麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗接种及麻疹暴发期间妇产科患者的管理

背景

美国目前麻疹（风疹）病例数量令人担忧地激增，多个州甚至爆发了疫情 ¹ 。疫情爆发的定义为三例或三例以上病例。随着疫情的快速蔓延，预计病例数还会继续增加。这些麻疹疫情与从其他国家带回麻疹病例的旅行者有关，迄今为止，受影响的主要是未接种疫苗的儿童，包括一些已达到接种年龄的儿童 ² 。这种情况，再加上美国某些社区疫苗接种率低，导致部分社区成为疫情易感人群。

麻疹是一种传染性极强的病毒性空气传播疾病。预防麻疹的最佳方法是接种麻疹、腮腺炎和风疹 (MMR) 疫苗，该疫苗可提供持久的保护。据估计，社区中 92% 至 95% 的人口必须具有免疫力才能阻止麻疹的持续传播。麻疹可导致重症，在密切接触环境中，每 10 个易感人群中约有 9 个会被感染 3 。某些人群，包括未接种疫苗者、孕妇、5 岁以下婴幼儿以及严重免疫功能低下者，罹患重症麻疹及出现并发症的风险更高 3 。记录免疫力的最佳方法是核实患者的疫苗接种记录。由于获取这些记录可能存在困难，临床医生应建议患者接种 MMR 疫苗。如果使用商业 IgG 抗体检测来评估免疫力，请注意这些检测的灵敏度并非 100%，可能无法检测到已存在的免疫力 4,5  。

关键建议和要点总结

• 评估免疫力： 妇产科医生应评估所有患者的麻疹免疫状况。可通过以下任何一种方式确定免疫力的推定证据：
  • 有书面文件证明已接种足够剂量的麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，包括至少接种一剂 MMR 疫苗，或某些群体接种两剂。
  • IgG 抗体检测可提供免疫力的实验室证据。请注意，市售 IgG 抗体检测的敏感性并非 100%，可能无法检测到既往存在的免疫力。如果麻疹疫情爆发，临床医生无需进行免疫力检测。相反，他们应确保之前接种过一剂麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗的非孕期青少年和成人接种第二剂。没有免疫力的非孕期患者应立即接种一剂 MMR 疫苗，并在至少 28 天后接种第二剂。
  • 实验室确诊疾病
  • 1957年以前出生

• 讨论疫苗接种： 妇产科医生应与所有无免疫力证据的非妊娠患者讨论疫苗接种事宜。非妊娠患者应至少接种一剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗。所有 MMR 疫苗剂次之间必须间隔至少 28 天。妊娠期间不应接种 MMR 疫苗，建议接种 MMR 疫苗后 28 天内避免怀孕。但是，即使在哺乳期，产后也可以接种 MMR 疫苗，理想情况下应在出院前接种。
• 医护人员疫苗接种： 医护人员接触麻疹的风险较高，应具备麻疹免疫力的推定证据。麻疹疫情爆发期间，医疗机构应建议所有未接种疫苗的医护人员（无论其出生年份）接种两剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，前提是他们缺乏麻疹免疫力的实验室证据或未确诊麻疹。接触过麻疹病毒但缺乏推定免疫力的医护人员应在接触后 72 小时内接种 MMR 疫苗进行暴露后预防。
• 诊断和临床特征： 麻疹的特征是发热、乏力、咳嗽、结膜炎，以及口腔黏膜上出现特征性斑疹（科氏斑），随后出现斑丘疹。麻疹的潜伏期（从接触病毒到发热）通常约为 7-10 天。皮疹通常在接触病毒后约 14 天出现。孕妇感染麻疹会增加多种不良后果，包括住院、肺炎和死亡风险。
• 通知卫生部门： 妇产科医生应首先将任何疑似麻疹病例通知当地和/或州公共卫生部门。
• 检测和报告： 妇产科医生应采集所有出现疑似麻疹临床症状患者的鼻咽拭子或咽拭子进行逆转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）检测，并采集血液样本进行血清学检测。临床医生还应立即通知当地和/或州卫生部门。
• 隔离： 妇产科医生应建议疑似或确诊麻疹的非孕期和孕期患者立即进行隔离。疑似或确诊麻疹的产后患者也应立即进行隔离；但如果产后患者具有传染性，则应允许其与家属共同决定婴儿出生后的安置地点。根据婴儿的安置地点，母乳喂养或喂食挤出的母乳是有益的。母亲患有麻疹时，母乳喂养并无禁忌症 6 。
• 暴露病例的处理： 对于非妊娠的麻疹暴露患者，如果无法立即证明其之前已接种过两剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，妇产科医生应在暴露后 72 小时内提供 MMR 疫苗进行暴露后预防。对于妊娠的麻疹暴露患者，如果无法立即证明其具有麻疹免疫力，应提供静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 进行暴露后预防。对于产后麻疹暴露患者，如果无法立即证明其具有麻疹免疫力，应在暴露后 72 小时内提供 MMR 疫苗进行暴露后预防。
  • 维生素 A： 维生素 A 不能预防麻疹，也不能替代疫苗接种，更不能单独治疗麻疹。孕妇和可能怀孕的女性每日摄入的维生素 A 不应超过 10,000 国际单位（IU）。孕前和孕早期摄入过量维生素 A 会使胎儿出生缺陷的风险增加三倍 7 。

麻疹、腮腺炎、风疹疫苗接种和麻疹免疫

在常规环境下评估免疫力

妇产科医生应评估所有孕妇和非孕妇患者的麻疹免疫状况。美国建议所有儿童从 12-15 个月龄开始接种麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗，并在 4-6 岁时接种第二剂。尽管大多数人由于既往接种过 MMR 疫苗而对麻疹具有免疫力，但考虑到妊娠期麻疹的风险，应仔细、迅速地调查可能的麻疹感染或暴露情况。免疫力的有无将决定患者在暴露于麻疹病毒或处于疫情暴发环境时的后续步骤 ³ 。虽然查找患者的免疫接种记录以验证其麻疹免疫力可能具有挑战性，但这些记录提供了关键信息，包括已接种的剂量。如果无法获得记录，临床医生可以考虑使用 IgG 抗体血清学检测来评估免疫力。然而，由于灵敏度不足 ⁴⁵，商业IgG 抗体检测可能无法检测到既往存在的免疫力；因此，阳性结果表明无需接种额外的 MMR 疫苗。如果检测结果为阴性，非孕妇患者可以接种疫苗，孕妇可以在产后接种疫苗，因为麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗是减毒活疫苗。

评估疫情爆发地区的免疫力

在麻疹暴发地区或可能接触过麻疹病毒的地区，无需进行麻疹免疫球蛋白（IgG）血清学检测，临床医生应立即为接触过麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗接种，或在接触后 72 小时内，与当地或州卫生部门协商，为患者提供暴露后免疫球蛋白预防治疗。既往接种过一剂 MMR 疫苗的非孕期青少年和成人应接种第二剂。无免疫证据的非孕期患者应立即接种一剂 MMR 疫苗，并在至少 28 天后接种第二剂。

免疫力的证据

可以通过以下任何一种方式确立推定免疫力：

• 有书面文件证明已接种足够剂量的麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，包括至少接种一剂 MMR 疫苗，或在特定群体中接种两剂（见下文 “特定群体注意事项 ”）。
• IgG 抗体检测可提供免疫力的实验室证据。请注意，市售 IgG 抗体检测的敏感性并非 100%，可能无法检测到已存在的免疫力。如果发生麻疹疫情，临床医生无需对无免疫力证据的非孕妇进行麻疹抗体检测，而应鼓励其接种麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗。
• 实验室确诊疾病
• 1957年以前出生

针对特定群体的考量

对于特定人群，如果缺乏其他麻疹免疫证据，建议接种两剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，两剂间隔至少 28 天。这些人群包括：

• 大学生
• 国际旅行者
• 医护人员
• 与免疫功能低下者密切接触者
• 感染艾滋病毒的人

建议以下人群接种一剂或两剂麻疹、腮腺炎、风疹疫苗：

• 接种过灭活麻疹疫苗的成年人。1963 年至 1967 年间，麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗接种者中有 1001%接种了灭活疫苗。已知在 1963 年至 1967 年间接种过灭活疫苗或接种过未知类型疫苗的人，应重新接种疫苗。
• 麻疹疫情期间的高危人群。麻疹疫情期间，卫生部门可能会发布额外的建议来保护社区。高危人群由地方和州卫生部门确定，并取决于疫情的流行病学特征（例如，仅特定年龄组受到影响）。

讨论疫苗接种

常规设置

妇产科医生应与所有无免疫力证据的非妊娠患者讨论疫苗接种事宜。无免疫力证据的非妊娠患者应至少接种一剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗。所有 MMR 疫苗剂次之间必须间隔至少 28 天。妊娠期间不应常规接种 MMR 疫苗，建议接种 MMR 疫苗后 28 天内避免怀孕。但是，在孕前或孕早期接种 MMR 疫苗不应被视为终止妊娠的指征。 8 .

对于没有免疫力的孕妇，即使在哺乳期，也应在产后接种麻疹、腮腺炎、风疹疫苗，理想情况下应在出院前接种。 8. 麻疹、腮腺炎、风疹疫苗对哺乳期妇女是安全的，并且尚未显示对新生儿有不良反应 。6 .

疫情爆发环境

在疫情暴发地区，如果建议成人接种两剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗，则处于孕前或产后阶段且之前仅接种过一剂的成人应接种第二剂。卫生部门如有需要，6 至 11 个月大的婴儿可提前接种一剂 MMR 疫苗。后续接种应遵循美国疾病控制与预防中心 (CDC) 推荐的儿童接种程序：

• 12至15个月大时再接种一剂
• 最后一剂在四至六岁时接种

如果诊所没有麻疹、腮腺炎、风疹疫苗，未接触过麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗的患者可以凭处方到药房接种，或者转介到当地卫生部门。

医护人员疫苗接种

• 医护人员接触麻疹的风险较高，应具备麻疹免疫的推定证据 9 。
• 在麻疹爆发期间，医疗机构应建议未接种疫苗的医务人员（无论其出生年份如何）按适当的间隔接种 2 剂 MMR 疫苗，前提是他们缺乏麻疹免疫的实验室证据或缺乏麻疹疾病的实验室确诊 10 。
• 根据美国疾病控制与预防中心 (CDC) 和免疫实践咨询委员会 (ACIP) 的建议，暴露于病毒但无免疫力证据的医护人员应接受暴露后预防性治疗。无论是否接受暴露后预防性治疗，他们均应从首次暴露后第 5 天至最后一次暴露后第 21 天居家隔离。有关暴露或感染医护人员管理的更多指南，请访问 CDC 网站。

疑似或确诊麻疹患者的管理

麻疹的诊断和临床特征

麻疹是一种急性病毒性呼吸道疾病，其特征为发热、乏力、咳嗽、结膜炎，以及口腔黏膜上出现特征性斑疹（科氏斑），随后出现斑丘疹 。麻疹的潜伏期（从接触病毒到发热）通常约为 7-10 天。皮疹通常在接触病毒后约 14 天出现。皮疹从头部扩散至躯干，再到下肢。患者在皮疹出现前 4 天至出现后 4 天具有传染性。值得注意的是，一些免疫功能低下的患者不会出现皮疹 3 。孕妇出现发热和肝酶升高的概率可能高于非孕妇 8 。更多信息，请参阅美国疾病控制与预防中心（CDC）“其他资源”中的麻疹识别和诊断视频。

孕期麻疹感染

孕妇感染麻疹会导致多种不良事件，包括住院、肺炎和死亡风险增加 8 。孕期感染麻疹还会对胎儿造成重大风险，包括：

• 流产
• 死胎
• 低出生体重
• 早产风险增加 8

通知卫生部门

妇产科医生应首先将疑似麻疹病例报告给当地和/或州公共卫生部门。卫生部门将提供关于检测、隔离和管理接触者或疑似麻疹患者的指导。

测试与报告

临床医生应遵循美国疾病控制与预防中心的检测建议，对所有具有麻疹临床特征的患者采集鼻咽拭子或咽拭子进行逆转录-聚合酶链反应检测，并采集血液样本进行血清学检测。

临床医生应将任何确诊的麻疹病例报告给当地和/或州卫生部门。临床医生也可咨询当地传染病专家以获取更多指导。

隔离

妇产科医生应建议疑似或确诊麻疹的非孕妇和孕妇立即进行隔离。

疑似或确诊麻疹的产后患者应立即隔离；但如果产后患者具有传染性，临床医生应允许家属共同决定婴儿出生后的安置地点。根据婴儿的安置地点，母乳喂养或喂食挤出的母乳均有益处。母亲患有麻疹并不妨碍母乳喂养。

患者皮疹出现后（第 0 天），应继续隔离 4 天。在医疗机构中，疑似或确诊麻疹患者应安置在空气传播感染隔离病房（AIIR），医护人员在护理这些患者时应遵守标准预防措施和空气传播预防措施，直至皮疹出现后 4 天。无论其是否具有免疫力，所有进入病房的医护人员均应使用防护效果至少与经密合性测试的、NIOSH 认证的 N95 口罩相当的呼吸防护设备。

如果母亲和婴儿同住，为了降低传染给婴儿的风险，患有麻疹的产后患者可以考虑使用源头控制措施，例如使用经 NIOSH 认证的一次性 N95 呼吸器，以防止分泌物传播；但是，目前尚无数据可以指导这种做法。

如果母婴分离，由于她们都处于暴露状态，因此也需要采取急性感染性皮炎（AIIR）预防措施。此外，可能还需要将婴儿转至更高等级的护理机构，在这种情况下，母婴也会分离，并且同样需要采取急性感染性皮炎（AIIR）预防措施。

对于疑似或确诊麻疹的孕妇准备进行剖腹产的情况，临床医生应与医院协调，确定合适的生产地点以及气流方面的考虑因素，以限制传染给其他患者。

治疗

目前尚无针对麻疹的特效抗病毒疗法。医疗护理以支持性治疗为主，旨在缓解症状。

维生素 A

维生素 A 不能预防麻疹，也不能替代疫苗接种，更不能单独治疗麻疹。虽然在医护人员的指导下，维生素 A 可以作为辅助治疗手段用于已确诊麻疹的婴幼儿，但目前尚无针对其他人群使用维生素 A 的建议。孕前及孕早期服用过量预成型维生素 A（存在于肝脏和某些膳食补充剂中）会使胎儿出生缺陷的风险增加三倍。植物来源的维生素 A（例如，膳食补充剂标签上标明的β-胡萝卜素以及胡萝卜等食物）不太可能造成伤害。孕妇和可能怀孕的人群，在未咨询医护人员的情况下，每日摄入的预成型维生素 A 不应超过 10,000 国际单位（IU）。

暴露后预防

接触过麻疹但无法轻易证明自己对麻疹具有免疫力的孕妇和非孕妇应接受暴露后预防治疗 11 。

非妊娠患者

对于接触过麻疹且无法立即证明之前已接种过两剂麻疹、腮腺炎、风疹 (MMR) 疫苗的非妊娠患者，妇产科医生应在首次接触麻疹后 72 小时内接种 MMR 疫苗，或在接触后 6 天内注射免疫球蛋白。切勿同时接种 MMR 疫苗和免疫球蛋白，因为这种做法会使疫苗失效 11 。

孕妇

对于接触过麻疹但没有免疫力的孕妇，临床医生应在接触麻疹后六天内给予静脉注射免疫球蛋白（IVIG）治疗，剂量为 400 mg/kg。

产后患者

对于产后接触过麻疹但无法立即证明对麻疹具有免疫力的患者，应在接触后 72 小时内通过接种 MMR 疫苗进行暴露后预防。

孩子们

疑似或确诊患有麻疹的孕妇所生的婴儿应接受静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 进行暴露后预防，因为患有麻疹的母亲在皮疹出现后最多可传染四天。

根据卫生部门的指示，6 至 11 个月大的婴儿可以提前接种麻疹、腮腺炎、风疹（MMR）疫苗。后续接种应遵循美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐的儿童接种程序。

如需了解更多信息，请查看美国疾病控制与预防中心（CDC）的麻疹病例和疫情网页 。