人乳头瘤病毒（HPV）疫苗接种同意书

Human papillomavirus (HPV) Vaccination consent form

学校正在向您的孩子提供预防多种癌症的 HPV 疫苗。只需要一剂疫苗就可以获得保护，学校会通知您何时接种这剂疫苗。与此表格一起发送的 HPV 疫苗接种传单包含有关所用疫苗的更多信息。

请与您的孩子讨论这个问题，然后填写此表格并在疫苗接种到期前将其寄回学校。有关疫苗接种的信息将记录在您孩子的健康记录中。如有任何疑问，请联系学校免疫接种团队。

您的孩子将在学期内的学年接种 HPV 疫苗

孩子的全名（名字和姓氏）：	出生日期：
家庭住址：	家长/照顾者的日间联系电话：
NHS 编号（如果知道）：	种族：
学校：	年级/班级：
GP 诊所的名称和地址：	性别（圆圈视情况而定）：男女不愿说
您的孩子是否患有严重影响免疫系统的疾病或治疗方法？建议患有严重免疫抑制的儿童接种 3 剂 HPV 疫苗

同意接种 HPV 疫苗 （请只填写一个方格）

如果经过讨论，您和您的孩子决定不希望他们接种疫苗，

如果您能在此表格的背面给出原因（并返回学校），将会有所帮助。

接种 HPV 疫苗后的任何副作用应报告给学校免疫团队或您的全科医生

感谢您填写此表格。请尽快将其退还给学校。

仅限 Office 使用

接种 HPV 疫苗日期

注射部位

（请圈出）

批号/有效期

免疫接种剂（请打印）

接种地点（学校、学院、全科医生等）

L 臂

R 臂

同意书可从以下地址订购或下载：www.healthpublications.gov.uk，致电：0300 123 1002（周一至周五上午 8 点至下午 6 点开放）。

相关文章