疫苗接种计划

免疫的一般最佳实践指南

• 儿童和青少年疫苗接种
• 成人疫苗接种
• 提高疫苗接种覆盖率的循证干预措施
• 其他一般性方案问题

更新

本节的主要修订是增加了与《平价医疗法案》相关的内容(1)成人疫苗接种覆盖率。

总则

全民疫苗接种是优质卫生保健的重要组成部分，应通过在医生办公室、公共卫生诊所和其他适当场所提供的常规和补充疫苗接种来实现。在美国，疫苗接种被认为主要是为患者服务的个人卫生保健提供者和卫生保健系统的责任。

某些项目和其他努力试图通过消除免疫接种、费用或其他因素造成的障碍，确保所有患者接受适当疫苗接种的完整时间表。这些努力可能包括学校诊所、学校保健中心、返校免疫诊所、学校儿童公共卫生诊所、定期流感疫苗接种诊所、公共卫生护士跟踪儿童免疫接种，以及政府通过儿童疫苗和第317节程序。

在美国，疫苗接种项目已经消灭了许多疫苗可预防的疾病，并显著降低了其他疾病的发病率(2)。因为婴儿和幼儿是20世纪开发的大多数疫苗(例如脊髓灰质炎病毒疫苗)的主要接受者，所以美国的许多人可能认为疫苗接种只针对年轻人；然而，建议所有年龄的人都接种疫苗(3,4)。提高疫苗接种覆盖率可以进一步降低影响人一生的疫苗可预防疾病的发病率，并降低相关的发病率和死亡率。

儿童和青少年疫苗接种

医生和其他儿科疫苗接种提供者应遵守儿童和青少年疫苗接种实践标准(5)。这些标准由国家疫苗咨询委员会发布，为公共和私营部门定义了适当的疫苗接种实践。这些标准为消除疫苗接种障碍的做法提供了指导，包括消除接受疫苗接种的不必要先决条件，消除错过的疫苗接种机会，改进评估疫苗接种需求的程序，增强父母和提供者对疫苗接种的了解，以及改进不良事件的管理和报告。此外，这些标准还强调了召回和提醒系统的重要性，以及使用评估来监控诊所或办公室疫苗接种覆盖率的重要性。卫生保健提供者应同时给予尽可能多的疫苗剂量0至18岁人群的推荐免疫计划 (3)。

虽然儿童疫苗接种率通常高于成人疫苗接种率，但某些剂量的覆盖率仍然很低，如乙型肝炎疫苗的出生剂量。社区卫生保健提供者以及州和地方公共卫生疫苗接种计划应该与合作伙伴协调，确定并最大限度地扩大对处于疫苗接种不足和疫苗可预防疾病风险中的人群的覆盖。例如，特殊补充营养计划妇女、婴儿和儿童(WIC)是由美国农业部通过州卫生部门管理的一项明确的联邦拨款计划。该计划为低收入的孕妇、哺乳期或产后妇女以及5岁以下的婴儿和儿童提供补充食品、保健转诊和营养教育。2013年，850万至890万人参加了该计划。WIC和州疫苗接种计划合作，定期评估WIC参与者的疫苗接种覆盖率，并在覆盖率< 90%的地点制定新的战略和积极的推广程序。鼓励疫苗接种方案和私人提供者推荐符合条件的儿童获得WIC营养服务，网址为www . fns . USDA . gov/wic/immunization-screening-and-referral-wic(6)。

青少年特有的问题

建议终生接种疫苗，包括青春期。许多专业协会将青春期的年龄范围定义为11-21岁，包括美国儿科学会和美国医学协会(7,8)。这些年龄界限的定义因定义的来源和来源创建定义的目的而异。青少年接种疫苗对于预防青少年面临特别高风险或风险增加的疾病至关重要，如脑膜炎球菌病和人乳头瘤病毒感染。自2005年以来，推荐给青少年的三种疫苗已经获得许可:MenACWY和Tdap疫苗于2005年获得许可，人乳头瘤病毒疫苗于2006年获得许可。建议在12个月后接种过1剂水痘疫苗的人接种第2剂水痘疫苗。此外，建议年龄大于6个月且无禁忌症的人每年接种季节性流感疫苗。为了确保疫苗覆盖面，治疗青少年的临床医生和其他卫生保健提供者必须在青少年每次就诊时审查疫苗接种史。

13-15岁青少年疫苗接种覆盖率的国家目标包括健康人2020。为一剂Tdap、一剂脑膜炎球菌结合疫苗和三剂HPV疫苗规定了80%覆盖率的目标。公布的2014年全国免疫调查(青少年)结果表明，13-17岁人群一剂Tdap疫苗的覆盖率为87.6%，一剂脑膜炎球菌疫苗的覆盖率为79.3%。13-17岁的人乳头瘤病毒疫苗覆盖率相当低，女性为39.7%，男性为21.6%(9,10)。

确保青少年接受常规疫苗接种和补充疫苗接种以及实现高水平的疫苗接种覆盖率是一项挑战。一般来说，青少年不经常去卫生保健机构。医疗服务提供者应提倡每年一次的预防性访问(11)，包括一个专门针对11岁和12岁青少年的。应将年度访问作为提供常规推荐疫苗剂量、过期疫苗系列所需的额外补充剂量、为高危人群推荐的疫苗、最近可能推荐的额外剂量以及其他推荐的医疗保健服务的机会。其他战略包括在社区场所如药店和学校进行青少年免疫接种。

所有疫苗剂量都应根据ACIP疫苗特定声明以及常规疫苗和补充疫苗的最新时间表进行接种。在离开任何医疗保健访问之前，应鼓励青少年为任何所需的额外疫苗剂量安排回访。在流感季节以外的就诊期间，提供者应讨论并推荐季节性流感疫苗接种，并制定明确的疫苗接种计划，包括时间安排和预期环境(例如，医疗保健提供者的办公室、学校或药房)。虽然在某些情况下，临床医生或卫生保健提供者可能会使用疫苗剂量的最小间隔，但通常可根据这些疫苗的常规给药方案进行多剂量青少年疫苗的补充接种。这些情况包括增加疾病风险的爆发或未来错过剂量的可能性(例如，由于运输挑战)。由于缺乏使用最小间隔注射HPV疫苗的疗效数据，建议提供者在可能的情况下，对11-26岁的女性和11-21岁的男性使用常规给药间隔，这些女性和男性尚未接受推荐的3剂HPV疫苗注射(3,4)。

青少年疫苗接种的挑战之一是确保当前完整的疫苗接种历史可用。保险公司、承保服务或报销水平可能会发生变化，这些变化可能会直接影响疫苗剂量和疫苗接种服务的报销，同时也会导致青少年与疫苗接种提供商或场所的联系中断。在无法获得疫苗接种记录的情况下，疫苗接种提供者应尝试从各种来源(例如，父母、以前的提供者或学校记录)获得该信息。关于的更多细节如何获取这些记录可从疾病控制中心获得。除了流感和肺炎球菌多糖疫苗之外，如果没有疫苗剂量的记录，青少年应被视为未接种该剂量的疫苗。无论青少年在哪里接种疫苗，疫苗剂量都应记录在患者病历或办公室日志中，并且该信息应输入IIS。青少年也应该提供一份记录疫苗接种史的文件。

成人疫苗接种

2013年，国家疫苗咨询委员会公布了成人疫苗接种的更新标准(12)。这些标准针对参与成人疫苗接种的不同群体，包括免疫接种提供者、非免疫接种提供者、专业卫生保健组织和公共卫生部门。所有卫生保健提供者，无论他们是否提供免疫接种，都应该将免疫接种需求评估纳入每一次临床接触，强烈推荐所需的疫苗，或者注射疫苗，或者将患者介绍给能够进行免疫接种的提供者，了解最新的疫苗建议，并教育患者，实施将疫苗评估纳入常规临床护理的系统，并了解如何访问免疫接种信息系统(即免疫登记系统) (12)。

成人的疫苗接种率被认为是次优的(13,14)。新的健康人2020目标包括特定的成人子集，包括年龄≥18岁的住院成人(对于肺炎球菌疫苗)和年龄> 18岁的高风险非住院成人(对于肺炎球菌疫苗) (9)。

疫苗接种覆盖面的最大障碍是成人患者和成人提供者缺乏关于这些疫苗的知识。其他障碍是费用(推荐疫苗的不完全医疗保险) (15)以及缺乏新许可和推荐疫苗的融资机制。对2010年9月后起草或更新的私人健康保险计划有效，当由网络内提供者提供时，包含在免疫接种计划中的所有免疫接种的承保范围必须无自付额或共付额。因此，费用对久而久之成人疫苗接种来说可能不是什么障碍。

卫生保健提供者面临的一个常见挑战是为有未知接种记录的成年人接种疫苗。一般而言(流感和肺炎球菌多糖疫苗除外)，如果推荐剂量且无既往用药记录，成人应接种疫苗。如果一个成年人有服兵役的记录，但没有可用的记录，提供者可以假定这个人在服役时已经接受了军方推荐的所有疫苗。如果问题仍然存在，血清学测试可能有助于澄清免疫状态，因为在不同的时间和取决于军事任务，可能存在军种间和个体差异。

提高疫苗接种覆盖率的循证干预措施

社区预防服务工作组是一个独立的非联邦机构，其成员由疾病预防控制中心任命，为公共卫生决策者提供以人群为基础的干预措施建议，以促进健康并预防疾病、伤害、残疾和过早死亡。这些建议是基于对这些干预措施的有效性和成本效益的科学文献的系统审查。此外，工作队确定了关于这些干预措施的其他效果、对特定人群和环境的适用性以及实施的潜在障碍的重要信息。其他信息，包括已发布评论的更新，可从以下网址获得社区指南。

从1996年开始，工作组系统地审查了已发表的关于以人群为基础的干预措施的有效性和成本效益的证据，以提高推荐用于儿童、青少年和成人日常使用的疫苗的覆盖率。在1980-1997年间，总共有197篇评价相关干预措施、符合纳入标准并发表的文章被确定。1999年发表了17项具体干预措施的审查报告(13,14,16,17)。利用他们的审查结果，工作队就这些干预措施的使用提出了建议(15)。根据公布的证据，确定并推荐了几种干预措施。2000年发表了后续审查，2005年进行了一项旨在提高高危成人覆盖率的干预措施审查(15,17)。干预措施和建议在本报告的这一部分进行了总结(表11-1)。为65岁以下的流感、侵袭性肺炎球菌疾病和乙型肝炎高危成人指定的干预措施包括提供者提醒系统或项目菜单(策略组合) (表11-2)。1997年，工作组将儿童保健、学校和大学的疫苗接种要求归类为推荐策略(14)。

2008年，最初的工作队对提供者评估和反馈的有效性证据进行了系统审查，发现这一战略仍然是一项有效的干预措施(18)。后来的更新回顾了1997-2007年间发表的19项新研究。更新的审查支持工作队最初的建议，即基于强有力的有效性证据使用评估和反馈。工作小组回顾了在一系列环境中进行的评估和反馈研究，包括私人诊所、管理式医疗、公共卫生、社区卫生环境和学术中心。研究评估了这种干预措施的有效性，以提高MMR、DTP、DTaP、Hib、流感、肺炎球菌和Td疫苗的覆盖率(16)。最本次审查的最新信息是可用的。正如工作队所认识到的，在提供者所在地获得的疫苗接种率的常规评估和反馈是实现高的、可持续的疫苗覆盖率的最有效战略之一。自1995年以来，所有接受联邦疫苗接种项目资金的州都被要求对公共卫生诊所和私人诊所的疫苗接种率进行年度评估。主要是为了帮助地方和州卫生部门进行评估和帮助提供者，CDC开发了许多软件应用程序来测量提供者实践中的疫苗接种率。

其他一般性方案问题

其他咨询小组和专家小组已经描述了与成人和青少年疫苗接种计划相关的规划挑战、不断发展的问题和有效干预措施。通过正在进行的研究和评估，针对某些问题(如青少年疫苗接种的环境)正在开发其他基于证据的方法。在当前的规划挑战中，疫苗筹资尤其困难，因为某些问题和解决方案因国而异。鼓励有兴趣开始或继续为患者提供疫苗接种的从业者咨询当地和州的公共卫生疫苗接种计划，以了解公共资助的计划，这些计划可能在他们的地区为需要疫苗接种但没有足够的健康保险覆盖范围和财政资源的患者提供。如果尚未参与，护理19岁以下青少年和儿童的提供者应参加儿童疫苗计划。通过该计划提供的ACIP推荐的联邦政府购买的疫苗，参与的提供者能够为合格的儿童全面接种疫苗，否则这些儿童的父母可能负担不起接种疫苗的费用。鼓励感兴趣的供应商与保险公司、州和专业医疗组织、疫苗制造商和其他利益相关者合作，解决实现高疫苗接种覆盖率的财务障碍。随着针对18种疫苗可预防疾病的安全有效疫苗的出现，在美国实现这些产品潜在益处的能力取决于通过专门的、知识渊博的疫苗接种提供者以及地方、州和联邦各级高效、强大的疫苗接种计划来覆盖儿童、青少年和成人。

表11-1.关于提高儿童、青少年和成人常规使用疫苗覆盖率的干预措施的建议

来源: www.thecommunityguide.org/topics/vaccination.html.

表11-2.提高65岁以下高危成人流感、肺炎球菌多糖和乙型肝炎疫苗覆盖率的策略

来源 (15)

https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/programs.html

References

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18. Vaccination programs: provider assessment and feedback. The Community Guide website. 2015. Accessed 09 March 2017.

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Last Reviewed: July 12, 2017

Source: National Center for Immunization and Respiratory Diseases