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引言

社区获得性肺炎（CAP）仍然是发病率和死亡率的主要原因，并且由于抗生素耐药性的上升，其治疗难度日益加大，尤其是在肺炎链球菌方面。由于难以快速、明确地识别病原体，且仅凭临床特征很少能区分病因，因此经验性治疗往往是必要的。临床医生必须优先考虑可能的病原体——特别是肺炎链球菌，同时还要考虑当地的耐药模式和患者的风险因素（例如，近期使用抗生素、日托接触史、免疫缺陷、近期住院史）。尽管在预防和治疗方面取得了显著进展，肺炎链球菌仍然是全球社区获得性肺炎的主要细菌病因。[1] 了解不断变化的流行病学、诊断挑战和治疗考量，对于实现最佳患者预后至关重要。

临床表现与危险因素

在最近一项针对经放射学证实患有社区获得性肺炎（CAP）的美国住院成年患者开展的多中心、基于人群的研究中，研究人员发现，疾病负担随年龄增长而急剧上升。在65至79岁人群中，每10000人中有63.0例；在80岁及以上人群中，每10000人中有164.3例，而成年人群的总体发病率为每10000人24.8例。在2320名患者中，中位年龄为57岁；21%需要重症监护，2%死亡。尽管进行了全面检测，但仅在38%的病例中确定了病原体；呼吸道病毒的检出率高于细菌（23%对11%），混合病毒-细菌感染的检出率为3%，真菌或分枝杆菌的检出率为1%。最常见的病原体为人鼻病毒（9%）、流感病毒（6%）和肺炎链球菌（5%）。[2]

肺炎球菌性社区获得性肺炎通常表现为发热或体温过低、寒战、出汗、咳嗽（有或无痰）、痰液颜色改变、胸部不适和呼吸困难。然而，不同患者群体的临床表现差异很大。老年患者可能仅出现一些不明显的症状，包括意识模糊、进食减少或功能下降，而没有明显的呼吸道症状。[1,3]

高危人群包括65岁以上的成年人、免疫功能低下的患者、患有慢性合并症（慢性阻塞性肺疾病[COPD]、心力衰竭、糖尿病、慢性肾病）的人群以及存在功能性或解剖性无脾症的个体。[1] 吸烟和酒精使用障碍会通过损害肺部清除机制和改变免疫反应，显著增加肺炎球菌感染风险。[4]

诊断考量

肺炎球菌性社区获得性肺炎的诊断依据临床表现，并结合影像学和实验室检查结果。胸部X线检查通常显示肺叶实变，但也可能出现非典型表现，包括支气管肺炎或间质性浸润，在免疫功能低下的患者中尤为常见。[5]

实验室检查结果通常包括白细胞增多伴核左移，不过老年患者或免疫功能低下患者可能出现白细胞计数正常或降低。仅20%至25%的病例血培养结果为阳性，但阳性结果能提供有价值的抗菌药物敏感性数据。[5]尿肺炎球菌抗原检测具有良好的敏感性（70%至80%）和极佳的特异性（>95%）。[6]

痰培养虽然因上呼吸道污染存在局限性，但在获得高质量标本时，可提供病原体鉴定和药敏试验结果。分子诊断方法（包括多重PCR检测板）能快速检测病原体，但可能无法区分定植与活动性感染。[5,10]

抗菌药物耐药模式

肺炎链球菌对β-内酰胺类抗生素的耐药性是通过青霉素结合蛋白的改变产生的，而非β-内酰胺酶的产生。美国目前的耐药率显示，约30%的分离株对青霉素不敏感，但高水平耐药仍然少见。[7]

大环内酯类耐药性主要由erm(B)和mef(A)基因介导，影响约25%至30%的肺炎链球菌分离株。[8]这种耐药模式对经验性治疗的选择具有重要意义，特别是在大环内酯类耐药率较高的地区。

氟喹诺酮类药物耐药性仍然相对少见（<5%），但与既往氟喹诺酮类药物暴露有关，且在某些地理区域可能呈上升趋势。[10]

治疗建议

美国传染病学会和美国胸科学会的现行指南提供了基于风险分层的治疗建议。对于无耐药性肺炎链球菌风险因素的既往健康成人的门诊管理，阿莫西林1克，每日3次为一线治疗方案，在耐药率较低的地区，大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素）可作为替代选择。[10]

对于有合并症或耐药风险因素的门诊患者，建议采用阿莫西林-克拉维酸或头孢菌素联合大环内酯类药物的联合疗法，或呼吸喹诺酮类药物单药治疗（左氧氟沙星、莫西沙星）。[10]

住院患者通常需要使用β-内酰胺类药物（头孢曲松、头孢噻肟或氨苄西林-舒巴坦）联合大环内酯类药物，或者单用呼吸喹诺酮类药物进行更广泛的覆盖治疗。需要入住ICU的重症肺炎可能需要采用β-内酰胺类药物联合阿奇霉素或呼吸喹诺酮类药物的联合治疗方案。[10]

传统的治疗持续时间为7至10天，不过最近的证据表明，对于表现出临床稳定和好转的患者，更短的疗程（5至7天）是可行的。[11]

并发症

肺炎链球菌性社区获得性肺炎可能导致严重并发症，包括肺炎旁胸腔积液、脓胸、菌血症，以及脑膜炎或心内膜炎等转移性感染。肺炎严重程度指数（PSI）和CURB-65评分有助于对患者进行分层，以确定合适的治疗场所并预测死亡风险。[1,10]

与不良结局相关的因素包括高龄、多种合并症、免疫抑制、多肺叶受累以及感染性休克的存在。对重症疾病的早期识别和积极管理，包括适当的抗生素选择和支持性治疗，会显著影响死亡率。[3]

预防策略

肺炎球菌疫苗接种是预防的基石。13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13）和23价肺炎球菌多糖疫苗（PPSV23）针对不同的血清型和年龄组。[13,14]

ACIP的建议如下：

对于婴幼儿，免疫实践咨询委员会（ACIP）建议接种四剂肺炎球菌结合疫苗系列——可以是PCV13或PCV15，分别在2月龄、4月龄、6月龄和12-15月龄时接种。对于在18月龄前开始接种但未完成该系列的儿童，应进行补种，以确保总共接种四剂结合疫苗。2岁及以上有高危情况（功能性或解剖性无脾、免疫功能低下、脑脊液漏或人工耳蜗植入）的儿童，应接种1剂PCV13或PCV15，至少8周后再接种1剂PPSV23；如果高危情况持续存在，可在第一剂PPSV23接种5年后再接种第二剂。[13]

对于19至64岁患有慢性心脏、肺部或肝脏疾病、糖尿病、酗酒或吸烟的成年人，建议接种一剂PPSV23。该年龄段中风险较高的成年人——即免疫功能低下者，或有功能性或解剖性无脾症、人工耳蜗植入或脑脊液漏的人——可选择以下两种接种方案之一：先接种PCV15，至少8周后再接种PPSV23；或单剂接种PCV20，之后无需再接种PPSV23。[13]

所有65岁及以上的成年人都应接种肺炎球菌疫苗，临床决策共享将指导PCV15的使用。首选方案是接种一剂PCV15，至少一年后再接种PPSV23；或者，也可接种一剂PCV20，之后无需再接种其他肺炎球菌疫苗。如果免疫功能低下的成年人先接种了PPSV23，则应至少推迟一年再接种PCV15。[13]

关键的时间安排考虑因素包括：免疫功能低下者接种PCV15和PPSV23之间至少间隔8周；65岁及以上免疫功能正常的成年人接种这两种疫苗之间至少间隔1年。对于19-64岁免疫功能正常的成年人，建议终身仅接种1剂PPSV23，而对于持续存在高风险的人群，在首次接种PPSV23至少5年后，可能需要额外接种PPSV23。肺炎球菌疫苗可与其他适龄疫苗（如流感疫苗）同时接种，但需遵循间隔指南，且所有疫苗的接种情况都应记录产品信息、接种日期和注射部位。[13]

其他预防措施包括戒烟咨询、流感疫苗接种（可降低继发性细菌性肺炎的风险）以及对易引发肺炎球菌感染的基础疾病进行适当管理。[4,10,15]

结论

对肺炎链球菌社区获得性肺炎（CAP）的有效管理，需要了解不断变化的耐药模式、采用适当的诊断策略以及依据循证选择治疗方案。风险分层可为治疗强度和护理环境的决策提供指导。通过疫苗接种进行预防对于减轻疾病负担依然至关重要，尤其是在高危人群中。持续关注耐药模式和血清型分布，将为未来的治疗和预防策略提供依据。

对医疗团队的启示

  • 跨学科协作提升患者安全：医生、护士、药剂师和呼吸治疗师之间的协同护理，确保了经验性治疗的合理选择、基于培养结果的及时降阶梯治疗，以及对不良反应的监测，从而降低了 antimicrobial resistance 和治疗相关并发症的风险。
  • 根据患者特定因素定制治疗方案：了解患者的合并症、耐药物肺炎链球菌（S pneumoniae）的风险因素以及临床严重程度，能让医疗团队制定个性化的抗菌治疗方案，并确定合适的治疗场所（门诊、住院或重症监护室），从而优化治疗效果和资源利用。
  • 更短、循证的治疗时长需要监测：对于临床稳定的患者采用更短疗程的抗生素（5至7天），需要医疗团队进行积极监测，以确保临床症状改善、加强依从性，并对患者进行教育，防止复发或出现并发症。