Pertussis Infection in Adults
流行病学
百日咳是由百日咳博德特菌引起的一种高度传染性呼吸道疾病，该菌为苛养型革兰氏阴性球杆菌，是人类致病菌，目前尚未发现其动物或环境储存宿主。博德特菌属目前已知还有 8 个菌种，其中 3 种可导致人类呼吸道疾病，分别为副百日咳博德特菌（引发的感染在临床症状上与百日咳难以区分）、支气管败血博德特菌和霍姆斯博德特菌。
20 世纪 40 年代美国引入全细胞百日咳疫苗前，百日咳是导致儿童死亡的主要原因。美国推行广泛的疫苗接种后，百日咳年报告病例数从 25 万余例降至 1976 年的最低点 1010 例。自 20 世纪 80 年代起，美国百日咳病例数呈上升趋势，这可能与临床医生的认知度和检测力度提高、诊断检测技术改进，以及无细胞百日咳疫苗的免疫保护效力随时间消退有关。2024 年美国初步监测数据显示，百日咳病例已超 3.5 万例，其中 10 例死亡。
目前，超半数百日咳病例发生在青少年和成人中，这类人群成为百日咳向婴幼儿传播的储存宿主。但 1 岁以下婴儿的感染发病率最高（2023 年发病率＞23/10 万），且发生并发症（如呼吸暂停、肺炎、癫痫）和死亡的风险最大，美国 89% 的百日咳相关死亡病例为该人群。
传播途径、临床表现与危险因素
百日咳通过呼吸道飞沫传播，潜伏期通常为 7~10 天，长于常见的病毒性上呼吸道感染（1~3 天）。
典型的百日咳感染病程分为 3 个临床阶段。初期卡他期持续 1~2 周，表现为全身不适、流涕、轻度咳嗽等非特异性症状。基于人群的监测数据显示，仅 12% 的成人和 8.8% 的老年成人（≥65 岁）百日咳患者会出现发热症状。阵咳期持续 2~3 个月，特征性症状为阵发性咳嗽，表现为单次呼气过程中出现反复、剧烈的咳嗽，剧烈阵咳后可能出现用力吸气，进而发出特征性的鸡鸣样吼声。剧烈咳嗽可能导致尿失禁（约 1/3 的 50 岁及以上女性患者会出现）、晕厥（2%）和肋骨骨折（2%）。成人百日咳的其他并发症还包括肺炎（30 岁及以上患者发生率为 5%~9%）和住院治疗需求（50 岁及以上患者发生率为 6%）。恢复期内，咳嗽的频率和严重程度会逐渐降低并最终缓解。
既往百日咳感染史或疫苗接种史可能减轻病情严重程度，部分患者的唯一症状可能仅为持续超过 2 周的咳嗽。在以长期咳嗽就诊的成人中，百日咳的预估患病率为 12%~32%。与无气道疾病的成人相比，哮喘和慢性阻塞性肺疾病患者感染百日咳的风险更高，且病情更严重。肥胖也是百日咳的感染危险因素，而免疫功能低下者和吸烟者发生重症百日咳的风险更高。
成人百日咳诊疗要点
- 典型表现为长期咳嗽（＞2 周），通常无典型鸡鸣样吼声，偶见阵发性咳嗽和咳后呕吐；
- 咳嗽发病后前 2 周进行细菌培养的灵敏度最高，聚合酶链反应检测在咳嗽发病后 4 周内均具有检测灵敏度；
- 一线治疗方案为阿奇霉素（第 1 天 500 毫克，第 2~5 天 250 毫克）或克拉霉素（每次 500 毫克，每日 2 次，疗程 7 天）；若对大环内酯类药物不耐受，可选用复方磺胺甲恶唑（每次 1 片双倍剂量，每日 2 次，疗程 14 天）；
- 建议为百日咳患者的家庭接触者、百日咳重症高风险人群（如婴儿、中重度哮喘或慢性阻塞性肺疾病成人患者、免疫功能低下者），以及与高风险人群有接触的人员（如妊娠晚期孕妇、婴儿）采取暴露后预防措施；
- 建议 11~12 岁人群接种破伤风 – 白喉 – 无细胞百日咳（Tdap）加强针，若 11 岁及以上人群从未接种过该疫苗，可在任意时间接种；建议孕妇在每次妊娠期间均接种 Tdap 加强针。
诊断
一项纳入 3 项前瞻性队列研究（486 例患者）的系统综述显示，在伴有咳嗽症状的青少年和成人中，出现吸气性鸡鸣样吼声（汇总似然比 1.9，95% 置信区间 1.4~2.6）和咳后呕吐（汇总似然比 1.8，95% 置信区间 1.4~2.2）会增加百日咳的患病可能性，而无阵发性咳嗽（汇总似然比 0.52，95% 置信区间 0.27~1.0）和无咳后呕吐（汇总似然比 0.58，95% 置信区间 0.44~0.77）则会降低患病可能性。临床医生对出现阵发性咳嗽、吸气性鸡鸣样吼声或咳后呕吐的成人，无论咳嗽持续时间长短，均应怀疑百日咳感染。
目前有三种实验室检测方法可用于诊断百日咳感染：鼻咽拭子细菌培养是诊断金标准，特异性为 100%，但咳嗽发病 2 周后检测灵敏度会下降，且检测结果可能需要长达 7 天才能得出；鼻咽标本的聚合酶链反应检测在咳嗽发病后 4 周内均适用，灵敏度和特异性分别可达 97% 和 93%；美国疾病控制与预防中心研发的血清学检测方法主要用于研究和监测，商用血清学检测试剂盒尚未标准化，且尚未普及。
治疗
若临床高度怀疑百日咳感染，尤其是患者与百日咳重症高风险人群（如婴儿、低龄儿童）有接触时，可在检测结果出具前启动治疗。成人百日咳的推荐治疗药物为阿奇霉素（为孕妇首选）或克拉霉素，对大环内酯类药物不耐受者可选用复方磺胺甲恶唑。
目前尚无成人百日咳治疗的相关临床试验，但一项多中心随机对照试验对比了阿奇霉素与红霉素治疗 6 月龄～16 岁儿童百日咳的疗效，结果显示，两组完成抗生素治疗后复查细菌培养的阳性患者均实现病原菌清除（两组各 53 例）。但抗生素治疗可能无法改变病程，尤其是在卡他期后启动治疗时。尽管如此，所有在咳嗽发病后 3 周内确诊的百日咳患者均应接受抗生素治疗，主要目的是降低传播风险。咳嗽发病 3 周后一般不建议使用抗生素，因为此时的咳嗽症状并非由持续的感染引起，而是由百日咳博德特菌产生的毒素损伤呼吸道纤毛上皮、导致分泌物清除障碍所致。为防止向新生儿传播，足月临近分娩的百日咳孕妇，可在咳嗽发病后 6 周内接受抗生素治疗。
预防
疫苗接种
破伤风 – 白喉 – 无细胞百日咳（Tdap）疫苗安全性良好，预防百日咳感染的有效率为 92%（95% 置信区间 32%~99%）。但一项在百日咳流行期间开展的青少年病例对照研究显示，Tdap 疫苗接种后 1 年内的保护效力为 73%（95% 置信区间 60%~82%），接种后 2~4 年保护效力降至 34%（95% 置信区间 – 0.03%~58%）。
对于未接种过百日咳疫苗的成人，推荐的基础免疫程序为：先接种 Tdap 疫苗，至少 4 周后接种 Td 或 Tdap 疫苗，此后 6~12 个月再接种 1 剂 Td 或 Tdap 疫苗。由于儿童期疫苗接种和自然感染产生的免疫保护效力均会随时间消退，建议所有 11 岁及以上人群均接种 1 剂 Tdap 加强针。为保护婴儿，建议孕妇在每次妊娠期间、与婴儿密切接触的人员均接种 Tdap 疫苗。
暴露后预防
结论
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