CDC 黄皮书 2024 登革热
Dengue
CDC Yellow Book 2024
登革热
CDC 黄皮书 2024
旅行相关感染和疾病
作者： Liliana Sánchez-González， Laura Adams， Gabriela Paz-Bailey
本页内容
传染性病原体：登革热病毒1、2、3、4
流行
全球热带和亚热带地区
暴露和感染风险最大的旅行者类别
所有旅行者，但持续 >6 个月的旅行的旅行者的风险增加
预防方法
避免昆虫叮咬
登革热是一种疫苗可预防的疾病（有限制，详见正文）
诊断支持
在高复杂性测试中认证的临床实验室；国家卫生部门；或CDC病媒传播疾病处登革热分部（787-706-2399）
传染性病原体
登革热是一种急性发热性疾病，由黄病毒属的 4 种相关单链 RNA 病毒、登革热病毒 1、2、3 或 4 （DENV1-4） 感染中的任何一种引起。感染一种登革热病毒可对该病毒产生长期免疫力，但对其他登革热病毒只能提供短暂的保护。在第二次登革热感染期间，重症登革热的风险更大；尽管严重的登革热也可能发生在第一次、第三次或第四次感染期间。
传输
几乎所有的登革热病毒传播都是通过受感染的伊蚊叮咬发生的，主要是埃及伊蚊和白纹伊蚊。由于人类病毒血症≈7天，因此可以通过接触受感染的血液、器官或其他组织（例如骨髓）进行血源性传播。此外，围产期登革热病毒传播发生在母亲在出生时被感染时；感染通过胎盘分离时的微输血发生，或在分娩时通过粘膜与母体血液接触而发生。没有记录到先天性传播的病例，但有人提出。登革热病毒可通过母乳传播。在阴道分泌物和精液中也检测到DENV；性传播已有报道，但被认为是罕见的。
流行病学
登革热在整个热带和亚热带地区流行，发生在全球 >100 个国家和目的地，包括波多黎各、美属维尔京群岛和美国附属太平洋岛屿（地图 5-03、地图 5-04 和地图 5-05）。近年来，热带地区旅行者的登革热发病率有所增加，预计撒哈拉以南非洲、拉丁美洲和亚洲的登革热负担将继续增加，估计每年有>5000万发热性疾病病例。
2010-2017年期间，美国报告了5000多例与旅行有关的登革热病例，年均626例；共有2,119名与旅行有关的登革热患者需要住院治疗，其中18人死亡。美国病例中最常报告的旅行地区是加勒比海、中美洲和亚洲。佛罗里达州、夏威夷州和德克萨斯州均发生零星暴发并伴有本地传播。虽然登革热的地理分布与疟疾相似，但登革热在城市和住宅区的风险比疟疾更大。
地图5-03 美洲和加勒比地区的登革热风险
Map 5-03 Dengue risk in the Americas & the Caribbean
脚注显示/隐藏
风险分类使用 Jentes 等人描述的方法。循证风险评估和沟通：旅行者和临床医生的新全球登革热风险地图（www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345513/）。频繁/持续风险：在过去 10 年中至少有 3 年有超过 10 例登革热病例的证据；散发性/不确定风险：过去 10 年内至少有 1 例本地获得性登革热病例的证据。分配给目的地的风险级别反映了该目的地中确定的最高风险级别。在有数据的情况下，显示国家以下各级登革热风险等级。目的地风险级别也使用黑色（频繁/持续风险）或灰色（零星/不确定风险）字体表示。
地图5-04 非洲、欧洲和中东的登革热风险
Map 5-04 Dengue risk in Africa, Europe, & the Middle East
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风险分类使用 Jentes 等人描述的方法。循证风险评估和沟通：旅行者和临床医生的新全球登革热风险地图（www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345513/）。频繁/持续风险：在过去 10 年中至少有 3 年有超过 10 例登革热病例的证据；散发性/不确定风险：过去 10 年内至少有 1 例本地获得性登革热病例的证据。分配给目的地的风险级别反映了该目的地中确定的最高风险级别。在有数据的情况下，显示国家以下各级登革热风险等级。目的地风险级别也使用黑色（频繁/持续风险）或灰色（零星/不确定风险）字体表示。
地图5-05 亚洲和大洋洲的登革热风险
Map 5-05 Dengue risk in Asia & Oceania
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风险分类使用 Jentes 等人描述的方法。循证风险评估和沟通：旅行者和临床医生的新全球登革热风险地图（www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5345513/）。频繁/持续风险：在过去 10 年中至少有 3 年有超过 10 例登革热病例的证据；散发性/不确定风险：过去 10 年内至少有 1 例本地获得性登革热病例的证据。分配给目的地的风险级别反映了该目的地中确定的最高风险级别。在有数据的情况下，显示国家以下各级登革热风险等级。目的地风险级别也使用黑色（频繁/持续风险）或灰色（零星/不确定风险）字体表示。
临床表现
据估计，40%-80%的登革热病毒感染是无症状的。有症状的登革热最常表现为轻度至中度、非特异性、急性发热性疾病；≤5%的登革热患者会发展为严重的、危及生命的疾病。早期临床表现为非特异性，但需要高度怀疑；识别休克的早期迹象并及时开始强化支持治疗可将重症登革热患者的死亡风险降低 ≥20 倍。有关世界卫生组织登革热分类指南的信息，请参见表5-09。
表5-09 登革热临床分类
| 登革热
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有警示体征的登革热
|
重症登革热
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| 疑似登革热 居住在流行地区/前往流行地区。 发烧和以下 2 个标准· 恶心/呕吐 · 皮疹 · 疼痛和疼痛 · 止血带检测呈阳性 · 白细胞减少症 · 任何警告标志
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存在警告标志
· 腹痛或压痛 · 持续呕吐 · 临床积液（腹水、胸腔积液） · 黏膜出血 · 嗜睡，烦躁不安 · 体位性低血压 · 肝脏肿大 >2 cm · 血细胞比容进行性升高
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以下表现之一
· 严重血浆渗漏导致的休克或呼吸窘迫 · 严重出血（根据主治医师的评估） · 严重器官受累（如肝脏或心脏）
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| 实验室确诊的登革热
· 分子技术/IgM或IgG血清转化
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资料来源：登革热：美洲区域患者护理指南。华盛顿特区：泛美卫生组织（2016 年）。
症状性登革热的阶段
发热期
症状性登革热在潜伏期 5-7 天（范围为 3-10 天）后突然开始，临床病程分为 3 个阶段：发热期、危重期和恢复期。发热通常持续 2-7 天，可能是双相的。其他体征和症状包括剧烈头痛；眶后疼痛；骨骼、关节和肌肉疼痛；黄斑或黄丘疹；和轻微的出血表现，包括瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿、瘀点、紫癜或止血带检测结果阳性。一些患者在发病后的前 24-48 小时内出现口咽部注射和面部红斑。进展为重度登革热的警示体征出现在发热期晚期（即体温<100.4℉ [38℃]），可能包括严重腹痛、呼吸困难、血管外积液、血细胞比容（血素浓缩）进行性升高、体位性低血压、嗜睡或烦躁不安、肝脏肿大、黏膜出血和持续呕吐。
关键阶段
登革热的关键阶段从退热开始，通常持续 24-48 小时。大多数患者在此阶段的临床表现有所改善，但那些有大量血浆渗漏（由血管通透性显著增加引起）的患者会进展为重度登革热。大量血浆渗漏的患者可出现腹水或胸腔积液、血液浓缩和低蛋白血症。随着舒张压的升高，生理代偿机制会缩小脉压，最初维持足够的循环；尽管有休克的早期迹象，但患者可能表现良好。
然而，一旦出现低血压，收缩压会迅速下降，尽管进行了复苏，但仍可能导致不可逆的休克和死亡。特别是在长时间休克的情况下，患者可出现严重的出血表现，包括呕血、黑便或月经过多。这一阶段的罕见表现包括脑炎、肝炎、心肌炎和胰腺炎。实验室检查结果通常包括天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶升高、低钠血症、白细胞减少、淋巴细胞减少、血小板减少和红细胞沉降率正常。
恢复期
随着血浆渗漏的消退，患者进入恢复期，健康状况得到改善；外渗静脉输液以及腹腔积液被重吸收，血流动力学状态稳定（尽管可能出现心动过缓），随后出现利尿。患者的血细胞比容稳定（或由于重吸收液体的稀释作用而下降），白细胞计数通常开始上升，之后血小板计数恢复。恢复期皮疹可能脱屑并发痒。
妊娠期登革热
关于妊娠期登革热健康结局和母体感染对发育中的胎儿的影响的数据有限。可能发生围产期传播，围产期母体感染可增加新生儿出现症状感染的可能性。围产期感染新生儿的体征和症状通常在出生后第一周出现，包括腹水或胸腔积液、发热、出血表现、低血压和血小板减少症。在6-12月龄感染的婴儿中，当抗体的保护作用减弱时，胎盘转移针对DENV的母体IgG可能会增加重症登革热的风险。
诊断
登革热在美国是一种全国性的法定报告疾病；向州或地方卫生部门报告所有疑似病例。对于从流行地区返回后 ≤2 周出现症状的患者，在鉴别诊断中考虑登革热登革热。对于发热后 ≤7 天就诊的患者，诊断性检查应包括 DENV 和 IgM 的核酸扩增试验（图 5-01）。对于发热后 >7 天就诊的患者，建议进行 IgM 检测。在美国，IgM ELISA和实时逆转录PCR（RT-PCR）均被批准作为体外诊断测试。
在具有相符临床和旅行史的患者中，RT-PCR 或 DENV 非结构蛋白 1 （NS1） 抗原在单个诊断标本中存在病毒被认为是登革热的实验室确认。单个血清样本中的 IgM 提示可能近期感染登革热。如果患者的旅行史包括其他潜在交叉反应性黄病毒传播的部位，则进行分子和血清学诊断检测，以检测登革热病毒和其他黄病毒。
单个血清样本中的 ELISA IgG 对常规诊断性检测没有用，因为 IgG 在感染后终生仍可检测到。此外，感染其他黄病毒（例如日本脑炎、黄热病）或接种过疫苗的人可能会产生交叉反应性黄病毒抗体，从而产生假阳性血清学登革热诊断检测结果。
分子和血清学登革热诊断检测可从多个商业参考诊断实验室、州公共卫生实验室和疾病控制与预防中心 （CDC） 的登革热分部获得。临床医生可以拨打 787-706-2399 或通过电子邮件向 CDC 咨询登革热诊断检测 dengue@cdc.gov。
图5-01 检测登革热病毒核酸、抗原和 IgM 的相对灵敏度
Figure 5-01 Relative sensitivity of detection of dengue virus nucleic acid, antigen, and IgM
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缩写：DENV，登革热病毒；NS1、非结构蛋白 1
、DENV RNA 和 NS1 在患病的第一周可检测到。发病后 ≈5 天开始可检测到 DENV IgM。虽然大多数病例在发病后 14-20 天内只能检测到 DENV IgM，但在某些情况下，IgM 可能在长达 90 天内可检测到。使用单个样本进行 DENV IgG 常规检测对识别登革热患者没有帮助。
治疗
目前尚无针对登革热的特异性抗病毒药物。根据临床表现，患者可能只需要门诊治疗或可能需要住院治疗。建议门诊患者保持充足的水分，避免使用具有抗凝作用的药物，包括阿司匹林（乙酰水杨酸）、含阿司匹林的药物和其他非甾体抗炎药（例如布洛芬）。为了控制发烧，建议患者使用对乙酰氨基酚和温热的海绵浴。提醒发热患者避免蚊虫叮咬，以降低进一步社区传播的风险。
发生重症登革热的患者需要住院治疗和密切观察；可能需要在重症监护病房进行监测。当发现血浆渗漏时，静脉输液治疗是主要的治疗方法。登革热患者预防性输注血小板无益，并可能导致液体超负荷。同样，皮质类固醇的给药没有明显的益处，并且可能有害。避免使用皮质类固醇，除非出现自身免疫相关并发症。CDC还有其他登革热病例管理建议[PDF]。
预防
2021 年 6 月，免疫实践咨询委员会 （ACIP） 建议对居住在美国登革热流行地区的 9-16 岁既往登革热感染实验室确诊儿童进行 Dengvaxia 接种。这些地区包括美属萨摩亚、波多黎各和美属维尔京群岛的美国领土，以及包括密克罗尼西亚联邦、马绍尔群岛共和国和帕劳共和国在内的自由联系国。
登革热未获准用于正在访问但不居住在登革热流行地区的美国旅行者。在尚未感染登革热病毒的人群中，如果患者在接种疫苗后感染登革热，登革热会增加患重病和住院的风险。卫生当局推荐的具有可接受性能（≥75% 敏感性和≥98% 特异性）的血清诊断检测可用于检测人们是否有既往登革热的证据。只有既往 DENV 感染检测呈阳性或有其他实验室确诊的既往 DENV 感染证据的人才有资格接种 Dengvaxia 疫苗。另外两种登革热疫苗目前正在进行3期临床试验。
目前尚无预防登革热的特效药物。风险随着旅行时间的延长和旅行目的地的疾病发病率而增加（例如，在当地流行病或雨季期间）。前往热带地区任何时间的旅行者都应采取措施，使用下面列出的预防措施以及第4节，第6章，蚊子，蜱虫和其他节肢动物，以防止蚊虫叮咬。
- 尽可能选择有良好纱窗和门或空调的住宿。伊蚊通常生活在室内，通常出现在黑暗、凉爽的地方（例如，壁橱、床下、窗帘后面、浴室、门廊上）。
- 穿遮住胳膊和腿的衣服，尤其是在清晨和傍晚，此时被伊蚊叮咬的风险最大。
- 使用驱虫剂。
- 对于长期旅行者，清空并清洁或覆盖当地住宅中可能成为蚊子滋生地的任何积水（例如储水箱、花盆）。
CDC网站：登革热
以下作者为本章的上一版本做出了贡献：Tyler M. Sharp、Janice Perez-Padilla、Stephen H. Waterman
书目
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世界卫生组织。登革热诊断、治疗、预防和控制指南：新版。日内瓦：本组织；2009. 可从： https://apps.who.int/iris/handle/10665/44188.
页面上次审核日期： 2023 年 5 月 01 日
内容来源：国家新兴和人畜共患传染病中心（NCEZID）
全球移民健康司（DGMH）
