黄皮书 -脊髓灰质炎

引言

脊髓灰质炎病毒（肠道病毒属）是一种小型无包膜病毒，具有单链RNA基因组。脊髓灰质炎病毒可被氯、甲醛、热和紫外线迅速灭活。脊髓灰质炎病毒有3个血清型，即1型、2型和3型，它们之间引发的异型免疫反应微弱。

传播

病毒通过口腔进入人体并在咽喉和胃肠道内繁殖时，就会发生传播。病毒可在鼻咽分泌物中排出1-2周，在粪便中排出3-6周，即使是感染后未出现症状的人也是如此。传播通过口途径和粪口途径在人与人之间发生。

流行病学

在疫苗问世之前，野生脊髓灰质炎病毒（WPV）感染在全球范围内十分常见，在温带地区的夏季和秋季会出现季节性高峰和流行。1955年灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（IPV）获得许可，20世纪60年代口服脊髓灰质炎病毒活疫苗（OPV）获得许可后，美国脊髓灰质炎（小儿麻痹症）的发病率迅速下降。美国最后一例由野生脊髓灰质炎病毒引起的本土获得性脊髓灰质炎病例发生在1979年，最后一例由野生脊髓灰质炎病毒引起的输入性脊髓灰质炎病例报告于1993年。然而，2022年在纽约州发现了一例由循环型2型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV2）引起的脊髓灰质炎病例，以及相关的隐性社区传播。

基于在美洲取得的成功，全球消灭脊髓灰质炎行动（GPEI）于1988年启动，并在全球范围内阻断野生脊髓灰质炎病毒（WPV）传播方面取得了重大进展。2型野生脊髓灰质炎病毒最后一次被分离出是在1999年，并于2015年被宣布消灭；3型野生脊髓灰质炎病毒最后一次被检测到是在2012年11月，并于2019年被宣布消灭。2021年，1型野生脊髓灰质炎病毒的地方性传播仅在阿富汗和巴基斯坦两个国家持续存在。尽管在全球范围内消灭野生脊髓灰质炎病毒方面取得了成就，但疫苗接种覆盖率低的无脊髓灰质炎国家在输入野生脊髓灰质炎病毒后，仍面临脊髓灰质炎暴发的风险。2022年2月，马拉维一名患者（2021年11月出现瘫痪症状）被确诊感染1型野生脊髓灰质炎病毒，而此时非洲已被认证为无本土野生脊髓灰质炎病毒（2020年8月）18个月。从该患者体内分离出的病毒与2019年在巴基斯坦最后一次检测到的1型野生脊髓灰质炎病毒谱系存在基因关联。野生脊髓灰质炎病毒随后传播到莫桑比克，在2022年导致了另外8例脊髓灰质炎病例。

在常规免疫接种中口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）覆盖率低的国家，也面临着由循环疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV）引发脊髓灰质炎疫情的风险。萨宾株或新型OPV中含有的减毒活脊髓灰质炎病毒株，可能在OPV覆盖率不足的地区传播，并恢复为具有野生型病毒特征的毒株。少数情况下，OPV可能会导致疫苗接种者或其密切接触者患上麻痹性脊髓灰质炎，这种情况被称为疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎。

由于2006年至2014年间发现的循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV）病例中90%以上为2型，且野生型2型脊髓灰质炎病毒（WPV2）早已被消灭，所有使用口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）的国家于2016年4月同步将三价口服脊髓灰质炎疫苗（tOPV，包含1型、2型和3型）更换为二价口服脊髓灰质炎疫苗（bOPV，包含1型和3型）。不幸的是，在更换tOPV之前，2型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的传播未被发现，加之2018-2019年期间2型口服脊髓灰质炎疫苗的接种活动存在延迟且效果欠佳，导致2型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒从初始储存宿主中扩散，并在非洲和亚洲各地引发新的疫情，还蔓延到了欧洲和美洲。2020年，24个国家因2型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒疫情报告了1082例脊髓灰质炎病例；2021年，22个国家报告了685例；2022年，20个国家报告了689例，其中包括美国的1例。2020-2022年期间，1型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒在7个国家导致245例脊髓灰质炎病例，野生型脊髓灰质炎病毒在4个国家导致176例脊髓灰质炎病例。2023年，据报告，23个国家出现395例2型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例，3个国家出现134例1型循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒病例，2个国家出现12例野生型脊髓灰质炎病毒病例。

前往目前或近期有野生脊髓灰质炎病毒（WPV）或循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（cVDPV）暴发的国家的旅行者，可能面临接触脊髓灰质炎病毒的风险。美国居民在境外旅行时感染野生脊髓灰质炎病毒并出现瘫痪的最后一例有记录病例发生在1986年，患者是一名29岁的已接种疫苗的成年人，当时他正在南亚和东南亚旅行。2005年，一名未接种疫苗的美国成年人在境外旅行时，因接触了近期接种过口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）的婴儿，感染了与疫苗相关的麻痹性脊髓灰质炎。尤其值得关注的是那些存在原发性免疫缺陷的人群，这些缺陷会使他们无法对病毒产生足够的抗体反应；他们面临的风险更高，可能会长期感染脊髓灰质炎病毒，并可能因野生脊髓灰质炎病毒、循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒感染，或接触近期接种过口服脊髓灰质炎疫苗的人而出现瘫痪。

网站以及美国疾病控制与预防中心旅行者健康网站上关于脊髓灰质炎的旅行健康通知。

临床表现

大多数脊髓灰质炎病毒感染无症状；约25%会引发轻微的短期疾病。根据脊髓灰质炎病毒的血清型不同，约1/200至1/2000的感染者会出现瘫痪。瘫痪会影响至少1个肢体，严重时可能导致四肢瘫痪、呼吸衰竭，极少数情况下会导致死亡。出现瘫痪的成人通常比儿童病情更严重，预后也更差。约三分之二的病例会出现残留性瘫痪。对于许多存在残留功能障碍的人，甚至一些完全康复的人，20至30年后可能会出现无力或瘫痪加重的情况，这被称为脊髓灰质炎后综合征。

诊断

关于脊髓灰质炎病毒诊断检测的信息可从美国疾病控制与预防中心（CDC）的脊髓灰质炎实验室检测网站和检测目录：向CDC提交标本获取。

在急性病患者的临床标本（通常是粪便）中可检测到脊髓灰质炎病毒。粪便标本中的病毒排出可能是间歇性的，且会随时间减少，但在瘫痪症状出现后，脊髓灰质炎病毒最长可在60天内被检测到。在瘫痪症状出现后的最初3至10天内，也可从口咽标本中检测到脊髓灰质炎病毒，但粪便标本是诊断的首选来源。脊髓灰质炎病毒很少能在血液或脑脊液中被检测到。在大多数情况下，血液中的抗体滴度对诊断并无帮助。

脊髓灰质炎病毒可通过在培养细胞中分离病毒来检测。对脊髓灰质炎病毒分离株的PCR检测能够确定血清型，以及其属于野生型脊髓灰质炎病毒、疫苗衍生脊髓灰质炎病毒还是疫苗株（萨宾株或新型疫苗株）。对脊髓灰质炎病毒分离株的基因组测序可以确定野生型脊髓灰质炎病毒的地理起源，确认疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的存在，估算自原始口服脊髓灰质炎疫苗接种后疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的传播时间，并确定从人类或环境中分离出的疫苗衍生脊髓灰质炎病毒之间的遗传关联，从而追踪疫情。

麻痹性脊髓灰质炎被列为应立即报告的紧急疾病，这要求州和地方卫生部门在确认后24小时内通知美国疾病控制与预防中心（CDC）。处理脊髓灰质炎病毒有安全要求；美国境内疑似麻痹性脊髓灰质炎病例的标本应送往CDC实验室进行检测。可通过紧急行动中心（EOC，电话：770-488-7100）或州卫生部门通知CDC。CDC的紧急行动中心会为来电者联系脊髓灰质炎相关领域专家，这些专家可就临床标本的采集和操作流程提供咨询。

治疗

目前尚无针对脊髓灰质炎病毒感染的获批治疗方法，仅能对症状进行支持性治疗。两种抗病毒药物正在进行临床试验，用于治疗感染并排出免疫缺陷相关疫苗衍生脊髓灰质炎病毒的免疫缺陷患者。

预防

疫苗

健康防护建议

旅行者前往WPV或VDPV流行地区前，需确保已完成推荐的、与年龄相适应的脊髓灰质炎疫苗系列接种（参见本章后文的“婴儿与儿童”部分）。已完成基础系列接种且前往这些地区的成人，可接种一剂终身IPV加强针。根据跨境传播的历史证据，前往与WPV或VDPV流行地区接壤的国家，且感染输入性病例风险较高的旅行者（例如，将在医疗机构、难民营或其他人道主义援助场所工作的人员），也可接种一剂终身IPV加强针。

如果国家在过去12个月内有脊髓灰质炎病毒传播的证据（野生脊髓灰质炎病毒的地方性传播、活跃的野生脊髓灰质炎病毒或循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒暴发，或通过污水采样分离出病毒），则被视为存在野生脊髓灰质炎病毒或循环型疫苗衍生脊髓灰质炎病毒传播。由于脊髓灰质炎病毒传播和疫情应对情况是动态变化的，请查阅美国疾病控制与预防中心旅行者健康网站的目的地页面，以获取各国最新的脊髓灰质炎疫苗建议。

国家要求

如果一个国家实施了脊髓灰质炎疫苗接种要求，那么从受脊髓灰质炎影响的国家出发前4周至12个月，必须接种该疫苗。请注意，长期旅行者和居民在离开这些国家时，可能需要出示脊髓灰质炎疫苗接种证明，并在《国际预防接种证书》（ICVP）上记录所有的脊髓灰质炎疫苗接种情况。各国的要求可能会发生变化，因此请查阅美国疾病控制与预防中心（CDC）旅行者健康网站上的最新信息，以获取受影响国家的名单以及满足疫苗接种要求的指南。可通过相关链接获取订购信息以及填写《国际预防接种证书》（ICVP）的说明。

成人

前往野生脊灰病毒（WPV）或疫苗衍生脊灰病毒（VDPV）流行地区旅行前，未接种或未完成接种的成人应接种3剂系列疫苗：2剂灭活脊灰疫苗（IPV），间隔4-8周接种；第3剂在第2剂接种后6-12个月接种。如果无法在推荐的间隔时间内接种3剂灭活脊灰疫苗，可采用替代接种时间表（表4.14.1）。

表4.14.1：成人脊髓灰质炎疫苗替代接种方案

免疫功能低下人群

IPV可安全地用于免疫功能低下的旅行者及其家庭接触者。尽管无法确保产生保护性免疫反应，但IPV可能会为免疫功能低下者提供一定的保护。患有某些原发性免疫缺陷疾病的人不应接种OPV，且应避免接触过去6周内在海外接种过OPV的儿童。

婴幼儿

在美国，所有婴儿和儿童都应接种四剂脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV），分别在2月龄、4月龄、6-18月龄以及4-6岁时接种。这通常作为联合疫苗的组成部分进行接种。最后一剂应在≥4岁时接种，无论之前接种过多少剂，且需在距上一剂≥6个月后接种。如果第三剂是在≥4岁时接种，且距上一剂≥6个月，那么常规IPV系列接种中的第四剂则无需接种。如果在需要获得保护之前无法按推荐间隔完成常规系列接种，美国疾病控制与预防中心（CDC）建议采用以下替代方案：给≥6周龄的婴儿接种第一剂，第二剂在第一剂后≥4周接种，第三剂在第二剂后≥4周接种，然后第四剂在第三剂后≥6个月接种。

如果适合该年龄段的系列疫苗在国际旅行前未完成，应在可行时按照上述推荐的间隔接种剩余的脊髓灰质炎灭活疫苗剂量，以完成整个系列接种。此外，完成加速接种程序的儿童仍应在≥4岁时接种一剂脊髓灰质炎灭活疫苗，前提是距上一剂接种已过去≥6个月。

在美国境外接种过脊髓灰质炎病毒疫苗的儿童

在美国境外接种的疫苗，若接种时间表与美国推荐的相似，通常可被视为有效剂量。对于来自采用加速接种时间表国家的儿童，其脊髓灰质炎疫苗接种也同样有效。只有书面的、标注日期的记录才会被认可为既往接种的证明。有关解读国际脊髓灰质炎疫苗接种文件的信息，请参见《美国境外脊髓灰质炎疫苗接种儿童的疫苗接种状态评估及接种指南》及其勘误表。

2016年4月以后出生、在基础免疫系列中仅接种过bOPV的全程免疫儿童，或接种过tOPV与bOPV组合疫苗的儿童，应重新接种完整的IPV系列疫苗，以确保对所有3种脊髓灰质炎病毒型别都有免疫力。如果有记录显示儿童已接种过1剂或2剂IPV，这些剂量可视为美国接种方案的一部分，还需再接种2至3剂IPV以完成全程接种。对于18岁以下、没有足够脊髓灰质炎疫苗接种记录的儿童，应按照适合其年龄的美国IPV接种方案进行接种或重新接种。

从野生脊髓灰质炎病毒（WPV）或疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）仍在活跃传播的国家或地区进行国际收养是一种特殊情况。国际被收养者可能在离境前未完成脊髓灰质炎疫苗的基础接种系列，也未接种过脊髓灰质炎疫苗。因此，尽管风险较低，但他们仍有可能感染野生脊髓灰质炎病毒或疫苗衍生脊髓灰质炎病毒，在进入美国时仍具有传染性，并可能将病毒传播给美国的家庭成员和照料者。作为一项审慎措施，对于来自野生脊髓灰质炎病毒或疫苗衍生脊髓灰质炎病毒仍在活跃传播国家的国际被收养者，应在其进入美国前评估所有家庭成员和照料者的脊髓灰质炎疫苗接种状况。未接种、接种不完整或接种状况不明者应及时完成接种。

妊娠与母乳喂养

如果一名孕妇未接种疫苗或未完成疫苗接种，且因计划前往野生脊髓灰质炎病毒（WPV）或疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）仍在活跃传播的国家或地区，需要立即获得脊髓灰质炎防护，可按照成人推荐方案接种灭活脊髓灰质炎疫苗（IPV）。母乳喂养并非接种脊髓灰质炎疫苗的禁忌证。

注意事项和禁忌症

脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）可给腹泻患者接种。伴有或不伴有发热的轻微上呼吸道疾病、对既往剂量IPV的轻至中度局部反应、当前的抗菌治疗以及急性疾病的恢复期，均不是接种疫苗的禁忌症。IPV可与其他疫苗同时接种。

安全性与不良反应

接种脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）后可能会出现轻微的局部反应（疼痛和红肿）。对既往接种该疫苗后发生过严重过敏反应（如过敏性休克）的人，禁止接种脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）。由于脊髓灰质炎灭活疫苗（IPV）含有微量新霉素、多粘菌素B或链霉素，对这些抗生素过敏的人接种后可能会发生过敏反应。