脊灰疫苗：世卫组织立场文件 – 2022年6月

Polio vaccines: WHO position paper – June 2022

2022, 97, 277-300

No 25

疫情周报

2022年6月24日，第97年 No 25, 2022, 97, 277-300 http://www.who.int/wer

内容

277脊灰疫苗：世卫组织立场文件 – 2022年6月 脊灰疫苗：世卫组织立场文件 – 2022年6月

引言

根据其就卫生政策事项向会员国提供指导的任务，世卫组织就具有国际公共卫生影响的疾病的疫苗和疫苗组合发布 一系列定期更新的立场文件。这些文件主要涉及大规模疫苗接种规划中疫苗的使用。文件总结有关疾病和疫苗的基本背 景信息， 最后提出世卫组织对世界范围内疫苗使用的当前立场。

立场文件由外部专家和世卫组织工作人员审查，并得到世卫组织免疫战略咨询专家组的认可（https://www.who.int/ groups/strategic–advisory–group–of–experts–on–immunization) 。建议分级的评估、制定和评价（GRADE）方法用于系统地评 估现有证据的质量。免疫战略咨询专家组决策过程反映在“证据到建议 ”表格中。世卫组织疫苗立场文件的编写过程 见：https://www.who.int/publications/m/item/guidance–for–the–development–of–evidence–based–vaccine–related–recommendations 。 立场文件主要供国家公共卫生官员和免疫规划管理人员使用。国际供资机构、疫苗咨询小组、疫苗制造商、卫生专业人 员、研究人员、科学媒体和公众也可能对其感兴趣。

这份关于脊灰疫苗的世卫组织立场文件取代了2016年3月25日发表在《疫情周报》上的上一份文件1 。文件总结了 2016年4月17日至5月1日从三价到二价口服脊灰病毒疫苗（OPV） 的全球同步“转换 ”后脊灰规划的发展情况。这份立 场文件中的建议为在国家免疫规划中使用脊灰疫苗提供了最新指导。免疫战略咨询专家组每半年讨论一次关于脊灰疫苗 和方案的建议；在这些会议上提出的证据可在以下网址查阅：https://www.who.int/groups/strategic–advisory–group–of– experts-on-immunization/meetings。

背景

流行病学

脊髓灰质炎（脊灰）是由三种脊灰病毒血清型（1型、2型或3型脊灰病毒）之一引起的高度传染性急性疾病。传播 可以通过粪-口和口-口途径发生，粪-口传播在缺乏水和卫生设施的地区更常见。脊灰主要影响5岁以下的儿童。受感染 的个体通过粪便和咽部分泌物排出脊灰病毒，通常分别持续4周和2周2 。然而，已有文献证明免疫抑制的个体可长时间排 出脊灰病毒（见下文）。

1988年，在125个国家中，每年报告的麻痹性脊髓灰质炎病例超过35万例。当时，世界卫生大会制定了全球消灭脊 灰行动（GPEI），以实现到2000年消灭脊灰。到2021年底，在全球脊灰疫苗接种方面持续作出的努力导致野生脊灰病毒 （WPV）引起的麻痹病例报告数下降了99.9%以上。最后的2型WPV（（WPV2）病例是在1999年10月报告的（印度）， 3型WPV（WPV3）病例是在2012年11月报告的（尼日利亚）。随后，2015年9月20日认证了全球消灭WPV2 ，2019年10 月24日认证了全球消灭WPV3 。2021年，报告了6例1型WPV（WPV1）病例，只有2个流行国家，阿富汗和巴基斯坦3 。

2016年，出现了全球同步“转换 ”，将三价口服脊灰病毒疫苗（tOPV）转换为仅含1型和3型的二价口服脊灰病毒疫 苗（bOPV）。这是由于长期缺乏WPV2， 以及由2型疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎（VAPP）和循环的疫苗衍生2型脊灰病 毒（cVDPV2） 引起的麻痹病例负担。然而， 自转换以来，cVDPV2疫情在数量上有所增加。对新发现的疫情反应不充 分、活动延迟以及单价2型口服脊灰病毒疫苗（mOPV2）覆盖范围不足，导致cVPDV2在最初暴发的国家广泛和持续传 播、传入邻近地区以及发展出新的cVDPV2谱系4 ，5 。2020年麻痹性cVDPV病例为1113例，2021年为691例，2020年麻痹 性WPV1病例为140例，2021年为6例6。

根据《国际卫生条例》，自2014年以来，脊灰病毒的全球传播已被宣布为国际关注的突发公共卫生事件。《国际卫 生条例》突发事件委员会每3个月审查一次国际关注的突发公共卫生事件状态，最近一次延长是在2022年3月，这是考虑 到WPV1和cVDPV的国际传播风险7。

病原体

脊灰病毒是肠道病毒——无包膜的小单链RNA病毒——属于小核糖核酸病毒科。根据衣壳蛋白可分为3种血清型； 人类是唯一的宿主。与其他肠道病毒一样，脊灰病毒抵抗普通洗涤剂和脂质溶剂的灭活作用。脊灰病毒可以在环境（土 壤和水）中存活数月；然而，这是高度可变的，并且受到包括升温、暴露于阳光以及反复的冷冻和解冻循环在内的因素 的不利影响。甲醛或氯很容易使脊灰病毒失活。病毒传染性在4℃下保持稳定长达数月，但在30℃下只能保持数天。

疾病

易患脊髓灰质炎的人暴露于脊灰病毒会导致下列后果之一：a）无症状感染；b）轻症；c）非麻痹性脊髓灰质炎 （无菌性脑膜炎）；或者d）麻痹性脊髓灰质炎。 8无症状感染是易感人群暴露于脊灰病毒后最常见的结果（72%）。约 24%的感染发生轻症，其特征是短暂的疾病， 伴随几天的发热、不适、嗜睡、头痛、恶心、呕吐、便秘或喉咙痛。非麻 痹性脊髓灰质炎（无菌性脑膜炎）是一种相对罕见的感染结果（4%） ：它通常以轻症开始， 1-2天后，脑膜刺激的迹象 变得明显，包括颈部或背部僵硬、呕吐、严重头痛以及四肢、背部和颈部疼痛。这种形式的疾病持续2-10天，通常恢复 迅速和完全。然而，在一小部分病例中，该疾病发展为短暂的轻度肌肉无力或瘫痪。麻痹性脊髓灰质炎是脊灰病毒感染 的罕见结果（通常<1%）：可以观察到主要涉及呼吸肌的脊髓、混合脊髓-延髓或延髓麻痹。其临床过程的特点是几天的 轻症和1-3天的无症状期， 随后是伴有发热的急性弛缓性麻痹（AFP）的快速发作，并在几天内发展到最大程度的麻痹。 大量证据表明， 在瘫痪病例中，严重瘫痪和死亡的概率随着年龄的增长而增加9 。

从长期来看，从麻痹性脊髓灰质炎中康复的25%-40%的儿童在最初康复15-40年后会发展为脊灰后综合征。这些人 没有传染性，会出现急性或加重的肌肉无力、疼痛和疲劳。

诊断

麻痹性脊髓灰质炎的诊断通过i）临床表现；ii）病毒学测试；和iii）症状发作后60天存在残余神经功能缺损10 ，11。

世卫组织使用敏感的筛查病例定义来识别AFP病例，并对年龄<15岁的人或怀疑患有脊髓灰质炎的任何年龄的人的 任何AFP病例进行调查11 。通过检测粪便标本中的脊灰病毒来确诊。对病毒分离株进行逆转录聚合酶链式反应（ RT- PCR）测试， 以区分WPV病毒、Sabin样病毒（与亲代OPV病毒株遗传差异有限的病毒）和疫苗衍生脊灰病毒（VDPV） （与亲代OPV病毒株遗传差异较大的病毒（>1%[1型和3型]或>0.6%[2型]，表明延长复制或传播）11 。然后使用基因测序 来确定可能的地理来源以及与其他病毒分离株的关系。当粪便样本不足时，根据实验室结果和国家脊灰专家委员会的审 查，AFP病例被分类为“确诊” 、“脊灰相容”或“脊灰阴性”（废弃） 。11使用直接分子检测法取代细胞培养依赖诊断的工作 正在进行中12 ，13。

支持或排除脊髓灰质炎诊断的其他检测包括脑脊液分析、磁共振成像和电诊断（肌电图和神经传导）研究。

治疗

麻痹性脊髓灰质炎无法治愈。治疗包括急性期的支持性护理，例如针对呼吸肌麻痹的机械通气，以及减轻神经肌肉 后遗症的个体化理疗和矫形干预。

治疗脊灰感染和减少或消除脊灰病毒排泄的抗病毒药物正在开发中。衣壳抑制剂Pocapavir已完成1期临床试验，发 现其在缩短病毒排泄方面是安全和有效的；然而，早期耐药性出现的证据令人担忧14 。 目前，作为恩慈疗法，Pocapavir 仅限于因原发性免疫缺陷病（PID）而无法清除病毒的个体使用15 ，16 。因此，正在探索具有不同作用机制的抗病毒药物 的联合治疗。用于治疗PID患者长期脊灰病毒感染的脊灰单克隆抗体的开发也在进行中17。

自然获得的免疫力

被脊灰病毒感染的免疫活性个体产生体液（循环抗体）和粘膜（免疫球蛋白A）免疫反应。中和抗体滴度的检测与 预防麻痹性疾病有关；然而，免疫是血清型特异性的， 血清型之间没有交叉保护。粘膜免疫减少了脊灰病毒的复制和排 泄（ “脱落 ”），从而降低了传播风险。因此，B细胞免疫缺陷的个体患麻痹性疾病和脊灰病毒排泄延长的风险增加。

疫苗

口服脊灰病毒疫苗（OPV）

疫苗特性

Sabin OPV含有活的Sabin 脊灰病毒株，其来源于WPV病毒株，通过在非人体细胞培养中反复传代而减弱， 从而降低 了神经毒性和传播性18 。Sabin OPV作为单价OPV（mOPV，含有1 、2或3型）于1961年首次获得许可，并于2005年再次 获得许可。三价OPV（tOPV，包含1型、2型和3型）于1963年获得许可， 二价OPV（bOPV，包含1型和3型）于2009年获 得许可19 。为协助制造商和监管机构，世卫组织制定了确保脊髓灰质炎疫苗（口服、活疫苗和减毒疫苗）质量、安全性 和有效性的建议20  以及安全生产和质量控制指南21 ，22。

自2016年tOPV退出常规免疫以来（ “转换 ”），bOPV用于常规免疫和补充免疫活动（SIA）；单价OPV用于补充 免疫活动。任何含2型的OPV（tOPV或mOPV2）仅用于应对2型脊灰病毒的暴发23。

OPV每剂口服2滴。就长期储存而言，OPV必须冷冻；解冻后，它可以在2–8°c下储存6个月。 OPV对热高度敏感， OPV小瓶上的疫苗小瓶监测器显示疫苗暴露于热的情况，暴露于热会降低疫苗效力。OPV可能含有痕量的抗生素（如青 霉素、新霉素） ，用氯化镁或糖作为稳定剂，以酚红作为pH值指示剂。

免疫原性、功效和有效性

OPV的大多数非免疫接种者在接种疫苗后的几天内会从鼻咽分泌物中排出Sabin脊灰病毒，并在4-6周内从粪便中排 出，其方式类似于WPV感染。2在未接种疫苗的人群中，排出的疫苗病毒在家庭内部传播（在较小程度上在家庭外部传 播），并对免疫规划未直接覆盖的人进行“被动” 免疫。这种被动免疫也可以增强粘膜肠道免疫力，并提供保护，防止烈 性脊灰病毒毒株传入社区。如果对之前接种过OPV的个体进行后续接种，则在接种OPV疫苗后脱落现象会显著减少24 。

历史上，在高收入环境中，接种3剂tOPV后的免疫反应一直很高，所有血清型的血清转化率均>95%25 ，26 ，27 。在低收 入环境中，发现了可变且经常降低的免疫反应，28 ，29 ，30 ：1型、2型和3型脊灰病毒的平均血清转化率分别为73%（范围： 36 %-99%）、90%（范围： 77%-100%）和70%（范围：40-99%）31 。这些发现归因于多种相互作用的因素，包括宿主肠道 免疫、营养状况、母体的抗体、肠道感染流行率、家庭接触OPV的情况和地理位置32 ，33 ，34 ，35。

在印度进行的一项头对头临床试验比较了bOPV 、tOPV和单价OPV的免疫原性。该研究表明，与tOPV相比，接种 bOPV后，针对1型和3型脊灰病毒的血清转换更高，并且bOPV不劣于mOPV1和mOPV3 。tOPV较低的免疫原性归因于2 型脊灰病毒的干扰。接种2剂疫苗（出生时接种1剂，30日龄接种1剂）后， mOPV1和bOPV针对1型脊灰病毒的血清转换 率分别为90%和86%，而tOPV为63%（mOPV1和bOPV与tOPV相比p<0 0001）。mOPV2针对2型脊灰病毒的血清转化率 为90% ，tOPV为91%（无显著差异）；对于3型脊灰病毒，mOPV3为84% ，bOPV为74%，而tOPV为52%（mOPV和bOPV 与tOPV相比p<0 0001）36。

出生剂量

为了防止早期自然感染，出生时接种一剂OPV可以在肠道病原体有机会干扰肠道黏膜免疫反应之前诱导黏膜保护。 此外，在婴儿通过母体的抗体免受脊灰侵害期间， 接种OPV可能会预防VAPP（见下文） 37 ，38。

一项对1959年至2011年间出版物的系统综述记录了出生后7天内接种一次出生剂量tOPV的新生儿的血清转换率。对 于1型脊灰病毒，在接种出生剂量的tOPV后8周发生血清转换的新生儿百分比在6%至42%之间； 2型为2%-63%；3型为 1%-35%。尽管血清转换率显示出显著的可变性，但来自多个国家的总体数据表明，OPV出生剂量提高了随后完成常规 免疫方案后的脊灰病毒中和抗体水平和血清转换率39 ，40。

保护期限

通过接种疫苗或暴露于脊灰病毒（通常通过循环抗体滴度的水平测量）诱导的主动免疫提供了针对麻痹性疾病的终 身保护。然而，由于抗体滴度随着时间的推移而下降， 并可能低于可检测的水平， 血清阳性率可能无法反映特定人群的 真实免疫状态。虽然血清转化是对麻痹性疾病免疫的可靠相关因素，但没有证据表明可检测抗体的缺失会使免疫活性个 体处于患麻痹性脊髓灰质炎的风险中。

在冈比亚进行的一项横断面调查证明，通过常规免疫接种了3剂tOPV疫苗的3-4岁儿童仍有可检测到的1型脊灰病毒 （88.1%）和3型脊灰病毒（89.3%）抗体。 41在斯里兰卡进行的一项类似研究检测了9-11个月、 3-4岁、7-9岁和15岁的儿 童， 发现所有年龄组中超过95%的儿童对1型和2型脊灰病毒呈血清阳性；对于3型， 4个年龄组的血清阳性率分别为 95% 、90% 、77%和75%42。

在印度，OPV疫苗接种诱导的粘膜免疫力在接种后1年内显著减弱，这取决于影响粘膜反应的因素，包括最后一次 接种OPV疫苗的时间、接种OPV疫苗的次数以及与肠道病毒暴露相关的季节性43 ，44 ，24。

不良事件和安全性

两种罕见但严重的不良事件与OPV相关： VAPP和VDPV 。VAPP是接触OPV后的不良事件。相比之下， VDPV是具 有表明其复制或传播时间延长的非典型遗传特性的脊灰病毒。

VAPP 发生在OPV接种者及其接触者中， 自1960 年代初OPV 获得许可并广泛使用以来， VAPP已得到确认45 ，46 在 VAPP的实例中，OPV毒株中的减毒Sabin 脊灰病毒在肠道中复制，并恢复为神经毒性变异株，进入中枢神经系统，导致 临床上无法与WPV引起的脊髓灰质炎区分的瘫痪47 。在使用OPV的国家中，VAPP的风险估计为每百万新生儿3.8例（范 围：2.9–4.7。根据tOPV的使用进行估计） 47 。VAPP比率的国家间可比性仍然具有挑战性，其原因多种多样，包括有限 的数据，特别是来自低收入国家的数据，病例定义的差异，国家专家审查委员会对病例确认的要求，以及各国人口结构 和疫苗方案的差异48 。来自高收入国家的可用数据表明，VAPP主要发生在年龄<1岁的OPV接种者中，并与第一剂OPV相 关。后续接种的风险降低49 。这与低收入国家形成对比，在低收入国家，VAPP主要发生在1-4岁的儿童中，并与第二剂 或后续剂次的OPV相关50 ，51 ，52 。这种差异归因于多种因素，包括OPV接种后较低的血清转换率。已发现在OPV之前引入 一剂灭活脊灰疫苗（IPV） （序贯方案）可减少或预防VAPP，这已在多个国家使用53 ，54。

在PID患者长期感染期间，或在人群免疫力低下的环境中暴发时，会出现基因变异的VDPV 55 ，56 。当OPV中减毒 Sabin脊灰病毒长期复制时，这些病毒会发生突变并重新获得WPV的特征。 2000-2001年首次报告的VDPV麻痹性脊炎在 伊斯帕尼奥拉岛暴发57。

VDPV分为3类：i）循环的疫苗衍生脊灰病毒（cVDPV），有社区传播的证据；ii）当从PID患者中分离时，免疫缺陷 相关VDPV（iVDPV）；和iii）当从没有已知免疫缺陷和没有社区传播证据的人身上分离时，或当从污水中分离的病毒与其他已知的VDPV没有遗传联系且其来源未知时，不确定的VDPV（aVDPV）58，56 。大多数cVDPV是与其他肠道病毒的重 组体，并进化为在39.5℃下生长的非温度敏感表型59 ，60 。减毒突变的丢失使cVDPV重新获得WPV的神经毒性和传播性； 因此，对于相同血清型的cVDPV和WPV，麻痹性病例的临床表现和流行病学是相似的61。

同时和联合施用的疫苗

OPV通常与其他疫苗同时接种，包括白喉-破伤风-百日咳（DTP）、乙型肝炎、麻疹、乙型流感嗜血杆菌（Hib） 和/或肺炎球菌结合物。OPV和其他儿童期抗原合用后，未出现干扰或不良事件发生率上升的报告；与维生素A补充剂 合用时未观察到干扰62 ，63 。OPV可与所有含IPV的疫苗合用（在“OPV和IPV的合用 ”中讨论）。

例外情况是可能干扰轮状病毒疫苗和卡介苗（BCG）。关于OPV干扰降低对轮状病毒疫苗的免疫反应，存在相互矛 盾的数据64 。孟加拉国的一项研究表明，与间隔≥1天接种两种疫苗的婴儿（63%[CI：57%–70%；p = < 0.001]）相比， 同 时接种OPV （mOPV1 、bOPV或tOPV）和单价轮状病毒疫苗的婴儿针对轮状病毒的血清转化的可能性较低（47% [95% 可信区间（CI）： 39%–54%]）65 ，66 。就卡介苗而言，几内亚比绍的一项研究表明，联合施用tOPV和卡介苗可降低对卡 介苗的免疫反应67 。尽管有限，但有证据支持联合施用OPV和口服霍乱疫苗68。

特殊人群的疫苗使用

禁忌症包括患有免疫缺陷疾病的人、接受化疗的人以及对OPV或所含痕量抗生素有过敏反应史的人。

PID患者接种OPV疫苗可导致瘫痪和iVDPV毒株的持续（>6个月至5年）或慢性（>5年）脱落69 ，70 ，71 。 由于多种因 素，例如不同类型PID的iVDPV出现风险不同；PID患病率和监测的地区差异；治疗方案和存活率的可变性； 以及发现无 法通过AFP监测发现的在无症状的情况下排泄iVDPV的PID患者的能力， iVDPV排泄者的流行率仍然未知。 72  考虑到 iVDPV排泄者对消灭脊灰构成的风险，已采取措施在患有PID的个体中扩大脊灰病毒监测73 ，74 。到目前为止，没有可以 将iVDPV排泄者与cVDPV暴发联系起来的结论性数据；然而，来自明尼苏达州的观察结果将iVDPV排泄者与VDPV在社 区中的传播不确定地联系起来75 ，并且在菲律宾， 一个iVDPV病例和一次cVDPV暴发可能有共同来源71 ，76。

孕妇和无症状的艾滋病毒感染者接种OPV被认为是安全的77 ，78 。在感染艾滋病毒和未感染艾滋病毒的婴儿之间， OPV引起的免疫反应似乎没有区别。数据还表明，接种OPV疫苗后，HIV感染不会导致脊灰病毒排泄时间延长。总的来 说，HIV感染不被认为是麻痹性脊髓灰质炎的危险因素79 。

新型口服脊灰病毒疫苗

新型口服脊灰病毒疫苗（nOPV）中包含的毒株是具有更强的遗传稳定性的Sabin OPV毒株的改良版本；预计nOPVs 具有显著降低的逆转风险。更强的遗传稳定性是通过影响结构域V 、cre-元件和依赖RNA的RNA聚合酶的亲本基因组中 的修饰来实现的。 2020年11月，建议将2型nOPV （nOPV2）列入世卫组织紧急使用列表（EUL）以应对cVDPV2的暴发 80 ，81 。不赞成在常规免疫中使用nOPV2。

nOPV2的给药方式为每剂2滴（0.1毫升，含≥105.0 CCID50） ，通过滴管或分配器从多剂量瓶中直接送入口中。该 疫苗含有蔗糖、乙酸、碳酸氢钠、基本培养基 （BME）和用作pH指示剂的酚红。目前，nOPV2可以在全球行动计划III 封存要求之外进行处理，用于生产、质量控制测试、临床试验、储存和疫情应对。82这是全球消灭脊灰行动封存咨询小 组根据初步临床试验结果做出的临时决定；随着新信息的出现，建议可能会有所变化。

在比利时和巴拿马进行的1期和2期临床研究数据表明，成人、幼儿和婴儿对nOPV2的耐受性良好，与mOPV2相比， 没有任何一般安全性风险增加的迹象83 ，84 ，85 ，86 。发现nOPV2在婴儿中的免疫原性不劣于mOPV2。独立的全球疫苗安全 咨询委员会（GACVS）对用于疫情应对的首批6500万剂nOPV2的安全性数据进行了审查，得出的结论是，根据现有数 据，没有明显的危险信号或安全性问题87。

nOPV血清型1和3正在临床开发中； 一期试验于2022年初开始。

灭活脊灰病毒疫苗（IPV）

疫苗特性

IPV通过注射给药，并且在市场上只能买到含有3种病毒血清型（PV1 、PV2和PV3）的三价形式。 IPV于1955年首次 开发， 目前可获得含有WPV 毒株的Salk IPV （也称为野生/ 常规IPV 、wIPV 或cIPV ）和含有Sabin  毒株的Sabin IPV （sIPV）。 WPV毒株（Mahoney或Brunhilde（1型）、 MEF-1（2型）和saukett（3型））和Sabin毒株在Vero细胞培养物 或人类二倍体细胞中生长，并用甲醛灭活。Salk IPV比1950年代以前的配方更具抗原性，在一些研究中可能被称为增强 型IPV （eIPV）。对于sIPV，配方可能因制造商而异，世卫组织在2019年推荐了一个国际Sabin D-抗原单位以便进行比 较。世卫组织为确保IPV的质量、安全性和有效性提出了建议88 ，89 ，并为 Salk IPV和sIPV的制造商制定安全疫苗生产和质 量控制指南90，91 。世卫组织国际标准可用于体外试验，以测量 Salk IPV的D-抗原含量。2018年制定了针对sIPV产品的世卫 组织国际新标准，并定义了新的Sabin D-抗原单位92。

IPV可能含有甲醛、痕量链霉素、新霉素或多粘菌素；一些配方含有2-苯氧基乙醇（9.5%）作为多剂量给药的防腐 剂。它不含会降低其抗原性的硫柳汞。IPV在2-8°C下可稳定长达3年，应冷藏，但不能冷冻， 因为冷冻会降低其效力。 多剂量（5或10剂量）小瓶贴有疫苗小瓶监测器标签，可根据世卫组织多剂量小瓶政策在开封后28天内使用93。

佐剂对IPV抗原的增强作用可降低每剂所需的抗原含量，这导致了氢氧化铝佐剂IPV（IPV-AL）的开发94 ，95 ，96。

sIPV已在日本（2012年）、中国（2015年）和韩国（2020年）获得使用许可。 sIPV的主要优点是其对生物密封的要 求比用WPV生产的IPV要宽松：与野生毒株相比， Sabin毒株的密封泄漏和进入人群的后果要轻97。

IPV可作为单独的疫苗， 或与一种或多种其他疫苗抗原（包括百白破、乙型肝炎和/或Hib）结合使用。

免疫原性、功效和有效性

IPV诱导的免疫原性取决于首次接种时个体的年龄、接种次数和接种间隔时间。母体抗体的存在可能会干扰婴儿的 IPV免疫原性。

在近40年的时间里，已经进行了大量的研究，在1 、2和3剂方案中使用Salk IPV，有或没有OPV 。2014年进行的一项 荟萃分析发现，单剂IPV后，血清型1 、2和3的血清转换率分别为33% 、41%和47%，在较大的年龄施用时，血清转换率 有所提高： 8%–15% （出生后1周）， 46%–63%（4个月）。血清型1 、2和3的累积2剂血清转换率分别为79% 、80%和 90%  （尽管研究间存在显著的异质性）。血清转换率随以下因素而提高： i）接种首剂疫苗的年龄增长， 出生后≥10周接 种首剂疫苗时，所有血清型的血清转换率约为80%；和ii）第一剂和第二剂之间的较长间隔导致较高的累积血清转化 率：血清型1 、2 、3分别为90% 、89%和93%（约9周间隔）， 以及65% 、71%和87% （4周间隔） 。一项荟萃分析发现， 与全剂量Salk IPV相比，任何IPV制剂3剂后血清转化的风险比（RR）无显著差异：分剂量IPV （下文讨论） （RR： 0.92% [95% CI ： 0.83–1.0]）； sIPV（RR：1.01% [95% CI ：0.93%–1.10%]）；或IPV-Al（RR：0.96% [95% CI ： 0.83%– 1.11%]）98。

IPV在以前未接种的个体中诱导有限的肠粘膜免疫。接种IPV和OPV攻毒的儿童会受到感染，并通过粪便排出脊灰病 毒，与未接种过疫苗的儿童类似。然而，当提供给已经暴露于WPV或OPV的个体时，IPV可以减少粪便中病毒脱落的数 量和持续时间，这可能有助于减少传播。24  在印度和斯里兰卡进行的临床试验表明，IPV有可能显著增强以前接种过 OPV的儿童的粘膜保护。99 ， 100 ， 101有人提出， IPV可能对口咽脱落有更大的影响， 尽管支持这一说法的证据有限。 102 2013年WPV在以色列的悄然传播表明，在IPV覆盖率高的地区， 脊灰传播可持续数月。103

分剂量IPV

无佐剂IPV的分剂量（0.1毫升或全剂量的1/5）（fIPV）提供了成本降低的机会，并可以用给定的疫苗供应对更多的 人进行免疫接种。多项研究表明，皮内（ID）注射fIPV是安全的和具有免疫原性的，但是这种用法仍然是标示外的。

对10项研究进行的荟萃分析表明，尽管全剂量可产生更高滴度的1型、2型和3型脊灰病毒抗体，但ID fIPV的2剂和3 剂与全剂量IPV的2剂和3剂之间的血清转化没有实质性差异。与全剂量IPV相比，注射1剂后， ID fIPV血清转化的风险比 为0.61% （95%  CI ：0.51%–0.72%）； 2 剂后为0.90% （95%  CI ：0.82%–1.00% ） ；3 剂后为0.95% （95%  CI ：0.91%– 1.00%）。荟萃分析表明， 血清转换率取决于接受首剂疫苗的年龄和两次疫苗接种的间隔时间104 ，105。

在多米尼加共和国和巴拿马进行的一项多中心研究证明了针对血清型1和2，而非血清型3施用2剂fIPV或IPV （1剂在 14周， 1剂在36周）后血清转换率的非劣效性：fIPV 96% ，98% ，85%；IPV 99% 、99% 、97%，分别针对血清型1 、2 、 3。对于所有血清型， 在第14周和第36周施用两剂fIPV，与第10周和第14周这一早期方案相比，导致了更高的血清转换 率，尽管仅血清型2表现出优势：fIPV 96% 、98% 、85%（第14周和第36周） ；83% ，84% ，83% （10周和14周）106。

正在研究fIPV的肌内（IM）给药，古巴的一项研究结果表明，在4个月和8个月大时接种2剂fIPV后，IM fIPV的血清转 换率不劣于ID fIPV 。107此外，计划进行临床试验，以获得分剂量sIPV的免疫原性数据。

保护持续时间

来自高收入国家的关于IPV诱导的保护持续时间的信息表明，循环的抗体持续几十年，甚至可能终生。在接种3-4剂 的疫苗初种系列5年后，通常在所有疫苗接种者体内发现针对脊灰病毒的持续中和抗体108 ，109 。在瑞典所有250名年轻成 人（18岁）体内发现了中和抗体，这些人在婴儿时期接种了3剂IPV，并在6岁或10岁时接种了加强剂110。

然而，随着时间的推移，抗体滴度通常会下降，这可能会导致大部分人在接种疫苗几年后成为血清阴性。在巴基斯 坦，在14周和9个月时接种2剂IPV后12个月内，全剂量IPV和f IPV接种者的抗体滴度下降相似：10个月大时2型脊灰病毒 抗体的血清阳性率分别为100%和99%（p=0.339）， 21个月大时，IPV和ID fIPV接种者的血清阳性率分别为86%和67% （p = 0.004）。111在古巴进行的一项研究比较了在儿童时期接种过多剂OPV的成年人在接种加强剂量的Sabin -IPV或 Salk -IPV后，抗体的持久性。该研究发现，在接种Salk-IPV或Sabin -IPV后的21-22个月内，抗体滴度的衰减在统计学上没有 显著差异112。

IPV疫苗安全性

无论是作为单独疫苗还是联合疫苗施用，IPV都被认为是安全的，除了短暂的轻微局部红斑（0.5%–1.5%）、硬结 （3%–11%）和局部触痛（14%–29%）之外，与不良事件没有因果关系113 ，114 ，115 ，116 。经证明，皮下给药的IPV引起局部 反应的比率略高。

禁忌症包括以前对链霉素、新霉素或多粘菌素B的严重反应或已知过敏，这些都是极其罕见的。怀孕或哺乳的人可 以接种疫苗。

与其他疫苗合用

当IPV与已获许可的白喉-破伤风-全细胞百日咳（DTwP）/白喉-破伤风-细胞百日咳（DTaP）、Hib、乙型肝炎、 肺炎球菌多糖结合物、脑膜炎球菌多糖结合物、轮状病毒疫苗和/或含麻疹的疫苗联合或组合使用时，没有临床相关干扰 的报告117。

IPV和OPV合用

IPV+OPV联合方案似乎纠正了OPV在发展中国家较低的免疫原性。在这种情况下， 同时施用tOPV和IPV诱导了针对 所有3种脊灰病毒类型的一致的高抗体应答，与多剂脊灰疫苗诱导的应答一致。在3个国家——冈比亚、阿曼和泰国—— 进行的一项研究比较了OPV出生剂量加上6 、10和14周的OPV，或同时在6 、10和14周施用OPV和IPV，结果发现在冈比 亚和阿曼， 同时接种IPV和OPV的婴儿具有最高的血清转换率。在泰国，两组的血清转换率相似118 。在巴基斯坦，对各 种OPV或IPV方案或联合方案的血清学反应的比较，证实了IPV+OPV联合疫苗接种的免疫反应更强119。

IPV和OPV的顺序使用

施用IPV（单独或组合）后施用OPV可降低VAPP的风险， 同时保持OPV赋予的高水平肠粘膜免疫。包括以色列、阿 曼、巴基斯坦、大不列颠及北爱尔兰联合王国和美利坚合众国在内的一些国家已经使用或研究了IPV（1剂、2剂或3剂） 之后2剂或更多剂OPV的序贯方案。这种方案减少了IPV的剂次，理论上可以优化脊灰疫苗的体液免疫原性和粘膜免疫原 性。这种方法在丹麦120 、匈牙利121 和美国有效地预防了VAPP引起的脊髓灰质炎49。

最近在智利进行的一项研究评估了一个序贯方案：在2个月时使用IPV，然后在4个月和6个月时使用2剂bOPV。结果 对1型脊灰病毒的血清转换率>98%；2型>80%；3型>98%，表明该方案具有高免疫原性122。

很少有研究表明，在接种IPV疫苗的个体中，晚些时候接种OPV对体液免疫有益。来自冈比亚的一项临床试验的有 限结果显示，接种OPV或IPV初级系列后在1岁时接种OPV加强剂的婴儿中，血清转换没有显著差异（OPV-OPV对IPV- OPV）123 ，124。

在施用OPV后施用IPV（单独或组合）可以增强单独施用OPV的方案可以达到的体液免疫和粘膜免疫。最近在印度 进行的研究发现，与bOPV组和未接种疫苗组相比，在有多剂OPV接种史的婴儿和儿童中，单剂IPV增强了肠粘膜免疫， 并使OPV攻击后的排泄发生率降低了38%-76%99 。这些研究表明，在某些情况下，在接种OPV疫苗的个体中，IPV在增强 肠粘膜免疫力方面可能比OPV更有效99。

正如多项临床试验和荟萃分析所证明的那样，在常规免疫方案中，先接种bOPV，然后接种IPV，除了增强对1型和3 型脊灰病毒的免疫力外，还将缩小对2型脊灰病毒的免疫力差距98 ，125 ，122 ，126 ，127 。印度的一项研究评估了4剂bOPV或tOPV （出生时、 6 、10和14周）以及接种或不接种1剂或2剂IPV（14周或14和18周）的方案。tOPV组中96.3%的参与者发生了 针对2型脊灰病毒的血清转化； tOPV加IPV组为100%；bOPV组为18.7%；bOPV加IPV组为68.6%；bOPV加2剂IPV组为 78.1%127。

消灭的成本效益

2020年更新了消灭脊灰相对于长期控制的预计经济成本128 。该分析比较了长期控制战略和消灭战略，在长期控制战 略中，脊灰工作将继续保持历史水平，消灭战略假设传播在2020年中断，此后可证实消灭，免疫接种将减少。控制战略 的年成本到2042年保持在10亿美元以上，到2066年保持在5亿美元以上。到2032年，控制战略的累计支出将超过消灭战 略的累计支出（范围： 2027-2051年）；到2050年，预计累计成本节约将达到140亿美元（范围： 0-320亿美元）。

根据实施的疫苗接种战略和不断增加的疫苗费用，全球消灭脊灰行动规划的相关费用有所不同；将IPV纳入所有国 家免疫方案将大幅增加脊灰最终阶段的成本129 。这些成本正在通过使用f IPV和开发组合疫苗（如六价wP IPV） 的策略得 到缓解。

世卫组织的立场

全世界所有儿童都应完整接种脊灰疫苗，每个国家都应努力实现并保持脊灰疫苗的高覆盖率，以支持消灭脊灰的全 球承诺。

接种bOPV加IPV疫苗

对于在国家免疫规划中使用OPV的所有国家，世卫组织建议将3剂bOPV和2剂IPV作为疫苗接种方案。

在脊灰流行的国家和脊灰病毒输入和随后传播风险高的国家130 ，世卫组织建议出生时接种一剂bOPV （零剂），随 后是初级系列的3剂bOPV和2剂IPV。零剂bOPV应在出生时或出生后一周内接种， 以使后续接种后的血清转换率最大 化，并在肠道病原体干扰免疫反应之前诱导粘膜保护。此外，在婴儿仍受到母源抗体保护（最长6个月） 的情况下接种 出生剂量的bOPV可预防VAPP。

两剂IPV可提供对2型脊灰病毒造成的麻痹的免疫力，并增强对1型和3型脊灰病毒的免疫力。作为全剂量IPV肌肉注 射的替代方案，各国可考虑通过ID途径使用分剂量（IPV全剂量的1/5） ，同时考虑到这一方案的规划成本和后勤影响。 Sabin -IPV（sIPV）可与Salk IPV互换使用；然而，由于目前缺乏关于免疫原性的数据，不建议使用sIPV的分剂量。

优选的方案是从最小6周大开始接种3剂bOPV，每剂之间至少间隔4周。第一剂IPV应在至少14周龄时接种（使用 DTP3/Penta3），第二剂IPV应在至少4个月后接种（可与9月龄时接种的其他疫苗同时接种）。该方案提供了最高的免疫 原性，可使用全剂量IPV（Salk IPV和sIPV）或ID fIPV（仅Salk IPV）进行而不丧失免疫原性。

根据当地的流行情况、规划影响和实施的可行性，各国可选择替代的早期IPV方案，在6周龄时接种第一剂IPV（使 DTP1/Penta1），在14周龄时接种第二剂IPV（使用DTP3/Penta3）。该替代方案有提供早期保护的优势；然而，总免 疫原性较低。如果选择这一方案，应使用全剂量IPV（Salk IPV和sIPV） ，而不是fIPV，因为fIPV在早期的免疫原性较 低。

对于开始常规免疫方案较晚的婴儿（年龄大于3个月） ，应在第一次免疫接触时接种第一剂IPV， 同时接种bOPV和 其他常规推荐的疫苗。

实施婴儿方案（3剂bOPV加2剂IPV）并不能取代对补充免疫接种的需要131 。常规疫苗接种覆盖率不足、依赖补充免 疫接种来提高人群免疫力的国家应继续在补充免疫接种中使用bOPV ，直至常规覆盖率提高， 或直至全球协调撤销 bOPV。

在2016-2019年期间推迟引入IPV或经历缺货的国家应尽快为所有被遗漏的儿童补种疫苗。

IPV–bOPV序贯方案

在疫苗接种覆盖率高（如90-95%）和输入风险低（邻国和/或与之有大量人员往来的国家的覆盖率也一样高）的国 家，当VAPP比早期接种导致的IPV免疫原性的少量损失更令人担忧时，可采用IPV-bOPV序贯方案。

在采用IPV-bOPV序贯方案的情况下，首次接种2剂IPV后，应再接种≥2剂的bOPV， 以确保肠粘膜有足够的保护作 用，并降低VAPP的负担。对于IPV-bOPV序贯方案，世卫组织建议从8周龄开始接种第一剂IPV，间隔4-8周后接种第二 剂IPV。随后应根据儿童早期暴露于脊灰病毒的风险， 间隔4-8周至少接种2剂bOPV。

仅使用IPV的方案

在输入风险极低且常规免疫覆盖率一直较高（DTP3>90%）的无脊灰区域国家，可考虑仅使用IPV的方案。在当前 的流行背景下，世卫组织建议各个区域和国家在其常规免疫规划中，对于从bOPV-IPV联合方案转向仅使用IPV的方案持 谨慎态度；应采取循序渐进的方法， 首先确保两剂IPV的高覆盖率，同时仍使用bOPV。

建议从6或8周龄开始进行IPV的3剂系列初种，两剂之间至少间隔4周。如果初级系列在第6周开始，则应在第三剂后 6个月或更长时间接种加强剂量。或者，可以考虑从14周龄或更大开始采用2剂或分剂量IPV方案，在4个月或更长时间后 进行第二次接种。目前推荐在OPV停用后采用该方案。

虽然两种方案都提供高免疫原性（>90%），但3剂初级系列在婴儿早期提供了保护。

两种全细胞百日咳（wP）六价含IPV疫苗目前已获得许可，正在等待世卫组织的资格预审。资格预审后，可使用目 前对五价疫苗推荐的方案（即在第8 、12和16周，或第6 、10和14周，加上至少6个月后的加强剂） 接种wP六价疫苗。

疫情应对

全球消灭脊灰行动维持应对脊灰病毒事件或暴发的标准操作程序，其中包括关于疫苗接种对策和疫苗选择的指导23。 适用于暴发的脊灰病毒株的OPV仍然是迅速阻断传播和阻止脊灰暴发的首选疫苗。根据流行情况， bOPV 、mOPV、 tOPV和IPV可用于疫情应对；此外， nOPV2自2020年11月起根据世卫组织紧急使用列表可用81。

特殊人群、禁忌症和预防措施

患有原发性免疫缺陷疾病的人不应接种OPV疫苗， 而应单独接种IPV。

IPV或OPV均可安全用于临床表现良好且免疫稳定的HIV感染者（5岁以下儿童CD4 %>25%；或5岁以上儿童CD4计 数≥200）。艾滋病毒检测不是接种疫苗的先决条件。

bOPV禁用于患有已知基础性疾病的严重免疫缺陷患者。这些疾病包括胸腺疾病、症状性HIV感染或低CD4 T细胞 值132 、用化疗治疗的恶性肿瘤、近期的造血干细胞移植、具有已知免疫抑制或免疫调节特性的药物（例如大剂量全身性 皮质类固醇、烷化剂、抗代谢物、 TNF-抑制剂、 IL-1阻断剂或其他靶向免疫细胞的单克隆抗体）、以及当前或最近的靶 向免疫细胞的放射治疗。这些人可以安全地接种IPV。

与其他疫苗合用

OPV和IPV（单独或组合）可以同时施用， 并且可以与其他疫苗一起施用。

旅行者的疫苗接种

在出国旅行之前，居住在野生或疫苗衍生脊灰病毒活跃传播国家的人应按照其国家方案完成整个脊灰疫苗接种过 程，并在旅行的4周到12个月内接种1剂IPV或bOPV， 以增强肠粘膜免疫力并降低脊灰病毒脱落的风险。一些无脊灰的国 家可能会要求来自脊灰流行国家的旅行者接种脊灰疫苗， 以获得入境签证，或在抵达时接种额外剂量，或两种要求都 有。前往野生或疫苗衍生脊灰病毒活跃传播地区的旅行者应按照其国家方案接种疫苗7。

卫生保健工作者的疫苗接种

全世界所有卫生保健工作者都应该完成针对脊髓灰质炎的初级疫苗接种的整个过程。

监测

脊灰病毒传播主要是通过对15岁以下儿童的AFP进行症状监测发现的，并通过对粪便标本进行实验室检测确认。评 价AFP监测质量的两个关键绩效指标是：非脊灰AFP（NPAFP）发生率和从AFP患者中收集足够的粪便标本。根据其他急性弛缓性麻痹性疾病的背景发病率，每10万名15岁以下儿童中NPAFP发生率≥2表明系统对发现循环的脊灰病毒足够敏 感。通过从≥80%的AFP患者中收集足够的粪便标本来保证监测质量133。

环境监测对AFP监测进行补充，通过环境监测，定期从战略位置收集污水样本并进行检测， 以发现集水区人口中的 脊灰病毒134 ，135 。环境监测对于支持消灭和风险管理工作变得越来越重要， 因为规划需要监测Sabin类病毒，而且环境监 测在早期发现传播方面发挥着独特作用，可能是在报告瘫痪病例之前136 ，137。

世卫组织全球脊灰实验室网络（GPLN）是脊灰病毒监测的一个重要组成部分， 由遍布六个世卫组织区域的145个质 量有保证的脊灰病毒实验室组成。GPLN实验室实施标准化方案来分离和鉴定脊灰病毒并进行基因组测序133。

研究重点

脊灰领域的研究侧重于临床研究和产品开发，以加速和维持脊灰病毒的消灭。 138   临床研究——特别是那些评估以不 同方案接种的不同疫苗制剂的免疫原性的研究——是为脊灰消灭规划的战略决策提供证据基础所必需的。此外，还需要 对脊灰进行研究，以解决免疫缺陷人群中的慢性脊灰病毒脱落问题，并帮助找到治疗方案（抗病毒药物、单克隆抗体） 139 ，71 ， 17 ， 14 。在脊灰消灭的最后阶段，nOPV的开发和现场评估是一个优先事项，nOPV的有效性和安全性评估也是如 此。140   以非传染性方法开发IPV疫苗，如病毒样颗粒疫苗，对于后认证时代降低实验室和疫苗生产场所再次引入脊灰病 毒的风险非常重要141 ，142。

1 见No. 1 ，2014年，第1–20页。

2 Estivariz CF et al. Chapter 18: Poliomyelitis. Epidemiology and prevention of vaccine-preventable diseases, a.k.a. “The Pink Book” . Centers for Disease Control and Prevention; United States of America, 14th edition. 2021;August:275–288.

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年（https://polioeradication.org/wp-content/uploads/2019/06/english-polio-endgame-strategy.pdf，2022年5月访问）。

139          《在原发性免疫缺陷疾病患者中实施脊灰病毒监测指南》。全球消灭脊灰行动。日内瓦：世界卫生组织； 2019年

（https://terrance.who.int/mediacentre/data/sage/SAGE_Docs_Ppt_April2019/7_session_polio_eradication_initiative/April2019_ Session7_guidelines_implementing_iVDPV_surveillance.pdf，2022年5月访问）。

140        Konopka-Anstadt  JL et al. Development of a new oral poliovirus vaccine for the eradication end game using codon deoptimization.” NPJ Vaccines. 2020;5(1):26.

141        Bahar MW et al. Mammalian expression of virus-like particles as a proof of principle for next generation polio vaccines. NPJ Vaccines. 2020;6(1):1-11.

142        Marsian J et al. Plant-made polio type 3 stabilized VLPs – a candidate synthetic polio vaccine.” Nat Commun. 2017;8(1):245.

Polio vaccines: WHO position paper – June 2022

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