狂犬病
CDC 黄皮书 2024
旅行相关感染和疾病
Rabies
CDC Yellow Book 2024
作者： Ryan Wallace， Brett Petersen， David Shlim
本页内容
传染性病原体：狂犬病病毒
流行
在世界范围内，除南极洲外，
一些被归类为无狂犬病病毒的国家是相关病毒（例如澳大利亚蝙蝠丽莎病毒）的地方病
暴露和感染风险最大的旅行者类别
主要是与蝙蝠或犬接触的旅行者（尽管多种哺乳动物可以传播病毒）
预防方法
避免直接接触动物和动物咬伤
如果被咬伤，请立即就医并采取适当的暴露后预防措施
狂犬病是一种疫苗可预防的疾病
诊断支持
国家卫生部门；rabies@cdc.gov；或www.cdc.gov/rabies/specific_groups/hcp/ante_mortem.html
传染性病原体
狂犬病是一种致命的急性进行性脑脊髓炎，由弹状病毒科（Lyssavirus属）中的嗜神经病毒引起。在世界各地的各种动物物种中发现了多种多样的丽莎病毒变种，所有这些都可能导致致命的人类狂犬病。狂犬病病毒是迄今为止人类中最常见的Lyssavirus感染。每年有数以千万计的人与狂犬病发生接触，数万人死于狂犬病。
传播
狂犬病病毒传播的正常和最成功的方式是通过患有狂犬病的动物的叮咬。狂犬病病毒是嗜神经病毒；它通过咬伤中暴露的周围神经突触进入神经系统。病毒从其进入点沿着周围神经传播到中枢神经系统 （CNS），病毒复制呈指数级增长。然后，狂犬病病毒从中枢神经系统迁移回周围神经系统（PNS），进入唾液腺等组织。唾液中分泌的狂犬病病毒允许传播循环重复。病毒脱落通常发生在受感染动物和人类出现临床症状前几天；然而，早期临床体征可能是非特异性的，公共卫生专业人员应进行彻底的风险评估，以确定是否需要医疗护理。
暴露于高度神经支配的组织（例如面部和手部的组织）会增加感染成功的风险，而靠近中枢神经系统（例如头部、颈部）的暴露可能会缩短潜伏期。除唾液外，狂犬病病毒还存在于中枢神经系统和PNS组织以及眼泪中。非叮咬暴露（例如，受感染的人类的器官移植）已发生感染，但通常不会发生人际传播。
所有哺乳动物都被认为容易受到狂犬病病毒感染，但陆生中食肉动物和蝙蝠是狂犬病病毒的主要宿主。犬是许多低收入和中等收入国家的主要宿主，该疾病的流行病学因地区和国家而异。所有哺乳动物咬伤患者均应接受医学评估，以确定是否需要狂犬病暴露后预防。
在世界任何地方接触蝙蝠都是一个值得关注的问题，也是考虑狂犬病暴露后预防的指征。
流行病学
狂犬病的病原体丽莎病毒在除南极洲以外的所有大陆都有发现。狂犬病病毒分为两大遗传谱系：犬科和新世界蝙蝠。这两个谱系可以根据遗传分化和它们传播的宿主物种进一步分为狂犬病病毒变体。从区域来看，不同的病毒变体适应不同的哺乳动物宿主，并在犬和野生动物（例如蝙蝠、狐狸、豺狼、猫鼬、浣熊、臭鼬）中延续。
犬狂犬病在世界许多地区仍然流行，包括非洲、中美洲和南美洲部分地区以及亚洲。除狂犬病病毒外，Lyssavirus属还包括 14 种其他病毒，它们都会导致狂犬病。非狂犬病丽莎病毒见于非洲、亚洲、澳大利亚和欧洲；尽管非狂犬病丽莎病毒已造成人类死亡，但与狂犬病病毒相比，这些病毒对全球狂犬病负担的贡献相对较小。
关于狂犬病全球发生的及时和具体信息往往很难找到。监测级别各不相同，报告状态可能会因疾病重新引入、出现或监测行动中断而突然改变。旅行者的狂犬病暴露率充其量只是一个估计值，可能在每100,000名旅行者中有16-200人。
临床表现
在病毒侵入 PNS 和 CNS 后，人类的临床疾病最终导致急性、致命的脑炎。感染后，无症状潜伏期各不相同，但体征和症状最常在暴露后数周至数月内出现。
暴露部位的疼痛和感觉异常通常是疾病的首发症状。然后，该疾病从前驱期（发热和非特异性、模糊症状）迅速发展到以焦虑、瘫痪、麻痹和其他脑炎体征为特征的神经系统阶段。吞咽肌痉挛可由视觉、听觉或对水的感知（恐水）刺激。可出现谵妄和抽搐，随后不久出现昏迷和死亡。
大约 80% 的狂犬病患者会表现为典型的脑炎疾病，其中发热、恐水、多动和痉挛最终进展为瘫痪和昏迷；这种进展对应于动物的“狂暴”狂犬病。另有 20% 的人可表现为麻痹性狂犬病，其中麻痹通常首先累及被咬伤的肢体，然后进展为上行性麻痹，最终导致昏迷；这相当于动物的麻痹性或“哑巴”狂犬病。一旦出现临床症状，患者在没有重症监护的情况下会迅速死亡。
诊断
对于具有相符的暴露史和典型临床表现的患者，可进行诊断（框注5-05）。然而，临床表现的差异和缺乏暴露史可能会使临床怀疑和鉴别诊断的优先次序变得复杂。由于暴露后可能已经过去了数周至数月，并且很难获得准确的暴露史，因此患者可能不会与朋友或家人讨论潜在的狂犬病病毒暴露，临床医生最初可能不会考虑这种可能性。因此，在美国，狂犬病的诊断几乎总是在第一次临床就被遗漏了。
确定的死前诊断需要对多个标本使用专门的诊断方法，包括脑脊液 （CSF）、唾液、血清和从颈背采集的皮肤活检。由于病毒和抗体检出的概率在病程中各不相同，因此如果初始检测结果为阴性，但临床怀疑仍然很高，则需要连续采集样本。在任何死前样本中发现狂犬病病毒抗原或核酸均可确诊。
在采集样本之前，有必要对提供给患者的所有医疗护理进行彻底审查，以正确解释某些诊断测试结果。例如，最近的报告描述了给患者施用的人源性产品（例如静脉注射免疫球蛋白 [IVIG]）如何成为高浓度供体来源的狂犬病丽莎病毒中和抗体 （RLNA） 的被动来源；在既往和近期 IVIG 给药史缺失的情况下，在血清中发现 RLNA 可错误地提示狂犬病诊断。然而，在未接种疫苗的脑炎患者中，狂犬病病毒中和抗体的存在（特别是在脑脊液样本中）可确诊。查看有关诊断测试的更多信息。
狂犬病是一种国家法定报告疾病。美国疾病控制与预防中心（CDC）与世界卫生组织（WHO）狂犬病合作中心和世界动物卫生组织（OIE）狂犬病参考实验室一起被指定为美国国家狂犬病参考实验室。CDC以这种身份为国内和国际卫生机构进行公共卫生检测，包括人类和动物狂犬病诊断。向CDC提交狂犬病检测样本的临床医生必须首先咨询项目工作人员，获得批准，并完成必要的文书工作；请参阅分步说明。
框注5-05 世界卫生组织，人类狂犬病病例定义
临床病例定义
出现急性神经系统综合征（脑炎）的人，以多动症（狂暴狂犬病）或麻痹综合征（麻痹性狂犬病）为主，进展为昏迷和死亡，通常由心脏或呼吸衰竭引起，如果未建立重症监护，通常在首次症状后 7-10 天内出现。
症状包括以下任何一种：呼吸恐惧症、吞咽困难、恐水症、恶心或呕吐、感觉异常或局部疼痛、局部无力。
人类狂犬病：疑似
与临床病例定义相符的病例。
人类狂犬病：可能
疑似病例以及与疑似、可能或确诊患有狂犬病的动物的可靠接触史。
人类狂犬病：确诊
在实验室确诊的疑似或可能病例。
治疗
目前尚无治疗狂犬病患者的循证“最佳实践”方法。大多数病例通过对症和姑息性支持治疗进行治疗。狂犬病病毒感染临床阶段后的存活率非常罕见，但病例报告继续提供对潜在治疗方案的见解，并且继续研究实验性治疗方案。迄今为止，狂犬病病毒中和抗体的早期和强劲产生一直是与罕见存活报告相关的主要因素。就实际目的而言，狂犬病仍然被认为是普遍致命的；因此，从一开始就不被咬是最重要的预防措施。对于那些被狂犬病动物咬伤（或怀疑自己可能被狂犬病动物咬伤）的人来说，紧急采取下文所述的其他预防措施是优化生存的唯一方法。
预防
旅行者可以通过了解感染风险和避免被哺乳动物咬伤的必要性来最好地预防狂犬病，尤其是高危狂犬病宿主物种；咨询旅行健康专家，以确定是否建议接种暴露前疫苗；知道如何在咬伤后预防狂犬病；并知道如何获得暴露后预防 （PEP），这可能涉及紧急进口狂犬病生物制剂或前往有 PEP 的地方。不寻求暴露后预防或接受不充分的护理可能会导致狂犬病死亡。查看旅行前狂犬病预防措施清单。
避免动物叮咬
避免叮咬确实是预防狂犬病的最佳措施。虽然狂犬病可以通过适当的暴露后护理完全预防，但获得这种护理并担心其有效性可能会让患者伤脑筋。警告前往狂犬病流行国家的旅行者接触狂犬病的风险。建议他们远离所有自由漫游的哺乳动物，包括小犬和小猫，并避免与蝙蝠和其他野生动物接触。
儿童暴露于狂犬病和随后疾病的风险更大，因为他们的好奇心天性，无法阅读犬和其他动物的行为线索。儿童的身材越小，他们就越有可能被高风险区域（例如头部和面部）严重咬伤。导致儿童风险较高的另一个因素是他们对动物的吸引力以及他们可能不会报告接触的可能性。
蝙蝠和其他野生动物
除狂犬病病毒外，其他与蝙蝠相关的病原体包括组织胞浆菌属、冠状病毒和病毒性出血热病毒（见第4节，第7章，人畜共患暴露：咬伤、蜇伤、抓伤和其他危害）。教育旅行者避免接触蝙蝠或其他野生动物，并考虑在进入发现蝙蝠的洞穴之前使用个人防护装备 （PPE）。许多蝙蝠的牙齿很小，它们造成的伤口可能并不明显。警告旅行者，任何疑似或记录在案的蝙蝠咬伤或伤口都应成为寻求 PEP 的理由。
犬
在许多低收入和中等收入国家，犬在城市中自由流浪；鼓励旅行者保持警惕。当母亲靠近时无意中接近幼犬、踩到熟睡的犬、走进犬或与犬打架或保护食物来源太近，都会引起咬人行为。
被犬咬过一次的旅行者几乎不会被咬过第二次，这证实了观察结果，即只要有适当的意识，咬伤是可以避免的。对于有经验的旅行者和外籍人士来说，在街上扫描犬可以成为第二天性。知识渊博的旅行者（即使是那些从未被咬过的人）可以在几十年内旅行而不会被犬咬伤。
非人灵长类动物
虽然非人灵长类动物 （NHP） 很少患狂犬病，但它们是咬伤的常见来源，主要在印度次大陆。在大多数情况下，野生非人灵长类动物不能随访进行狂犬病评估，建议对咬伤受害者进行暴露后预防。对这种风险的认识和简单的预防特别有效：建议旅行者不要接近或以其他方式与非人灵长类动物互动或携带食物，而非人灵长类生物类动物在附近，尤其是那些已经习惯了游客的人（见第4节，第7章，人畜共患暴露：咬伤，蜇伤，抓伤和其他危害）。
暴露前预防
暴露前预防 （PrEP） 并不能消除狂犬病暴露后额外医疗护理的需要，但它简化了 PEP（参见本章后面的暴露后预防）。PrEP也可能在狂犬病病毒暴露未被识别或PEP延迟时提供一些保护。完成公认的 PrEP 免疫系列（见本章后面的修订疫苗时间表）或接受完整 PEP 的旅行者被视为先前接种过疫苗，不需要常规加强针。对于不属于频繁或持续风险类别的国际旅行者，不建议进行狂犬病病毒中和抗体的常规检测（表 5-17）。
表5-17 狂犬病暴露前预防建议—美国，2022年1
| 风险类别 | 暴露类型2 | 典型人群2 | 疾病生物地理学3 | 建议 | |
| 主要PrEP疫苗系列4 | 加强剂5 | ||||
| 类别 1 未识别的风险升高6并得到认可7暴露，包括不寻常或高风险的暴露 |
通常暴露于高病毒浓度
可以识别或无法识别 可能是不寻常的（例如，雾化病毒） |
在研究或疫苗生产设施中处理狂犬病活病毒的人员
在诊断实验室进行狂犬病检测的人员 |
实验室 | 肌内注射狂犬病疫苗
第 1 剂：第 0 天 第 2 剂：第 1 剂后 7 天 |
每 6 个月检查滴度
为滴度提供加强剂 <0.5 IU/mL8 |
| 类别 2 未识别的风险升高6并得到认可7暴露 |
通常可识别
可能无法识别 不太可能出现异常暴露 |
经常接触蝙蝠的人9
进行动物尸检的人 |
存在狂犬病宿主的所有地理区域（国内和国际） | 肌内注射狂犬病疫苗
第 1 剂：第 0 天 第 2 剂：第 1 剂后 7 天 |
检查滴度 每2年
为滴度提供加强剂 <0.5 IU/mL8 |
| 类别 3 已识别的风险升高7暴露或持续风险10 |
暴露几乎总是被识别出来
暴露风险超过一般人群 风险持续时间 >初级 2 剂 PrEP 疫苗系列后 3 年 |
与可能患有狂犬病的动物互动的人11
其职业或娱乐活动通常涉及与动物接触的人12 特定旅客13 |
存在狂犬病宿主的所有国内和国际地区
存在狂犬病病毒宿主的国际区域，特别是在狂犬病病毒在犬群中流行的地区 |
肌内注射狂犬病疫苗
第 1 剂：第 0 天 第 2 剂：第 1 剂后 7 天 |
在接种 2 剂 PrEP 初次疫苗系列 后每 1-3 年进行一次性滴度检查 为滴度提供加强剂 <0.5 IU/mL8 或 在接种 2 剂 PrEP 疫苗系列后 ≥21 天但 <3 年提供加强针14 |
| 类别 4 已识别的风险升高7暴露，无持续风险10 |
暴露几乎总是被识别出来
暴露风险超过一般人群 预计风险持续时间为 2 剂初级 PrEP 疫苗系列后 ≤3 年 |
与第 3 类相同的高危人群
但 风险期限 ≤3年15 |
与类别 3 相同的疾病生物地理学 | 肌内注射狂犬病疫苗
第 1 剂：第 0 天 第 2 剂：第 1 剂后 7 天 |
没有 |
| 类别 5 低暴露风险 |
暴露不常见 | 典型的美国居民 | 不適用 | 没有 | 没有 |
脚注显示/隐藏
1资料来源：Rao AK、Briggs D、Moore SM 等。使用修改后的暴露前预防疫苗接种计划预防人类狂犬病：免疫实践咨询委员会的建议——美国，2022 年。MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2022；71：619-27（www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7118a2.htm）。
2在确定一个人的风险类别时，暴露类型和工作或旅行的性质是要考虑的最重要变量。根据具体情况进行风险分类；提供的示例仅供参考。
3向当地或州卫生部门咨询当地疾病生物地理学。
4原发性免疫原性在完成推荐的初级 2 剂 PrEP 疫苗系列后 2-4 周达到峰值。免疫功能正常的人应产生适当的反应，并且不常规建议检查滴度。在免疫力降低的人参加高风险活动之前，在加强疫苗接种后 1 周≥但理想情况下，在完成推荐系列接种后 2-4 周）确认狂犬病抗体滴度≥0.5 IU/mL）。各个机构制定了自己的规则，以实验室确认人员可接受的抗体滴度。
5加强针的需求基于长期免疫原性，即在完成初级 2 剂 PrEP 疫苗系列后 >3 年对狂犬病病毒产生记忆反应的能力。
6无法识别的暴露：人们可能不知道的暴露（例如，在测试狂犬病动物神经组织的实验室人员或对蝙蝠进行生态学研究的野外生物学家可能没有注意到个人防护设备不显眼的破损期间发生的小划痕）。
7公认的暴露：咬伤、抓伤、飞溅等，对人来说是不寻常的（例如，蝙蝠接触）或疼痛（例如，浣熊咬伤或抓伤）。
8当狂犬病抗体滴度为 <0.5 IU/mL 时，提供狂犬病疫苗加强剂量。对于免疫功能正常的人，不建议检查抗体滴度以验证加强针反应。对于免疫力下降的患者，在接种每剂加强剂疫苗后≥1周（理想情况下为2-4周）验证抗体滴度。
9包括以下人员：处理蝙蝠；经常与蝙蝠接触；进入高密度蝙蝠环境（例如，进入蝙蝠栖息地或收集疑似狂犬病样本的生物学家）；进行动物尸检（例如，经常对疑似患有狂犬病的哺乳动物进行尸检的兽医病理学家）。如果处理狂犬病病毒感染组织的频率较低，或者所执行的程序不涉及接触神经组织或打开疑似患有狂犬病的动物的颅骨，则可以考虑遵循风险类别 2 而不是风险类别 1 的推荐免疫计划。
10持续风险：狂犬病病毒暴露风险升高 >完成 2 剂 PrEP 初级疫苗系列后 3 年。
11狂犬病病毒不太可能在动物尸体外长时间存在，因为病毒会因干燥、紫外线照射和其他因素而失活。传播给动物产品处理者（例如猎人、动物标本制作师）的风险尚不清楚，但推测为低风险（风险类别 5）；无论从事何种职业，都应避免直接接触哺乳动物的唾液和神经组织。
12包括兽医、技术人员、动物控制官员及其学生/实习生；处理野生动物宿主物种的人员（例如，野生动物生物学家、康复者、捕猎者）；洞穴探险者。
13旅行者的PrEP注意事项包括：（1）该人是否会参加职业或娱乐活动，从而增加他们接触潜在狂犬病动物（尤其是犬）的风险？（2）该人是否难以及时获得安全的暴露后预防（PEP）？例如，他们是在农村地区还是访问不容易获得 PEP 的目的地 （www.cdc.gov/rabies/resources/countries-risk.html）。
14除非接受者的免疫力改变，否则不需要在推荐的加强剂量后检查滴度。
15例如，短期动手动物护理志愿者，或不经常旅行且没有预期高风险旅行的旅行者 > 在他们的主要 2 剂 PrEP 疫苗系列后 3 年。
缩写：IM，肌内注射；IU， 国际单位；PrEP、暴露前预防
推荐旅客类别
可以根据多种因素对某些国际旅行者类别提出暴露前狂犬病疫苗接种的建议：目的地国家/地区发生动物狂犬病；抗狂犬病生物制剂的供应情况；旅行者的预期活动，特别是在偏远地区；以及旅行者的逗留时间。是否接受暴露前狂犬病免疫接种也可能基于重复前往高风险目的地或长期前往高风险目的地的可能性。考虑为动物驯养员、野外生物学家、洞穴探险者、传教士、兽医和一些实验室工作人员提供PrEP。表5-17提供了PrEP的标准。 无论是否服用PrEP，如果旅行者要去狂犬病风险高的地区，都应鼓励他们购买医疗后送保险（见第6章第1章，旅行保险，旅行健康保险和医疗后送保险）。
修订后的疫苗接种时间表
在美国，PrEP以前包括在第0天、第7天、第21天或第28天进行一系列3次肌内（三角肌）注射人二倍体细胞狂犬病疫苗（HDCV）或纯化鸡胚细胞（PCEC）疫苗。根据世卫组织建议的最新变化和实证研究的可用性，美国免疫实践咨询委员会（ACIP）审查了其对PrEP的建议，并批准了第0天和第7天给予的2剂暴露前方案（表5-18）。
修订后的时间表的优点是它更便宜，更容易在旅行前完成。然而，没有关于这种 2 剂系列提供多长时间保护的数据。由于这种不确定性，有持续狂犬病暴露风险的旅行者应在初始系列接种后 3 年内抽取滴度或接种第三剂疫苗。3 年后不太可能访问有风险目的地的旅行者不需要进一步的滴度或加强针，除非他们随后有接触。
表5-18 狂犬病暴露前免疫1
| 疫苗 | 剂量 （mL） | 剂量数 | 时间表（天）2 | 路线 |
| HDCV，Imovax（赛诺菲） | 1.0 | 2 | 0 和 7 | 肌肉注射 |
| PCEC， RabAvert （Bavarian Nordic） | 1.0 | 2 | 0 和 7 | 肌肉注射 |
脚注显示/隐藏
1因疾病或药物而免疫功能低下的人应推迟暴露前疫苗接种，并考虑在预期的免疫功能低下期间避免进行狂犬病暴露前预防的活动。如果无法做到这一点，有狂犬病风险的免疫功能低下者应在接种疫苗后检查其抗体滴度。
2应尽一切努力遵守建议的时间表；对于大多数微小的偏差（例如，单个剂量延迟几天），可以恢复疫苗接种，就像旅行者按计划进行一样。有持续狂犬病暴露风险的旅行者应在初始系列接种后 3 年内抽取滴度或接种第三剂疫苗。3 年后不太可能访问有风险目的地的旅行者不需要进一步的滴度或加强针，除非他们有接触。
缩写：HDCV，人二倍体细胞疫苗；IM，肌内注射；PCEC，纯化的雏鸡胚细胞
疫苗安全性和不良反应
告知旅行者接种疫苗后可能会出现局部反应（例如红斑、注射部位瘙痒、疼痛、肿胀）或轻度全身反应（例如腹痛、头晕、头痛、肌肉酸痛、恶心）。大约 6% 接受 HDCV 加强疫苗接种的人会出现全身超敏反应，其特征是不适、瘙痒和荨麻疹。PCEC疫苗发生这些反应的可能性较小。
伤口处理
如果被动物伤害，旅行者应使用大量肥皂和水、聚维酮碘或其他具有杀病毒活性的产品清洁所有动物咬伤和抓伤。告知旅行者，立即（或尽快）清洁咬伤可大大降低狂犬病病毒感染的风险，尤其是在及时给予 PEP 之后。对于未接种疫苗的患者，将缝合任何伤口的时间推迟几天。如果需要缝合以控制出血或出于功能或美容原因，请在闭合伤口之前将狂犬病免疫球蛋白 （RIG） 注射到所有暴露的组织中。在伤口处理中不禁忌使用局部麻醉剂。
暴露后预防
接受暴露前预防的旅行者
对于既往接种过疫苗的人，PEP 包括 2 剂现代细胞培养疫苗，间隔 3 天（第 0 天和第 3 天），理想情况下在暴露后不久开始接种。加强剂量不必与原始暴露前免疫系列使用的品牌相同。不应对以前接种过疫苗的人进行 RIG，因为它会导致对疫苗的免疫反应减弱，并且对接受者没有任何益处。
未接受暴露前预防的旅行者
狂犬病免疫球蛋白+狂犬病疫苗
对于未接种疫苗的人，PEP 包括 RIG 给药（人 RIG [HRIG] 为 20 IU/kg，马 RIG 为 40 IU/kg）和在 14 天内连续注射 4 次狂犬病疫苗；免疫功能低下的患者应在 1 个月内接受 5 剂（表 5-19）。清洁伤口后，在伤口部位注射尽可能多的剂量适量的 RIG（表 5-19），在解剖学上可行。目的是将 RIG 放在唾液可能污染受伤组织的地方。
狂犬病 PEP 一旦开始，不应因对疫苗的局部或轻度全身反应而中断或停止。如果其中一种疫苗类型发生不良事件，请考虑在系列的剩余时间改用替代细胞培养疫苗。接种疫苗前服用抗组胺药或非甾体类抗炎药有助于减少有此类反应史的人的轻度不良反应。
表5-19 狂犬病暴露后免疫1
| 免疫接种情况 | 产品 | 剂量 | 剂量数 | 时间表（天）2 | 路线 |
| 以前未接种过疫苗3 | RIG | 20 IU/kg 体重 | 1 | 0 | 浸润咬伤部位（如果可能） 给予剩余肌注 |
| 疫苗（HDCV 或 PCEC） | 1.0毫升 | 44 | 0、3、7、14（如果免疫功能低下，则为 28）5 | 肌肉注射 | |
| 以前接种过疫苗6,7 | 疫苗（HDCV 或 PCEC） | 1.0毫升 | 2 | 0, 3 | 肌肉注射 |
脚注显示/隐藏
缩写：HDCV，人二倍体细胞疫苗；IM，肌内注射；PCEC，纯化的雏鸡胚细胞；RIG，狂犬病免疫球蛋白
1立即用肥皂和水、聚维酮碘或其他具有杀病毒活性的物质彻底清洁所有伤口，开始所有暴露后预防。
2应尽一切努力遵守建议的时间表；对于大多数微小的偏差（例如，单个剂量延迟几天），可以恢复疫苗接种，就像旅行者按计划进行一样。当出现重大偏差时，在最后一剂给药后 7-14 天通过血清学检测评估免疫状态。
3对于以前未接种过狂犬病疫苗的人，PEP 包括 RIG 和一系列狂犬病疫苗注射。
4免疫功能低下的患者应接种 5 剂疫苗。前 4 剂疫苗的接种时间表与免疫功能正常的患者相同，第 5 剂在第 28 天接种；患者随访应包括监测抗体反应。有关详细信息，请参阅 Rupprecht 等人，www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5902a1.htm。
5美国疾病控制与预防中心建议在第 0、3、7 和 14 天接种 4 剂暴露后疫苗，除非患者免疫功能低下，在这种情况下，在第 28 天接种第五剂。
6定义为使用 HDCV 或 PCEC 进行暴露前免疫，先前使用 HDCV 或 PCEC 进行暴露后预防，或既往接种过任何其他类型的狂犬病疫苗，并且有记录在案的狂犬病病毒中和抗体反应呈阳性的病史。
7不推荐使用 RIG。
狂犬病免疫球蛋白：可用性和时机
HRIG 是通过对超免疫志愿者的血液进行血浆置换制成的。商业生产的HRIG总量无法满足全球需求，许多低收入和中等收入国家无法获得。马 RIG、马 RIG 纯化组分和狂犬病单克隆抗体产品可能在一些没有 HRIG 的国家/地区提供。此类产品比没有 RIG 更可取。
如果延迟获得 RIG，但有现代细胞培养疫苗可用，请尽快开始疫苗系列，并在接种第一剂疫苗后 ≤7 天将 RIG 添加到治疗方案中。第 7 天后，RIG 不太可能提供益处，因为应该存在来自患者自身疫苗衍生免疫反应的抗体。
由于狂犬病病毒在侵入周围神经之前可以在组织中持续存在很长时间，因此，如果先前未接种疫苗的旅行者被咬伤疑似狂犬病，则应接受全面的 PEP，包括 RIG，即使自最初接触以来已经过去了相当长的时间。如果有疤痕，或者患者记得咬伤发生的位置，则应在该区域注射适量的 RIG。
狂犬病免疫球蛋白：稀释
如果伤口较小且位于肢体远端（例如手指、脚趾），则使用临床判断来决定注射多少 RIG，以避免因手指局部膨胀而引起的并发症（例如缺血）。在远离疫苗接种部位的部位肌肉注射任何剩余剂量。如果伤口很大，不要超过适合剂量的 RIG 体积。如果指示的体积不足以注射所有伤口，请用 5% 葡萄糖水溶水 （D5W） 稀释 RIG，以确保有足够的体积注射所有伤口。以前的建议建议使用生理盐水作为稀释剂，但其使用与HRIG的新配方不相容。RIG稀释对于体重相对于伤口大小和数量可能较小的儿童尤为重要。
狂犬病免疫球蛋白：安全性和不良事件
使用现代马源性 RIG 后不良事件的发生率较低 （0.8%–6.0%），并且大多数反应轻微。但是，由于此类产品不受美国食品和药物管理局的监管，因此不能明确推荐使用它们。此外，在一些既没有人类或马 RIG 的国家，可能仍会使用未经纯化的马源性抗狂犬病血清。
禁忌症和注意事项
怀孕不是接受 PEP 的禁忌症。在婴儿和儿童中，用于PrEP或PEP的HDCV或PCEC剂量与成人推荐剂量相同。PEP RIG剂量基于体重（表5-19）。
狂犬病疫苗曾经是用动物大脑中生长的病毒制造的；其中一些疫苗仍在低收入和中等收入国家使用。通常，如果旅行者每天接受大容量注射（5 mL），持续约 14-21 天，则可以识别脑源性疫苗，也称为神经组织疫苗。由于这些制剂的效力各不相同，这可能会限制其有效性，并存在严重不良反应的风险，因此建议旅行者拒绝接种这些疫苗，并前往有可接受的疫苗和 RIG 的地方。
暴露后预防的变化
除了 HDCV 和 PCEC 之外，不同的 PEP 时间表、替代给药途径和其他狂犬病疫苗可能会在国外使用。例如，市售纯化的 Vero 细胞狂犬病疫苗是可接受的替代品（如果有的话）。其他狂犬病疫苗或暴露后预防方案可能需要额外的预防或确认足够的狂犬病病毒中和抗体滴度。鼓励旅行者为他们收到的狂犬病 PEP 产品拍照，并注意疫苗储存条件和相应的接种时间表。这些信息对于医务人员确定是否需要额外的疫苗或滴度是必要的。临床医生可以从经验丰富的旅行医学专业人员、卫生部门和 CDC （rabies@cdc.gov） 那里获得管理复杂 PEP 场景的帮助。
卫生保健提供者有理由担心在试图预防几乎100%致命的疾病时是否做好一切，导致过度关注狂犬病疫苗给药的微小变化。然而，现代细胞培养狂犬病疫苗具有高度的免疫原性，并且已经制定了暴露后狂犬病疫苗时间表，以提供最快的内源性抗体起效，这就是为什么这些疫苗在如此短的时间内接种的原因。
尽一切努力遵守公认的ACIP或WHO时间表。数天至数周的变化不太可能降低对疫苗接种的免疫反应，但可能会延迟保护的开始。许多给药时间表和途径已得到国际卫生当局的认可，并已被证明在预防狂犬病方面非常有效。
CDC网站：狂犬病
以下作者为本章的上一版本做出了贡献：Ryan M. Wallace、Brett W. Petersen、David R. Shlim
书目
显示/隐藏
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页面上次审核日期：2023 年 5 月 01 日
内容来源：国家新兴和人畜共患传染病中心（NCEZID）
全球移民健康司（DGMH）
