成人疫苗接种步骤₄：决定给谁接种疫苗

直到现在，您已经选择并获得了一种或多种疫苗来治疗您所服务的患者。如果没有，我们将审查哪些病人护理机构可能希望使用某些疫苗。在决定给谁接种疫苗时，你需要评估和筛查每一个进入你的诊所环境的人。

■评估-是否有任何特殊的原因，或迹象表明，这个人应该接种疫苗？

■筛查-是否有任何特殊的原因，或禁忌症，这个人不应该接种疫苗？

在本章中，我们为您提供信息，以帮助您确定谁需要接种预防哪些疾病的疫苗。

一步一步：评估和筛查任务

•确定患者以前的疫苗接种历史

•确定需要哪些疫苗

•筛查禁忌症和疫苗预防措施

•建议病人如果他或她应该接种疫苗

•教育你的病人了解他们可能面临风险的疾病和可以预防他们的疫苗

特殊人群的疫苗接种

•怀孕的妇女

•可能因疾病或疾病治疗而受免疫抑制的人

•解剖或功能性脾（脾脏缺乏或无功能）患者

•没有疫苗接种记录的人

•在美国以外的人接种了疫苗

•医疗保健人员（HCP）

•儿童保育、家庭卫生保健和长期护理提供者

•国际旅客

根据你的医疗保健环境，你的病人可能会接受部分评估，这让工作变得更容易一些。例如，如果你在妇产科诊所工作，你的很多病人很可能都是需要特定疫苗的孕妇。如果你的病人主要是与男性发生性行为的男性（MSM），他们有一定的风险因素，也需要一定的疫苗。理想情况下，你不会错过为那些需要接种疫苗的人接种疫苗的机会，但你也不会给那些不应该接种特定疫苗的人接种疫苗。在本章中，我们为您提供信息，以帮助您确定谁需要接种预防哪些疾病的疫苗。

应考虑在不同的医疗保健环境中提供疫苗

简写：Hep B =乙肝疫苗；Hep A=甲肝疫苗； Influenza=流感疫苗； Tdap/Td=无细胞百白破/百破；MMR=麻腮风疫苗； Varicella=水痘； HPV=人乳头瘤病毒疫苗； Zoster=带疱；PPSV=23价肺炎球菌多糖疫苗； PCV=肺炎球菌多糖蛋白结合疫苗； MenACWY=ACWY四价脑膜炎球菌多糖蛋白结合疫苗；Men B=B型脑膜炎球菌疫苗

如果你在一个针对目标人群的诊所或项目工作，你可能已经知道你需要提供哪些疫苗。您还应该在本章后面回顾有关特殊人群（如孕妇和免疫抑制者）的疫苗接种信息。下面的图表可以作为一个指南，帮助你确定你的诊所可能会定期储备哪些疫苗。

在你决定你的病人需要提供哪种疫苗之前，了解他们过去接种过什么疫苗以及他们可能已经免疫是很重要的。

确定患者以前的疫苗接种史

1970年代或以后，可能已经接种了麻疹和风疹疫苗，以满足他们在学校或大学的入学要求。如果他们在1980年之前出生在美国，他们很可能患有水痘，并且对水痘免疫。

如果他们不能提供他们所接种的疫苗的个人书面记录，看看他们（或你）是否能轻松地获得这些信息。免疫行动联盟（IAC）关于定位旧免疫记录的提示，可以在www.immunize.org/catg.d/ p3065.pdf找到，可能会帮助你有如何进行的想法。首先要检查的地方是过去可能接种过疫苗的医生办公室或诊所。

一定要与过去接受免疫接种者的州或地方卫生部门联系，因为许多地方都有一个集中的免疫接种计算机数据库，称为免疫接种信息系统（IIS）或“登记处”。（有关此方面的更多信息请参见步骤6-文档和相关问题。）如果找不到过去接种疫苗的记录，CDC建议接种疫苗。重新检查一个可能已经对这种疾病免疫的人是无害的。

确定需要哪些疫苗

患者需要的疫苗是由各种因素决定的。下面列出的工具可以帮助您评估患者应该接种哪些疫苗。

成人疫苗接种建议摘要——这张摘要图表改编自美国疾病控制和预防中心（CDC）免疫实践咨询委员会（ACIP）的建议。

www.immunize.org/catg.d/p2011.pdf

我今天需要哪些疫苗？–这个问卷可以用来让您的成年患者对他们需要的疫苗进行自我评估。

在给成年人接种疫苗之前，请考虑他们的“H-A-L-O”——这个表格可以用来帮助您评估患者当前的健康状况、年龄、生活方式和/或职业。

www.immunize.org/catg.d/p3070.pdf

筛查疫苗的禁忌症和预防措施

作为一名疫苗接种提供者，你的工作是检查你的病人是否有任何可能导致严重反应的医疗状况。

并不是每个病人都是每次接种疫苗的候选人。和任何药物一样，任何疫苗都可能引起不良反应。大多数反应都是轻微的和暂时性的，如注射部位的疼痛或发红。作为一名疫苗接种提供者，你的工作是检查你的病人是否有任何可能导致严重反应的医疗状况。这种情况可分为禁忌症（即，该情况大大增加了发生严重不良反应的机会）或预防措施（即，这种情况可能增加发生严重反应的机会或可能损害疫苗产生免疫力的能力）。禁忌症和预防措施因疫苗的类型（活疫苗或灭活疫苗）而异。一般来说，你不应该在就诊时给一个有有效禁忌症或预防措施的人接种疫苗。但大多数禁忌症和预防措施都是暂时性的情况（如怀孕或中度至重度疾病），疫苗可以在以后接种。

有几种工具可以帮助进行这一重要的筛选。在www.immunize.org/ catg.d/p4065.pdf发现的成人疫苗禁忌症筛查检查表，应由您的患者在检查或候诊室时完成。该检查表有多种语言版本，可用于不会说英语的患者。本清单的第2页是为您准备的，它解释了您为什么要问第1页上的问题，以及关于禁忌症和预防措施的一般信息。这个带有患者答案的问卷是患者医疗记录中最重要的文件之一。确保你仔细检查它，护士或医生解决病人的反应所引起的任何问题。在您与患者审阅了问卷后，添加任何相关意见，并将其放入患者的医疗记录中。您使用的另一个重要参考文献是www.immunize.org/catg.d/ p3072.pdf发现的成人常用疫苗禁忌症和预防措施指南，总结了ACIP确定的禁忌症和预防措施。

在您完成了所需疫苗的筛查评估并检查了禁忌症和预防措施后，告知患者为他或她推荐的疫苗。

请注意，每种疫苗的禁忌症和预防措施都在几个来源中发现。疫苗制造商在疫苗一起提供的产品信息中列出了这些信息。ACIP还在使用每种疫苗的建议范围内发布它们。通常，制造商和ACIP的禁忌症和预防措施是一致的。但对于某些疫苗来说，两者之间可能会存在分歧。一个例子是一名妇女在接受MMR疫苗后应该推迟怀孕的时间长度：制造商说是3个月，但ACIP建议是1个月。当您在禁忌症或预防措施方面遇到这些分歧时，我们建议您遵循ACIP的建议，而不是产品信息中的建议。

建议患者是否应该接种疫苗

在您完成了所需疫苗的筛查评估并检查了禁忌症和预防措施后，告知患者为他或她推荐的疫苗。

在某些情况下，你可能想讨论你的病人可能已经免疫了的可能性，并建议进行检测而不是接种疫苗。给已经免疫了的人接种疫苗并没有什么害处。但根据你的患者群体，你可以通过测试某些患者的预先存在的免疫力来节省资金。你决定测试或接种疫苗没有测试应该基于人已经免疫的可能性（基于年龄或其他因素），测试的相对成本与疫苗相比，和人将返回疫苗接种的机会如果测试表明人不免疫。如果抽血和检测比疫苗更贵，或者你觉得病人可能不会回来，那么患者应该接种疫苗而不是检测。

教育你的病人了解他们可能面临风险的疾病和可以预防他们的疫苗

为患者提供准确和可靠的信息需要时间。幸运的是，有许多传单可以帮助你教育你的病人关于疫苗可以预防的疾病和预防可以预防的疫苗。你可以从www.immunize.org/handouts/view-all-patient.asp的免疫行动联盟找到一个对患者友好的资源的全面清单此外，还可以在www.immunize.org/handouts/adult-vaccination .asp#vaccinesummaries上找到一系列易于理解的讲义，描述了疾病的严重性和成人特定疫苗的价值。

根据联邦法律，在注射疫苗前必须给患者或患者的代表。

对患者教育最重要的文件是疫苗信息声明（VIS），疾控中心为每种疫苗发布。根据联邦法律，在注射疫苗前必须给患者或患者的代表。每个病人必须提供一份VIS的副本才能带回家。每种疫苗的VISs在IAC网站www.immunize.org/vis上有英语和许多其他语言提供。这是联邦法律！您必须向您的患者提供当前的疫苗信息声明，其中提供了关于VIS要求的更多信息，可在www.immunize.org/catg.d/ p2027.pdf上获得。

特殊人群的疫苗接种

所有成年人都需要疫苗。所有成年人应接种：

▃每年秋季或冬季接种流感疫苗；

▃1剂Tdap和至少2剂含破伤风疫苗（如DTP、DTaP[儿童剂型]或Td）；

▃60岁以上带状疱疹（带状疱疹）疫苗；

▃65岁（或以上）接种1剂肺炎球菌结合疫苗（PCV、Prevnar），12个月后接种1剂肺炎球菌多糖疫苗（PPSV、肺炎）；

▃所有男性21岁至26岁至所有女性以及某些男性接种2或3剂人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。（详情见hpv特异性ACIP指南。）

根据患者的年龄，也可以推荐接种MMR疫苗和水痘疫苗。有关具体细节，请参阅www.immunize.org/ catg.d/p2011.pdf提供的成人疫苗接种建议摘要。

除了常规推荐的疫苗外，一些成年人群体，如免疫功能低下者或正在接受透析的肾功能衰竭患者，有特殊的疫苗接种考虑。某些疫苗可能因医疗或其他情况而有指示或禁忌症。关于这些群体的详细讨论可在ACIP的免疫通用最佳实践指南www.cdc.gov/vaccines/hcp/aciprecs/general-recs/downloads/general-recs.pdf和ACIP的建议：www.immunize.org/acip/acip_vax.asp。

如果您的业务包括这些组中的任何一个人，我们强烈建议您熟悉更详细的指导方针。下面将简要讨论其中一些特殊的人口。

怀孕的妇女

决定为怀孕的妇女接种疫苗需要平衡保护妇女和胎儿的好处和对胎儿的任何风险。没有证据表明灭活疫苗，如流感、Tdap和乙型肝炎，会对胎儿构成风险，应该在有需要时使用这些疫苗。特别建议孕妇接种灭活流感和破破疫苗，以帮助保护她们和她们的婴儿免受严重疾病的伤害。

关于灭活疫苗的一般规则的一个例外是人乳头瘤病毒（HPV）疫苗。虽然这种疫苗只含有HPV蛋白，不含活病毒，而且在怀孕期间接种疫苗的妇女中没有发现对胎儿的伤害，但制造商和ACIP都不建议给孕妇使用HPV疫苗。如果一名妇女在完成HPV系列之前怀孕，剩余的剂量应推迟到怀孕完成后。然而，如果孕妇无意中接种了HPV疫苗，则无需采取具体行动。

活疫苗（MMR、水痘、Zostavax和鼻喷剂流感疫苗）理论上有胎儿感染的风险，尽管只有天花活病毒疫苗被证明会造成胎儿损害。活病毒疫苗通常在怀孕期间是禁忌症，在接种这些疫苗后至少四周内应避免怀孕。然而，有一个怀孕的家庭成员或密切接触并不是不让健康患者接种活疫苗的理由。

除天花（禁忌症）和黄热病（预防措施）外，所有灭活疫苗和活疫苗均可给哺乳期妇女使用。母乳喂养不影响婴儿对接种疫苗的反应，正在母乳喂养的婴儿应按时接种疫苗。

可能因疾病或疾病治疗而受免疫抑制的人

许多人，特别是那些老年人，被认为由于不同的原因而受到不同程度的免疫抑制。免疫抑制可由以下原因引起：

▃疾病；例如：慢性肾病、白血病、淋巴瘤和其他恶性肿瘤，或艾滋病毒感染；

▃某些药物和治疗；例如：糖皮质类固醇（如强的松）、癌症化疗、放疗和免疫调节药物（如Embrel®或Humira®）；和/或

▃脾脏的切除或无功能（见下文）或由于实体器官或骨髓移植。

易感免疫抑制人群可显著提高疫苗可预防疾病的发生和严重程度的风险。

无论原因如何，易受免疫抑制的人可以显著提高疫苗可预防疾病的发生和严重程度的风险。在被免疫抑制前因接种疫苗或感染而产生免疫力的人，在被免疫抑制后通常不会失去免疫力。免疫抑制最严重和最需要疫苗的易感人群可能对疫苗没有有效的免疫反应。免疫抑制的人也可能增加减毒活疫苗发生不良事件的风险。

灭活疫苗不能复制，如果有需要，可以给免疫抑制者使用。但减毒活疫苗（MMR、水痘、带疱Zostavax、鼻喷剂流感疫苗）禁忌针对免疫抑制者。在停止免疫抑制治疗后，根据治疗类型的1至3个月内，不应给免疫抑制者接种活疫苗。密切或家庭接触的免疫抑制不是不让健康患者接种活疫苗的理由。

解剖或功能性脾（脾脏缺乏或无功能）患者

虽然脾脏缺失可能是先天性的，但它更常是手术的结果，通常是在创伤之后。“功能性脾脏”是指脾脏存在，但它不能正常工作。功能性脾症通常是镰状细胞病的结果。

患有任何原因引起的无脾症的成人感染某些细菌的风险都会增加，特别是肺炎球菌，但也会感染脑膜炎球菌和b型流感嗜血杆菌。除常规疫苗外，脾症成人应接受：

▃脑膜炎球菌结合疫苗(MenACWY）（每5年1剂）；

▃B群脑膜炎球菌疫苗（MenB）（2或3剂，取决于所使用的疫苗类型）；

▃肺炎球菌结合疫苗（1剂）；

▃肺炎球菌多糖疫苗（间隔5年，接受肺炎球菌结合剂量后至少8周）；和

▃任何儿童Hib疫苗（1剂）。

如果计划手术切除脾脏，如果可能的话，应在手术前接种两种肺炎球菌疫苗。如果不可能，患者术后病情稳定后应立即接种疫苗。首先接种肺炎球菌结合疫苗，8周后再接种第一剂肺炎球菌多糖疫苗。根据所使用的品牌，对脑膜炎球菌结合疫苗的建议有一些差异。如果使用Menactra（赛诺菲巴斯德），应首先使用肺炎球菌结合疫苗，然后至少4周后使用Menactra。提出这一建议是由于这两种结合疫苗之间可能受到干扰。由于其化学成分，Menveo（葛兰素史克）似乎不会干扰肺炎球菌疫苗接种，可以在同一次访问中或在肺炎球菌结合疫苗之前或之后的任何时候接种。关于脑膜炎球菌疫苗使用的其他信息可在A、C、W或Y血清组的脑膜炎球菌疫苗建议中找到 www.immunize.org/catg.d/p2018.pdf和按年龄和危险因素推荐的脑膜炎球菌疫苗对血清组保护的影响www.immunize.org/catg.d/p2035.pdf。

没有疫苗接种记录的人

只有书面、日期的记录应被接受为以前接种疫苗的证据。

只有书面、日期的记录应被接受为以前接种疫苗的证据。除肺炎球菌多糖和流感疫苗外，一个人的无证个人病史不能作为接种疫苗的证据。许多成年人没有或无法找到疫苗接种记录。为了避免不必要地重复接种疫苗，应该始终进行搜索，以找到一个记录。信息可以从以前的医疗保健提供者、家长、学校记录或军事记录等来源获得。IAC的关于定位旧的免疫接种记录的提示，可在www.immunize.org/catg.d/p3065.pdf,上获得，提供了有用的提示，以促进这一努力。

如果无法找到任何记录，则应接种所有适合年龄的疫苗，特别是Tdap/Td (3剂）、MMR (1或2剂）、人乳头瘤病毒（3剂）、水痘（2剂）或带状疱疹（1或2剂）。乙型肝炎、脊髓灰质炎和其他疫苗也可能适用于一些人。对麻疹、风疹和某些其他可通过疫苗预防的疾病的免疫力进行血清学检测，可能是替代这些疫苗的一种选择。在www.cdc.gov/vaccines/schedules/ downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf发现的ACIP推荐成人免疫计划为没有接种记录的成人接种提供了指导。IAC的成人免疫接种建议总结，可在www.immunize.org/catg.d/p2011.pdf获得，也提供了这个指导。

在美国以外的人接种了疫苗

作为一般规则，任何使用ACIP推荐的年龄和时间间隔注射的有记录的疫苗剂量均可被视为有效。

没有疫苗接种记录的移民和外籍人士应按照上述《没有疫苗接种记录的人》的规定进行管理。这些人可能有书面的、有日期的记录，但疫苗的名称可能不熟悉。也有可能是美国以外的时间表被遵守。（例如，麻疹疫苗可能在一岁生日之前就接种过了。）在美国以外地区接种的疫苗可以被认为是有效的。作为一般规则，任何使用ACIP推荐的年龄和时间间隔注射的有记录的疫苗剂量均可被视为有效。疾病控制中心备有广泛的外语术语清单，可在www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/appendices/B/foreign-products-tables.pdf，获得，以帮助翻译外国免疫记录。如果疫苗名称不能放在此表上，则应忽略疫苗剂量，而接种疫苗的人与年龄相符。

医疗保健人员（HCP）

HCP的道德义务是确保它们对疫苗可预防的疾病免疫，以保护自己，并避免成为将这些疾病传播给患者的媒介。

由于其职业，HCP接触可接种疫苗可预防的疾病的风险增加。同样，患有疫苗可预防疾病的HCP对患者构成严重风险，这些患者往往有其他医疗问题。HCP的道德义务是确保他们对疫苗可预防的疾病免疫，以保护自己，并避免成为将这些疾病传播给患者的媒介。

建议所有成年人定期接种疫苗：

▃每年接种流感疫苗

▃Tdap;

▃带状疱疹疫苗（适合年龄）；以及

▃肺炎球菌结合疫苗和肺炎球菌多糖疫苗（适合年龄）、

▃HPV疫苗（适合年龄）；

为HCP常规推荐的额外疫苗接种：

▃乙型肝炎（3剂），对于那些可能暴露于血液或体液的HCP，应在该系列研究完成后1-2个月进行实验室确认血清转化；

▃MMR（2剂），除非他们有对所有3种病毒都有免疫力的实验室证据；

▃水痘（2剂），除非他们有免疫力的实验室证据或医疗保健提供者诊断有水痘疾病或带状疱疹病史；和

▃脑膜炎球菌结合疫苗（MenACWY）（每5年1剂）和B型脑膜炎球菌血清组疫苗（MenB），用于治疗脑膜炎奈瑟菌的实验室工作人员。

IAC的卫生保健人员疫苗接种建议，可在www.immunize.org/catg.d/p2017.pdf上获得，提供了额外的指导。

儿童保育、家庭卫生保健和长期护理提供者

即使没有国家授权，受雇于儿童保育、家庭保健或长期护理机构工作的人也应该通过接种疫苗来保护自己和被照顾的人。

ACIP没有对儿童保育、家庭保健（即HCP在自己家里为患者提供护理）和长期护理环境的人员提出具体建议。一些州有规定，要求这些疫苗提供者提交接受某些疫苗的证据。但是，即使没有州的授权，在儿童保育、家庭保健或长期护理机构工作的人也应该通过接种疫苗来保护自己和他们照顾的人。儿童保育、家庭卫生保健和长期护理提供者应接受：

▃所有常规推荐的成人疫苗（每年接种一次流感疫苗，1剂Tdap，如果年龄合适，还可接种带状疱疹、肺炎球菌多糖和肺炎球菌结合疫苗）；和

▃1剂或2剂MMR疫苗（视情况而定）和2剂水痘疫苗。（MMR和/或水痘疫苗的使用也将基于对麻疹、腮腺炎、风疹和水痘的循证免疫力的存在。）

当有可能接触到血液和/或体液时，也应接种乙肝疫苗。儿童的甲型肝炎感染几乎总是无症状的。虽然ACIP没有特别推荐给托儿服务提供者，但应考虑接种甲型肝炎疫苗。

国际旅行者可能需要其他对美国成年人不推荐的常规疫苗。

国际旅客

除了常规的成人疫苗外，国际旅行者可能还需要其他在美国不推荐给成人的常规疫苗，如黄热病、伤寒、日本脑炎、甲型肝炎、狂犬病和小儿麻痹症。旅行者需要的疫苗数量取决于他们的行程和预期的活动类型。关于与旅行有关的疫苗和其他旅行健康问题的完整讨论超出了本指南的范围。计划在美国以外旅行的人应该被转到专门从事旅行医学的诊所。CDC在wwwnc.cdc.gov/travel有一个关于旅行者健康的广泛网站，其中包括关于推荐疫苗的信息。

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