疫苗接种与互联网

社会发生了怎样的变化

近年来，人口的文化水平发生了深刻的变化。1951 年，意大利有 31% 的人口是文盲 ^¹ ，而上过学的人中，大多数（60%）只接受过小学教育（图 1）。

图1：1951-2001年意大利教育水平

2001年，情况已截然不同：超过55%的人口至少接受过初中教育，7.5%的人拥有大学学位。这种变化决定了人们处理健康问题的方式也发生了改变：过去，医生扮演着家长式的角色，无需说服病人，只需开药即可；而如今，医生必须成为值得信赖的顾问，帮助病人在充分了解信息的基础上选择最合适的治疗方案。现在，大多数病人会自行获取信息，有时只是在事后才咨询医生。互联网的出现带来了新的信息获取途径：近30%的人口每天至少使用一次电脑并连接互联网（图2）。

图2：每日使用互联网的人数

在至少有一名未成年子女的家庭中——这也是我们最关注的情况——这一比例上升至 80%，其中一半人声称使用互联网查找相关数据。 健康 ² （图 3）。

图 3：互联网使用情况（至少有一名未成年子女的家庭）

为什么要接种疫苗？

二战后意大利，由于大多数民众所处的社会文化环境较为艰难，强制接种疫苗势在必行；如今，这项义务已变得越来越不必要。例如，在威尼托大区，强制接种疫苗的政策已被暂停，但疫苗接种率并未受到影响。一段时间内，人们不再讨论强制接种和自愿接种疫苗，而只讨论推荐接种疫苗。接种疫苗应该被视为一种值得追求的健康机会，而不是一种应该回避的义务。

影响疫苗接种计划依从性的决定性因素来自医生、当地儿科医生和公共卫生项目。在大多数情况下，母亲承担着为孩子寻找最合适预防措施的责任。

在意大利，分析这一主题的最新研究是 ICONA 2008 年调查 ^³ 。该调查共采访了 3806 个儿童的家庭。研究采用访谈形式：85% 的受访者为母亲，而父亲的受访者仅占 12%。调查结果显示，对于 12 至 24 个月大的儿童，免费提供的六价疫苗的强制性接种覆盖率令人满意，在 96% 至 97% 之间。而其他疫苗的情况则有所不同，例如麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，其覆盖率约为 90%，仍低于国家根除麻疹和先天性风疹计划（ Piano nazionale di eradicazione del morbillo e della rosolia congenital ）所设定的 95% 的目标（图 4）。

图 4：意大利疫苗接种覆盖率。Icon 2008

其他疫苗（肺炎球菌疫苗、C 型脑膜炎球菌疫苗、水痘疫苗、轮状病毒疫苗、流感疫苗）的接种率要低得多；因此，有必要了解造成这种情况的原因（图 5）。

图 5：延迟接种或未接种疫苗的原因。Icon 2008

对于六价疫苗，主要原因是出于对儿童健康状况的考虑（48.7%）；而对于麻疹-腮腺炎-风疹疫苗，这一动机降至 32.8%，同时缺乏疫苗信息则上升至 9.9%。这表明，母亲们对于被视为强制性的疫苗接种几乎没有异议，除非孩子生病，否则她们通常会带孩子接种；而对于其他疫苗，则需要更多信息。最后，对于在意大利知名度不高且仅在部分地区开展的疫苗（肺炎球菌、C 群脑膜炎球菌、水痘、轮状病毒、流感），信息因素成为决定性因素（图 6）。

图 6：其他疫苗的接种覆盖率。Icon 2008

因此，儿科医生的建议对这些情况至关重要。这一点在流感方面尤为明显：儿科医生的建议促使66%的儿童接种了疫苗。

根据这些数据，很明显，在意大利，如果疫苗被认为是强制性的，人们就会接种；而那些人们了解不足的疫苗则更容易引发问题。当强制性疫苗接种的依从性开始下降时，就必须确保接种过程经过深思熟虑，并且家长（尤其是母亲）必须能够获得正确的健康教育。

那么，究竟是什么样的心理因素促使母亲们决定是否让孩子接种疫苗呢？已有数项研究 ⁴ 指出，影响母亲疫苗接种态度的因素既有积极的，也有消极的。积极因素包括：预防疾病；通过参与群体免疫来帮助社区（即所谓的“社会契约”）；尊重文化规范（从众心理，即随大流）。消极因素则包括：害怕副作用；所谓的“反向社会契约”，即如果其他人都接种了疫苗，风险就会降低（搭便车心理）；认为不作为比采取行动更轻松；认为这种疾病非常罕见；以及认为自然免疫比接种疫苗更好。

上述假设源于定量研究⁵，但这些研究并非总能全面考察母亲们的态度。此外，定性研究为描述理解和行为等现象提供了更佳的方法。它基于归纳推理，即从观察中推导出假设。因此，我在此报告 Benin⁶（2006 年发表于《儿科学》杂志）的一项研究结果，该研究描述了母亲们在儿童疫苗接种方面的各种态度。这项研究分两个阶段进行：首先对刚分娩的母亲进行访谈，几个月后通过电话进行第二次访谈。母亲的平均年龄为 32 岁，年龄范围为 19 至 43 岁。

根据受访者的回答，她们被分为两大类（图7）：第一类是支持接种疫苗的女性（接种者），第二类是拒绝接种疫苗的女性（非接种者）。每一类又可进一步分为两个亚组：立即接受疫苗接种的母亲（接受者）和接受疫苗接种但心存恐惧的母亲（疫苗犹豫者）。在非接种者中，又分为两个亚组：第一亚组是选择推迟接种或只接种部分疫苗的母亲（延迟接种者），第二亚组是完全拒绝接种疫苗的母亲（拒绝者）。犹豫或推迟接种的母亲在求知欲方面很相似；她们是可以进行干预的对象，而且大多数都表示希望从儿科医生那里获得疫苗接种信息。许多受访女性对疫苗接种知之甚少，并且在讨论疫苗时会犯一些错误。

图 7：Benin AL，《母亲关于新生儿疫苗接种决策的定性分析：真相的重要性》，儿科学杂志，2006 年。

图 7 还显示，信息来源多种多样且具有决定性意义。事实上，最终支持疫苗接种的母亲（包括接受疫苗接种的母亲和犹豫不决或推迟接种的母亲）主要从儿科医生处获取信息。另一方面，不接种疫苗的母亲则更倾向于从自然疗法医生、顺势疗法医生、书籍或互联网等渠道获取信息，以及《母婴杂志》（Mothering Magazine）。该杂志刊登的文章既有支持疫苗接种的，也有反对疫苗接种的，且读者群体广泛，其中不接种疫苗者占很大比例。在推迟接种疫苗的母亲中，有不少人希望与儿科医生进行深入交流；相反，许多立即接种疫苗的母亲则更倾向于信任儿科医生，而不是自行选择。

近年来，尽管疫苗可预防疾病的危害显而易见，且医学界已就疫苗的安全性和有效性做出保证，但部分家长对疫苗接种的抵触情绪仍在持续上升。这种抵触情绪部分源于质疑儿童疫苗接种安全性和价值的文章、书籍和网站的激增。关于疫苗接种的网站和博客数量不断增长，许多母亲也通过社交网络交流信息。对于非专业人士而言，要从如此海量的信息中辨别真伪并非易事，更难区分哪些是真信息，哪些是旨在混淆视听或为替代医学利益服务的虚假信息。因此，医生如何回应母亲的质疑至关重要。虽然家长和儿科医生之间通常关系良好——医生被认为可靠、值得信赖，并且站在儿童一边——但有时关于疫苗接种的争论会演变成激烈的争论，导致这种信任关系的破裂。在美国，有 24%到 39%的儿科医生表示，如果家庭拒绝按照他们的建议给孩子接种疫苗，他们愿意停止为这些孩子提供帮助。我们不知道届时谁会接手这些孩子，但由此可见，以恰当的方式、不急于求成地提供信息是多么重要，以统一且全面的方式冷静解答所有家庭的疑问又是多么有益。为此，我们建议开发一些基于医生共识的视听教学辅助工具 ⁸ ，用于教育目的。 意大利儿科医生联合会 (FIMP) 在全国范围内，基于对意大利各地区疫苗接种联邦制现状的观察，建立了一个医生网络，并发布了疫苗接种计划。该计划近期已与其他儿科科学协会共享，例如意大利儿科学会 (SIP)、意大利卫生学会 (SiTi) 和意大利全科医学联合会 (FIMG)。事实证明，该计划对于为意大利可采取的疫苗接种策略提供精确且统一的指导尤为重要（图 8）。

图 8：终生疫苗接种日历：SItI-FIMMG-FIMP 2012

互联网与疫苗接种

根据意大利国家统计局（Istat）的最新数据，80%的适龄儿童家长会使用互联网，包括查找健康信息 ^{9 。互联网改变了人们获取信息的方式，尤其是在医疗保健方面。然而，目前与疫苗接种相关的错误信息和负面言论层出不穷 10 ，而且很多拒绝接种疫苗的患者都曾访问过反疫苗网站。}

互联网不断快速变化，在很短的时间内就从 Web 1.0 发展到 Web 2.0，我们目前正在进入 Web 3.0 时代。

Web 1.0 如今已成过去：它静态不变，知识的生产方式也与传统模式类似。在 Web 1.0 时代，一小群掌握知识和传播渠道的人（通常是专家）将内容发布到互联网上，就像出版书籍或杂志一样。因此，作者和读者之间存在着明显的界限。

Web 2.0，也称为参与式网络或社交网络，是当今的互联网：它使用户有机会与网页互动，从而也能创作内容。作者和读者之间不再有界限，因为读者也可以成为作者。我们已经转向动态的、多向的交流方式，用户可以创作新内容、评论和反驳现有内容，并与其他用户分享内容。

如今，我们正迈向 Web 3.0 时代，即语义网。语义网包含着关于内容的有意义的信息，并且借助一系列元数据（标签、分类系统、分类语言），计算机能够理解网络内容的含义，从而直接处理并将其用于各种用途（例如，推送信息、创建精准的定向广告）。Web 3.0 也被用来描述一条通往人工智能的道路，这种人工智能能够以近乎人类的方式与网络互动，尽管许多人对此持怀疑态度。即便如此，像 IBM 和谷歌这样的公司仍在利用创新技术获取惊人的信息。例如，他们可以通过数据挖掘预测大学网站上下载量最高的歌曲。Web 3.0 已经融入我们的日常生活，例如，当系统自动推荐与用户最近访问过的网站内容相似的网站时，我们就能看到它的身影。

这些变化带来了诸多后果：首先是内容权威性的问题。谁来保证其有效性？内容数量庞大（因为太多人都能创作内容），很难区分信息的真伪。这导致了一种集体智慧的局面：用户成为作者，共同构建知识。然而，就科学知识而言，这往往会带来问题。医生作为专家，本应是提供建议和正确信息的人，却失去了权威，他们的权威受到质疑，甚至常常被互联网所取代。有时，内容的发布者反而拥有更高的权威性（“我是从网上看到的”）。

我们发现，在意大利，约有 80%的家长上网，其中 70%会利用网络信息来做出与自身健康相关的决定 ¹¹ 。2006 年 ¹² ，16%的互联网用户通过网络搜索疫苗接种信息：在线搜索比传统的阅读杂志书籍或咨询医生等方式更便捷快速。超过半数的互联网用户认为获取的信息可靠 13 。然而，找到虚假和误导性信息的可能性非常高，以至于早在 1996 年，互联网就被比作现代的潘多拉魔盒 14 。

反疫苗内容在互联网上的出现概率远高于其他信息来源 ^{15 。2002 年的一篇论文 16 发现，根据所使用的搜索引擎，找到反疫苗网站的概率也不同。例如（图 9），使用谷歌搜索“疫苗接种”，搜索结果的前 10 个网站全部是反疫苗人士的网站。}

图9：互联网上的反疫苗网站

Kata10 在《疫苗》（Vaccine）杂志上发表的一篇论文对多个反疫苗网站进行了研究，并评估了它们提供的错误和误导性信息的数量。近年来，支持疫苗接种的网站数量有所增加，但找到支持或反对疫苗接种网站的概率也取决于搜索词：事实上，2002 年在美国，在谷歌^上搜索 “疫苗”（vaccine） 一词时，有 24%的搜索结果是反疫苗接种网站；如果使用 “疫苗接种”（vaccination）一词，这一比例上升到 71%；而使用 “免疫接种”（immunization） 一词时，则只找到支持疫苗接种的网站（图 10）。

图 10：后现代的潘多拉魔盒：互联网上的反疫苗虚假信息

如果你今天在谷歌上搜索“疫苗”，前十个搜索结果都支持接种疫苗；如果你搜索“疫苗接种”，结果也一样；使用“免疫”一词时也是如此。这证实了，尽管最初科学界和机构几乎没有考虑过互联网，但如今我们看到他们在这方面投入的精力与日俱增。

然而，毫无疑问，网络上仍有一些地方被反疫苗人士所主导。例如，在 YouTube 上搜索“疫苗”一词，前 7 个结果中，4 个是反对疫苗的，只有 3 个是支持的。基兰（ ^Keelan） 在《美国医学会杂志》（JAMA）上发表的论文也证实了这一点，该论文强调了 YouTube 视频相对于其他传播方式的重要性和有效性。事实上，视频通常更具吸引力，也更容易理解和接受。

疫苗接种与社交网络

关于疫苗接种的讨论在社交网络和博客上也十分活跃，一些母亲们积极发起活动，交流疫苗接种信息。她们分享彼此的经历，提出疑问，并向专家请教。这些虚拟空间的目的是建立联系网络，并收集有关母婴方面的信息。

此外，还有一些论坛，供大家讨论共同感兴趣的话题，提出和组织活动，建立母亲互助系统，向专家提问，推荐相关主题的书籍，以及分享关于包括疫苗接种在内的各种问题的疑问和担忧。例如：Forum al Femminile ( www.alfemminile.com )、Pianeta Mamma ( www.pianetamamma.it )、Mamme di Macerata ( www.mammemacerata.it )、Bambini.it ( www.bambini.it ) 和 Mamma e Papà.it ( www.mammaepapa.it )。

由此可见，人们渴望听到更多不同的观点，以期厘清这个至今仍令公众意见分歧巨大的话题。尽管大多数儿科医生都建议接种疫苗，但认为疫苗不必要甚至有害的观点却在传播，这引发了人们的不信任感，并促使他们寻求不同的意见。

浏览这些网站可以大致了解母亲们对疫苗接种的不同态度。最常见的态度是寻求并获取信息，以便更深入地了解疫苗，并消除对副作用的担忧。最常被问到的问题是：“我们应该接种哪些疫苗？”、“何时接种疫苗？”、“疫苗有哪些副作用？”

这主要是由于纸质或电子文本的传播，这些文本建议不要接种疫苗；它们通常基于顺势疗法和自然疗法的理论。这些替代疗法声称，真正的保护不在于接种疫苗，而在于识别免疫功能严重受损的儿童，并通过适当的营养、良好的卫生习惯和特定的医疗干预（几乎从不使用药物）来增强他们的免疫系统。主要网站包括：Condav.it ( www.condav.it )、Mednat.org ( www.mednat.org )、Comilva.it ( www.comilva.org ) 和 Vaccinareinformati.org ( www.vaccinareinformati.org )。

然而，如今推特和脸书也成为了信息传播的平台。过去，私人用户，尤其是反疫苗人士，占据了这些平台；而如今，人们可以关注大量官方机构网站，这些网站实时提供关于疫苗接种的准确、最新的信息。

结论

儿科医生、卫生员以及所有医生和卫生专业人员都必须认识到，如今，尤其是在疫苗接种方面，必须通过互联网等现代通信手段，以通俗易懂的语言提供深入、清晰、准确的信息。权威医学期刊《疫苗》（Vaccine）在 2012 年专门出版了一期特刊来探讨这个问题；在题为“杰基尔博士还是海德先生”的社论中，他们分析了现状，并着重指出互联网上充斥着大量相互矛盾的信息。

因此，医生有必要指导患者如何辨别哪些网站可靠，从而找到所需信息。我们可以将其总结如下 ²⁰：

• 用途和网站管理员是否明确？
• 网站管理员或负责人是否可以联系？
• 是否存在利益冲突？
• 该网站是否只提供疫苗不良反应的轶事，而不提供科学证据？
• 新闻发布前是否经过科学专家评估？这些专家的资质如何？
• 事实与观点之间是否有明显的区别？

与此同时，公共卫生和所有科学界都必须在所有平台（网站、博客、社交网络、论坛）上建立线上存在。公共卫生网站需要被搜索引擎收录，以便用户更容易找到它们。应更加关注那些更关注疫情的人群：年轻人、旅行者和孕妇。信息必须平衡，并全面提供关于疾病风险以及疫苗接种的益处和风险的新闻。所有医生也应以专家身份，有计划、有策略地参与在线讨论论坛。