人工耳蜗植入的所有患者。该研究的目标包括：（1）明确人工耳蜗植入人群的细菌性脑膜炎发病率；（2）确定人工耳蜗植入者的细菌性脑膜炎发病风险是否与所用设备类型和 / 或制造商相关；（3）根据调查结果提出适当的公共卫生行动建议。调查结果预计于 2003 年初公布。
人工耳蜗植入者或拟接受人工耳蜗植入的人群应被视为侵袭性肺炎球菌病高危人群，需按照高危人群免疫程序接种肺炎球菌疫苗（2,3）（表 1）。
此前未接种过肺炎球菌疫苗、年龄≥5 岁的高危儿童，应按照 NACI 既往建议接种 23 价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23）（3）。当前的 7 价肺炎球菌结合疫苗（PCV7，商品名 Prevnar®）在加拿大获批用于＜9 岁儿童。该疫苗对≥5 岁高危儿童无禁忌证。条件允许时，可先接种结合疫苗作为初始剂量，后续接种多糖疫苗以扩大血清型覆盖范围并起到加强免疫作用。若同时使用 PCV7 和 PPV23，两剂疫苗接种间隔应至少为 8 周。对于以下儿童，首次接种 PPV23 后 3 至 5 年应考虑再次接种：a）免疫功能低下、患有镰状细胞病或存在功能性 / 解剖性脾缺失的儿童；b）首次接种 PPV23 时年龄＜10 岁的儿童（2,3）。
- 加强针需在上一剂疫苗接种后至少间隔 2 个月接种。
† 本品为冻干粉末，可使用以下任意一种安万特巴斯德公司产品复溶：配套稀释液、吸附百白破疫苗、吸附百白破脊髓灰质炎联合疫苗或 Quadracel™（四价联合疫苗）。
‡ 本品提供两种剂型：HibTITER™注射液（需与其他疫苗在不同部位接种），或与惠氏艾尔斯特公司吸附百白破疫苗预混的联合液体制剂（TETRAMUNE™）。
** 本品为冻干粉末，仅可使用默克弗罗斯特公司配套稀释液复溶。
目前加拿大获批用于 2 月龄及以上婴儿的乙型流感嗜血杆菌结合疫苗共有三种，分别为：PRP – T 疫苗（商品名：安特流™，由安万特巴斯德公司生产）、HbOC 疫苗（商品名：嗜血杆菌疫苗™，由惠氏艾尔斯特公司生产）以及 PRP – OMP 疫苗（商品名：沛儿希布™，由默克弗罗斯特公司生产）。另有第四种乙型流感嗜血杆菌结合疫苗，即 PRP – D 疫苗（商品名：普洛希布™，由康诺特公司生产），该疫苗仅获批用于 18 月龄及以上儿童。目前加拿大不推荐使用该疫苗，因其诱导产生的抗体应答效果相较于其他乙型流感嗜血杆菌结合疫苗欠佳（3）。
对于此前未接种过乙型流感嗜血杆菌疫苗的高危成年人以及 5 岁及以上高危儿童，该疫苗的免疫效果尚不明确。尽管相关免疫效果数据有限，但此类疫苗通常会用于患有解剖性或功能性无脾症的人群；对于其他感染乙型流感嗜血杆菌所致侵袭性疾病风险较高的人群，也可考虑接种该疫苗（3）。
人工耳蜗植入者或拟接受人工耳蜗植入的人群，目前暂不被列为脑膜炎球菌所致侵袭性疾病的高危人群。不过，加拿大国家免疫咨询委员会建议，所有婴儿、1 – 4 岁儿童、青少年及青年均应常规接种 C 群脑膜炎球菌结合疫苗。对于 5 岁及以上且尚未进入青春期的儿童，也可考虑接种一剂 C 群脑膜炎球菌结合疫苗（3,4）。
- FDAPublicHealth Web Notification. Cochlear implant recipients may be at greater risk for meningitis. URL: http://www.fda.gov/cdrh/safety/
cochlear.html 24 July, 2002, updated 17 October, 2002. Accessed 10 December, 2002.
- NationalAdvisoryCommittee on Immunization. Statement on recommended use of pneumococcal conjugate vaccine. CCDR 2002;28(ACS–2):1–32.
- National Advisory Committee on Immunization.Canadian immunizationguide, 6th ed. Ottawa (Ontario): Health Canada, 2002;177–84 (Minister of Public Works and Government Services, Cat. No. H49–8/2002E).
- National Advisory Committee on Immunization. Statement on recom-mendeduse of meningococcal vaccines. CCDR 2001;27(ACS–6):2–36.
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