关于管理耐多药沙门氏菌感染的临时指南

热带医学和旅行咨询委员会声明 （ACS）
委员会 （CATMAT）

出版日期：2023 年 1 月

序言

热带医学和旅行咨询委员会 （CATMAT） 为加拿大公共卫生署提供与热带传染病和与国际旅行相关的健康风险的持续和及时的医疗、科学和公共卫生建议。该机构承认，本声明中提出的意见和建议是基于当前可用的最佳科学知识和医疗实践，并将本文件分发给旅行者和照顾旅行者的医学界，以供参考。

管理或使用药物、疫苗或其他产品的人员还应了解产品专论或其他类似批准的标准或使用说明的内容。此处列出的使用建议和其他信息可能与产品专论或其他类似批准的标准或许可制造商的使用说明中规定的不同。制造商寻求批准并提供证据，证明其产品的安全性和有效性仅在按照产品专论或其他类似批准的标准或使用说明使用时。

要点

• 加拿大公共卫生署和多个全球权威机构观察到，从墨西哥返回的旅行者中，抗生素耐药性沙门氏菌感染人数有所增加。引起这些感染的沙门氏菌是一种耐多药沙门氏菌血清型 Newport 菌株（MDR Salmonella Newport）。
• 任何有急性发热性腹泻 >48 小时病史且近期有墨西哥旅行史的患者，都应怀疑 MDR 纽波特沙门菌。
• 耐多药纽波特沙门氏菌对大多数口服抗生素表现出广泛的耐药性，包括阿奇霉素，即通常推荐用于治疗与旅行相关的纽波特沙门氏菌感染的疗法。
• 抗生素治疗不适用于大多数旅行相关性腹泻病例，而是理想情况下仅限于患有严重细菌相关疾病的人，和/或被认为如果感染后出现不良结果的可能性相对较高的人，例如免疫抑制、非常年轻或年老。
• MDR Salmonella Newport 不太可能对通常用于旅行者腹泻经验性治疗的口服抗生素产生反应。疑似病例应在病程早期进行培养以确认，必要时应使用广谱静脉注射抗生素进行经验性治疗。

目的

本声明为医疗保健提供者在往返墨西哥旅行后管理已知或疑似 MDR 沙门氏菌纽波特感染的患者提供指导。CATMAT 还旨在提醒临床医生更普遍地适用于旅行者腹泻的管理实践。

本页的建议基于专家意见。没有进行正式的证据评估，例如建议分级、评估、开发和评价 （GRADE）。

有关预防旅行者腹泻的建议，请参阅 CATMAT 关于预防旅行者腹泻的声明。

患者管理建议

在鉴别诊断具有与沙门氏菌病相符的症状（例如腹泻、发热和腹部绞痛）且在发病前 7 天内从墨西哥返回的患者时，应考虑 MDR 沙门菌纽波特感染。

对于大多数沙门氏菌和其他与旅行相关的腹泻疾病（包括 MDR 沙门氏菌 Newport）的患者，抗生素治疗的临床价值有限，并可能导致抗生素相关危害，包括长期无症状的沙门氏菌携带、微生物组紊乱以及耐药细菌的选择/定植。过度使用抗生素也被认为是全球主要的公共卫生危害之一^脚注1.

应避免常规使用抗生素治疗旅行者腹泻，包括可能感染 MDR Salmonella Newport 的患者。

抗生素治疗适用于被认为不良结局风险最大的患者，包括：

• 伴有严重疾病、菌血症、肠外感染和具有脓毒症表现的患者。研究中尚未系统地定义严重疾病，但可能包括每天多次排便并伴有脱水证据、持续数天的高热或复杂性肠炎的体征，例如胆囊炎或阑尾炎。
• 患侵袭性疾病的可能性相对较高，例如：
  • 3 个月以下的婴儿。一些专家会考虑对 12 个月以下的儿童进行治疗。
  • 老年人。虽然没有明确的证据证明复杂性疾病的年龄阈值，但有人建议年龄在 65 岁以上。
  • 患有已知血管疾病、瓣膜或血管内异常（例如移植物、人工心脏瓣膜、心脏瓣膜病）的人
  • 因任何原因导致免疫抑制、HIV 感染或镰状细胞病的人^脚注2
  • 患有与侵袭性沙门氏菌病相关的其他疾病的人，例如大关节病、近期疟疾性贫血或红细胞输血依赖

不幸的是，这些群体中感染相关并发症的相对风险仍然不明确。然而，我们认为这些人群的早期抗生素治疗可能会降低此类并发症的风险。

来自这种旅行相关菌株的大多数 MDR 纽波特沙门氏菌分离株在体外对通常推荐用于口服治疗的抗生素不敏感。

如果您正在考虑对已知或疑似 MDR 沙门氏菌纽波特感染的患者在前往墨西哥后（过去 7 天内）进行抗生素治疗，我们建议采用以下方法：

诊断

• 对于可能感染上述 MDR 纽波特沙门氏菌分离株的人群，对于具有上述侵袭性疾病危险因素的人群，应进行适当的培养（例如，粪便、尿液、血液）。病情严重的患者应及时进行检测。MDR 沙门氏菌的确认，以及完整的抗菌谱结果，通常需要 72 小时的周转时间。
• 胃肠道分离株可能不常规进行抗生素敏感性试验。如果需要抗生素治疗，请考虑联系您的实验室，要求对任何沙门氏菌分离株进行抗微生物药物敏感性检测，以指导抗生素的选择。

治疗

• 将急性腹泻病患者的抗生素使用限制在有临床指征的患者范围内（参见上文抗生素治疗）。
• 对于需要的经验性治疗，在为在疾病开始前 7 天内前往墨西哥的患者选择经验性治疗时，考虑这种 MDR 沙门氏菌纽波特菌株的耐药性特征。通常用于经验性治疗腹泻的抗生素，如阿奇霉素和氟喹诺酮类药物，可能无效。
• 应考虑使用头孢曲松或替代广谱静脉给药药物进行经验性治疗。
  • 大多数分离株对头孢曲松敏感。
  • 大多数分离株对氨苄西林、环丙沙星和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药。
  • 阿奇霉素可能对治疗这种菌株无效，应谨慎使用。大多数分离株携带大环内酯类耐药基因，并在实验室检测中显示最低抑菌浓度升高 （>32 μg/ml）。虽然尚未确定阿奇霉素在非伤寒沙门氏菌菌株中耐药性的临床断点，但在一项多国研究中，已经确定了侵袭性非伤寒沙门氏菌的流行病学临界值为 16ug/uL^脚注3,^脚注4.
  • 头孢克肟和利福昔明可能在体外对这种沙门氏菌菌株具有活性，但目前缺乏临床数据。
• 鉴于加拿大零星发生不相关的 MDR 沙门氏菌（各种血清型）病例，已知对头孢曲松耐药，有记录的沙门氏菌病可能与此处报告的菌株无关的危重患者应接受几乎没有或没有耐药性的药物，例如碳青霉烯类，等待药敏试验结果^脚注5.
• 尽可能根据抗微生物药物敏感性试验的结果调整抗生素治疗。
• 考虑咨询传染病专家，以管理 MDR 或复杂性沙门菌感染患者。
• 根据省级卫生建议为患者重返工作岗位提供建议。一些省份可能要求一个人在感染沙门氏菌后才能在高风险环境（如食物准备、儿童保育或医疗保健）中返回工作岗位，粪便检测呈阴性。

患者教育建议

告知患者他们可以采取措施防止疾病传播。腹泻患者应该：

• 用肥皂和水彻底洗手至少 20 秒，尤其是在进食、处理生肉、抚摸动物或如厕后。洗手的好处。
• 不与他人分享他们的食物
• 不为他人准备食物
• 遵循省级公共卫生建议和职业健康指导方针，了解沙门氏菌感染后重返高风险职业
• 不要在共用水体中游泳或浸泡，包括游泳池、热水浴缸、湖泊、池塘或海洋，直到它们完全恢复
• 避免性活动，因为这些活动会增加沙门氏菌粪口传播的风险，因为这些活动已被证明会增加肠道病原体的人际传播风险
• 腹泻结束后至少几周内要勤于保持良好的卫生习惯;沙门氏菌病（和其他一些腹泻疾病）患者在症状消退后可能会继续通过粪便排出细菌

告知旅行者，接种伤寒沙门氏菌疫苗（即伤寒疫苗）并不能预防 Salmonella Newport 或其他类似菌株的感染。旅行者在国外应始终安全饮食。

这些习惯可以帮助保护旅行者免受其他与旅行相关的疾病的侵害，包括旅行者腹泻、伤寒和副伤寒。

其他资源和有用链接

• CATMAT – 关于旅行者腹泻的声明
• 加拿大卫生部 – 沙门氏菌病（沙门氏菌）
• 世界卫生组织 – 沙门氏菌（非伤寒）
• 在国外安全饮食
• 洗手和保持健康

致谢

本声明由 MDR 沙门氏菌（纽波特）工作组编写：Libman M（主席）、Bui Y、Lagacé-Wiens P、Schofield S 和 CATMAT 秘书处，并得到 CATMAT 的批准。

CATMAT 衷心感谢 Cédric Yansouni 博士（外部顾问）对本声明的贡献。CATMAT 还感谢加拿大公共卫生署边境和旅行健康中心为制定本声明提供的技术和行政支持。

CATMAT 成员：Libman M（主席）、Acharya A、Bogoch I、Bui Y、Greenaway C、Khatib A、Lagacé-Wiens P、Lee J、Plewes K、Vaughan S。

联络成员：Angelo K（疾病控制和预防中心）、Pernica J（加拿大医学微生物学和传染病协会）、Viel-Thériault I（加拿大儿科学会）。

当然成员：Marion D（国防部）、Rossi C（国防部）、Schofield S（国防部）和 Zimmer R（加拿大卫生部生物制剂和放射性药物局）。

利益冲突

没有人宣布。