附件1.世卫组织利益申报表（疫苗专用）
版本:2024年4月
世卫组织专家利益申报
世卫组织在全球卫生问题上的工作需要外部专家的援助可能对自己的专业知识感兴趣。为了确保公众对其活动的最高完整性和信心，世卫组织要求担任咨询角色的专家披露可能导致与他们将参与的活动的主题有关的潜在利益冲突的任何情况。
担任顾问的所有专家必须披露任何可能代表潜在的利益冲突（即可能影响或可能被合理认为影响专家客观性和独立性的任何利益）。在此利益声明（DOI）表中，您必须披露与您被要求参与或参与的工作或会议主题相关的任何财务、专业或其他利益，以及可能受会议或工作结果影响的任何利益。你还必须申报你的直系亲属的相关利益（见下文定义），如果你知道他们，还必须申报与你有重大共同利益的其他方的相关利益（例如雇主、密切的专业合作伙伴、行政单位或部门），这些利益可能会对你的判断产生不适当的影响。
请填写此表格，并在会议或工作开始前至少4周但不晚于2周提交给世卫组织秘书处。此外，在会议或工作之前或过程中，如有任何信息变更，您必须立即通知秘书处。所有专家都必须填写此表，才能确认他们是否参加了世卫组织活动。
在本表格中回答“是”不会自动取消您的资格或限制您参加世卫组织活动。世卫组织秘书处将审核您的回答，以确定您是否与当前主题存在利益冲突。根据具体情况（如利益的性质和幅度、时间框架和期限），可能会出现下一段所列的结果之一。
秘书处可能得出结论认为不存在潜在的冲突，或者该利益不相关或无关紧要。但是，如果确定申报的利益具有潜在或明显的重大意义，则可采用三种管理利益冲突的措施中的一种或多种:秘书处（一）允许充分参与，并公开披露你的利益；（ii）要求部分排除（即您将被排除在与申报利益相关的会议或工作的特定部分以及相应的决策过程之外）；或（iii）强制要求完全排除（即您将不能参与会议或工作的任何部分）。
所有潜在的重大利益都将公开在活动开始时向其他参与者提问，您将被问及自填写DOI表格以来您的情况是否有任何变化。为管理任何申报利益而采取的所有申报和行动的摘要将出版在结果报告和工作产品中。此外，如果您参与的工作或会议的客观性随后受到质疑，如果总干事在与您协商后认为披露您的DOI表的内容符合本组织的最佳利益，则秘书处可以将其提供给世卫组织境外的人员。填写并签署此DOI表格表明您同意这些条件。
如果您不能或不愿意披露可能造成实际或感知冲突的利益细节，您必须披露可能存在的利益冲突，秘书处可能会在与您协商后决定您完全退出相关会议或工作。
| 名称:
机构: 电子邮件: |
会议或工作的日期和标题，包括对要考虑的主题的描述（如果要评估多种物质或工艺，应由活动的组织者）:
______________________________________________________________________________
请回答下面的每个问题。如果任何一个问题的答案是“是”，
在表格的最后一页简要描述情况。
术语“您”是指您自己和您的直系亲属（即配偶（或与您有类似密切个人关系的伴侣）以及您的子女）。“商业实体”包括任何商业企业、行业协会、研究机构或其他企业，其资金主要来自与会议或工作主题相关的商业来源。“组织”包括政府的，国际或非营利组织。“会议”包括一系列或一轮会议。
1.与疫苗和免疫接种相关的利益关系
| 在过去4年内，您是否有任何需要申报的与疫苗或免疫相关的财务和/或智力利益？
这些利益可能包括研究支持、商业或非商业实体的其他报酬、投资利益、公开声明和立场中表达的知识产权或利益、会议主题数据的生成、咨询职能或其他。请注意，单位/组织一词是指专家领导的实体，包括专家直接领导的工作人员。没有必要申报资助给从事与专家聘用无关的项目的同事。 |
|
| □是
如果“是”，请在下面的中详细说明 编号1.1至1.6。 |
□否
如果“否”，请转至第2项:非疫苗接种者和非免疫接种相关的利益。 |
第 1.1项 专利、股票和许可证。在过去4年内，您或您的近亲是否拥有与疫苗、疫苗相关产品或预防疫苗可预防疾病的产品相关的专利、股票、债券、股票期权或许可证？
□是□不是
如果是，请具体说明。
| 权益类型 | 公司、组织机构或机构的名称 | 属于: | 收入或利益价值在经济上是否重大（即US$≥5000）？ | 当前利益（或已停止的年）？ |
| □你
□家庭成员 □雇主 □研究单位 □其他的 如果其他，请 具体说明: |
□5000美元以上
□0-5000美元 □没有收入 |
□是
□否 如果“否”，停止年份: |
第1.2项 委员会和董事会。您目前是否任职于或拥有过去4年，在商业或非商业免疫相关咨询委员会或董事会任职（如科学咨询委员会；监事会；数据和安全监控委员会）？
□是 □否
如果是，请具体说明。
| 委员会的类型和名称 | 功能 | 资金流向自己还是单位？ | 收入金额或利益值是否具有财务意义，即US$ ≥5000)？ | 当前利益（或停止年份）？ |
| □单位/组织
□自己 |
□5000美元以上
□0-5000美元 □没有收入 |
□是
□否 如果“否”，停止年份: |
第1.3项 咨询和顾问工作。您目前是在职还是在职期间过去四年，您是否曾为商业或非商业实体担任疫苗或免疫相关主题的个人顾问或咨询人（与特定委员会或董事会无关（参见第1.2条））（例如直接咨询制药公司、政府等）。)?
□是 □否
如果是，请具体说明。
| 主题 | 雇主/资金来源 | 资金流向自己还是单位？ | 收入金额或利益价值是否具有重要的经济意义，即5000美元以上？ | 当前利益（或停止年份）？ |
| □单位/组织
□自己 |
□5000美元以上
□0-5000美元 □没有收入 |
□是
□否 如果“否”，停止年份: |
第1.4项 商业实体的利益。过去4年期间，您是否在行业组织和/或行业资助的研讨会/会议上发表过演讲；或者您是否组织过由商业实体赞助或共同赞助的疫苗或免疫相关主题的会议、培训或大会从商业实体直接获得报酬？您是否已经或将会获得疫苗或免疫相关的利益（旅行补助、出版费、礼品等）。）来自商业实体？
□是 □否
如果是，请具体说明。
| 主题和类型
有趣的 |
资金来源 | 资金将用于
自己还是去单位？ |
是…的数量
具有财务意义的收入或利益价值（即5000美元以上）？ |
当前利益（或停止的年份） |
| □单位/组织
□自己 |
□5000美元以上
□0-5000美元 □没有收入 |
□是
□否 如果“否”，停止年份: |
第1.5项 疫苗试验。过去4年期间，您或您单位的员工是否参与或主持了疫苗（相关）试验或预防产品试验？
□是 □否
如果是，请具体说明。
| 试验的主题和类型 | 特定角色（研究员、主要研究员、主管或研究员等）。) | 资金来源 | 资金流向自己还是单位？ | 收入金额或利益价值在财务上是否重要（即5000美元以上）？ | 当前利益（或停止的年份） |
| □单位/组织
□自己 |
□5000美元以上
□0-5000美元 □没有收入 |
□是
□否 如果“否”，停止年份: |
第1.6项其他。过去4年，任何其他与疫苗和免疫相关的利益，请描述主题、具体情况、参与方、时间范围和其他相关细节。如果适用，请具体说明时间框架和利益是否具有重大经济意义（即5000美元以上）以及资金的接受者是谁。请列出所有其他疫苗- 上述项目中未涵盖的相关活动/研究/约定。
2.非疫苗和非免疫相关的利益
| 在过去4年内，您是否有任何非疫苗或非免疫相关的利益，经济和/或知识方面的利益，您需要申报？
这些利益可能包括研究支持、来自商业或非商业实体的报酬、投资利益、知识产权、在公开声明和立场中表达的利益，或生成将作为会议、咨询职能或其他主题的数据。 |
|
| □是 | □否 |
| 如果“是”，请在下面的中详细说明 编号1a–7。 | 如果“否”，请到最后一页签名并最终确定表单。 |
| 就业和咨询
在过去4年内，您是否获得了与会议主题或工作主题相关的商业实体或其他组织的报酬？ |
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| 1a | 雇用 | □是
□否 |
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| 1b | 咨询，包括作为技术或其他顾问的服务？ | □是
□否 |
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| 研究支持
在过去4年内，您或您的研究单位是否接受过商业实体或其他机构的支持与会议或工作主题相关的组织？ |
||||
| 2a | 研究支持，包括拨款、合作、赞助和其他资助？ | □是
□否 |
||
| 2b | 总价值超过1000美元的非货币支持(包括设备、设施、研究助理、带薪会议旅费等。)?
支持(包括酬金)参加演讲人委员会，为与会议主题或工作相关的商业实体或其他组织进行演讲或培训？ |
□是
□否 |
||
| 投资股权
您是否在一个与会议或工作主题相关的商业实体中有当前的投资（总价值超过5000美元）？请包括间接投资，如信托或控股公司。你可以排除广泛多元化且无法控制的共同基金、养老基金或类似投资。 |
||||
| 3a | 股票、债券、股票期权、其他证券(如卖空)？ | □是
□否 |
||
| 3b | 商业利益(如独资企业、合伙企业、合资企业、董事会成员、公司控股权)？ | □是
□否 |
||
| 知识产权
您是否有任何可能因会议或工作的结果而增强或减少的知识产权？ |
||||
| 4a | 专利、商标或版权(包括未决申请)？ | □是
□否 |
||
| 4b | 物质、技术或工艺的专有知识？ | □是
□否 |
||
| 公开声明和立场(在过去3年中) | ||||
| 5a | 作为监管、立法或司法程序的一部分，您是否提供过与会议主题或为商业实体或其他组织工作相关的专家意见或证词？ | □是 □否 | ||
| 5b | 你是否曾担任过有偿或无偿的职务或职位，代表会议或工作主题的利益，或维护与会议或工作主题相关的立场？ | □是
□否 |
||
| 附加说明 | ||||
| 6a | 如果上面没有披露，您是否曾为会议或工作主题产品的竞争对手工作过，或者您参加会议或工作是否会使您获得竞争对手的机密专有信息，或者为您创造个人、专业、财务或业务竞争优势？ | □是
□否 |
||
| 6b | 据您所知，会议或工作的结果是否会对与您在个人、职业、财务或业务方面有重大共同利益的其他人(如您的成年子女或兄弟姐妹、关系密切的专业同事、行政单位或部门)的利益产生有利或不利影响？ | □是
□否 |
| 6c | 除世卫组织外，是否有任何个人或实体支付或捐助了您与此次世卫组织会议或工作相关的差旅费？ | □是
□否 |
| 6d | 您是否因公开谈论此次世卫组织会议或工作的主题而收到任何报酬(除了差旅费)或酬金？ | □是
□否 |
| 6e | 你的背景或现状中有没有其他方面是上面没有提到的，可能会影响你的客观性或独立性？ | □是
□否 |
| 7. | 烟草或烟草制品(回答时不考虑与会议或工作主题的相关性)
在过去4年内，您是否曾受雇于直接参与烟草或烟草产品生产、制造、分销或销售的实体或代表任何此类实体利益的实体，或从该实体获得研究支持或其他资助，或与该实体有任何其他专业关系？ |
□是
□否 |
对“是”回答的解释:如果上述任何一个问题的答案是“是”，请在上面打勾并简要描述本页的情况。如果您没有描述利益的性质，或者您没有提供相关的金额或价值，则将被假定冲突是重大的。
| Nos. 1–4:
兴趣类型、问题编号和类别（例如，知识产权：4.a版权）和基本的描述性细节。 |
公司、组织机构或机构的名称 | 属于你，家庭成员，雇主，研究单位或其他成员？ | 收入金额或利益价值（如未披露，则假定为重大金额） | 当前利益（或停止的年份） |
| Nos. 5–6:描述主题、具体情况、所涉各方、时间框架和其他相关细节 | ||||
同意披露。通过填写并签署此表格，您同意向其他与会者披露任何相关冲突以及由此产生的报告或工作成果。
声明。我在此以我的名誉声明所披露的信息是真实的 据我所知已经完成。
如果上述信息有任何变化，我将立即通知世卫组织的负责人员，并填写一份新的利益申报表来描述这些变化。这包括会议或工作本身之前或期间发生的任何变化，以及直到 公布最终结果或完成相关活动。
日期: 签名
未完待续
制定世卫组织免疫政策和战略指导：免疫问题战略咨询专家组（SAGE）为制定循证建议所采用的方法和过程
国际标准书号978-92-4-009072-9（电子版）
ISBN 978-92-4-009073-6（印刷版）
世界卫生组织2024年
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http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/.
建议引用Development of WHO immunization policy and strategic guidance: methods and
processes applied by the Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) to developevidence-based recommendations. Geneva: World Health Organization; 2024. Licence: CC BY-NC-SA
3.0 IGO.
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